Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
ИССЕЧЕНИЕ ПОПЕРЕЧНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ВЛАГАЛИЩА Поперечная перегородка обычно находится на границе между верхней '/3 и нижними 2/3 влагалища. Это является дополнительным свидетельством того, что верхняя '/3 влагалища формируется из мюллеровых протоков, а нижние 2/3 — из урогенитального синуса. Перегородка может быть полной или частичной. Если она полная, то с появлением менархе возникают симптомы непроходимости влагалища, так как кровь, не имея выхода наружу, скапливается выше перегородки. Если перегородка частичная, ее можно обнаружить при обычном гинекологическом обследовании или исходя из жалоб пациентки на диспареунию. Цель операции заключается в удалении перегородки, но без значительного последующего укорочения влагалища. МЕТОДИКА: 1 Показано типичное расположение поперечной перегородки на границе верхней 1\3 и нижних 2\3 влагалища. М.П. — мочевой пузырь. П.К. — прямая кишка. 2 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Промежность обработана и накрыта. Влагалище широко раскрывают для хорошего обзора перегородки, которая в данном случае является неполной. Вначале перегородку захватывают зажимом и вертикальным разрезом разделяют на две половины. Физиологические последствия: 1) свободный отток менструальной крови наружу; 2) нормально функционирующее влагалище. Предупреждение. При полной перегородке и наличии гематометры или гемотокольпоса нецелесообразно проводить хирургическую коррекцию одновременно с устранением обструкции. Операцией выбора является рассечение и дренирование гематометры или гематокольпо-са с отсрочкой самой реконструктивной операции на 6—8 недель, до полного заживления тканей. Не следует удалять слишком много слизистой, чтобы не вызвать нежелательного укорочения влагалища. 3 Перегородку отводят и скальпелем отсекают от слизистой влагалища. 4 Слизистую влагалища соединяют по всей окружности отдельными синтетическими рассасывающимися швами нитью 0. 5 На сагиттальном разрезе показано ушивание дефекта слизистой. 66  67 КОРРЕКЦИЯ УДВОЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА Известно, что мюллеровы протоки, сливаясь воедино, дают начало верхней трети влагалища. Если полного слияния не происходит, то влагалищный канал остается с продольной горизонтальной перегородкой, которая может простираться от самого верха влагалища до самого выхода. Это состояние, известное как «удвоение влагалища», часто не замечается самой пациенткой и обнаруживается при первом гинекологическом обследовании или при первых родах. Оно требует дополнительного обследования для обнаружения возможных аномалий других структур, также формирующихся из мюл-леровых протоков. Следует указать, что у паци- МЕТОДИКА: 1 В разрезе влагалища показана продольная перегородка. 2 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения; вульва и влагалище обработаны и укрыты операционным бельем; мочевой пузырь опорожнен катетером. С помощью боковых ретракторов обеспечивается хороший обзор обоих каналов влагалища. Продольную перегородку захватывают зажимом или щипцами и слегка натягивают. Следует избегать сильного натяжения, чтобы не втянуть подлежащие ткани уретры и мочевого пузыря в область иссечения. Перегородку ножницами отсекают от стенок влагалища в местах ее соединения со слизистой. Образующийся на передней и задней стенках влагалища дефект не должен быть глубже лон-но-пузырной шеечной фасции спереди и пе-риректальной фасции сзади. енток с данной патологией могут встречаться сопутствующие аномалии мочевыводящих путей, и поэтому для их диагностики необходимо производить внутривенную урографию. Наилучшая корригирующая операция — это иссечение перегородки. Цель операции — создать одно влагалище и одновременно избежать появления диспареунии. Физиологические последствия. Сформированное нормальное влагалище. Предупреждение. Хирург должен проявлять осторожность, чтобы не удалить избыточное количество слизистой влагалища. 3 Дефект слизистой ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2/0. 4 Аналогично ушивают дефект задней стенки влагалища. 5 Пластика завершена. Ни влагалищных тампонов, ни катетеризации мочевого пузыря не требуется. Пациентку можно выписать через 1—2 дня после операции. Половую жизнь разрешают спустя месяц с момента операции. 68  69 ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССОВ МАЛОГО ТАЗА ЧЕРЕЗ ВЛАГАЛИЩЕ Тазовые абсцессы могут вскрываться через влагалище при наличии трех условий: 1) абсцесс должен быть флюктуирующим; 2) абсцесс должен отслаивать ректовагинальную перегородку; 3) абсцесс должен располагаться по средней линии. Если какое-либо из условий отсутствует, то значительно возрастает риск возможных осложнений. Если абсцесс не флюктуирует, его нельзя полностью дренировать. Если абсцесс не отслаивает ректовагинальную перегородку, то при разрезе влагалища можно ранить прямую кишку. Если абсцесс не располагается по средней линии, то при вскрытии и дренировании возможно затекание гноя в брюшную полость. МЕТОДИКА: 1 Подготовленная к операции пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. 2 На сагиттальном разрезе показано одно из условий вскрытия абсцесса через влагалище, а именно — отслаивание гнойным очагом ректовагинальной перегородки. М.П. — мочевой пузырь; П.К. — прямая кишка; В — влагалище. 3 Задняя губа шейки матки захвачена зажимом и оттянута вперед и вверх. Скальпелем производят разрез слизистой влагалища. 4 Продолжают оттягивать заднюю губу шейки матки. В полость абсцесса через разрез вводят изогнутый зажим, бранши которого затем разводят в стороны для расширения отверстия и улучшения оттока гноя. 5 В полость абсцесса вводят палец для разъединения внутренних спаек и вскрытия дополнительных небольших осумкованных гнойных очагов. Цель операции — опорожнить абсцесс и положить начало процессу выздоровления. Физиологические последствия. Вскрытие любого абсцесса связано с его опорожнением от гнойного содержимого и улучшением состояния больной, отягощенного септическим процессом. Предупреждение. В дополнение к вышеупомянутым условиям хорошего дренирования абсцесса его следует оставлять открытым на 4— 6 дней для полного опорожнения и формирования грануляций. 6и 7 Наилучшим дренирующим уст-ройством для тазового абсцесса является Т-образная трубка. Мы предпочитаем 16-й калибр, с поперечным сегментом длиной около 6 см, на котором сделаны небольшие отверстия. Поперечные ветви трубки складывают вдоль основного ее стебля, захватывают изогнутым зажимом и вводят внутрь полости абсцесса. После извлечения зажима эти участки расправляются и занимают первоначальное положение, удерживая дренажную трубку в нужном месте. 8 На сагиттальном разрезе показана дренажная трубка, находящаяся внутри полости абсцесса. Принудительная аспирация по этой трубке не нужна и даже способна привести к ее выпадению. Нижний край трубки следует отрезать немного глубже уровня входа во влагалище, чтобы он не выступал в область гимена и малых половых губ. 70  71 КРЕСТЦОВАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ Эту хирургическую операцию выполняют для коррекции выпадения влагалища. Это хороший способ лечения для женщин, ведущих активную половую жизнь. Выпадение влагалища может возникнуть после удаления матки или же при сохраненной матке. Если матка не удалена и женщина находится в менопаузе, то лучше до выполнения кольпопексии матку удалить (если только нет особых причин, чтобы ее оставить). Крестцовая кольпо-пексия является альтернативой операции подвешивания влагалища к крестцово-спиналь-ной связке (см. раздел 2, стр. 51). В некоторых клиниках крестцовая кольпопексия является резервной операцией для пациенток с рецидивом выпадения влагалища после операции подвешивания, так как она требует выполнения лапаротомии, а операция подвешивания может выполняться только через влагалище. Следует сказать, что не проводилось отдаленного, рандомизированного сравнения эффективности обеих операций. Каждая имеет свои достоинства. Фиксирующий материал, используемый для кольпопексии, может быть различным. Некоторые предпочитают синтетический, сетчатый, нерассасывающийся материал Prolene (Marlex и Mersilene). Мы предпочитаем использовать собственную фасцию пациентки (прямую или широкую). Наше предпочтение основано на желании избежать возможных осложнений от внедрения инородного материала в близкое соседство с влагалищем, содержащим обильную микрофлору. Дополнительные усилия для получения участка фасции не идут ни в какое сравнение с долговременными последствиями инфицирования инородного материала. Физиологические последствия. Выпадение влагалища создает женщине серьезные проблемы. Вывернутая слизистая влагалища может изъязвляться, инфицироваться, кровоточить. Необходимо возвратить выпавшее влагалище обратно в малый таз, в его нормальное анатомическое положение. Нормальное влагалище по своей форме напоминает старинную хоккейную клюшку. Верхняя половина или треть влагалища должна отклоняться кзади, к прямой кишке. Если хирург расположит влагалище таким образом, что его верхушка окажется в центре малого таза, внутрибрюшное давление вызовет рецидив пролапса. Предупреждение. Крестцовая кольпопексия не является трудной для исполнения операцией. Необходимо обратить внимание на некоторые моменты, которые важны для ее успешного выполнения. Во-первых, после вхождения в брюшную полость необходимо найти правый мочеточник. Его следует мобилизовать и отвести латераль-но. Следует также мобилизовать и отвести ла-терально сигмовидную и прямую кишку. Сосудистое сплетение на надкостнице крестцовой кости, если с ним грубо обращаться, может стать источником сильного кровотечения. Материал, используемый в качестве фиксатора (собственная фасция или синтетическая сеточка), должен иметь достаточные длину и ширину, чтобы хорошо удерживать вершину влагалища. Эта фиксирующая полоса должна быть расположена ретроперитонеально. Нельзя, чтобы она пересекала малый таз как веревка для белья. Это создает условия для возникновения внутренних грыж, ущемления тонкой кишки с развитием ее непроходимости и некроза. 73 КРЕСТЦОВАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 При взятии хирургом полоски широкой фасции пациентка должна лежать на боку, согнув тазобедренные и коленные суставы приблизительно на 60°. Между коленями следует положить подушку, чтобы отвести верхнее бедро до горизонтального уровня. Пациентку необходимо фиксировать к операционному столу. Поверхность бедра обрабатывают и укрывают. Толстой линией указано место первоначального разреза, а пунктирными линиями — направление введения фасциального распатора Массона. 2Фасциальный распатор Массона состоит из двух полых металлических трубок, одна внутри другой. Внутренняя трубка имеет узкое отверстие, «глаз». Край наружной трубки остро заточен, чтобы им можно было вырезать полосу фасции на выбранном уровне. 3 Разрез открыт; начальный отрезок фасции выделяют скальпелем. Рукояткой скальпеля тупо отделяют полосу фасции от подлежащей ткани. Пальцем проделывают туннель в подкожном жировой клетчатке над фасцией. Ширина полосы фасции должна составлять 4 см. До применения распатора Массона следует выделить отрезок фасции длиной не менее 6 см с помощью скальпеля. 4 Распатор установлен в рабочую позицию. Полоса фасции, выделенная скальпелем, выведена через отверстие распатора. Поперек полосы наложены два прямых зажима Кохера, а рядом с ними наложен шов, для того чтобы удерживать фасцию, если она разорвется и попытается ускользнуть обратно под кожу. 5 Хирург натягивает зажимы Кохера в кау-дальном направлении, в то время как распатор продвигается краниально. Наконец он достигает точки, когда его дальнейшее продвижение становится невозможным. Тогда хирург откручивает рукоятку распатора и отрезает дальний край полосы фасции, которую извлекает через разрез на бедре. 6 Показана полоса фасции. Шов на краю полосы удаляют. 74  75 КРЕСТЦОВАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ (ОКОНЧАНИЕ) 7 Пациентку переводят в положение для камнесечения на спине. Указано выпавшее влагалище. На вершину влагалища накладывают два зажима. Если ранее была выполнена гистерэктомия, в области вершины влагалища будут видны швы. 8 Выполняют лапаротомию (срединным разрезом или по Пфанненштилю). 9 После отведения кишечника с помощью влажных салфеток хирург находит правый мочеточник и ректосигмоидный отдел кишечника. Далее производят разрез париетальной брюшины от мыса крестца книзу, через дугласово пространство и верхушку влагалища. Влагалище возвращают в брюшную полость с помощью 4-х сантиметрового обтуратора или губчатого тампона на овариальном зажиме. 10 и 11 Полосу фасции подшивают к надкостнице крестца. Сначала швы наклады- вают на надкостницу, затем проводят через фасцию (как показано на рисунке). Накладывают 3—4 шва. Дистальный конец полосы подшивают к верхушке влагалища. На переднюю стенку влагалища накладывают 3 узловых синтетических нерассасывающихся шва. Полоса фасции лежит на куполе влагалища и при необходимости может быть дополнительно к нему подшита. Дугласово пространство закрывают путем сшивания крестцово-маточных связок по средней линии. 11Париетальную брюшину сшивают над полосой фасции, малый таз перито- низируют, что предотвращает эффект «бельевой веревки». 12 На сагиттальном разрезе показана подвешивающая структура, покры-тая брюшиной. Она подшита к надкостнице крестца и к своду влагалища. Влагалище должно быть отклонено кзади, к прямой кишке. 76  77 ОПЕРАЦИЯ LE FORT Это превосходная операция для пациенток пожилого возраста, страдающих выпадением влагалища, при условии проведения с ними предварительных консультаций по вопросам половых отношений. Необходима полная уверенность в отсутствии в будущем каких-либо половых контактов. Неудача операции или рецидив выпадения после операции крайне редки. Если во время операции удалить очень большой участок передней стенки влагалища, то пу-зырно-уретральный угол может сместиться к задней спайке и некоторые пациентки могут испытывать затруднения при мочеиспускании или, наоборот, страдать недержанием мочи. Для того чтобы предотвратить эту проблему, мы модифицировали операцию и не включаем в зону иссечения нижнюю треть влагалища. Хотя при этом может оставаться небольшое уретроцеле, это обычно не вызывает у пациенток диском- МЕТОДИКА: 1 Пациентку укладывают на спину в положение для камнесечения и осторожно исследуют с обезболиванием. Вульву и промежность обрабатывают и укрывают бельем. 2 Половые губы фиксируют по сторонам узловыми синтетическими швами рассасывающейся нитью 2/0. 3 Шейку матки захватывают зажимом и извлекают из влагалища. Раствором бриллиантовой зелени отмечают участок слизистой на передней стенке влагалища, который следует выделить и удалить. 4 Таким же образом маркируют участок на задней стенке влагалища. 5 Скальпелем производят разрез слизистой задней стенки влагалища в поперечном направлении, в месте соединения влагалища с шейкой матки. форта и в то же время устраняет возможность появления послеоперационных нарушений мочеиспускания. Физиологические последствия. Влагалище облитерируется, за исключением 2-х узких боковых каналов для оттока влагалищных выделений. Половая жизнь после этой операции становится невозможной. Предупреждение. При выполнении операции можно столкнуться со следующими опасностями: 1) невозможность нормального отделения слизистой передней стенки влагалища от лонно-пузырной фасции и повреждение мочевого пузыря; 2) нарушение целости перирек-тальной фасции и повреждение прямой кишки. С осторожностью надо накладывать швы на лонно-пузырную фасцию спереди и перирек-тальную фасцию сзади, чтобы не перфорировать мочевой пузырь и прямую кишку. 6Бранши изогнутых ножниц вводят в слой между слизистой задней стенки влагалища и периректальной фасцией, и отделяют слизистую в стороны до отмеченных боковых границ. 7 Участок слизистой задней стенки влагалища отсекают ножницами по намеченным ранее границам. 8 Аналогичные действия производят со слизистой передней стенки влагалища. Вся операция облегчается, если постоянно поддерживать натяжение влагалища зажимом, наложенным на шейку матки. 9 Участок слизистой передней стенки влагалища отделяют от подлежащей лонно-пузырной фасции. 78  79 |