Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПO GAMBEE  Резекция тонкой кишки предпочтительнее наложения обходного анастомоза в ситуациях, когда патологический процесс ограничивается сегментом тонкой кишки, который находится вне фиб-розно измененной зоны предшествовавшего облучения или участок тонкого кишечника вовлечен в опухолевый процесс в полости таза. Резекция целесообразнее и в тех случаях, когда для обнаружения и мобилизации поврежденного участка не требуется значительного иссечения тканей. Если хирург настаивает на мобилизации и резекции всего пораженного участка тонкой кишки, то он должен выполнить резекцию подвздошной кишки и правой половины толстой кишки и закончить операцию наложением высокого илео-трансверзоанастомоза. Многочисленные повреждения тонкой кишки не только способствуют выходу кишечного содержимого в рану, но и часто остаются незамеченными во время ее ушивания. Кроме того, ушиваемые повреждения тонкой кишки образуют сращения с облученной стенкой таза, что нарушает состоятельность швов и приводит к формированию рецидивирующих наружных и/или влагалищных кишечных свищей.МЕТОДИКА: Здесь продемонстрирована резекция тонкой кишки с анастомозом «конец в конец» по Gambee. Наложение анастомоза с использованием сшивающего аппарата описано в гл. 3, стр. 161. 1 Для выполнения резекции тонкой кишки пациентка располагается в положении на спине. Катетер Foley введен в мочевой пузырь. В желудок проведен назогастральный зонд. 2 Выполнению операции предшествует тщательное бимануальное исследование. 3 Срединный разрез обычно выполняют с обходом пупка. Вскрывают и обследуют брюшную полость. Как указывалось на стр. 344, в большинстве случаев патологически измененный участок тонкой кишки локализуется в пределах 100 см от илеоцекального угла. Знание этого факта очень важно для хирурга, так как позволяет ему начать осмотр тонкой кишки от слепой кишки, а не от связки Трейтца. На данном этапе операции должно быть принято решение: выполнять резекцию либо об- 346 Поэтому опытные хирурги, специализирующиеся на операциях в тазовой области, пришли к выводу (как правило, пройдя трудный путь), что резекция тонкой кишки должна ограничиваться теми немногочисленными случаями, когда патологический сегмент может быть легко мобилизован и изолирован. В остальных случаях следует накладывать обходной анастомоз тонкой кишки. Пораженный участок тонкой кишки удаляют и накладывают анастомоз между оставшимся и здоровым концами кишки. Физиологические последствия. Удаление обширных участков тонкой кишки может стать причиной послеоперационной диареи и нарушения абсорбции жирорастворимых витаминов. Предупреждение. Наиболее важным моментом резекции тонкой кишки является обеспечение достаточного кровоснабжения анастомоза. Сосудистое обеспечение терминальных 10 см тонкой кишки ненадежное. У пациентов, получивших высокие дозы облучения, в терминальном десятисантиметровом участке подвздошной кишки предпочтительнее формировать илеоас-цендоанастомоз, а не илеоилеоанастомоз. ходной анастомоз тонкой кишки. Если установлено ограниченное поражение участка тонкой кишки, который может быть мобилизован без обширного вскрытия, то выполняют резекцию. Однако если пораженный сегмент тонкой кишки глубоко внедрен в полость таза (что встречается в большинстве случаев, особенно после высоких доз облучения), это является показанием к наложению обходного анастомоза. 4 Подлежащий резекции участок тонкой кишки мобилизуют, брыжейку тщательно осматривают для выявления сосудистых аркад. Место пересечения выбирают на достаточном расстоянии от пораженного участка и как можно ближе к сохраненной сосудистой аркаде. Кишку следует подвесить на зажимах Babcock или на салфетках, которые смочены теплым изотоническим раствором натрия хлорида и удерживаются большим и указательным пальцами. Покрывающие брыжейку листки брюшины аккуратно рассекают скальпелем, чтобы не повредить нижележащие кровеносные сосуды. 5 Кишечные зажимы накладывают прокси-мальнее и дистальнее места разреза. Брыжейку пересекают V-образным разрезом. Встречающиеся в линии разреза мелкие сосуды пережимают и перевязывают.   347 РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПO GAMBEE (ПРОДОЛЖЕНИЕ)  6 Пока хирург создает маленькие отверстия в бессосудистых участках брыжейки вдоль линии разреза, ассистент удерживает резецируемую кишку. Мелкие сосуды пережимают и перевязывают дексоновой нитью. Следует отметить, что рассечение кишки предпочтительнее выполнять по косой линии, чем по перпендикулярной. Кровоснабжение тонкой кишки таково, что при перпендикулярном пересечении питающей ее сосудистой аркады наступает ишемия противобрыжеечного кишечного края. Вторая причина, определяющая этот выбор, заключается в том, что при косом разрезе формируется анастомоз большего диаметра и уменьшается число случаев сужения просвета. 7 Кишку пересекают. Пораженный участок прошивают хирургическим сшивающим аппаратом ТА-55 и отделяют от здоровых участков терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки. 8 Пораженный участок смещают в сторону, а здоровый проксимальный сегмент (П) подвздошной кишки низводят для ана-стомозирования к ее здоровому дистальному сегменту (Д). Первым шагом при формировании этого анастомоза является наложение шва Ламбера дексоновой нитью 3/0 через брыжеечный край кишки на расстоянии приблизительно 1 см от края слизистой. Цель этого шва — снять напряжение с линии будущего шва и удержать кишку в непосредственной близости для последующего анастомозирования. 9 Сейчас кишка готова для наложения анастомоза по Gambee. Метод Gambee Последовательность наложения анастомоза по Gambee отображена на рисунках 10—17. 10 Первым шагом метода Gambee явля- ется наложение шва на брыжеечный край кишки, как было отмечено на рисунке 8. Этот шов отмечается здесь как «южный» (Ю). 11 Метод Gambee состоит в наложении анастомоза двухрядным послойным швом; все узлы завязывают в просвет кишки. Рисунок b — это поперечный разрез рисунка а. Отметим, что начальный шов Lembert (Л) накладывают на брыжеечный край кишки, и после завязывания он подворачивает слизистую оболочку. Шов Gambee (Г) накладывают через слизистую: вкол изнутри кишки и выкол на серозной поверхности, затем вкол на серозной поверхности противоположной стороны, через всю толщу стенки кишки, и выкол на слизистой оболочке. При завязывании шва края кишки продолжают подворачиваться. 348   349  РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПО ГАМБИ (GAMBEE)(ОКОНЧАНИЕ)  12 Каждый последующий шов Gambee накладывают на расстоянии около 3 мм от предыдущего.13 На поперечном разрезе изображен путь шва Gambee. На рисунке а вид- но, как шов входит со стороны слизистой оболочки, проходит всю толщу стенки кишки, выходит со стороны серозной поверхности и обратно входит через серозную поверхность противоположного сегмента кишки, проникает через стенку кишки и выходит со стороны слизистой. На рисунке b шов Gambee завязан с узлом в просвете кишки, с тенденцией к вворачиванию стенок анастомоза. 14 Процесс формирования шва охватил уже почти всю окружность кишки. 15 Когда остается дефект кишки около 5 мм, необходимо накладывать вво-рачивающий шов типа «близко-далеко». На рисунке а показано место наложения этого вворачивающего шва. Когда его завязывают, он эффектно вворачивает всю линию шва. Рисунок b — это поперечный разрез вворачивающего шва типа «близко-далеко», показывающий технику наложения шва в деталях. Отметим, что вворачивающий шов типа «близко-далеко» — единственный в методе Gambee, который предпочтительнее завязывать на серозной поверхности кишки, чем на слизистой. Шов начинают накладывать через серозную поверхность одного сегмента кишки, приблизительно в 1 см от края. Он проникает через всю толщу кишки и выходит на слизистой оболочке, приблизительно в 1 см от края. И сразу же шов накладывают обратно, через всю толщу кишки этого же сегмента, в 3 мм от края на слизистой оболочке кишки, с выколом на серозной поверхности. Это «близкие» и «далекие» точки данного шва. Затем шов накладывают через ближний край противоположного сегмента кишки на расстоянии 3 мм от его края, прокалывают всю толщу стенки кишки и выкалывают на слизистой оболочке. Иглу сразу же направляют обратно через слизистую в 1 см от края, прокалывают всю стенку кишки и выкалывают на серозной поверхности приблизительно в 1 см от края кишки. При завязывании шва вворачивается весь анастомоз. 16 Четыре шва Ламбера, уменьшающих натяжение, накладывают дексоновой нитью 3/0 на «севере» (С), «востоке» (В) и «западе» (3) кишки. Эти швы еще больше вворачивают анастомоз и снимают натяжение линии швов, улучшая заживление. 17 Для предупреждения развития внут-ренней грыжи брыжейку тонкой киш- ки ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0. 350     351  ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ В ряде случаев непроходимость и/или свищ тонкой кишки возникают в результате тотального облучения таза и/или злокачественного поражения органов тазовой полости. В данной ситуации формирование обходного анастомоза и слизистой стомы предпочтительнее резекции кишки. После резекции тонкой кишки у пациентов часто наблюдаются: (1) рецидивирующая обструкция тонкой кишки на участках образования спаек между анастомозом и местами иссечения тканей в пределах малого таза или (2) рецидивирующий свищ в месте анастомоза, или (3) плохое заживление случайных множественных повреждений тонкой кишки, возникших во время операции.Мы предпочитаем чаще использовать обходной анастомоз «конец в конец» с формированием слизистой стомы, чем анастомоз «бок в бок». Хотя анастомоз типа «бок в бок» эстетически более приемлем для пациента, он часто приводит к рецидивирующей непроходимости и образованию стойкого свища ввиду отсутствия изоляции пораженного участка тонкой кишки. Методика наложения обходного анастомоза «конец в конец» или «конец в бок» требует формирования наружной слизистой стомы, которая продуцирует малое количество слизи, имеет низкую частоту непроходимости и в конечном итоге закрывается. Физиологические последствия. Благодаря этой операции целостность кишечника восстанавливается, и пациент снова получает возможность питаться через рот. Однако с потерей терминального отдела подвздошной кишки может нарушиться всасывание жирорастворимых витаминов и высокомолекулярных жиров, и у пациенток возникает послеоперационная диарея. Проявление этих нежелательных побочных эффектов может быть уменьшено подбором соответствующей диеты. Витамины, в частности В12, можно вводить парентерально или принимать внутрь в терапевтических дозах, как витамины А, Д, Е и К, которые будут всасываться в проксимальном отделе тонкой кишки. Слизистая стома может успешно осуществлять дренирующую функцию до тех пор, пока в этом будет необходимость. В первый месяц после операции слизистое отделяемое обычно незначительное и большинство больных носит поверх слизистой стомы только маленькую марлевую повязку. Предупреждение. Мы установили, что не имеет значения, какой сегмент пораженной кишки используется для выведения наружной стомы. С физиологической точки зрения целесообразнее использовать перистальтический конец. Но если для выведения перистальтического конца кишки требуется дополнительное выделение, то для формирования стомы с равным эффектом можно использовать и антиперистальтический конец. С особой осторожностью следует обеспечивать целостность сосудов терминального отдела подвздошной кишки. Кровоснабжение последних 10 см подвздошной кишки ненадежно. Особое значение это имеет у пациентов, перенесших тотальное облучение таза. При наличии сомнений в достаточности кровоснабжения конечного отдела подвздошной кишки следует наложить илеоасцендоанастомоз, а не илеоилеоа-настомоз. 353 ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ (ОКОНЧАНИЕ)   МЕТОДИКА:Первые 4 этапа формирования обходного иле-оилеоанастомоза такие же, как и при резекции тонкой кишки. 1 Доступ в брюшную полость осуществляют нижним срединным разрезом с обходом пупка. Устанавливают приводящую и отводящую петли кишки, связанные с пораженным сегментом. В большинстве случаев приводящая петля чрезмерно раздута, потому что у многих больных имеется частичная непроходимость, даже при образовании илеовагинального свища. Отводящая петля будет меньших размеров и обычно прослеживается в илеоцекальной области без значительного выделения. Самостоятельного значения этот этап операции не имеет, однако, если хирургу необходимо осмотреть петли всего кишечника, это следует сделать до наложения обходного анастомоза. Расширенный проксимальный сегмент приводящей кишки выводят в рану на кишечных зажимах, на значительном расстоянии от пораженного сегмента. Обычно это место, которое не требует вскрытия кишки в полости малого таза. Брыжейку кишки рассекают, а сосуды пересекают на зажимах и перевязывают. Кишку пересекают в косом направлении. 2Дистальный сегмент выводят в рану таким же образом, брыжейку пересекают, а сосуды перевязывают. Кишку пересекают в косом направлении. Пораженный сегмент кишки остается фиксированным в полости таза. 3 Некоторые хирурги предпочитают обрабатывать оба конца пораженного сегмента кишки как двойную слизистую стому. Мы не считаем это целесообразным, тем более что многочисленные стомы на передней брюшной стенке, с эстетической точки зрения, только добавляют проблем пациентам. Конец пораженного сегмента оставляют в нижнем этаже брюшной полости и таза и закрывают сшивающим аппаратом или синтетическим рассасывающимся швом по Gambee. Или перистальтический, или антиперистальтический конец закрывают, а свободный противоположный конец выводят в виде слизистой стомы. 354 4 Проксимальный (П) и дистальный (Д) сегменты здоровой кишки анастомози-руют, как описано в разделе о резекции тонкой кишки по Gambee, или с помощью сшивающего аппарата, как описано в гл. 7. Отметим, что пораженный сегмент кишки закрывают сшивающим аппаратом и оставляют в пределах таза. Таким образом, условия для наложения нового анастомоза создаются без обширного иссечения тканей и риска случайных повреждений тонкой кишки с выделением кишечного содержимого. 5Илеоилеоанастомоз следует формировать вручную или аппаратом. Рану послойно ушивают, и наиболее подходящий конец пораженной кишки выводят через нижний срединный разрез. Следует помнить, что противоположный конец пораженного сегмента должен быть ушит и оставлен в пределах таза. С демонстративной целью на рисунке изображена кишка с пораженным сегментом. Читатель должен представлять, что данный сегмент гораздо длиннее, с большим количеством запутанных петель кишки, глубоко погруженных в таз, чем показано на рис. 1, стр. 345.   355  ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОТРАНСВЕРЗОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙСТОМЫ   Илеотрансверзоанастомоз со слизистой стомой применяется, когда в патологический процесс вовлечены большой отдел терминального отдела подвздошной кишки и участок восходящей ободочной кишки. Поперечная ободочная кишка может служить идеальным местом для обходного анастомоза тонкой кишки, так как при облучении таза не подвергается облучению вообще или облучается в малой степени. Хотя анастомози-рование в данной локализации уменьшает протяженность толстой кишки, необходимую для всасывания кишечного содержимого, тем не менее больные должны адаптироваться к состоянию, сопровождающемуся выделением большого количества жидких фекалий. Методика выполнения операции сходна с выполнением других обходных анастомозов тонкой кишки с наложением анастомоза «конец в бок» между подвздошной и толстой кишками.Цель операции — восстановление проходимости кишечника и наложение обходного анастомоза мимо пораженного сегмента тонкой кишки. |