Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
Предупреждение. Подвергнутые данной операции пациенток необходимо родоразрешать в срок путем операции кесарева сечения. Следует хорошо отсепаровывать мочевой пузырь, чтобы предотвратить его ранение при наложении лоскута фасции. Если формируемый по боковой стороне шейки матки туннель прокладывать очень высоко, возникает риск ранения сосудов матки и возникновения обильного кровотечения. 5Фасциальный лоскут протянут из заднего поперечного разреза в передний поперечный разрез. Таким же способом проведен лоскут с противоположной стороны. бФасциальный лоскут фиксирован к задней поверхности шейки матки узловым швом синтетической рассасывающейся нитью 2/0. 7 Мочевой пузырь приподнимают и отводят от передней поверхности шейки матки с помощью правоугольного ретрактора. Фасциальный лоскут плотно укладывают вокруг шейки матки на уровне внутреннего цервикального зева, избыток лоскута удаляют. К передней поверхности шейки матки лоскут фиксируют несколькими узловыми швами проленовой нитью 2/0. 8 Слизистую переднего свода влагалища возвращают на ее прежнее место и подшивают узловыми рассасывающимися швами нитью 3/0. 9 Показаны итоги операции в срединной плоскости сечения. Внутренний зев сомкнут настолько, что способен пропускать только маточный зонд или расширитель Hegar диаметром 4 мм. Теперь становится очевидной необходимость родоразрешения путем кесарева сечения.  195 КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО McDONALD Данную операцию выполняют беременным женщинам с истмико-цервикальной недостаточностью. Операцию можно выполнить под местным обезболиванием с минимальным раздражающим воздействием на матку. Производить операцию надо в наиболее раннем сроке беременности, еще до начала сглаживания и раскрытия шейки матки. Проведение операции может осложниться разрывом плодных оболочек и прерыванием беременности. При благополучном донашивании беременности до срока шов следует снять еще до начала родовой деятельности, чтобы предотвратить тяжелые повреждения шейки матки. Смысл операции состоит в том, чтобы с помощью шва укрепить шейку матки и тем са- МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Предварительно ей можно дать легкие седативные средства (реланиум). Готовят к операции вульву и влагалище, вводят во влагалище широкое гинекологическое зеркало для визуализации шейки матки. Следует стараться накладывать на шейку матки как можно меньше ретракционных инструментов. Если этого не избежать, то надо использовать широкие окончатые зажимы без зубцов, а не однозубые щипцы. В качестве шовного материала лучше применять толстую монофиламентную нерассасывающуюся нить из пролина или нейлона. Первый вкол делают на 12 часах, в области границы между влагалищным и шеечным эпителием, на уровне внутреннего зева. мым предотвратить прерывание беременности во втором триместре. Физиологические последствия. После наложения шва на шейку матки она становится способной к удержанию продуктов гестации в полости матки до достижения плодом состояния жизнеспособности. Предупреждение. Следует с осторожностью обращаться с шейкой матки, которая при беременности становится легко ранимой. Шов надо накладывать вблизи внутреннего цервикального зева, при этом следует действовать осторожно, чтобы не травмировать лежащий впереди мочевой пузырь. 2 Для формирования кисетного шва надо выполнить 4—6 вколов-выколов по окружности шейки матки. 3 Кисетный шов завязан. 4 На поперечном срезе шейки матки виден способ закрытия внутреннего зева по данной методике. Шов надо снимать еще до начала родовой деятельности. 196  197 КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО LASH У пациенток с привычными выкидышами второго триместра в анамнезе иногда обнаруживается дефект в стенке шейки матки. Обычно он находится в области внутреннего зева, на 12 часах, и является следствием нарушенного слияния мюллеровых протоков. В любом случае это ведет к ослаблению внутреннего зева. Коррекцию лучше производить вне беременности. Смысл операции состоит в устранении дефекта стенки шейки матки и восстановлении ее свойств, которые позволяют сохранять беременность до срока. МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Обезболивание общее. Влагалище и вульву готовят к хирургической операции. Шейку матки обнажают и фиксируют широкоокончатым зажимом. В церви-кальный канал вводят маточный зонд, и при этом становится хорошо видимым дефект в стенке шейки матки. По переходной складке между эпителием влагалища и шейки матки делают поперечный разрез длиной 2—3 см. Иногда требуется продолжить разрез, придавая ему U-образную форму. 2 Мочевой пузырь тупым путем отделяют от шейки матки. 3 Обнажают область дефекта. Иссекают патологически измененный участок шейки матки. Рану ушивают узловыми швами в два слоя дексоновой нитью 2/0. Физиологические последствия. Шейка обретает способность удерживать растущий плод в матке, в результате чего предотвращаются привычные выкидыши второго триместра беременности. Предупреждение. После данной операции пациенток необходимо родоразрешать путем кесарева сечения. После операции иногда могут возникать сглаживание и раскрытие шейки матки — предвидеть это невозможно. Мочевой пузырь должен быть полноценно отсепарован, чтобы предотвратить его травму при наложении швов на дефект шейки матки. 4Правоугольным ретрактором мочевой пузырь отводят в сторону от места наложения швов. Второй ряд отдельных инвертирующих швов накладывают рассасывающейся нитью 2/0 по Lembert. 5 Все швы завязаны, дефект ввернут внутрь цервикального канала. С помощью маточного зонда надо убедиться, что канал при этом не оказался полностью закрытым. 6 На слизистую влагалища наложены узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Для полного заживления тканей шейки матки пациентка должна предохраняться от беременности не менее трех месяцев. 198  199 5 Матка РАСШИРЕНИЕ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА И КЮРЕТАЖ Расширение цервикального канала и кюретаж, не связанные с беременностью, лучше производить под общим обезболиванием, которое одновременно позволяет гинекологу выполнить более тщательное исследование органов малого таза. Целями операции являются удаление максимального количества гиперплазированного, пролиферативного и некротизированного эндометрия для последующего гистологического исследования; а также для прекращения дисфункционального маточного кровотечения. МЕТОДИКА: 1 Пациентка находится на спине в положении для камнесечения, положив ноги на специальные гинекологические подставки. 2 До начала всех манипуляций выполняют тщательное бимануальное исследование, включая и ректовагинальное. Промежность и влагалище обрабатывают дезинфицирующими средствами как для хирургической операции. Сбривать волосы на лобке и промежности нет необходимости. 3 Шейка матки хорошо обнажается с помощью зеркал Sims. Некоторые гинекологи предпочитают использовать очень широкие задние зеркала, но обычно в этом нет необходимости. Манипуляцию начинают с захвата передней губы шейки матки щипцами Jacobs. Зондируют полость матки для определения ее размера и направления. 4Цервикальный канал последовательно расширяют дилятаторами Pratt приблизительно до 8 мм. Кюретаж обычно приводит к прекращению обильных кровотечений на несколько месяцев.* Физиологические последствия. Удаление функционального слоя эндометрия вплоть до ба-зальной мембраны не меняет физиологические взаимоотношения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, которые регулируют процессы овуляции. Предупреждение. Цервикальный канал необходимо расширять очень осторожно, чтобы не перфорировать матку. 5 Для исследования полости матки и поиска полипов удобно использовать мо-четочниковые щипцы для захвата камней. Часто после острого кюретажа полипы остаются неудаленными. Если полип обнаружен, его следует удалить путем откручивания. На исследование полипы посылают в виде отдельных объектов. 6 Острую кюретку вводят через расширенный цервикальный канал до дна полости матки. Затем последовательными движениями кюреткой вперед-назад производят выскабливание стенок полости матки, чтобы получить наибольшее количество соскоба. 7 Шейку матки обрабатывают раствором Lugol и берут четыре биоптата из области наружного зева, на границе многослойного плоского и цилиндрического эпителия. 202  203 АСПИРАЦИОННЫЙ КЮРЕТАЖ ДЛЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Доказано, что аспирационный кюретаж является наиболее эффективным способом удаления содержимого матки в первом триместре беременности. Преимущество данного метода перед обычным острым кюретажем состоит в снижении вероятности перфорации матки и в меньшей кровопотере. Цель операции — удаление маточной беременности в течение первого триместра беременности. Физиологические последствия. Вакуумное разрежение, создаваемое посредством аспира-ционного катетера, введенного в полость матки через расширенный цервикальный канал, отделяет плацентарную ткань от стенок матки. Вакуум-аспиратор создает разрежение в 70 мм. рт. ст. и поток воздуха в 100 мл/мин, которые способны быстро отделить от стенок полости матки, а затем удалить из матки все продукты зачатия, вызывая тем самым сокращение матки и уменьшая кровопотерю. Предупреждение. Следует точно определить срок беременности. Это делают на основании анамнестических данных и результатов физи-кального исследования. До начала кюретажа осторожно измерить зондом глубину полости матки. При сроке беременности более 13 недель применение вакуум-кюретажа для ее прерывания возможно, но только при условии, что его потенциальная польза превосходит риск самой манипуляции, который во втором триместре повышен. Хирург должен быть уверен в стабильности воздушного разрежения, создаваемого вакуум-аспиратором. Оптимальным является воздушный поток около 100 мл/мин. Для большинства современных аппаратов эта величина является максимально возможной. Уменьшение воздушного потока в системе способствует задержке части содержимого в полости матки и создает угрозу кровотечения и инфицирования. Если возникает подозрение на перфорацию матки, то для предотвращения ранения кишечника следует сначала отключить вакуум-аспиратор, а уже затем извлечь кюретку. 205 АСПИРАЦИОННЫИ КЮРЕТАЖ ДЛЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ (ОКОНЧАНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Пациентка находится на спине в положении для камнесечения. Выполнено соответствующее обезболивание (общее, региональное, локальное). 2 Производят осторожное гинекологическое исследование для точного определения размера беременной матки. ЗС помощью заднего зеркала Sims можно достичь хорошего обзора шейки матки и верхней трети влагалища. Для этой манипуляции обычно не нужны боковые или самоудерживающиеся расширители. Переднюю губу шейки матки фиксируют щипцами. Не следует использовать однозубые щипцы, которые могут разорвать шейку матки, легкоранимую при беременности. Зондом, без предварительного расширения цервикального канала, измеряют длину полости матки. 4 Конусовидными расширителями, например Pratt, постепенно расширяют церви-кальный канал, обычно до 10 мм в диаметре. Расширители другой, не конической, формы, например Hegar, применять не следует. Такие расширители трудно проводить через цервикальный канал, особенно у нерожавших пациенток, их введение больше травмирует шейку матки. 5 После достаточного расширения цервикального канала в полость матки вводят аспирационную кюретку. Мы предпочитаем прямые кюретки увеличенного диаметра (до 10 мм) по сравнению с разного типа изогнутыми кюретками. Это объясняется тем, что для полноценного удаления всех гестационных тканей надо двигать кюреткой по окружности в 360°. Если такие движения выполнять изогнутой кюреткой, то амплитуда ее движений в полости матки оказывается чрезмерной. Кюретку нужно всегда вводить до самого дна. 206 6 Включен вакуум-аспиратор. Кюретку поворачивают на 360°, и по ней постепенно удаляются частицы диаметром до 10 мм. Для большей уверенности в полном удалении всех элементов плодного яйца кюретку вводят в полость матки 2—3 раза. На этом этапе целесообразно ввести внутривенно 50 ЕД питоцина или 0,2 мг метергина, которые усиливают сокращение матки и уменьшают кровотечение. 7 В полость матки вводят окончатый зажим, который открывают, затем закрывают и извлекают. Эту манипуляцию повторяют несколько раз, чтобы убедиться в полном удалении всех гестационных тканей. За пациенткой наблюдают в течение двух часов и при отсутствии кровотечения отпускают домой.  207 ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОЛНОЙ ПЕРФОРАЦИИ МАТКИ АСПИРАЦИОННОИ КЮРЕТКОЙ ИЛИ РАДИОНУКЛИДНЫМ МЕТРОСТАТОМ Перфорация матки вакуум-кюреткой или лучевым метростатом при неправильных последующих действиях врача может привести к тяжелым осложнениям со стороны тонкого и толстого кишечника. Существуют определенные различия между этими двумя видами перфорации. Если перфорация происходит при проведении вакуум-аспирации, то тонкая кишка может быть втянута в отверстие кюретки и далее через перфорационное отверстие внутрь полости матки и даже влагалища. При этом происходит ее повреждение. Толстую кишку гораздо труднее вытащить через перфорационное отверстие за пределы матки, кюретка способна вырвать сегмент кишки. При перфорации во время проведения внут-риполостной лучевой терапии возникают проблемы другого рода. Если перфорация осталась незамеченной, то возможно тяжелое лучевое повреждение тонкой кишки, с которой длитель- МЕТОДИКА: 1На сагиттальном разрезе таза видно, что ас-пирационная кюретка перфорировала дно матки. Обратите внимание, что тонкая кишка сразу же оказывается подтянутой к отверстию кюретки. М.П. — мочевой пузырь; П.К. — прямая кишка; В. — влагалище. 2 Если аспирация продолжается, тонкую кишку может засосать в просвет кюретки и далее в полость матки. Часто хирург ошибочно принимает сопротивление со стороны кишечника за затруднение при извлечении частей плодного яйца и продолжает прилагать усилия к извлечению. ЗЕсли эти усилия достаточно велики, то возможно извлечение кишки через шейку матки наружу. Иногда может произойти отрыв части стенки кишки. 208 ное время контактировал источник облучения (метростат). В обеих ситуациях при появлении подозрения на перфорацию хирург обязан немедленно ввести в брюшную полость лапароскоп и под прямым зрительным контролем удалить кюретку или метростат из брюшной полости обратно в полость матки. Если перфорация произошла во время ва-куум-кюретажа, то следует возобновить аспирацию, чтобы полностью удалить все ткани плодного яйца и предотвратить дополнительные осложнения, связанные с неполным абортом. Если перфорация произошла при сеансе лучевой терапии, после возвращения метростата обратно в полость матки облучение можно продолжить в соответствии с планом. Предупреждение. Если перфорация происходит во время вакуум-кюретажа, следует немедленно прекратить аспирацию, чтобы уменьшить степень повреждения кишки. 4 На сагиттальном разрезе показан введенный обычным способом через пупок лапароскоп. Через него осматривают аспи-рационную кюретку. 5 Работают два хирурга. Один наблюдает через лапароскоп, а второй осторожно извлекает из брюшной полости отсоединенную от вакуум-аспиратора кюретку, возвращая ее в полость матки. 6 После возвращения кюретки в полость матки следует возобновить аспирацию и под лапароскопическим контролем полностью завершить операцию прерывания беременности.  209 ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОЛНОЙ ПЕРФОРАЦИИ МАТКИ АСПИРАЦИОННОИ КЮРЕТКОЙ ИЛИ РАДИОНУКЛИДНЫМ МЕТРОСТАТОМ (ОКОНЧАНИЕ) 7 На этом сагиттальном разрезе показан внутриполостной радионуклидный метро-стат, перфорировавший дно матки. Через пупок в брюшную полость введен лапароскоп и метростат под зрительным контролем возвращен в полость матки. 8 Когда процедура возвращения метроста-та оказывается благополучно завершенной, к нему по стандартной методике присоединяют наружные аппликаторы и сеанс внутриполостной лучевой терапии продолжают. Перфорация радионуклидным метростатом редко приводит к значительному кровотечению, которое требовало бы хирургического вмешательства. 210  211 |