Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
ИССЕЧЕНИЕ ВОСПАЛЕННЫХ ЖЕЛЕЗ ПРЕДДВЕРИЯ ВЛАГАЛИЩА Неспецифическое воспаление желез преддверия влагалища, именуемое вульводинией, по классификации Международного комитета по изучению болезней влагалища делится на три категории: 1) вестибулит; 2) плоскоклеточный папилломатоз (дерматоз вульвы, периодический кандидоз); 3) эссенциальная вульводиния. Как правило, все пациентки имеют длительный анамнез (от 6 месяцев и более) лечения противовоспалительными, противогрибковыми и антибактериальными препаратами, которые назначались различными врачами. Обычно все проходили курс местной лазеротерапии, но результатом были еще большие констрикция и диспареуния в области входа во влагалище. Иссечение гимена вместе с прилегающими воспаленными железами приносит облегчение в 75—90% случаев. При малейшей неуверенности в диагнозе, прежде чем перейти к оперативному лечению, следует приложить все усилия для лечения этих пациенток консервативными средствами. МЕТОДИКА: 1 Изображена пораженная область преддверия влагалища и вульвы. Очерченная пунк- тиром область подлежит полному удалению. Недостаточное иссечение приведет к рецидиву заболевания. 2 Ткани преддверия удаляют в пределах обозначенных границ. 3Один из наиболее важных моментов операции состоит в мобилизации задней стенки влагалища от задней спайки вверх к своду. Довольно часто эту мобилизацию выполняют в недостаточном объеме. Мобилизацию производят, приподнимая заднюю стенку влагалища и рассекая подлежащие ткани ножницами. Если принято решение о хирургическом иссечении, важно, чтобы вся железистая область преддверия, вовлеченная в патологический процесс, была полностью удалена. Физиологические последствия. Удаление воспаленных желез преддверия ликвидирует выраженные боли и диспареунию. Отсутствие желез не ведет к значительным изменениям функции влагалища и вульвы. Предупреждение. Область преддверия, вовлеченная в патологический процесс, должна быть тщательно обозначена при хорошем верхнем освещении. После операции следует убедиться в полноценности иссечения воспаленных желез, по возможности используя оптическое увеличение. Следует выполнить достаточную мобилизацию заднебоковых стенок влагалища, чтобы их можно было без натяжения низвести до задней спайки. Если задняя стенка влагалища смещается с натяжением, в будущем она сократится и вызовет сужение входа во влагалище со всеми вытекающими последствиями. 4 Задняя стенка влагалища осторожно, без натяжения низведена к задней спайке. Швы накладывают не с целью вытянуть заднюю стенку наружу, а только чтобы фиксировать ее к коже для лучшего заживления. 5 Края слизистой влагалища фиксируют к краям кожи. Если выполнена достаточная мобилизация, для этих целей особенно хороши новые синтетические быстро рассасывающиеся шовные материалы. Если наложение швов произведено с некоторым натяжением, их удаляют через 2 недели в амбулаторных условиях. 34  35 ПЛАСТИКА СРАЩЕНИИ ПОЛОВЫХ ГУБ Сращение малых половых губ является следствием различных деформаций урогенитально-го синуса. В большинстве случаев губы или просто разъединяют, или дополнительно используют мазь с эстрогенами. В ряде случаев сращения невозможно разъединить консервативным способом и требуется хирургическое вмешательство. Для обеспечения успеха операции очень важно выполнить тщательное предоперационное обследование. Иногда неясен пол пациента. Клитор можно принять за микропенис, а сросшиеся малые половые губы - за мошонку с нео-пустившимися яичками. Необходимо полное цитогенетическое обследование. Необходимо МЕТОДИКА: 1 Пациентка находится на спине в положении для камнесечения под общим обезболиванием. Тщательно и осторожно исследуют наружные половые органы и наружное отверстие урогенитального синуса. 2 С помощью педиатрического цистоскопа осматривают наружное отверстие уретры и влагалище. ЗВ отверстие урогенитального синуса вводят большой зонд, и скальпелем производят разрез по средней линии. осторожно исследовать все отверстия, расположенные ниже клитора/пениса с применением анестезии. Хирургическое лечение можно начинать только после полного обследования. Физиологические последствия. После разведения сросшихся половых губ открывается нормальное влагалище. Предупреждение. Следует внимательно исследовать все отверстия и ходы в пределах малого таза. Под общим обезболиванием в них можно осторожно вводить серебряный проволочный или маточный зонд. Природу каждого отверстия необходимо установить до начала хирургических манипуляций. 40роговевающий эпителий больших половых губ подшивают к слизистой мембране преддверия узловыми синтетическими рассасывающимися швами 4/0. 5 С наложением последнего шва восстанавливается нормальная женская анатомия. Катетеризации мочевого пузыря и тампонирования влагалища не требуется. 36  37 РАССЕЧЕНИЕ ГИМЕНА Эта операция показана при наличии (1) полного заращения гимена, приводящего к мукоколь-посу, а с появлением менархе — к гематоколь-посу и гематометре, или (2) при гипертрофии гимена, которая делает невозможной половую жизнь. Последнее состояние может ассоциироваться у пациентки с сильным испугом, вызванным сильным кровотечением при попытке первого полового акта из-за повреждения латеральной срамной артерии при разрыве гимена. Гимен рассекают для бескровного открытия доступа во влагалище. МЕТОДИКА: 1 Пациентка находится на спине в положении для камнесечения. Промежность об- рабатывают и накрывают операционным бельем. Половые губы разводят в стороны. 2 Края гимена захватывают тканевыми зажимами и вводят в отверстие маленькие ножницы. Для раскрытия влагалищного канала производят радиальные разрезы. При наличии слизи ее надо осторожно вымыть изотоническим раствором хлорида натрия. Физиологические последствия. Появляется возможность для оттока выделений из влагалища и для вагинальных половых актов. Предупреждение. При наличии муко- или гематокольпоса необходимо начать с рассечения гимена без его удаления, чтобы обеспечить отток содержимого и восстановить нормальные анатомические соотношения перед выполнением самой реконструктивной операции. С большой осторожностью следует относиться к выполнению этой операции в амбулаторных условиях, где нет достаточных средств для остановки кровотечения. 3Как только все звездчатые края будут приподняты на зажимах, их иссекают на уровне входа и их основания ушивают узловыми синтетическими рассасывающимися швами 3/0. 38  39 2 Влагалище и мочеиспускательный канал ПЕРЕДНЯЯ ПЛАСТИКА И ФОРМИРОВАНИЕ ДУПЛИКАТУРЫ ПО KELLY Переднюю пластику используют для коррекции цистоуретроцеле. Ее можно сочетать с созданием дупликатуры уретры по Келли, если пациентка, имеющая цистоуретроцеле, одновременно страдает еще и недержанием мочи. Цель передней пластики состоит в устранении цистоуретроцеле и усилении поддерживающей функции лонно-пузырной шеечной фасции (ЛПШФ) для мочевого пузыря и уретры. Смысл дупликации по Келли состоит в уменьшении диаметра уретры. Физиологические последствия. Формируя дуп-ликатуру по Келли, хирург добивается повышения внутриуретрального давления на один уровень по сравнению с внутрипузырным давлением МЕТОДИКА: 1 Пациентку укладывают на спину в положение для камнесечения. Ее промежность, вульву, влагалище соответствующим образом обрабатывают. Переднюю пластику можно выполнять, если матка находится на своем месте или после ее удаления. Ход операции один и тот же. На рисунке изображены уретро- и цис-тоцеле. Выполнен поперечный разрез в месте соединения слизистой влагалища и шейки матки. Необходимо производить разрез вглубь, в направлении к ЛПШФ, а шейку матки при этом нужно фиксировать щипцами. 2 Матка удалена. Боковые края влагалищной трубки удерживают зажимами в натянутом состоянии. На переднюю стенку влагалища по средней линии накладывают несколько зажимов на расстоянии 3—4 см друг от друга. Слизистую влагалища удерживают отдельно хирургическими пинцетами и отсепаровы-вают изогнутыми ножницами на протяжении 3— 4 см до первого зажима, лежащего по средней линии. Ассистент должен держать ткани в зоне рассечения на трех зажимах в натянутом состоянии в форме треугольника. Это помогает хирургу проводить разделение тканей в нужном слое — между слизистой влагалища и ЛПШФ. 3 После отсепаровки слизистой влагалища от ЛПШФ первую вскрывают ножницами по средней линии. 4 Наложив широкие окончатые зажимы на края рассеченной слизистой, повторяют манипуляции, изображенные на предыдущем рисунке. 42 в состоянии покоя и наполнения, т. е. применяет прием Вальсальвы. Если пациентка хочет помочиться, соотношение давлений меняется за счет сокращения детрузора, и внутрипузырное давление начинает превосходить внутриуретральное. Предупреждение. Следует осторожно отсекать слизистую оболочку передней стенки влагалища от ЛПШФ, стараясь не повредить саму фасцию. Надо контролировать глубину наложения дупликатурных швов, так как целью операции является создание дупликатуры фасции, но не уретры. Не следует удалять избыток слизистой влагалища в очень большом объеме, чтобы не вызвать чрезмерного сужения влагалища. 5 Слизистую влагалища рассекают вверх по средней линии до следующего зажима. Рассечение продолжают до тех пор, пока вся слизистая не будет рассечена до расстояния в 1 см от наружного отверстия уретры. Ассистент захватывает края слизистой широкими окончатыми зажимами и разводит их в стороны. 6 ЛПШФ отсепаровывают от слизистой влагалища. Ассистенты хирурга продолжают широкими зажимами удерживать ткани в натянутом состоянии, делая их похожими на «китайский веер». Отделение фасции от слизистой можно производить скальпелем, ножницами или тупо. Удобно начинать скальпелем, отсекая фасцию от слизистой, а затем продолжать тупое разделение вниз пальцем или рукояткой скальпеля. Разделение тканей продолжают до тех пор, пока мочевой пузырь и уретра не будут полностью отделены от слизистой влагалища и не станут четко видны, а также, пока не будет хорошо определяться уретро-пузырный угол. 7 Если пациентка страдает тяжелым недержанием мочи и нуждается в формировании дупликатуры по Келли, то первый матрацный дупликатурный шов на стенку уретры накладывают на 1 см ниже наружного отверстия уретры. Обычно применяют нерассасыва-ющийся шовный материал. Шов длиной 1 см накладывают вдоль краев уретры. Перед затягиванием узла стенку уретры вворачивают внутрь с помощью изогнутого зажима; после этого узел затягивают. 8 Накладывают остальные дупликатурные швы.  43 ПЕРЕДНЯЯ ПЛАСТИКА И ФОРМИРОВАНИЕ ДУПЛИКАТУРЫ ПО KELLY (ОКОНЧАНИЕ) 9 Последний шов накладывают приблизительно в 2 см от уретро-пузырного угла. 10Переднюю пластику начинают с наложения синтетических рассасы- вающихся швов нитью 0 на ЛПШФ, начиная с того же уровня, что и при наложении 1-го дупликатурного шва, т. е. в 1 см от наружного отверстия уретры. Швы должны накладываться только на ЛПШФ, но не на стенку пузыря. 11Края слизистой влагалища разводят на зажимах в стороны. ЛПШФ сшивают рядом узловых матрацных швов в складку по средней линии рассасывающейся нитью 0. 12Формирование дупликатуры ЛПШФ необходимо продолжать до полного устранения цистоуретроцеле. 13Края слизистой влагалища удержива- ют в натяжении. Избыток слизистой иссекают. В нижней части рисунка показано поперечное сечение влагалищной трубки и сформированная дупликатура ЛПШФ. 14Слизистую влагалища сшивают по средней линии узловыми синтетичес-кими рассасывающимися швами вниз к открытому отверстию влагалища. На края отверстия влагалища накладывают непрерывный шов рассасывающейся нитью 0, и влагалище остается открытым. I5 Показан окончательный результат передней пластики и формирования дупликатуры по Келли со швами на слизистой передней стенки влагалища. Видно обшитое, но открытое отверстие влагалища. Катетер Фолея введен через уретру. 16 Альтернативным способом катетери- зации мочевого пузыря является над- лобковая катетеризация с введением катетера Фолея (см. раздел 3). 44  45 ЗАДНЯЯ ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩА Это оперативное вмешательство выполняется в сочетании с операцией на промежности с целью устранения ректоцеле и восстановления анатомии промежности. Ректоцеле — это грыжа, которая возникает, когда периректальная фасция неспособна поддерживать переднюю стенку прямой кишки и последняя выпячивается через поддерживающее кольцо леваторов. Сопротивление задней стенки влагалища оказывается недостаточным для предотвращения пролапса передней стенки прямой кишки. Суть задней пластики заключается в формировании дупликатуры периректальной фасции и мышц леваторов перед передней стенкой пря- МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Органы малого таза и толстый кишечник подготовлены к хирургической операции. Под общим обезболиванием выполняют бимануальное исследование с целью дифференциальной диагностики между энтероцеле и ректоцеле. Осматривают промежность для планирования предполагаемой восстановительной операции. 2 Половые губы разводят в стороны и фиксируют узловыми швами. Находят верхний край ректоцеле. На слизистую задней стенки влагалища немного выше этого края накладывают зажимы. Зажимы поднимают, и ткани натягиваются в форме треугольника. ЗНа края гимена накладывают зажимы. Еще один зажим накладывают на верхушку ректоцеле по средней линии. По задней спайке делают поперечный разрез. Изогнутый зажим вводят под слизистую задней стенки влагалища, отсепаровывая эту слизистую от периректальной фасции. Еще один разрез выполняют в области промежности, с удалением треугольного участка кожи, обозначенного пунктирной линией. После этого станут видны края луковично-пещеристых мышц. Удалять надо только кожу, стараясь не задеть подлежащие поверхностные поперечные мышцы промежности. мой кишки для двухслойного закрытия грыжевых ворот. Физиологические последствия. Передняя стенка прямой кишки возвращается в нормальное анатомическое положение, устраняется возможность ее выпадения в просвет влагалища. В тяжелых случаях степень пролапса бывает столь значительной, что акт дефекации становится затруднительным и неполным. Предупреждение. Предоперационный диагноз должен быть точен. Ректоцеле следует дифференцировать с энтероцеле. Во время рассечений тканей хирургу следует помнить об опасности повреждения прямой кишки. 4 Слизистая задней стенки влагалища продольно рассечена, и ее края взяты на зажимы. Периректальную фасция отделяют от слизистой влагалища. Верхушку ректоцеле удерживают на зажиме. Отделение фасции от слизистой начинают скальпелем, а завершают с помощью рукоятки скальпеля или ножницами. 5 Надавливая пальцем на ректоцеле, его вправляют обратно в прямую кишку, при этом становятся видимыми края мышц, поднимающих задний проход. Сверху вниз, в направлении к задней спайке, через края левато-ров накладывают ряд швов толстой синтетической рассасывающейся нитью (номер 1). Обычно для полного соединения краев мышц-лева-торов достаточно 5—6 швов. Надавливая пальцем на переднюю стенку прямой кишки и одновременно приподнимая последний наложенный шов, хирург лучше видит края леваторов и легче накладывает швы. 6 После наложения на мышцы-леваторы всех швов швы завязывают в порядке наложения. 7 Избыток слизистой задней стенки влагалища иссекают. Виден треугольный дефект тканей в области промежности. К области дефекта прилежат края луковично-пе-щеристых мышц. 46  47 ЗАДНЯЯ ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩА (ОКОНЧАНИЕ) 8Периректальную фасцию сшивают по средней линии узловыми синтетическими рассасывающимися швами 0. 9 На верхний угол разреза слизистой влагалища нитью 0 накладывают синтетический рассасывающийся шов (а) и завязывают его, оставляя один конец нити длиной не менее 20 см. Другой шов (Ь) накладывают над оставленным длинным концом (а). 10Слизистую задней стенки влагалища ушивают до уровня задней спайки. Восстанавливают прежнее кольцо гимена. Нить шва (Ь) связывают с нитью шва (а), наложенного на начало разреза. Слизистая влагалища сближается с периректальной фасцией, устраняя «мертвое» пространство. 1IАналогичным швом завершают ушивание промежности. Несколько узло- вых синтетических рассасывающихм-ся швов нитью 0 накладывают на края луко-вично-пещеристых мышц для восстановления массива промежности. 12 Шов (Ь), который накладывался на слизистую задней стенки влагалища, накладывают далее на подкожный слой промежности. Обратите внимание, что нить шва (а) по прежнему оставляют длинной для последующего завязывания. 13 Для закрытия подкожного слоя про- межности и краев луковично-пеще-ристых мышц используют тот же шов (Ь), которым закрывалась задняя стенка влагалища. Нить (а) — это длинный конец шва, наложенного первым на вершину разреза слизистой задней стенки влагалища. 14 Подэпителиальный шов (Ь) наклады-вают на кожу промежности начиная от вершины раны, сразу же выше ануса, вверх к задней спайке. В области промежности его связывают со швом (а). 15 Показан результат завершенной опе- рации: ректоцеле устранено и массив промежности восстановлен. Применять влагалищные прокладки не нужно. Иногда требуется катетеризация мочевого пузыря. 48  49 |