Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
Физиологические последствия. Восстанавливается нормальная функция фаллопиевой трубы. Предупреждение. Крайне важен тщательный гемостаз. Для того чтобы удостовериться в проходимости проксимального отрезка маточной трубы, следует в полость матки через тонкую иглу со стороны дна ввести индигокармин; при этом нижний маточный сегмент должен быть пережат. Зонд, с помощью которого формируется анастомоз, удаляют сразу же после окончания операции. 4 Проленовая нить 2/0 пропущена через ди-стальный сегмент фаллопиевой трубы. 5 Проксимальный отрезок трубы приподнят и пересечен микроножницами. 6 Нижний маточный сегмент пережат ат-равматичным зажимом, и через дно матки в ее полость по игле 21 калибра введен индигокармин. Выделение красителя из проксимальной культи трубы указывает на проходимость этого участка. 7Проленовую нить пропускают через проксимальную культю фаллопиевой трубы в полость матки, где она может свернуться. 8 Аналогичную процедуру выполняют и с противоположной стороны. 302  303 ПЛАСТИКА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ ПУТЕМ МИКРОРЕЗЕКЦИИ И ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗА (ОКОНЧАНИЕ) 9 Брыжейки труб соединяют микрохирургическим способом узловыми швами дексо-новой нитью 8/0. 10 После ушивания мезосальпинксов викриловой нитью 8/0 на трубы на- кладывают первый слой из четырех швов. Швы располагаются взаимно перпендикулярно и должны захватывать только подсли-зистый слой (но не саму слизистую оболочку). 11 Для полного соединения трубы достаточно 4-5 швов. 12 Второй слой накладывают на наруж-ный слой мышечной оболочки и се розный покров швов дексоновой нитью 8/0. После полного наложения всех швов анастомоз является окончательно сформированным, и индигокармин, введенный через дно в полость матки, должен вытекать через фимб-риальный конец. Ту же процедуру производят и с противоположной стороны. 13 После окончания операции на сагит- тальном разрезе таза видно, что по- лость малого таза заполнена раствором низкомолекулярного декстрана. Этот искусственно созданный асцит удерживает разные тканевые поверхности разъединенными до заживления всех раневых участков, что предотвращает образование спаек. 304  305 КРАЕВАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЯИЧНИКА Эту операцию чаще всего выполняют для лечения синдрома поликистозных яичников (Штей-на-Левенталя). Предварительно необходимо провести всестороннее гинекологическое и эндокринологическое обследование, применить различные методы консервативного лечения с применением антагонистов-эстрогенов. Краевая резекция яичников для индукции овуляции и регуляции менструального цикла может считаться операцией выбора только при неудаче медикаментозной терапии. Физиологические последствия. Точная причина появления овуляций после краевого иссечения яичников до сих пор не ясна. Воз- МЕТОДИКА: 1 Пациентку укладывают на спину. Мочевой пузырь опорожняют катетером, и брюш- ную полость вскрывают поперечным или продольным разрезом. Матку смещают вверх и к лону. Становятся видны поликистозные яичники, которые имеют большие размеры и гладкую перламутровую капсулу. 2 На подвешивающую связку яичника накладывают удерживающий атравматичес-кий зажим. Еще один зажим можно наложить на нижний полюс яичника, чтобы зафиксировать его для удобной и полноценной краевой резекции. Скальпелем яичник рассекают вглубь до самых ворот. Иногда в области ворот обнаруживаются маленькие дермоидные кисты. Важно иссечь часть тканей из области ворот, чтобы исследовать их на возможное наличие микроопухолей, которые могут стать причиной многих признаков и симптомов, схожих с синдромом Штейна-Левенталя. З и 4 После иссечения достаточного количества яичниковой ткани яичник ушивают в два слоя. Сначала накладывают непрерывный боковой матрацный шов (см. рисунок). С помощью такого шва края яичника соединяются по средней линии, не образуя мертвого пространства. можны два объяснения: 1) удаление гиперп-лазированной наружной капсулы чисто механически устраняет препятствие для овуляций; 2) уменьшение массы яичников меняет соотношение между уровнем гипофизарного го-надотропина и массой яичниковой ткани в сторону индукции овуляции. Предупреждение. В методике операции есть два важных момента: 1) надежный гемостаз на месте взятия биопсии и 2) уменьшение возможности возникновения перитубарных спаек в послеоперационном периоде. Это обеспечивается предельной точностью и аккуратностью действий хирурга. 5 Завершив наложение непрерывного шва той же тонкой синтетической рассасывающейся нитью можно ушить наружную капсулу яичника. Для этого используют непрерывный обвивной шов через наружную оболочку яичника. Надо следить, чтобы края раны при наложении шва вворачивались внутрь. Тем самым снижается возможность формирования послеоперационных спаек, которые могут стать причиной последующего бесплодия. По той же причине крайне важен надежный гемостаз. В послеоперационном периоде пациентку ведут как обычно. Профилактическое применение антибиотиков не является обязательным. 306   307 ПЕРЕКРУТ ЯИЧНИКА Перекрут яичника возможен, если нормальный яичник связан с каким-либо дополнительным образованием, обычно кистой или кистомой. В эмбриональном отношении яичник является забрюшинным образованием, которое выдвигается в брюшную полость, увлекая за собой складку брюшины, но сохраняя связь с забрюшинным пространством посредством ножки — воронко-тазовой связки. Такое анатомическое строение делает возможным перекрут яичника. В большинстве случаев перекрут происходит по направлению к центру, т. е. правый яичник поворачивается по часовой стрелке, а левый — против часовой стрелки. В прошлом все перекрученные яичники удалялись. Было общепринято захватывать зажимом воронко-тазовую связку до ее раскручивания. Это объяснялось прежде всего необходимостью предупреждения эмболии легочной артерии из вен воронко-тазовой связки, хотя очень мало фактов подтверждало данную точку зрения. У молодых женщин репродуктивного возраста и у женщин, хотя и не намеренных МЕТОДИКА: 1 Правый яичник перекручен по часовой стрелке по направлению к средней линии. 2 Если производится лапаротомия, то яичник раскручивают руками, а если лапароскопия — то с помощью инструментов. Осматривают кровоснабжающие яичник сосуды. Удаляют кисту (методика описана на стр. 313). После удалении кисты, осматривая ее ложе с кровоточащими сосудами, можно хорошо видеть особенности кровоснабжения яичника. ЗЕсли есть сомнения в полноценности кровоснабжения яичника, то в периферическую вену следует ввести флюоресцирующий краситель. больше рожать, но продолжающих испытывать положительные воздействия нормально функционирующих яичников, сохранение перекрученного яичника является очень важной задачей. Перекрученный яичник можно аккуратно раскрутить без опасности легочной эмболии. Данную манипуляцию выполняют лапаротомически или лапароскопически. Яичник осторожно раскручивают и тщательно осматривают видимую сосудистую сеть на предмет сохранности. Физиологические последствия. Наиболее очевидным отрицательным изменением является уменьшение кровоснабжения яичника. Если яичник сохраняется, он вновь становится функционирующим органом, вырабатывающим необходимые гормоны и обеспечивающим овуляцию у желающих забеременеть женщин. Предупреждение. В целостности крово-снабжающих яичник сосудов следует удостовериться еще до завершения операции. Яичники с признаками гангрены необходимо удалять. В первую очередь удаляют кисту, вызвавшую перекрут. 4 Через 5—10 минут в лучах ультрафиолетовой лампы нормально кровоснабжае-мый яичник предстанет полностью желтоватым. Участки с нарушенным кровоснабжением имеют темно-вишневый цвет. Этот способ позволяет хирургу судить о качестве питания яичниковой ткани и помогает принимать решение о сохранении или удалении яичника. 308  309 УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ЯИЧНИКА Данную операцию выполняют при доброкачественных образованиях яичников, когда само образование может быть удалено, а яичник желательно сохранить. Данная ситуация особенно реальна у женщин репродуктивного возраста. Хирурги, оперирующие на органах малого таза, не перестают удивляться функциональным возможностям маленьких участков здоровой ткани яичников. Поэтому, когда есть техническая возможность и уверенность в полной доброкачественности заболевания, следует стремиться к удалению только кисты, сохраняя при этом яичник. Такая тактика особенно необходима у женщин, планирующих в будущем беременности и деторождение. МЕТОДИКА: 1 Пациентку, у которой имеется образование придатков, располагают на операци- онном столе на спине в положении для камнесечения. До вскрытия брюшной полости под общим обезболиванием выполняют тщательное бимануальное обследование. Мочевой пузырь должен быть опорожнен. Хирург не должен удивляться, что у пациентки, оперируемой по поводу кисты яичника, могут быть проблемы с недержанием мочи. Переднюю брюшную стенку, промежность и влагалище обрабатывают для хирургической операции. Хотя необходимость в удалении матки возникает редко, но неожиданно обнаруженные злокачественные изменения могут потребовать расширения объема операции. Поэтому лучше предварительно подготовить влагалище, обработав его асептическим раствором. 2 Положение пациентки можно изменять на положение на спине или модифицированное положение для камнесечения. Как правило, у пациенток менопаузального возраста и старше брюшную полость необходимо вскрывать нижним продольным разрезом. В случае обнаружения у них злокачественных изменений (а такая вероятность достаточно высока) требуется изменение хирургической тактики, и это обстоятельство отвергает косметические преимущества поперечного разреза. Через поперечный разрез чрезвычайно трудно провести ревизию брюшной полости, как того требует злокачественная патология яичника. Для 310 Смысл операции состоит в удалении яичникового образования с сохранением самого яичника. Физиологические последствия. Удалена киста яичника. Предупреждение. Рассекать капсулу яичника надо осторожно, чтобы не нарушить целостность кисты. Для предупреждения яичниковой гематомы необходим надежный гемостаз. Это достигается наложением непрерывного матрацного шва (см. пункты 10—12). молодых пациенток, с низкой вероятностью обнаружения злокачественных изменений, поперечный разрез вполне пригоден. Но если возникнет необходимость, поперечный разрез следует ушить и сделать продольный. 3 Выполнен нижний продольный разрез. 4 Брюшная полость вскрыта. Проводят тщательную ревизию ее органов. Из обнаруженных сомнительных тканей верхних отделов живота и парааортальных лимфоузлов надо брать участки биопсии и посылать на срочное патоморфологическое исследование. 5 С помощью шва-держалки или подъемника, наложенных на дно, матку смещают вперед. Здесь показаны двусторонние кисты. Левая, похоже, имеет папиллярную структуру. а правая захватывает значительное количество яичниковой ткани. 6 Яичник фиксируют путем наложения на подвешивающую связку специального зажима-держалки. Капсулу яичника надсекают скальпелем у основания кисты. 7 После рассечения скальпелем капсулы яичника хирург с помощью тонкого зажима и узких ножниц производит разъединение тканей между кистой и капсулой.   311  УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ЯИЧНИКА(ОКОНЧАНИЕ) 8 Края капсулы яичника удерживают зажимами. Отсепарованную часть кисты приподнимают, а оставшуюся продолжает отсекать от яичника ножницами. Показаны капсула яичника и ложе удаленного 9 образования. Для гемостаза кровоточащего ложа используют клипирование и точечную электрокоагуляцию. Начиная от верхнего полюса, где завязывается 10первый узел, синтетической рассасы- вающейся нитью 3/0 накладывают ге- мостатический непрерывный матрацный шов. 11 Наложение матрацного шва завершено. 12 Той же нитью в обратном направле- нии, от нижнего полюса, на края яич- ника накладывают непрерывный вво рачивающий шов по Connell. 13 Показана завершенная операция 14Оба образования яииков удалены, ^Д, а сами яичники оставлены. Брюшную *полость послойно ушивают. 312   313 СТЕРИЛИЗУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ   Для устранения проходимости фаллопиевых труб используется множество операций. У них одна цель — предотвратить встречу яйцеклетки и сперматозоида, ведущую к оплодотворению. Несмотря на множество способов, ни один из них не соответствует таким критериям, как почти стопроцентная эффективность и одновременно простота, позволяющая проводить операцию амбулаторно.Ни один способ не является стопроцентно успешным. В целом большинство методов имеет уровень погрешности, равный 4 беременностям на 1000 операций. Как правило, беременности наступают по двум причинам: реканализация трубы и формирование трубно-перитонеального свища. Большинство неудач приходится на первые два года после операции, хотя есть сообщения о МЕТОДИКА: 1 Операция, предложенная Pomeroy в 1930 году, заключается во взятии участка трубы в виде колена, перевязке его у основания синтетической рассасывающейся нитью и иссечении этого колена для патоморфологичес-кого подтверждения произведенной операции. Операция является традиционным и эффективным методом стерилизации женщин. Уровень неудач составляет 4/1000 и в большинстве случаев связан, вероятно, с реканализацией труб. 2 Операция по Kroner предложена в 1935 году. Она заключается в удалении фимб-риального отдела и перевязке ампулярного отдела фаллопиевых труб. ЗС 1972 года применяется операция стерилизации путем наложения металлических скобок поперек трубы. Это наименее травматичная операция, после которой наблюдаются наилучшие результаты восстановления проходимости труб. Данный метод оптимален для решившихся на стерилизацию очень молодых женщин, которые в будущем, возможно, изменят свои планы относительно беременности и деторождения. 10-летнем интервале. Успех реанастомозирова-ния труб с целью устранения бесплодия зависит от вида предшествующей стерилизующей операции и степени повреждения трубы. Чем эти повреждения больше, тем вероятность наступления беременности ниже, и наоборот. Физиологические последствия. После устранения проходимости труб происходят очень незначительные физиологические изменения. Нет никаких данных о снижении выработки яичниками половых стероидных гормонов. Предупреждение. Имеющиеся сообщения свидетельствуют о некотором повреждающем действии всех стерилизующих операций, связанных с лапаротомией, на желудочно-кишечный тракт и мочевыводящие пути. Из оперированных труб может возникать кровотечение. 4 Начиная с 1970 года стала широко применяться лапароскопическая электрокоагуляция маточных труб. Были предложены ее разновидности: монополярная, биполярная, — но результаты их отличались очень мало. Отличительная особенность этого способа стерилизации состоит в тщательной, надежной коагуляции границ иссекаемых тканей, исключающей возможность кровотечения. 5 В 1974 году был предложен способ стерилизации путем наложения бандажа (In-Bae Yoon). Это простой и недорогой способ, заключающийся в пережатии колена трубы кольцевым бандажом. Пережатое колено трубы не удаляется. 314   315 7 Толстая кишка  АППЕНДЭКТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИНЕЙНОГО РАССЕКАЮЩЕГО СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА Оперативные вмешательства в малом тазу часто дополняют выполнением аппендэктомии. Последнюю обязательно производят при наличии клиники острого аппендицита.Цель, операции — удаление аппендикса, в первую очередь оно производится при остром аппендиците, а также в случаях, когда червеобразный отросток мешает во время другой операции, например правосторонней толстокишечной уростомии. |