Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Кесарево сечение по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода в настоящее время в США выполняют приблизительно при 20% родов. Общепринятым способом вскрытия полости матки является поперечный разрез в области перешейка, за исключением случаев, когда по некоторым показаниям приходится выполнять классический продольный разрез в области тела и дна матки. Цель операции состоит в извлечении плода со стороны брюшной полости, когда роды через естественные пути невозможны или опасны для жизни и здоровья матери и/или плода. Физиологические последствия. Роды через естественные родовые пути и роды путем кесарева сечения имеют ряд физиологических различий. Дети, рожденные путем операции, имеют более высокий риск развития респираторного дистресс-синдрома. С другой стороны, влагалищное родоразрешение, осложненное дискоординацией, может привести к повреждению центральной нервной системы плода. Подробное обсуждение особенностей физиологии кесарева сечения не входит в задачи этой кни- МЕТОДИКА: 1 Пациентка находится в положении лежа на спине. В мочевой пузырь вводят катетер Foley. Готовят к операции переднюю брюшную стенку. Брюшную полость можно вскрыть нижним поперечным или нижним продольным разрезом. 2 После вскрытия брюшной полости находят маточно-пузырную складку брюшины, которую тоже вскрывают. Брюшную полость отграничивают влажными салфетками, которые размещают по сторонам от матки в боковых каналах, чтобы предупредить попадание в брюшную полость крови и околоплодных вод. 3 После отделения и смещения книзу мочевого пузыря скальпелем производят небольшой поперечный разрез в области нижнего сегмента матки. 4 В плодном пузыре делают отверстие, которое может пропустить два пальца. 212 ги. Для получения дополнительной информации читателю следует обратиться к соответствующей медицинской литературе. Предупреждение. Следует тщательно выбрать способ обезболивания. Мы рекомендуем эпидуральную регионарную анестезию ввиду ее наименьшего угнетающего воздействия на плод. Если решено использовать общее обезболивание, хирургу вместе с анестезиологом следует точно рассчитать время между введением быстродействующих барбитуратов и извлечением плода, чтобы свести к минимуму угнетающее воздействие препаратов на центральную нервную систему. Следует соблюдать осторожность при отделении мочевого пузыря от нижнего маточного сегмента. Иногда при ручном расширении разреза нижнего сегмента происходит разрыв его края и травмируются кровеносные маточные сосуды широкой связки. В таких случаях надо вскрывать связку, выделять кровоточащие сосуды и лигировать их, чтобы предотвратить возникновение послеоперационной гематомы и повреждение нижележащего мочеточника. 5 Пальцы вводят в полость матки. 6 Разрез расширяют в стороны тупым способом. 7 Захватывают предлежащую часть плода. 8 Иногда для извлечения плода требуются акушерские щипцы или рука ассистента. 9 Плод извлечен.  213 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ (ОКОНЧАНИЕ) 10 Пуповину пережимают двумя зажима- ми и пересекают между ними. Сразу же проводят аспирационную санацию верхних дыхательных путей плода и передают его неонатологу. 11 Мы предпочитаем извлекать матку из брюшной полости наружу. Произво- дится ручное отделение плаценты. 12 В разрез на матке вводят ранорасши-ритель. Выполняют контрольное руч- ное обследование полости матки и под контролем зрения удаляют все оставшиеся плацентарные ткани. 13 Избыточное количество крови в ране удаляют путем аспирации. 14 На разрез матки накладывают двух-рядный шов: первый ряд - непрерывный синтетический рассасывающийся шов нитью 0, второй ряд - узловые швы на миометрий такой же нитью. 15На серозный покров матки и на брю- шину маточно-пузырной складки на- кладывают непрерывный шов синте тической рассасывающейся нитью 3/0. 16 Париетальную брюшину ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0. 17 Прямые мышцы живота сближают по средней линии, и на передний листок их влагалища накладывают узловые швы викриловой нитью 0. 18Брюшную стенку ушивают послойно. ^К Катетер Foley оставляют в мочевом VJJ пузыре на 24 часа. 214  215 УДАЛЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ (МИОМЭКТОМИЯ) Миомэктомия показана пациенткам, страдающим бесплодием и желающим родить ребенка, если причиной бесплодия является миома матки или если по каким-либо причинам полное удаление матки противопоказано. МЕТОДИКА: 1 Пациентку укладывают в положение лежа на спине. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, либо разрезом по Pfannenstiel. 2 Находят матку, кишечник отграничивают, устанавливают точную локализацию фиброматозного узла. ЗС помощью игольчатого электрокаутера хирург пересекает спайки между маткой и кишечником. 4 Через серозный и мышечный слои делают разрез до самого узла. Край разреза приподнимают зажимом, а затем пальцем или гемостатическим зажимом отделяют фиб-роматозный узел от миометрия. 5 Узел захватывают пулевыми щипцами и путем натяжения и противонатяжения отделяют от окружающей ткани миометрия. Находят фиброзную ножку узла, которую пересекают ножницами или тонким электрокау-тером. Узел удален. Физиологические последствия. После удаления из матки фиброзной опухоли происходит восстановление нормальных физиологических взаимоотношений между эндометрием и мио-метрием, что способствует прекращению обильных кровянистых маточных выделений. 6 Если определяются другие миоматозные узлы, их удаляют таким же способом. 7 Образующийся избыток мышечной и серозной тканей необходимо удалить. 8 На миометрий накладывают два ряда швов синтетической рассасывающейся нитью 2/0. 9 Серозный покров на матке восстанавливают синтетическим рассасывающимся швом нитью 4/0. 216  217 ОПЕРАЦИЯ JONES ДЛЯ КОРРЕКЦИИ УДВОЕНИЯ МАТКИ Термин «удвоение матки», используемый в этой книге, относится к различным аномалиям развития, возникающим в эмбриональном периоде вследствие нарушения слияния мюллеровых протоков. У многих пациенток с удвоением матки не возникает проблем, связанных с бесплодием или невынашиванием, и, следовательно, хирургическое вмешательство не требуется. Однако примерно у 20% пациенток такие проблемы существуют. Для исправления этой аномалии применяют несколько типов операций (Strassman, Tompkins, Jones). Мы решили описать особенности операции по Jones, так как считаем этот метод наиболее физиологичным. Цель операции состоит в восстановлении нормальной конфигурации матки путем удаления фиброзной перегородки. Физиологические последствия. Фиброзная перегородка внутри удвоенной матки пре- пятствует нормальной имплантации плаценты. Кроме того, она уменьшает площадь нормального слоя эндометрия, который обеспечивает полноценное питание и рост плаценты. После удаления перегородки плацента будет развиваться на нормальном, здоровом эндометрии. Предупреждение. После такой операции многие акушеры предпочитают родоразрешать всех пациенток путем кесарева сечения при доношенной беременности в срок до предполагаемых родов. Следует внимательно делать разрезы в дне матки, соблюдая их параллельность и не допуская иссечения миометрия в области углов матки, что может привести к повреждению ин-трамуральных отделов маточных труб. Фиброзную перегородку необходимо удалить полностью. 219 ОПЕРАЦИЯ JONES ДЛЯ КОРРЕКЦИИ УДВОЕНИЯ МАТКИ (ОКОНЧАНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Показан фронтальный разрез матки с внутриполостной перегородкой. Пунктир- ной линией обозначена область, подлежащая удалению. 2 Пациентка лежит на операционном столе на спине. Мы доказали целесообразность введения катетера Foley и инстилляции 10 мл индигокармина в полость матки через цервикальный канал для окрашивания эндо-метриальной полости до выполнения разрезов на матке. В мочевой пузырь вводят второй катетер Foley. Брюшную полость вскрывают продольным или поперечным разрезом. Кишечник отграничивают, и с помощью ранорасширителя широко раскрывают разрез брюшной стенки. Дно матки пальпируют большим и указательным пальцами для определения размеров и протяженности фиброзной перегородки. На середину дна матки накладывают шов-держалку. Дополнительные швы-держалки накладывают по сторонам перегородки. В толщу миометрия через несколько точек вводят раствор питрессина (10 ЕД питрес-сина в 30 мл изотонического раствора хлорида натрия). Введение данного препарата, вызывающего сокращение матки, является дополнением к наложению турникета на нижний маточный сегмент с целью уменьшения кровотечения в ране. Независимо от применяемого метода (турникет или инъекция) для точного иссечения перегородки и аккуратного наложения швов следует стремиться к минимальной кровоточивости в операционной ране. Боковые границы перегородки, определенные путем пальпации, следует отметить раствором бриллиантовой зелени. 3 Скальпелем рассекают дно матки вдоль линий, нанесенных раствором бриллиантовой зелени. Одновременно ассистент натягивает швы-держалки. Боковые участки ми-ометрия иссекают очень осторожно, чтобы не задеть углы матки и не пересечь трубы. Фиброзную перегородку необходимо иссечь полностью. 4Дексоновой нитью 3/0 накладывают ряд швов на эндометрий, причем нить должна проходить через эндометрий и через глубокие слои миометрия. 5 Второй ряд швов накладывают дексоно-вой нитью 2/0 на основной массив миометрия; швы имеют матрацную (П-образ-ную) форму. 6 На рис. 6 показаны все три ряда швов: на миометрии (а), эндометрии (Ь) и серозной оболочке (с). 7 Операция завершена. Узловые швы на серозной оболочке по обеим сторонам матки находятся приблизительно в 1 см от области нижнего сегмента. 8 На фронтальном разрезе показана измененная полость матки. Швы а, ь, с наложены соответственно описанию в пункте 6. 220  221 КОРРЕКЦИЯ УДВОЕНИЯ МАТКИ ПУТЕМ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЕЧЕНИЯ ПЕРЕГОРОДКИ ЭЛЕКТРОПЕТЛЕЙ У пациенток, страдающих невынашиванием беременности, при гистеросальпингографии иногда обнаруживают перегородочную форму удвоения матки. В таких случаях иссечение перегородки часто способно решить проблему и способствовать благополучному вынашиванию беременности. До появления гистероскопической оперативной техники и инструментария для проведения таких операций требовалось вскрытие брюшной полости и полости матки (операции Jones, Strassman, Tompkins). С введением в практику метода оперативной гистероскопии появились новые возможности лечения, позволяющие отказаться от лапаротомии и способствующие более быстрому выздоровлению и уменьшению сроков госпитализации. Физиологические последствия. Предполагается, что причиной невынашивания при наличии МЕТОДИКА: 1 После расширения цервикального канала гистероскоп введен в полость матки. Через операционный канал гистероскопа проведена электропетля. Полость матки расширена раствором Ringer и 5% раствором глюкозы. Электроскальпель устанавливают в смешанный режим (резания и коагуляции). Гистероскоп продвигают вглубь матки вдоль перегородки. К месту соединения тканей перегородки и эндометрия подводят электропетлю. Следует определить местонахождение внутренних отверстий маточных труб и начинать иссечение медиаль-нее этих зон. Постепенно коагулируя и иссекая электропетлей основание перегородки, хирург в итоге удаляет ее целиком. внутриматочной перегородки является недостаток нормального эндометрия, обеспечивающего питание формирующейся плаценты. После удаления перегородки восстанавливается количество полноценного эндометрия и, соответственно, питание плаценты. Предупреждение. При проведении электро-эксцизии перегородки может развиться значительное кровотечение. Возможны перфорация матки и повреждения мочевого пузыря или прилегающих отделов кишечника, но это случается редко. Наполнение и растяжение полости матки раствором 5% глюкозы в растворе Ringer улучшает визуализацию и уменьшает кровоточивость, что позволяет точно выполнять иссечение перегородки и коагулировать кровоточащие сосуды. 2 Основание перегородки тщательно коагулируют во избежание последующего кровотечения. 222  223 ОПЕРАЦИЯ MANCHESTER Эта операция была предложена для женщин, страдающих опущением матки второй и третьей степени в сочетании с цистоуретроцеле. Если одновременно имеется тяжелое недержание мочи, то данная операция может сочетаться с операцией по Kelly (сужение путем дупликации маточно-пузырного сфинктера). Достоинства операции Manchester следующие: не требуется вскрытие брюшной полости, сокращается время операции и послеоперационный период менее продолжительный и болезненный. По этим причинам операция является оптимальной для более пожилых пациенток, не имеющих другой патологии матки. Цель операции состоит в устранении цистоуретроцеле и репозиции матки внутрь малого таза. Физиологические последствия. Еще одним важным последствием операции является изменение угла расположения матки в малом тазу. Это связано со смещением кардинальных и крестцово-маточных связок к передней поверхности нижнего сегмента матки, который при этом отходит кзади. Таким образом, ось матки поворачивается и дно матки наклоняется вперед. Предупреждение. Для предотвращения ранения мочевого пузыря его следует хорошо отделить от нижнего маточного сегмента и с помощью ретрактора отвести в сторону вместе с мочеточником. 225  ОПЕРАЦИЯ MANCHESTER(ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Выполняют тщательное ис-следование органов малого таза. Мочевой пузырь не катетеризируют, поскольку, когда он наполнен, его легче обнаружить и безопаснее выделить. 2 Малые половые губы, если они мешают, следует отвести в стороны и фиксировать швами. Шейку матки захватывают за переднюю губу щипцами и оттягивают книзу. При этом обнажается переходная складка между влагалищем и шейкой, по которой делают круговой разрез. Мочевой пузырь острым и тупым путем отсепаровывают от нижнего сегмента матки вверх до маточно-пузырной складки. 3 Мочевой пузырь отводят ретрактором для обнажения маточно-пузырной складки брюшины, которую приподнимают и вскрывают. 4 Вскрывают переднее дугласово пространство. В него вводят палец, которым исследуют дно матки и придатки. 5 Во вскрытое переднее брюшинное пространство введен ретрактор, поднимающий вверх мочевой пузырь и мочеточники. Шейка матки повернута кпереди и обнажено заднее дугласово пространство. Брюшина этого пространства приподнята и вскрыта. 6 Раскрыто заднее брюшинное пространство. В него можно ввести палец и исследовать матку и придатки. 7 Для большей наглядности показаны два ретрактора: верхний приподнимает влагалище и мочевой пузырь, а нижний раскрывает переднее дугласово пространство. Верхний ретрактор удаляют, а нижним мочевой пузырь и мочеточники отводят в сторону от операционного поля. Еще одним ретрактором открывают боковой свод влагалища. Шейку матки отводят в противоположную этому своду сторону, обнажая крестцово-маточные и кардинальные связки. До наложения зажима на эти связки в заднее дугласово пространство надо ввести палец и убедиться, что там нет толстой кишки. Зажим на связки следует накладывать сразу же рядом с краем нижнего сегмента, так чтобы концы зажима также захватывали часть тканей сегмента. Крестцово-маточную связку и небольшую часть кардинальной связки захватывают зажимом и пересекают (пунктирная линия). Культю перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 1/0. 8Ретракторы введены в переднее и заднее дугласово пространство. Еще два ретрактора располагаются по левой стенке влагалища. Шейку матки отводят вправо и слегка вперед, открывая левую крестцово-маточную связку. Связку захватывают зажимом, пересекают и перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 2/0. 9 В зависимости от длины шейки матки, для ее удаления может потребоваться наложение нескольких зажимов. Мочевой пузырь и мочеточники продолжают при этом отводить вверх при помощи ретрактора. Небольшой участок кардинальной связки захвачен зажимом, пересечен и перевязан синтетической рассасывающейся нитью 2/0. 226  227 |