Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
Физиологические последствия. Есть сообщения о случаях менометроррагий после всех типов стерилизующих операций на маточных тру- МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине. Брюшную полость вскрывают в продольном или поперечном направлении. Фаллопиеву трубу захватывают и приподнимают. 2 Сдвоенный участок (колено) маточной трубы перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0. бах, хотя их частота различна в разных сообщениях. Точная причина кровотечений до сих пор не установлена. Существует предположение, что лигирование маточных труб уменьшает или нарушает кровоснабжение яичников, но оно нуждается в дальнейшем подтверждении. Предупреждение. Для лигирования колена маточной трубы лучше использовать синтетическую рассасывающуюся нить 0. Вероятность ре-канализации выше, когда концы труб постоянно соединены между собой, чем когда они расходятся в стороны после рассасывания лигатуры. ЗЭтот участок иссекают ножницами. Брюшную полость послойно ушивают. 286  287 СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПО МОДИФИЦИРОВАННОЙ МЕТОДИКЕ IRVING Данная операция была предложена для предупреждения редких, но постоянно возникающих случаев наступления беременности после операций по Ротегоу. Она является одной из наиболее надежных стерилизующих операций, хотя здесь и не приводятся подтверждающие результаты рандомизированных перспективных исследований. Смысл операции состоит в погружении проксимальных концов пересеченных труб в толщу миометрия, чтобы предотвратить возможность беременности. МЕТОДИКА: 1 Брюшную полость вскрывают поперечным или нижним срединным разрезом. Маточную трубу захватывают и приподнимают. В мезосальпинксе делают отверстие тонким гемос-татическим зажимом. 2 Через отверстие пропускают две синтетические рассасывающиеся лигатуры 0. 3 Лигатуры завязывают, дотированный участок трубы иссекают. Концы проксимальной лигатуры заправляют в хирургические иглы. 4 В задней стенке матки, вблизи угла, тонким гемостатическим зажимом делают отверстие глубиной 6 мм. Физиологические последствия. Они те же, что и после других операций, связанных с нарушением проходимости и лигированием маточных труб. Дополнительной особенностью является погружение концов труб в миометрий. Это делает чрезвычайно маловероятной реканализа-цию и формирование свища. Предупреждение. Достаточное для погружения конца трубы углубление в миометрий делают с помощью тонкого гемостатического зажима. 5 Обе иглы последовательно проводят через дно этого отверстия. Когда шов завязывают, проксимальный конец трубы втягивается в отверстие. 6 Операция завершена, оба проксимальных конца труб погружены в миометрий. Дис-тальные концы труб лигированы и оставлены свободными. Брюшную полость послойно ушивают. 288  289  СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПУТЕМ МИНИ-ЛАПАРОТОМИИМини-лапаротомия является наилучшей операцией для худощавых пациенток, не имеющих в малом тазу никакой патологии и спаек. Операция трудно выполнима у пациенток с ожирением и у перенесших воспаление маточных труб. Преимуществом операции является ее меньшая стоимость, так как используется менее дорогой инструментарий, чем при лапароскопической операции. Однако, если пациенткам предоставляют право выбора, они обычно выбирают вторую операцию, поскольку после нее происходит более быстрое, менее болезненное выздоровление и они скорее могут вернуться к нормальному образу жизни. МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Производят тщательное исследование органов малого таза для исключения возможной патологии придатков матки. Влагалище обрабатывают для операции. Шейку матки захватывают щипцами, и через цервикальный канал в полость матки вводят канюлю. Брюшную полость вскрывают поперечным разрезом длиной 4 см выше лона. 2 Края раны разводят маленьким ранорас-ширителем. Манипулируя инструментами со стороны влагалища, хирург подводит угол матки к разрезу. 3 Через разрез захватывают маточную трубу. Цель операции — устранить проходимость маточных труб. Физиологические последствия. Фаллопиевы трубы становятся непроходимыми. Предупреждение. Перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь, чтобы уменьшить вероятность его травмы. Если разрез длиной 4 см (ширина 2 пальцев) является недостаточным, значит, пациентка является слишком полной для данной операции и ей следует выполнить обычную лапаротомию под общим обезболиванием. 4 Трубу извлекают наружу, и на образовавшееся колено накладывают лигатуру синтетической рассасывающейся нитью 0. Литерованный участок трубы иссекают. Аналогичные действия производят и с противоположной стороны матки. 5 Разрез брюшной стенки послойно ушивают. На кожу можно наложить обычный или подкожный шов. 290  291 УДАЛЕНИЕ ФАЛЛОПИЕВОЙ ТРУБЫ (САЛЬПИНГЭКТОМИЯ) Наиболее частым показанием к сальпингэкто-мии является трубная беременность. Иногда это может быть односторонний гидросальпинкс вследствие ранее перенесенного воспаления. Смысл операции заключается в удалении маточной трубы с сохранением матки и яичника. МЕТОДИКА: 1 Лапаротомию производят поперечным или срединным разрезом. Находят пораженную трубу и освобождают ее от перитубарных спаек. Один зажим накладывают на трубу возле самого угла матки, а с помощью второго зажима трубу приподнимают в удобное для дальнейших манипуляций положение. Прямым тонким зажимом в мезосальпинксе делают несколько отверстий, через которые накладывают узкие гемостатические зажимы. После этого трубу отсекают (по пунктирной линии). 2 Захваченные зажимами участки мезосаль-пинкса лигируют синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Начинают перито-низацию, погружая дотированный у угла матки участок трубы узловым матрацным швом, который накладывают на широкую связку и заднюю поверхность угла матки. Физиологические последствия. Маточная труба удалена. Предупреждение. Истмический отдел трубы и мезосальпинкс являются чрезвычайно обильно кровоснабжаемыми зонами. Поэтому особенно важен надежный гемостаз. 3 Мезосальпинкс перитонизируют непрерывным обвивным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0. 4 Операция завершена. Брюшную полость ушивают обычным способом. 292  293 УДАЛЕНИЕ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ И ЯИЧНИКА (САЛЬПИНГООФОРЭКТОМИЯ) Данная операция необходима, когда патологический процесс в такой степени захватывает маточную трубу и яичник, что сохранение яичника становится нежелательным или технически невыполнимым. Такие ситуации возможны как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях. Операцию можно выполнять, только если польза от сохранения матки и противоположных придатков превосходит риск основного заболевания. Цель операции — удаление маточной трубы и яичника. Физиологические последствия. Они невелики, хотя удаление яичника может снизить общую продукцию гормонов. МЕТОДИКА: 1Лапаротомию выполняют продольным или поперечным разрезом. Круглую связку на стороне поражения лигируют и пересекают. Вскрывают задний листок широкой связки. Через отверстие в заднем листке виден передний листок связки, вскрывать который чаще всего нет необходимости. 2 Воронко-тазовую связку выделяют с помощью пальца. Важно определить на этой стороне положение мочеточника. Выделенную связку захватывают тремя зажимами и рассекают между первым и вторым. 3 Проксимальную культю связки сначала просто перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0, а затем прошивают и перевязывают второй такой же нитью. Предупреждение. Если воронко-тазовая связка захватывается близко к стенке таза, то при этом надо хорошо представлять положение мочеточника. Воронко-тазовая связка должна быть лигирована дважды, поскольку сосудистое сплетение внутри связки стремится к сокращению, что создает опасность возникновения гематом, распространяющихся по ходу мочеточника. Не всегда нужно пересекать круглую связку и таким образом вскрывать широкую связку матки, хотя это и обеспечивает наиболее анато-мичный способ одновременного иссечения трубы и яичника. 4 Делают отверстие в мезосальпинксе рядом с углом матки. На трубу и собственную связку яичника накладывают зажим. Мезосальпинкс лигируют, как было описано в предыдущей операции. Затем иссекают придатки (по пунктирной линии). 5и 6 Дистальную культю круглой связки фиксируют к углу мат- ки матрацным швом синтетической рассасывающейся нитью 0. Проксимальную культю круглой связки погружают под широкую связку. Отверстие в широкой связке и мезосальпинкс перитонизируют непрерывным обвивным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Шов начинают от угла матки и заканчивают у культи воронко-тазовой связки. Брюшную полость послойно ушивают. 294  295 ФИМБРИОПЛАСТИКА Эта операция — одна из многих реконструктивных операций для лечения бесплодия. Термин «фимбриопластика» предпочтительнее термина «сальпингостомия», который означает просто «открытие маточной трубы» и не отражает важного значения именно фимбрий. Пластическая операция позволяет сохранить и освободить множественные тонкие фимбрий, которые очень важны для зачатия. Операцию можно выполнять только после полного специального обследования обоих партнеров. Цель операции — открыть закрытый фим-бриальный конец трубы и сохранить доста- МЕТОДИКА: 1До пластической операции необходимо выполнить диагностическую лапароскопию. Для диагностической лапароскопии пациентка располагается на спине в литотомической позиции и одновременно в положении Trendelenburg под углом 15°. При этом бедра согнуты под углом 45°, колени под углом 90°, а ягодицы на 10 см выступают за край стола. 2 Производят тщательное бимануальное исследование. 3 Инструменты для лапароскопии вводят согласно рекомендациям на стр. 263. Тщательно осматривают малый таз. Если обнаруживаются большие гидросальпинксы или иные выраженные патологические изменения фаллопиевых труб с обеих сторон, то разумнее отказаться от проведения пластической операции. В идеальном случае пациентка должна иметь нормальную трубу, за исключением фимбрий, которые спаяны между собой, из-за чего фимбриальный отдел имеет утолщенную, булавовидную форму. Через матку вводят индигокармин, который немного растягивает утолщенный участок трубы, — за этим наблюдают через лапароскоп. Затем лапароскопические инструменты удаляют; на разрез возле пупка накладывают шов. точные способности фимбрий к захвату и транспортировке яйцеклетки. Физиологические последствия. Фаллопиевы трубы открыты и фимбрий освобождены. Предупреждение. Для успешности этой операции особенно важен тщательный гемостаз. При разъединении мезосальпинкса и яичника надо стараться не нарушить кровоснабжение трубы. Для остановки кровотечения следует использовать ирригацию, аспирацию и точечную электрокоагуляцию, а не промакивание, захват зажимами и лигирование. 4 Для выполнения фимбриопластики пациентку можно расположить в двух положениях. Одно из них показано на рисунке. Это положение для камнесечения на спине, когда ноги опущены на акушерские подставки, причем бедра разогнуты на 10°, а колени согнуты под прямым углом. Бедра еще и разведены на 15°, открывая область вульвы и промежности. Данное положение предпочтительнее в тех случаях, когда хирург хочет наложить инструменты на шейку и ввести канюлю в полость матки. Это даст ему возможность вводить в матку раствор индигокармина. С помощью тех же инструментов матку можно перевести в наиболее удобное для операции положение. При этом не нужны швы-держалки на дне матки или тампонада дугласова пространства марлевыми салфетками. 5 Брюшную полость лучше вскрывать разрезом по Pfannenstiel. При наложении швов на брюшную стенку для лучшего косметического результата предварительно красителем наносят метки на кожу. 296  297 ФИМБРИОПЛАСТИКА (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 6 Брюшная полость вскрыта разрезом по Пфанненштилю. Между фаллопиевой трубой, яичником и круглой связкой обнаружены спайки. Мочевой пузырь справа, дно матки посредине. На нижний маточный сегмент накладывают специальный зажим, закрывающий выход из полости матки. Через дно в полость матки иглой 21 калибра вводят 10 мл индиго-кармина. Краситель распространяется по трубам и слегка растягивает закрытые концы труб, которые подлежат фимбриопластике. 7Дугласово пространство тампонируют влажными салфетками, которые приподнимают матку, трубы и яичники ближе к разрезу. Спайки пережигают тонким иглообразным электрокаутером. При этом важны хорошее освещение и обзор зоны манипуляции. Чтобы обнаружить и безопасно выделить спайки, следует пользоваться приемами натяжения и противонатяжения тазовых структур. 8 После полного устранения спаек становится хорошо видимым расширенный конец фаллопиевой трубы. Его следует вскрыть в области нижнего полюса с помощью электрокаутера. Яркое освещение и хороший обзор помогают хирургу выполнить эту тонкую операцию. 9 Серозную оболочку, покрывающую расширенный конец трубы, приподнимают на микрозажиме. Прежде чем вскрывать утолщение трубы, следует выполнить точечную электрокоагуляцию мелких кровеносных сосудов. Когда рубцовые ткани на расширенном конце трубы оказываются рассеченными, появляется вытекающий из трубы индигокармин. 10 С помощью микрозажимов и микро- ножниц приподнимают и рассекают плотную соединительнотканную оболочку, покрывающую фимбрии. При этом важно проследить ход тонких кровеносных сосудов, проходящих в толще соединительной ткани поверх фимбрий. Рассекать плотную серозную оболочку надо продольно, так как при этом пересекается минимальное количество сосудов. Гемостаз обеспечивают микрокоагуляцией. 298  299 ФИМБРИОПЛАСТИКА (ОКОНЧАНИЕ) 11 Рубцовая серозная оболочка на утолщенном конце трубы вскрыта. При ее разворачивании фимбрии пролаби-руют наружу. 12 Для разъединения фимбрий и обна-ружения просвета в ампулярном от- деле трубы производят орошение теплым физиологическим раствором. 13 Рассеченные участки плотной сероз- ной оболочки отводят назад и фик- сируют швами к серозному покрову маточной трубы проленовой нитью 7/0 на микроигле. Фимбрии при этом освобождаются, и труба раскрывается. 14 Для проверки проходимости фалло- пиевых труб нижний маточный сег- мент пережимают большим и указательным пальцами или атравматическим зажимом, и иглой 21 калибра через дно матки в ее полость вводят 10 мл индигокармина. Краситель должен заполнить фаллопиевы трубы и вытечь через фимбрии. 15 В течение двух последующих недель через день следует проводить гидро- тубации изотоническим раствором, содержащим антибиотик широкого спектра действия и кортикостероид. Раствор вводят через цервикальный канал по канюле. 300  301 ПЛАСТИКА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ ПУТЕМ МИКРОРЕЗЕКЦИИ И ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗА Данную операцию выполняют в случаях, когда имеется нарушение проходимости трубы, обнаруженное при гистеросальпингографии и подтвержденное при лапароскопии. В последние годы стали применять микрохирургическую технику с использованием очень тонкого шовного материала и визуализацией операционного поля через лупу или операционный микроскоп. Микрохирургия и тщательный гемостаз позволяют значительно уменьшить вероятность формирования послеоперационных рубцов и перитубар-ных спаек. Сводятся к минимуму случаи рубцевания и стенозирования участков анастомозов. Все это обеспечивает фаллопиевой трубе большую подвижность и, соответственно, луч- МЕТОДИКА: 1 Показан операционный микроскоп для двух хирургов, направленный в рану, на содержимое малого таза. Микрохирургический способ операции требует увеличения операционного поля. Могут также использоваться увеличительные очки или лупы. 2 После вскрытия брюшной полости все пе-ритубарные спайки полностью иссекают (а не пересекают) иглообразным электро-каутером или тонкими микроножницами. Дуг-ласово пространство тампонируют влажными марлевыми салфетками, за счет чего матка поднимается в удобное для операции положение. 3 Измененный участок трубы пересекают у проксимального конца. Со стороны фимб-риального конца вводят тонкий проводник, который затем пропускают через открытую трубу. Через просвет проводника будет пропущена проленовая или нейлоновая нить 2/0. шие возможности для захвата и транспортировки яйцеклетки навстречу сперматозоидам, поднимающимся со стороны полости матки. |