Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии

• Название: Атлас оперативной гинекологии
• Анкор: Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004).doc
• Дата: 11.02.2017
• Размер: 22 Mb.
• Имя файла: Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004).doc
• Тип: Документы; #2555
• страница: 23 из 38

АППАРАТОМ

Существует два метода наложения низкого ана­стомоза между толстой и прямой кишками: руч­ным швом и сшивающим аппаратом, создаю­щим анастомоз «конец в конец» (АКК).

АКК-аппарат позволяет накладывать очень низкие анастомозы, создание которых с исполь­зованием ручного шва очень затруднительно. При наложении анастомоза на расстоянии ниже 7 см ручным швом имеется большая вероят­ность потери им герметичности. Механический метод, как правило, чистый, сохраняет крово­снабжение и надежен для наложения анасто­моза между толстой и прямой кишками. После его выполнения несостоятельность швов воз­никает в 5% случаев, а нарушение герметично­сти — в 7%.

В гинекологической онкологии в случаях, когда больная: 1) получила курс лучевой тера­пии, 2) имеет выраженный дивертикулез, 3) не имела соответствующей подготовки кишечни­ка, — целесообразнее защитить очень низкий анастомоз проксимальной колостомой.

Цель операции — создание непрерывности толстой и прямой кишок.

Физиологические последствия. Низкий анас­томоз, выполненный АКК-аппаратом, имеет хорошее кровоснабжение. Его формирование сопровождается незначительной травмой и низ­кой частотой нарушения герметичности швов. Поэтому мы считаем, что это наилучший ана­стомоз, особенно для рубцово-измененного и ишемизированного кишечника после лучевой терапии таза.

Предупреждение. Должна быть выполнена соответствующая мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Это уменьшит травма-тизацию тканей и снизит частоту нарушения герметичности анастомоза. Для лучшей моби-

лизации поперечной ободочной кишки часто пересекают селезеночно-толстокишечную связ­ку. Это уменьшает натяжение швов анастомо­за. Если во время мобилизации пришлось по­жертвовать нижней брыжеечной артерией, сле­дует убедиться, что кровоснабжение происхо­дит из бассейна средней толстокишечной арте­рии посредством маргинальной артерии.

Особое внимание необходимо уделить на­ложению кисетного шва. Он должен быть на­ложен не далее 0,5 см от края кишки. В про­тивном случае в наковальню соберется слиш­ком много тканей, что будет препятствовать сшивающему скобочному механизму АКК-ап-парата. Это приведет к созданию дефектного анастомоза. Размер АКК-аппарата необходимо тщательно подбирать в соответствии с диамет­рами толстой и прямой кишок. Чрезмерное форсирование аппарата, к тому же больших раз­меров, приведет только к расслоению толстой кишки с последующими ишемией и некрозом.

После срабатывания АКК-аппарата и перед его удалением может быть эффективно нало­жение узловых швов Лемберта синтетической рассасывающейся нитью на «севере», «юге» и «западе». Это уменьшит натяжение скобочной линии швов анастомоза и улучшит его герме­тичность.

Последний этап операции включает в себя три обследования: ревизию анастомоза, осмотр «0»-колец аппарата и проведение «пузырько­вого» теста. Последний из них, так называемый «пузырьковый» тест, наиболее важен. Большин­ство случаев отсутствия герметичности анасто­моза может быть диагностировано во время операции, поэтому хирургу не следует ожидать 5—7-х суток после операции, чтобы узнать, что анастомоз негерметичен.

333

НАЛОЖЕНИЕ НИЗКОГО АНАСТОМОЗА МЕЖДУ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКАМИ СШИВАЮЩИМ

АППАРАТОМ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 На рисунке изображен таз после выпол­нения передней резекции толстой кишки и гистерэктомии. Виден край влагалища, ушитый рассасывающейся нитью. Культя пря­мой кишки находится на уровне мышцы, под­нимающей задний проход. Нисходящий отдел толстой кишки ушит сшивающим аппаратом.

2 На сагиттальном разрезе изображен жен­ский таз после удаления матки и нижнего ректосигмовидного отдела кишки. Обра­тите внимание, что свод влагалища ушит узло­выми швами рассасывающейся нитью. АКК-ап-парат — в положении перед входом в задний проход. На культю прямой кишки нейлоновой нитью 2/0 наложен кисетный шов. Нисходящая часть толстой кишки видна у входа в таз. М — мочевой пузырь. ЛС — лонное сочленение.
3 Изображена мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Брюшина правого бокового канала рассечена вверх до се-лезеночно-толстокишечной связки. Эта связка пережата и пересечена. Если толстая кишка низводится в таз к прямой кишке без натяже­ния, то мобилизацию можно считать закончен­ной. Заметьте, что хорошо виден левый моче­точник, который необходимо держать в поле зрения во время всей операции. Верхушка АКК-аппарата проведена через культю прямой киш­ки. Кисетный шов наложен вокруг централь­ного стержня, а головка аппарата открыта. Зуб­чатые зажимы используют для направления тол­стой кишки к головке.

334

335

НАЛОЖЕНИЕ НИЗКОГО АНАСТОМОЗА МЕЖДУ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКАМИ СШИВАЮЩИМ

АППАРАТОМ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)




4 На изображении таза видна культя влага­лища, ушитая синтетической рассасыва­ющейся нитью. Кисетный шов наложен на культю прямой кишки и ушит вокруг цент­рального стержня АКК-аппарата. Головка ап­парата продвинута вперед. Выше аппарата рас­полагается мобилизованная толстая кишка. На данном этапе нисходящий отдел толстой киш­ки содержит два ряда хирургических скобок, ко­торые предупреждают поступление кишечного содержимого в рану.

5 Нейлоновая нить 2/0 на игле Кейта (Keith) проведена с обеих сторон через ушки спе­циального зажима для наложения кисетных швов. Нить выходит через пятку зажима, вновь вводится через ушко его проксимальной части и выходит через ушко его носка. Так накладывают кисетный шов на расстоянии 3 мм от места пе­ресечения кишки, отмеченного пунктирной ли­нией. Теперь толстую кишку пересекают ниже двойного ряда стальных хирургических скобок на уровне пунктирной линии.
6 Просвет нисходящего отдела толстой кишки открыт зажимами. Головку сши­вающего аппарата вводят в открытый про­свет. Обратите внимание на концы нитей ки­сетного шва на левой стороне толстой кишки.

7 Кисетный шов затягивают вокруг цент­рального стержня. Поворачивая крыльча-тую гайку сшивающего аппарата, хирург механически сближает два конца кишок.

8 Когда механическое соединение двух кон­цов кишок завершено, синтетическими рассасывающимися нитями накладывают четыре шва Лембера на «севере», «юге» и «за­паде» для уменьшения натяжения скобочной линии швов анастомоза и дополнительного его укрепления.

336

337

НАЛОЖЕНИЕ НИЗКОГО АНАСТОМОЗА МЕЖДУ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКАМИ СШИВАЮЩИМ

АППАРАТОМ

(ОКОНЧАНИЕ)




9 На сагиттальном разрезе показаны соеди­ненные прямая и толстая кишки. Сшива­ющий аппарат заряжен двумя рядами ско­бок, которые пройдут через ввернутые края кишок. После этого циркулярный скальпель внутри аппарата отсечет лишнюю ввернутую часть кишок.

Хирург вновь поворачивает крыльчатую гай­ку аппарата. Вращающими движениями аппа­рат медленно извлекают из пациентки через вновь созданный анастомоз.

10 Если имеется жизнеспособный саль- ник, его J-образный лоскут низводят в таз для укрытия анастомоза.

11 На сагиттальном разрезе изображен таз

после завершения наложения анасто-

моза АКК-аппаратом. Полость таза

заполнена стерильным солевым раствором (а), и

стерильный сигмоидоскоп введен через анус до уровня анастомоза (Ь). Осматривают вход в ана­стомоз. Если имеется дефект, то он будет заме­чен. В прямую кишку нагнетают небольшое ко­личество воздуха. Скобочный анастомоз не дол­жен пропускать воздух. При наличии дефекта ана­стомоза хирург заметит пузырьки воздуха на по­верхности солевого раствора. АКК-аппарат де­монтируют, и из него удаляют два кольцевидных участка ткани прямой и толстой кишок (с). Они обязательно должны быть целостными и иметь кольцевидную форму. Если кольцо разомкнуто, это свидетельствует о дефекте анастомоза. В та­ком случае анастомоз следует разобщить и нало­жить вновь или тщательно ушить дефект.

12 Если до операции производилось об-лучение таза, то в подходящем месте накладывают защитную разгрузочную трансверзостому.

338

339

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ С НИЗКИМ АНАСТОМОЗОМ ПО STRASBOURG-BAKER

Метод Strasbourg-Baker подразумевает наложе­ние анастомоза «бок в конец» между сигмовид­ной кишкой и культей прямой кишки без вык­лючения из кровоснабжения нижней брыжееч­ной артерии. Он также обычно используется для сохранения передней геморроидальной артерии. Анастомоз по Strasbourg-Baker можно форми­ровать ручным швом или с использованием со­временного сшивающего аппарата (АКК).

Если кровоснабжение проксимального от­дела толстой кишки недостаточное из-за луче­вой терапии или наличия воспалительного про­цесса в кишечнике, при наложении анастомоза между толстой и прямой кишками существует опасность развития ишемии. В данном случае очень важно, чтобы сигмовидная кишка была достаточной длины и наложение анастомоза не вызвало повреждения верхней геморроидальной артерии, отходящей от нижней брыжеечной ар­терии. Если обе эти артерии повреждены, то недостаток кровоснабжения нисходящей обо­дочной и сигмовидной кишок компенсируется за счет средней толстокишечной артерии при целостности краевой артерии толстой кишки. А если имеется вероятность повреждения кра­евой артерии в результате облучения или вос­паления, то существует опасность развития ишемии части толстой и сигмовидной кишок.

МЕТОДИКА:

1 Изображены анатомия и брыжеечное кро­воснабжение нисходящей ободочной и сиг­мовидной кишок. Резекцию проксималь­ной части сигмовидной кишки выполняют ниже верхней геморроидальной артерии, если это возможно. К сожалению, уровень резекции мо­жет диктоваться распространенностью патоло­гического процесса.

2 Верхняя резекция завершена. АКК-аппа-рат с отделенной головкой введен через открытый конец сигмовидной кишки. Стержень аппарата после острого рассечения выведен через противобрыжеечный край киш­ки. На него надевают головку.

3 Кисетные швы накладывают вокруг куль­ти прямой кишки, противобрыжеечного края сигмовидной кишки и затягивают в месте выхода стержня.

340

Предупреждение. Чтобы избежать натяжения анастомоза, необходимо мобилизовать нисхо­дящий отдел толстой кишки на достаточном протяжении. Иногда ради этого приходится жер­твовать терминальной ветвью верхней гемор­роидальной артерии. Для обеспечения крово­снабжения терминального отдела толстой киш­ки и анастомоза следует, насколько это возмож­но, уделять внимание сохранению сигмовидных ветвей нижней брыжеечной артерии.

После наложения анастомоза АКК-аппа-ратом для подтверждения отсутствия дефек­тов анастомоза хирург должен выполнить три стандартных обследования: 1) ввести через анус стерильный сигмоидоскоп и тщательно визуально обследовать анастомоз; 2) в пря­мую кишку ввести небольшое количество воз­духа, а полость таза заполнить стерильным солевым раствором; появление пузырьков воз­духа свидетельствует о дефекте; и 3) провести ревизию двух циркулярных срезов кишок, уда­ленных из АКК-аппарата.

Во время резекции излишков сигмовидной кишки дистальнее накладываемого АКК-ап-паратом анастомоза хирург должен убедить­ся, что при наложении ТА-55 аппарат не прой­дет через верхнюю краевую артерию или одну из ее ветвей.

4 Поворачивают крыльчатую гайку, затем смыкают рукоятки аппарата, завершая формирование анастомоза. Обязательно находят терминальные ветви верх­ней геморроидальной артерии. Тупым инстру­ментом в брыжейке создают небольшое отвер­стие. Через него вводят аппарат ТА-55 и охва­тывают им излишнюю часть сигмовидной киш­ки. ТА-55-аппарат срабатывает, и избыточный участок кишки удаляется. По возможности сле­дует располагать ТА-55 аппарат дистальнее верх­ней геморроидальной артерии. Однако для до­статочной мобилизации толстой кишки иногда приходится жертвовать терминальными ветвя­ми верхней геморроидальной артерии. Создать анастомоз без натяжения важнее, чем сохра­нить артериальные ветви.



341

⁸

_{Тонкая кишка}

ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ

У больных с распространенным злокачествен­ным поражением гинекологических или тазо­вых органов, особенно после лучевой терапии, достаточно хорошо доказана эффективность обходного анастомоза тонкой кишки при раз­витии ее свища, стеноза или обструкции.

Недавно была также продемонстрирована эффективность правосторонней гемиколэкто-мии с наложением илеотрансверзоанастомо-за (см. гл. 10).

Резекция сегмента кишки с наложением ана­стомоза часто приводит к многочисленным слу­чайным повреждениям тонкой кишки с вытека­нием ее содержимого, что увеличивает опасность послеоперационных гнойно-воспалительных ос­ложнений в тазу и сепсиса. Результатом рассече­ния тканей при выполнении резекции кишки не­изменно являются большие, кровоточащие уча­стки, и новый анастомоз в предварительно облу­ченной зоне может закрыться спайками, некро-тизироваться с образованием рецидивирующего кишечного свища. Операция резекции сегмента кишки и наложения анастомоза утратила свое значение по причине недопустимо высокой пос­леоперационной летальности и поэтому, по воз­можности, ее следует избегать.

Решение о повторной операции (спустя 4—5 месяцев после создания обходного тонкокишеч­ного анастомоза) с целью отсоединения обход­ного сегмента и устранения слизистой кишечной стомы на брюшной стенке требует взвешенного, обдуманного хирургического и онкологического подхода. При возникших сомнениях слизистую стому следует оставить на месте.

Обструкция и образование свища в терми­нальном отделе — два наиболее частых патоло­гических процесса тонкой кишки, связанных с заболеваниями органов таза. Они отображены на рис. 1 и 2. На рис. 3 продемонстрировано про­центное соотношение повреждений кишки раз­личной локализации, связанных с хирургичес­ким вмешательством и/или заболеванием в об­ласти таза. Приблизительно 85% всех кишечных поражений, связанных с заболеваниями органов таза или акушерскими, гинекологическими вме­шательствами, встречается в терминальном от­деле подвздошной кишки. Вероятно, это проис­ходит потому, что конечный отдел подвздошной кишки обычно остается в полости таза и поэто­му легко повреждается при облучении и/или вов­лекается в тазовый спаечный процесс.

В противоположность этому, прямая или сигмовидная кишки повреждаются приблизи­тельно в 10% случаев, а поперечная ободочная, тощая или другие — менее чем в 2% случаев. Эти данные помогают хирургу во время диаг­ностической лапаротомии найти пораженный

344

сегмент тонкой кишки при наличии множества расширенных кишечных петель. Найдя слепую кишку и изучив около 100 см терминального отдела подвздошной кишки, хирург в 85% слу­чаев может обнаружить патологический про­цесс. Это выполнить намного проще, чем ис­кать связку Трейтца и исследовать всю тонкую кишку дистальнее этой связки.

Рис. 1 и 2 отражают состояния тонкой кишки, вызванные обструкцией и комбинацией обструк­ции со свищом. Тонкая кишка проксимальнее места обструкции расширяется в 2-3 раза по срав­нению с диаметром кишки дистальнее места по­ражения. Это помогает в распознавании приво­дящей и отводящей петель кишки.

Цель этих операций — выполнение ради­кальной резекции пораженного участка тон­кой кишки или наложение обходного анасто­моза мимо него.

Физиологические последствия. Терминальный отдел подвздошной кишки отвечает за всасыва­ние жирорастворимых витаминов и витамина В₁₂. После выключения обширного участка под­вздошной кишки пациенты страдают от синд­рома укороченного кишечника. Он включает в себя диарею, затруднение всасывания жиров с высокой молекулярной массой, нарушение аб­сорбции жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) и витамина В₁₂.

Для регулирования диеты, контроля диареи и социальной адаптации многие из пациентов в послеоперационном периоде нуждаются в на­блюдении гастроэнтеролога.

Предупреждение. При выполнении резекции или наложении обходного анастомоза тонкой кишки наиболее важным аспектом является сохранение кровоснабжения анастомозируемой кишки. Поэтому травматизацию стенки кишки необходимо свести к минимуму.

Все вскрытые участки брыжейки необходи­мо ушить. Внутренняя грыжа и обструкция весьма опасны и могут быть смертельными ос­ложнениями у пациентов, получивших большие дозы облучения.

Преимущество обходного анастомоза тон­кой кишки перед резекцией тонкой кишки со­стоит в том, что не выполняется обширное иссечение тканей в тазовой полости, облучен­ной высокими дозами и фиброзно изменен­ной. Ткани иссекают лишь в том объеме, ко­торый необходим для наложения шунта, а выключенную часть пораженной кишки ос­тавляют нетронутой. Несмотря на то, что к резекции и наложению обходного анастомоза прибегают в тазовой хирургии в различных слу­чаях, обе операции проиллюстрированы в этой главе совместно.



345