Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии

• Название: Атлас оперативной гинекологии
• Анкор: Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004).doc
• Дата: 11.02.2017
• Размер: 22 Mb.
• Имя файла: Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004).doc
• Тип: Документы; #2555
• страница: 5 из 38

ПОДВЕШИВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА С ПОМОЩЬЮ КРЕСТЦОВО-ОСТИСТЫХ СВЯЗОК

Подвешивание выпадающего влагалища с по­мощью крестцово-остистых связок является идеальной операцией для женщин, ведущих ак­тивную половую жизнь и одновременно стра­дающих полным выпадением влагалища. Выпа­дение влагалища может появиться после удале­ния матки, но может возникнуть и при сохра­ненной матке. Матку, если она имеется, лучше удалить через влагалище, как показано в разде­ле 5, стр. 232. Достоинство описываемой опера­ции состоит в том, что при ней сохраняются достаточные размеры влагалища.

Физиологические последствия. Полное выпа­дение влагалища может нарушать функцию мочевого пузыря, дефекацию и половую жизнь. У некоторых женщин с полным выпадением влагалища нет никаких симптомов нарушений мочеиспускания. Но встречаются женщины, у которых после коррекции пролапса возникает ощущение недержания мочи, что вынуждает с помощью определенных хирургических мани­пуляций убеждаться в том, что внутрипузырное давление не превышает внутриуретрального, за исключением мочеиспускания. После подвеши­вания выпадающего влагалища улучшается функция прямой кишки, и пациентка получает возможность оправляться без пальцевого воз­действия на прямую кишку. Благодаря сохра­нению нормальных размеров влагалища восста­навливается нормальная половая жизнь.

Предупреждение. Для достижения безопас­ного и надежного подвешивания влагалища на крестцово-остистой связке следует особое вни­мание уделять деталям. Ректовагинальное про­странство надо вскрывать и выполнять там раз­деление тканей до вскрытия параректального пространства со стороны влагалища. Неосто­рожное повреждение латеральных участков кар­динальных связок может вызвать сильное кро­вотечение из подчревного венозного сплетения, которое располагается в верхних двух третях этой области.

Крестцово-остистые связки должны быть хорошо видны. Наиболее частой причиной ре­цидивов пролапсов является невозможность наложения швов непосредственно на связку. Следует опасаться повреждения срамных арте­рии и нерва, расположенных сразу же сзади и книзу от седалищной ости. Швы необходимо накладывать на расстоянии не ближе 2 см от ости во избежание повреждения срамного нер­ва, что может привести к хроническим болям. Тщательный подбор шовного материала спо­собствует профилактике рецидивов. Мы пред­почитаем использовать синтетическую нейло­новую нить, заправленную в маленькую иглу Мейо или в лигатурный проводник Дешампа.

51

ПОДВЕШИВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА С ПОМОЩЬЮ КРЕСТЦОВО-ОСТИСТЫХ СВЯЗОК

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, подготовленная к ти- пичной операции на промежности. Если у пациентки имеется сохраненная матка, следует приступить к ее удалению, начав с цир­кулярного рассечения слизистой влагалища в месте ее соединения с шейкой матки и далее продолжить операцию в обычном порядке.

2 Показан сагиттальный разрез полностью выпавших уретры, мочевого пузыря, мат­ки и прямой кишки. На этом этапе влага­лищную экстирпацию матки выполняют в со­ответствии с методикой, описанной в разделе 5, стр. 232.

3 Показан вид промежности с полным вы­падением влагалища после произведенной экстирпации матки и передней пластики.

4 Выпадающее влагалище возвращено на свое истинное место.

5 На передней стенке слизистой влагалища виден шов после передней пластики. Сли­зистая задней стенки влагалища рассече­на по методике, описаной в разделе 2, стр. 46. Через этот разрез вводят палец, которым затем разъединяют ткани ректовагинального про­странства (РВП). Сразу начинают хорошо оп­ределяться складки на обеих сторонах прямой кишки. Показана правая ректальная складка (ПРС). Складки можно тупо перфорировать пальцем или концом длинного зажима.
6 Для лучшего обзора ректовагинального пространства и вскрытия параректально-го пространства необходимо использовать ранорасширитель (ретрактор). Для безопасной работы в ране важно хорошо развести карди­нальные связки, влагалище и прямую кишку. Волоконно-оптический источник света, закреп­ленный на голове хирурга и сфокусированный на операционное поле, обеспечивает отличную освещенность и обзор раны.

7 Длинным тонким ретрактором хирург отводит прямую кишку влево, а карди­нальную связку и мочеточник кпереди. Узким правоугольным ретрактором отводят бо­ковые стенки таза и промежность. Открывает­ся верхняя поверхность тазовой диафрагмы. Ту­пым способом отделяют крестцово-остистую связку. Хирургу очень важно отвести все окру­жающие ткани от поверхности правой крест-цово-остистой связки, чтобы видеть ее непо­средственно.

Следует прямо пропальпировать седалищную ость и наметить места предполагаемых проко­лов шовной иглой приблизительно на 2 см ме-диальнее этой ости.

52

53

ПОДВЕШИВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА С ПОМОЩЬЮ КРЕСТЦОВО-ОСТИСТЫХ СВЯЗОК

(ОКОНЧАНИЕ)

8 Заправленный монофиламентной нейло­новой нитью 0 лигатурный проводник Де-шампа можно ввести непосредственно в связку. Нить захватывают кожным крючком и удерживают, пока извлекается проводник. Если шов накладывать очень близко к седалищной ости, можно задеть срамной нерв.

9 Аналогичным способом накладывают и второй шов.

10 Один из концов шва, ранее наложен- ного на крестцово-остистую связку, теперь накладывают на мышечный слой влагалища. Таким же способом наклады­вают и второй шов. Другие концы швов, лежа­щих на крестцово-остистой связке, оставляют свободными и удерживают маленьким зажимом. Натяжение этих швов приблизит стенку влага­лища прямо к связке и, при завязывании узлов в форме квадрата, зафиксирует их друг к другу.
11 Завязан шов, с помощью которого вы­полнялось натяжение, концы нитей срезаны. Теперь завязывают шов безо­пасности.

12 Заднюю кольпорафию и ушивание слизистой влагалища выполняют обычным способом.

13 Показана завершенная операция под- вешивания. Видна верхушка влагали- ща, подвешенная на крестцово-ости­стой связке приблизительно в 2 см от седалищ­ной ости.

Следует ввести в мочевой пузырь катетер Фолея минимум на 4 дня. В дальнейшем вос­становление функции мочевого пузыря прово­дится так же, как и после хирургической кор­рекции недержания мочи. Влагалищные тампо­ны или подкладки не применяют.

54

55

ВЛАГАЛИЩНАЯ ПЛАСТИКА ЭНТЕРОЦЕЛЕ

Энтероцеле — это грыжа париетальной брюши­ны, содержащая или не содержащая органы брюшной полости. Энтероцеле возникает на задней стенке влагалища с ее инверсией или без нее. Энтероцеле следует отличать от ректоце-ле, так как хирургическая коррекция этих за­болеваний различна.

Физиологические последствия. Пластика гры­жи устраняет боли и возможное ущемление ки­шечника.

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, подготовленная к типичной операции на органах малого таза. Необхо­димо точно знать, имеется ли у пациентки изо­лированное энтероцеле или оно сочетается с ректоцеле. ППП обозначает поверхностную по­перечную мышцу промежности.

2 Иссекая сначала треугольный лоскут кожи в области промежности, хирург за­тем продолжает иссечение выше задней спайки, на заднюю стенку влагалища, и пре­вращает треугольный лоскут в четырехгранный. На слизистую задней стенки влагалища над рек­тоцеле наложены зажимы, которые приподни­мает ассистент.

3 Слизистая задней стенки влагалища мо­билизована с помощью изогнутых ножниц и раскрыта по средней линии. Края сли­зистой захвачены Т-образными зажимами и удерживаются в натяжении. Важно, чтобы ас­систент держал ткани в форме треугольника, поднимая зажимы на задней стенке влагалища вверх и оттягивая Т-образные зажимы на краях слизистой влагалища вниз и в стороны. Разрез на слизистой задней стенки влагалища надо продолжить вверх к своду, вскрыв тем самым мешок энтероцеле.

Предупреждение. Грыжевой мешок следует вправлять осторожно, чтобы не повредить его возможное содержимое. Надо помнить о бли­зости мочеточника к крестцово-маточным связ­кам и, сближая эти связки, стараться его не за­деть. В завершение следует уменьшить давле­ние на прямую кишку, чтобы предотвратить ее ущемление в дупликатуре мышц-леваторов.

4 После полного раскрытия слизистой зад­ней стенки влагалища становится хоро­шо виден мешок энтероцеле. Его захва­тывают зажимом. Производят тупое разделе­ние тканей, отделяя периректальную фасцию от слизистой задней стенки влагалища, чтобы еще лучше идентифицировать энтероцеле. Де­лают небольшой разрез, проникающий в ме­шок энтероцеле.

5 В открытый мешок немедленно вводят палец, и находящееся там содержимое вправляют обратно в брюшную полость. Вокруг шейки грыжевого мешка энтероцеле на­кладывают кисетный синтетический рассасыва­ющийся шов нитью 0.

6 Рядом накладывают еще один такой же шов.

56

57

ВЛАГАЛИЩНАЯ ПЛАСТИКА ЭНТЕРОЦЕЛЕ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

7 До завязывания любого из швов следует еще раз ввести палец внутрь мешка и впра­вить остающееся там содержимое в брюшную полость. Первым надо завязать даль­ний кисетный шов, затем ближний.

8 Выполнено высокое лигирование мешка энтероцеле, теперь его можно отсечь.

9 Видна культя мешка. Определяют мес­тоположение крестцово-маточных свя­зок и передней стенки прямой кишки. Между передней брюшной стенкой, культей энтероцеле и крестцово-маточными связка­ми следует наложить 3 линии швов синтети­ческой рассасывающейся нитью 0. Каждую новую линию швов накладывают глубже пре­дыдущей. Концы нитей держат на зажимах до полного наложения всех трех швов, затем их поочередно завязывают.
10 Крестцово-маточные связки, культя ампутированного мешка энтероцеле и передняя стенка прямой кишки со­единены вместе в виде дупликатуры. Рецидив энтероцеле в будущем маловероятен.

11 Теперь можно приступить к пластике ректоцеле, если таковое имеется. При надавливании пальцем на прямую киш­ку по средней линии становятся видны мыш-цы-леваторы. На них должны быть наложены синтетические рассасывающиеся швы нитью 0 (швы накладывают, но не завязывают). После наложения последнего шва их последователь­но завязывают, начиная от самого нижнего, на­ложенного первым, до самого верхнего, нало­женного последним.

12 Избыток слизистой влагалища иссе-кают.

58

59

ВЛАГАЛИЩНАЯ ПЛАСТИКА ЭНТЕРОЦЕЛЕ

(ОКОНЧАНИЕ)

₁₃

Слизистую задней стенки влагалища ушивают непрерывным синтетиче­ским рассасывающимся швом ни­тью 0. Обратите внимание, что один конец нити от шва, наложенного на начало разреза, остав­лен длинным. Надо внимательно следить, что­бы каждый виток непрерывного шва проходил над ним. ППП обозначает поверхностную по­перечную мышцу промежности.

₁₄

Вся задняя стенка влагалища вплоть до гимена ушита. В этом месте шов завязывают. Заметьте, что по-прежне­му остается свободным длинный конец самого первого шва. Когда хирург завязывает конец нити, наложенной на слизистую влагалища в области гимена, с длинным свободным концом, он сближает верхушку слизистой задней стенки влагалища с мышцами-леваторами, тем самым устраняя мертвое пространство. Далее хирург вкалывает иглу в стенку влагалища, сразу за ги­меном, и выкалывает ее через луковично-пе-щеристую мышцу.

На этом этапе путем наложения несколь­ких отдельных синтетических рассасывающих­ся швов формируют дупликатуру поверхност­ной поперечной мышцы промежности (ППП). Прошитые участки луковично-пещеристых мышц соединяют по средней линии. Этой же нитью прошивают и ППП для завершения пла­стики массива промежности.

₁₅

Луковично-пещеристые мышцы со­единены по средней линии непрерыв­ным швом. На кожу промежности наложен подэпителиальный шов.

16

₁₇

Показаны восстановленный свод вла­галища и промежность.

На сагиттальном разрезе показано, как после операции внутрибрюшное дав­ление воздействует на переднюю стен­ку влагалища. Обратите внимание, что заднее дуг-ласово пространство теперь закрыто за счет со­единения задней стенки влагалища, тазовой брю­шины (ТБ), передней стенки прямой кишки и кре-стцово-маточных связок. Внутрибрюшное давле­ния направлено теперь в сторону от половой щели между леваторами, что устраняет возможность ре­цидива пролапса.

М.П. — мочевой пузырь; П.К. — прямая кишка.

60

61

ЭВИСЦЕРАЦИЯ ЧЕРЕЗ ВЛАГАЛИЩЕ

Это редкое заболевание, возникающее, как пра­вило, в раннем послеоперационном периоде после экстирпации матки. Хотя есть несколько сообщений о случаях его возникновения через несколько лет после операции. Заболевание мо­жет развиться как после абдоминальной, так и после влагалищной гистерэктомии, а также вследствие разрыва большого энтероцеле, с предшествующей гистерэктомией или без нее.

В настоящее время причиной влагалищной эвисцерации (ВЭ) может стать вакуумный кю-ретаж с целью прерывания беременности. При перфорации матки во время этой процедуры тонкую кишку можно аспирировать в окно ва­куумной кюретки и вытянуть через перфораци­онное отверстие в матку и затем во влагалище.

Этиология ВЭ, за исключением последнего примера, обычно не связана с какими-то осо­быми событиями.

Физиологические последствия. Анатомия тон­кой кишки и длина ее брыжейки препятствуют ВЭ. Если же происходит разрыв брыжейки, она

МЕТОДИКА:

1 Показан сагиттальный разрез при эвисце­рации. В данном случае она произошла че­рез оставленное открытым влагалище пос­ле экстирпации матки. М.П. — мочевой пузырь; П.К. — прямая кишка. На вставке к рисунку изображен вид со стороны промежности, с ана­томической локализацией слепой кишки и пе­тель тонкой кишки.

2 Выполнена лапаротомия — и петли выпав­шей тонкой кишки осторожно возвраща­ют в брюшную полость.

становится более реальной. Все пациентки с ВЭ подлежат диагностической лапаротомии с ре­визией всей тонкой кишки и ее брыжейки. Вви­ду особенностей кровоснабжения тонкой киш­ки недиагностированное повреждение брыжей­ки может вызвать ее некроз. Это объясняет, по­чему общая смертность при этой патологии до­ходит до 10%.

Предупреждение. Нельзя даже пытаться про­сто вправить кишку через влагалищное отвер­стие обратно в брюшную полость и затем ушить это отверстие. Все пациентки должны быть под­вергнуты лапаротомии. Кишку необходимо тщательно осмотреть по всей ее длине для на­хождения возможных участков с нарушенным кровоснабжением.

Для предупреждения рецидивов следует вы­полнить классическую пластику с закрытием дугласового пространства за счет влагалища, крестцово-маточных связок и передней стенки прямой кишки.

3 Тщательно осматривают всю тонкую кишку от илеоцекального угла до связки Трейтца. На рисунке За видны участки по­вреждения брыжейки, которые вызвали острое нарушение кровоснабжения тонкой кишки. На рисунке ЗЬ показано повреждение серозного и мышечного слоев кишки с выбуханием ее сли­зистой через дефект. На рисунке Зс показаны повреждения и некроз кишки.

62

63

ЭВИСЦЕРАЦИЯ ЧЕРЕЗ ВЛАГАЛИЩЕ

(ОКОНЧАНИЕ)

4 Совершенно очевидно, что следует резе­цировать все зоны повреждения, некро­зов и других патологических изменений кишки и тщательно обследовать сосудистую сеть брыжейки тонкой кишки. На стенку киш­ки в косом направлении, по краям измененно­го участка в пределах здоровых тканей накла­дывают мягкие зажимы. Такой способ наложе­ния зажимов обеспечивает хорошее кровоснаб­жение противобрыжеечного края кишки, ис­пользуемого для создания анастомоза.

Анастомоз формируют по методике Гамби или с использованием аппарата, как описано в разделе 8, стр. 349. На вставке показана бры­жейка, ушитая узловыми рассасывающимися швами.
5 Показано открытое влагалище, через ко­торое произошла эвисцерация. После полного осмотра тонкой кишки и выпол­нения необходимых лечебных мероприятий следует устранить этот дефект в малом тазу. Изображены наиболее важные для предстоящей операции анатомические структуры: кардиналь­ные связки, крестцово-маточные связки, перед­няя стенка прямой кишки и влагалище. Карди­нальные связки необходимо повторно фикси­ровать к боковым поверхностям влагалища. От­крытое со стороны брюшины отверстие влага­лища следует ушить синтетическим швом рас­сасывающейся нитью 0.

Заднее дугласово пространство ушивают не­сколькими синтетическими рассасывающими­ся швами, которые накладывают в виде кисета на заднюю стенку влагалища, крестцово-маточ­ные связки и переднюю стенку прямой кишки (нитью 0). После наложения всех швов их сле­дует по очереди завязать: начиная с самого глу­бокого и до самого верхнего.

Следует выполнить пластику тазовой брю­шины. Если произошло загрязнение брюшной полости кишечным содержимым, следует уста­новить в малом тазу аспирационный дренаж.

64

65