Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ Данную операцию выполняют при наличии доброкачественных и злокачественных заболеваний, требующих удаления внутренних половых органов. Операцию можно выполнять с сохранением или удалением яичников с одной или обеих сторон. Если имеет место доброкачественная патология, то вопрос об удалении яичников необходимо детально обсудить с пациенткой еще до операции. При наличии злокачественной патологии иного выбора нет, кроме как полностью удалить и трубы и яичники, поскольку и те и другие часто являются очагами микрометастазирования. Операцию обычно выполняют по модифицированной методике Richardson. Задача операции состоит в удалении матки с придатками или без них со стороны брюшной полости. Физиологические последствия. Основное последствие заключается в устранении патологических изменений в матке и прекращении мен- струаций. Если удаляются оба яичника, то последствия будут определяться прекращением продукции половых стероидных гормонов. Предупреждение. Основное внимание должно уделяться удалению матки таким образом, чтобы предупредить возможные повреждения смежных органов: мочевого пузыря, мочеточников и ректосигмовидного отдела толстой кишки. Для уменьшения риска ранения мочевого пузыря его следует тщательно отсепаровать острым и тупым способами от нижнего маточного сегмента и верхней трети влагалища. Аккуратные действия хирурга при лигиро-вании маточных артерий, а также крестцово-маточных и кардинальных связок уменьшают вероятность повреждения мочеточников. Значительного уменьшения частоты послеоперационных тазовых абсцессов можно достичь, если оставлять просвет культи влагалища открытым. 241 АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Пациентка располагается на спине в положении для камнесечения. Под общим обезболиванием производится тщательное гинекологическое обследование. Это важно, поскольку позволяет хирургу получить представление об особенностях анатомии внутренних половых органов. Это бывает трудно сделать при обследовании пациентки в амбулаторных условиях. Затем пациентку переводят в положение Trendelenburg, приблизительно под углом 15°. В мочевой пузырь вводят катетер Foley и соединяют его с прямым дренажом. Как правило, если операцию выполняют по поводу злокачественной патологии, брюшную полость лучше вскрывать продольным разрезом, который обеспечивает лучший доступ в верхние отделы брюшной полости и к парааортальным лимфатическим узлам. В случаях, когда нижнего срединного разреза недостаточно для полноценного доступа в верхние этажи брюшной полости, разрез можно расширить вверх и в обход пупка до необходимых размеров. При операциях по поводу доброкачественных заболеваний можно успешно использовать разрез по Pfannenstiel. После вскрытия брюшной полости надо тщательно обследовать все ее структуры и органы, включая печень, желчный пузырь, желудок, почки и парааортальные лимфатические узлы. 2 В рану вводят ранорасширитель, кишечник отграничивают влажными теплыми салфетками. На дно матки накладывают одиночный шов-держалку синтетической рассасывающейся нитью 0. Матку отводят вправо, левая круглая связка при этом натягивается, и ее пересекают между двумя зажимами. ЗДистальную культю круглой связки лиги-руют синтетической рассасывающейся нитью 0. На проксимальной культе остается лежать прямой зажим. Ножницами вскрывают и осторожно разводят листки широкой связки матки в переднезаднем направлении. 242 4 Поднимая матку вверх, хирург вскрывает передний листок широкой связки по направлению к маточно-пузырной складке. Этапы 2-4 повторяют и с противоположной стороны. 5Маточно-пузырную складку приподнимают; при этом становятся видны тонкие плоские тяжи, соединяющие мочевой пузырь с лонно-пузырной шеечной фасцией. Мочевой пузырь может быть отсепарован от нижнего маточного сегмента и шейки матки тупым или острым путем. Если в области нижнего сегмента имеется выраженный спаечный процесс ввиду предшествовавшего кесарева сечения или лучевой терапии, следует выделять мочевой пузырь острым путем, так как разъединение тканей в этом случае опасно. 6 При сохранении придатков матку следует оттянуть вперед к лонному сочленению и наклонить в сторону, чтобы оказались натянутыми воронко-тазовая связка, подвешивающая связка яичника и маточная труба. Палец вводят со стороны заднего листка широкой связки и проводят под трубой и яичниковой связкой. Маточную трубу и подвешивающую связку яичника захватывают двумя зажимами, пересекают и лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. Дистальную культю лучше лигировать дважды, сначала просто обвязать одним витком синтетической рассасывающейся нитью 0, а затем прошить и перевязать такой же нитью. Те же действия выполняют с противоположной стороны.  243 АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 7 Затем матку приподнимают и отклоняют к одной из стенок таза, чтобы оказалась натянутой нижняя часть широкой связки. Тяжи тканей, окружающие маточные сосуды, натягивают, приподнимая круглую связку, и пересекают. Три изогнутых зажима накладывают на сосудистый пучок в области его соединения с нижним маточным сегментом. Для надежности используют следующий прием: накладывая зажимы, их концами слегка захватывают край матки, а затем как бы соскальзывают с него. Это гарантирует надежный захват маточных сосудов. Сосудистый пучок пересекают между верхним зажимом и двумя нижними. Дистальную культю дважды ли-гируют синтетической рассасывающейся нитью 0. При наложении первой лигатуры ткани культи прошивают у самого конца крайнего зажима, а узел завязывают у противоположного края. Средний зажим при этом остается на месте. Вторую лигатуру накладывают аналогично первой. Нельзя прошивать культю в средней ее части, поскольку здесь проходят сосуды и возможно развитие гематомы. Подобным же способом лигируют сосудистый пучок с противоположной стороны. Осторожно делают поперечный дугообразный разрез лонно-пузырной шеечной фасции, покрывающей нижний маточный сегмент. Отделение фасции от подлежащих тканей шейки матки облегчается при подтягивании матки вверх. 8 Матку продолжают оттягивать вверх, а лон-но-пузырную шеечную фасцию рукояткой скальпеля отсепаровывают книзу. Тем самым удается мобилизовать мочеточник в каудаль-ном и латеральном направлениях. 9 На кардинальную связку на расстоянии около 2 см друг от друга накладывают два прямых зажима и связку рассекают между ними. Дистальную культю лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. Нельзя пытаться прошивать культю из-за опасности ранения сосудов. Вторую кардинальную связку лигируют таким же образом. 10 Рассекают задний листок широкой связки в направлении книзу, к крест- цово-маточным связкам, и поперек задней поверхности нижнего маточного сегмента, между прямой кишкой и шейкой матки. 11 Крестцово-маточные связки с обеих сторон захватывают прямыми зажи-мами, рассекают и лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. 12 Матку подтягивают вверх, а нижний маточный сегмент и верхний отдел влагалища пальпируют между большим и указательным пальцами для оценки полноты пересечения связок. Влагалище вскрывают колющим разрезом скальпелем и далее пересекают по окружности скальпелем либо ножницами. Матку полностью иссекают. Края культи влагалища захватывают зажимами и разводят в четыре разные стороны. 244  245 АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ (ОКОНЧАНИЕ) 13 а. В нашей клинике просвет культи никогда не ушивают. Одно только это ведет к значительному сокращению послеоперационных воспалительных осложнений. На края слизистой влагалища накладывают непрерывный обвивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0, начиная с середины передней стенки влагалища, под мочевым пузырем и далее в сторону к культям кардинальной и крестцово-маточной связок, которые фиксируют этим швом к краю влагалища. b. Непрерывный обвивной шов накладыва ют на заднюю стенку влагалища, закрывая рек- товагинальное пространство. c. Культи кардинальной и крестцово-маточ ной связок с противоположной стороны также подшиты обвивным швом к краю культи, на ложение шва завершают у места его начала. На этом этапе следует еще раз оценить надежность наложенного шва и качество гемостаза, особен но в местах соединения боковых стенок влага лища с культями крестцово-маточных и кар динальных связок. Эти участки могут быть ис точником кровотечения. Теперь следует тщательно промыть полость малого таза стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и затем еще раз убедиться в надежности гемостаза всех рассеченных участков тканей. 14 Дно малого таза перитонизируют не- прерывным швом синтетической рас-сасывающейся нитью 2/0 от переднего к заднему листку широкой связки. При этом культи маточных труб, круглых, яичниковых, кардинальных и крестцово-маточных связок располагаются забрюшинно. 15 Дренажи устанавливаются редко. Если их использование показано, то они проводятся через открытое отверстие влагалища и размещаются около боковых стенок таза в забрюшинном пространстве. 16 Если придатки подлежат удалению, то это следует делать на 6 этапе опе- рации. При этом палец следует вводить не под трубу и собственную связку яичника, а под воронко-тазовую связку. Следует проявлять осторожность, чтобы не вовлечь мочеточник. При различных заболеваниях внутренних половых органов (эндометриоз, воспалительные процессы и т. д.) мочеточник часто оказывается смещенным вплотную к воронко-тазовой связке. На связку накладывают два зажима, рассекают ее и дистальную ее культю дважды дотируют: сначала просто обвязывают синтетической рассасывающейся нитью 0, а затем прошивают и обвязывают такой же нитью. При двустороннем удалении придатков те же действия выполняют и с противоположной стороны. 17 Маточная труба и яичник мобилизо-ваны к центру тела матки. Последу- ющие этапы операции выполняют аналогично пунктам 7—13. 18 Завершена перитонизация тазового дна после удаления маточных труб и яичников. Культи воронко-тазовых связок располагаются забрюшинно. В послеоперационном периоде не следует вводить во влагалище тампоны и катетеризировать мочевой пузырь. Оставленное открытым отверстие культи влагалища закрывается очень легко. Иногда в верхнем отделе влагалища обнаруживается небольшой участок грануляций. Его можно прижечь нитратом серебра спустя 4 недели после операции в амбулаторных условиях. Половую жизнь разрешают через 4 недели, а возвращение к обычной работе через 5 недель с момента операции, после предварительного клинического осмотра. 246  247 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ Есть два основных мотива выбора именно этой операции. Во-первых, желание сделать этот тип операции со всеми его преимуществами доступным для женщин, чьи предполагаемые хирурги не совсем уверены в выполнении обычных влагалищных экстирпаций матки и поэтому стараются выполнять эти операции абдоминальным доступом, несмотря на такие их недостатки, как послеоперационные боли, длительное время госпитализации, продолжительный восстановительный период. Во-вторых, значительное сокращение времени пребывания в стационаре. Первоначально предполагалось, что выполнение обычной влагалищной экстирпации матки требует 5—6 дней госпитализации. Позднее оказалось, что это не совсем так. Вначале считали, что дополнительное использование лапароскопической методики приведет к удешевлению операции по сравнению с обычной влагалищной гистерэктомией. Дальнейшие исследования показали, что ввиду высокой стоимости применяемой аппаратуры, удлинения времени операции, она дороже традиционной влагалищной гистерэктомии. Если предполагаемый хирург отдает предпочтение абдоминальным операциям, то весомыми аргументами для перемены его мнения могут быть такие достоинства лапароскопической методики, как меньшая стоимость, укорочение времени госпитализации и быст- рейшее выздоровление. Типичными случаями, когда хирургу следует выбрать лапароскопическую методику влагалищной гистерэктомии являются наличие миомы матки, воспаление внутренних половых органов в анамнезе, предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза (кесарево сечение) или выраженный внутренний эндометриоз с кишечными спайками. Считается, что при всех вышеперечисленных состояниях применение лапароскопического метода обеспечивает более безопасное выполнение операции. Физиологические последствия. Основное последствие — это удаление вместе с маткой всех симптомов и причин, которые и явились поводом к операции. Если причиной беспокойства были кровотечения, то их больше не будет. Если это была причиняемая маткой хроническая боль, то она исчезнет. Станут доступными для обследования яичники, осмотр которых до операции был затруднен. При наличии карциномы in situ или тяжелой дисплазии шейки матки все эти патологические очаги должны быть полностью удалены. Предупреждение. Данная операция не считается полностью лишенной осложнений. Есть сообщения о ранениях кишечника, мочевых путей, кровотечениях. Эту операцию должен выполнять хирург, владеющий техникой как абдоминальной, так и влагалищной экстирпации матки. 249 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Имеется пять типичных точек для пункции и введения лапароскопических инст- рументов. Первый разрез длиной 12 мм выполняют по нижнему краю пупка для введения смотрового тубуса лапароскопа. Второй и третий разрезы, тоже длиной по 12 мм, выполняют симметрично друг другу в нижних боковых квадрантах передней брюшной стенки, по краям прямой мышцы живота, чтобы не задеть эпигастральные сосуды. Четвертый разрез нужен для введения захватывающих, режущих инструментов (щипцов, зажимов, ножниц и т. д.), а также приспособлений для орошения и аспирации. Пятый разрез длиной 5 мм производят над лоном и используют для введения дополнительного хирургического инструментария. 2 На лапароскопической картине малого таза видны: мочевой пузырь (М.П.) на 12-часовой позиции и дно матки на 4—5-часовой позиции. Инструменты, введенные во влагалище и наложенные на шейку матки, смещают внутренние половые органы, чтобы сделать доступной обзору воронко-тазовую связку. С помощью зажима маточную трубу и яичник отведены к центру, еще более обнажая воронко-тазовую связку. Следует точно определить расположение мочеточника, прежде чем наложить на связку сшивающий аппарат, применяемый для наложения желудочно-кишечных анастомозов. Предварительно надо оценить размеры и толщину воронко-тазовой связки. Легче всего это сделать с помощью специального приспособления к вышеуказанному аппарату. По результатам измерения используют аппарат соответствующего калибра, который накладывают поперек связки. При этом еще раз надо убедиться, что мочеточник не попадает в зону наложения аппарата и не может быть поврежден. ЗДно матки находится на 5 часах, маточная труба и яичник отведены медиально с помощью зажима, мочевой пузырь на 2 часах. Производится второе наложение сшивающего аппарата на верхнюю часть широкой связки. На 7 часах видна ранее захваченная и пересеченная воронко-тазовая связка. Вместе с верхней частью широкой связки захвачена и круглая связка. 250  251 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 4 На эндоскопической картине видны: дно матки на 9 часах, мочевой пузырь на 12 часах, смещенные на зажиме медиально маточная труба и яичник. Видны также воронко-тазовая и круглая связки. До наложения сшивающего аппарата на воронко-тазовую связку следует точно установить местонахождение мочеточника. 5 Видны мочевой пузырь на 12 часах, захваченные и пересеченные воронко-тазовые связки с обеих сторон. Широкие и круглые связки захватывают и пересекают книзу до точек, расположенных примерно на 5 мм выше мочеточника и маточной артерии. С помощью ножниц рассекают брюшину над нижним маточным сегментом. 6 Брюшина на мочевом пузыре захвачена зажимом и приподнята. Сшивающий аппарат наложен на нижние отделы широкой связки вплотную к нижнему маточному сегменту, но немного выше маточной артерии. Чтобы не перепутать переднюю и заднюю поверхности матки, по середине передней поверхности, от дна до нижнего сегмента, электрока-утером следует провести полоску, слегка прижигая серозный покров. 252  253 |