Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
Физиологические последствия. Основное изменение состоит в удалении опухоли из малого таза. Часто происходит денервация мочевого пузыря. Если удаляется небольшой сегмент ректосигмовидного отдела толстой кишки, то клинические и физиологические последствия невелики. Предупреждение. Данная операция не должна выполняться, если у пациентки, страдающей эпидермоидной карциномой, имеются метастазы в общие подвздошные и парааорталь-ные лимфатические узлы. Проксимальный участок толстой кишки следует пересекать в тазу как можно ниже, чтобы в дальнейшем большую часть кишки можно было использовать для создания анастомоза. Вскрывая брыжейку ректосигмовидного отдела, хирург должен контролировать положение левого мочеточника. Для предупреждения образования пузырно-влагалищных свищей следует очень осторожно отсекать мочеточник в области туннеля. В течение всей операции необходим тщательный гемостаз. 4 Удаляют лимфатические узлы, расположенные возле наружных подвздошных артерии и вены, в запирательной ямке. Лигируют яичниковые сосуды. Те же действия выполняют и с противоположной стороны. 5Подчревная артерия освобождена от окружающих ее лимфатических тканей и узлов. Медиальнее подчревной артерии виден мочеточник, пересекающий общую подвздошную артерию. В запирательной ямке виден запирательный нерв. 6 Лимфатические ткани удалены из запирательной ямки, не затрагивая запиратель-ного нерва. Подчревная артерия с ее ветвями лигирована и пересечена. Те же операции выполнены с противоположной стороны. 7 В малососудистой зоне вскрыта брыжейка ректосигмовидного отдела толстой кишки, и через это отверстие проведена резиновая держалка для отведения толстой кишки. Раскрыта брюшина, покрывающая брыжейку. Здесь очень важно найти левый мочеточник, поскольку основание брыжейки обычно находится рядом с ним.   439 УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ) (ПРОДОЛЖЕНИЕ)  8 Толстая кишка отведена. Под нее через отверстие в брыжейке введен палец. Вскрыта брюшина, покрывающая медиальную сторону брыжейки. 9 Сосуды брыжейки лигированы нитью 2/0. 10 Линейный сшивающий аппарат рас- положен на ректосигмовидном отде-ле кишки, немного ниже мыса крестца. С его помощью кишку рассекают между двумя рядами скобок. 11 Участок брыжейки, идущий к прямой кишке, захватывают зажимами, пере- секают и лигируют нитью 2/0. 12 Матку и дистальный отдел толстой кишки отводят вверх. В пресакраль-ное пространство вводят руку, которой отслаивают прямую кишку от крестца вниз до копчика. Важно проводить отслаивание точно по средней линии, чтобы не повредить пресакраль-ные вены, расположенные по краям крестца. Если это случается, возникает опасное кровотечение. 13 С каждой стороны прямой кишки постепенно лигируют боковые связ- ки, соединяющие кишку с окружающими тканями. При этом кишка полностью освобождается. 440    441 УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ) (ПРОДОЛЖЕНИЕ)  14 Передний листок широкой связки рассекают книзу и поперек брюши-ны, покрывающей мочевой пузырь. Серозную оболочку мочевого пузыря поднимают и подшивают к коже для отведения пузыря, который при этом отслаивается от шейки матки и передней стенки влагалища примерно на 6—8 см ниже уровня опухоли. 15 Матка отведена медиально. Вскрыты околопрямокишечное и околопузыр- ное пространства. Обратите внимание, что при предшествующем выделении боковых связок прямой кишки была удалена задняя стенка околопрямокишечного пространства. Мочеточник пересекает верхнюю медиальную часть перегородки и входит в туннель. Подчревные артерия и вена отведены медиально. Наружные подвздошные артерия и вена отведены латерально, обнажая запирательные ямку и нерв. 16 Мочеточник осторожно приподнима-ют сосудистым ретрактором и отсе- паровывают от перегородки. Соединительные волокна пересекают ножницами. Изогнутый зажим проводят поверх мочеточника под верхней частью туннеля до самого мочевого пузыря. Пунктир указывает будущую линию отсечения перегородки от стенки таза. 17 Верхняя часть туннеля последователь-но лигирована синтетической рассасы- вающейся нитью 3/0. После полного вскрытия туннеля становится виден весь ход мочеточника, вплоть до его впадения в мочевой пузырь. Последовательно книзу, до самого левато-ра, нитью 0 лигирована перегородка. 18 Весь удаляемый блок органов осво- божден от связи со стенками таза, а сзади — с крестцом. Этот блок состоит из матки, ее боковых связочных структур, прямой кишки, крестцово-маточных связок, подчревных артерии, вены и их ветвей. Блок можно приподнять. Мочеточник свободен на всем пути к мочевому пузырю. 19 Блок удаляемых органов приподни- мают, что дает возможность пересечь влагалище на уровне леватора. Прямую кишку пересекают ниже опухоли, но, как правило, выше леватора. 20 Показано операционное поле после окончания операции. Видны культи различных боковых связочных структур матки и прямой кишки, отсепарован-ные мочеточники и интактный мочевой пузырь. На край культи влагалища нитью 0 накладывают обвивной шов, и просвет культи можно оставить открытым (в данном случае он закрыт). Культя прямой кишки готова для наложения анастомоза с нисходящей кишкой. 442    443  УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)(ОКОНЧАНИЕ)  21 Мобилизуют нисходящий отдел тол-стой кишки. Пересекают и лигируют селезеночно-толстокишечную связку. Париетальную брюшину вскрывают вдоль бокового канала до тазового гребня. 22 Хирург продолжает мобилизацию рек-тосигмовидного и нисходящего отде- лов толстой кишки, пересекая левую ветвь нижней брыжеечной артерии. Надо стараться сохранить как можно больше веточек нижней брыжеечной артерии, чтобы обеспечить максимальное кровоснабжение нисходящей кишки в месте ее анастомоза с прямой кишкой. Если краевая артерия толстой кишки не повреждена, то для обеспечения достаточной подвижности кишки можно лигировать саму нижнюю брыжеечную артерию в ее устье на аорте. Отсутствие натяжения является важнейшим условием при создании анастомоза. Нормально функционирующая краевая артерия позволяет пожертвовать верхней геморроидальной артерией и левыми ветвями нижней брыжеечной артерии, если это необходимо для устранения натяжения при формировании анастомоза. 23 Из толстой кишки формируют J-образный резервуар. Нижнее отвер- стие этого резервуара с помощью сшивающего аппарата, введенного со стороны заднего прохода, соединяют анастомозом с культей прямой кишки. 24 Нисходящий отдел толстой кишки преобразован в J-образный резерву- ар и соединен с прямой кишкой. Культя влагалища ушита. Мочеточники фиксированы по методу Sakamoto. Выполнена полная перитонизация. 25 26 Во всех случаях, связанных с облу- чением, или при наличии любых со- мнений в способности анастомоза к заживлению следует накладывать временную, разгружающую, защитную колостому. После полного заживления J-образного резервуара, через 2—3 месяца, колостома может быть закрыта. 444   445  ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ) Данная операция показана пациенткам с рецидивом карциномы шейки матки после лучевой терапии и пациенткам с начинающейся IV стадией карциномы шейки, когда опухоль прорастает в мочевой пузырь и прямую кишку, но не выходит за пределы малого таза.Тотальная экзентерация бывает показана и выполняется чаще, чем передняя или задняя экзентерации. До операции следует провести тщательное обследование, улучшить гематологические показатели, питание и выполнить механическую и антибактериальную подготовку кишечника. С недавнего времени использование автоматического хирургического аппарата для наложения анастомоза «конец в конец» устранило необходимость наложения постоянных колостом. При карциномах шейки матки или влагалища нижние 5 см прямой кишки и заднепроходное отверстие редко оказываются пораженными, поэтому есть возможность оставлять эти участки, не рискуя ухудшить результаты лечения. Затем мобилизуют нисходящий отдел толстой кишки, смещают его глубоко в малый таз, формируют J-образный резервуар и анастомоз с прямой кишкой. Это очень важно для пациентки, страдающей раковым заболеванием, с морально-психологической точки зрения, поскольку отпадает необходимость формирования двух постоянных отверстий в передней брюшной стенке. Для отведения мочи может быть создана накопительная уростома, исключающая необходимость применения наружных мочеприемников. При необходимости возможно формирование нового влагалища. Цель операции состоит в удалении всех раковых тканей из малого таза и создании соот- ветствующего пути для выведения мочи и кала, если формирование анастомоза окажется невозможным. Физиологические последствия. Основное последствие связано с удалением патологически измененных тканей. Отведение мочи может привести к значительным патологическим нарушениям, причиной которых могут стать инфицирование и обструкция мочевыводящих путей. При описываемом способе отведения эти осложнения возникают реже, чем при пересадке мочеточников в интактную сигмовидную кишку или в петлю подвздошной или толстой кишок. Предупреждение. Основным осложнением операции может быть кровотечение. Вероятность возникновения и силу кровотечения можно значительно уменьшить, если как можно раньше перевязать внутреннюю подвздошную артерию в области бифуркации общей подвздошной артерии. Мочеточники в малом тазу следует пересекать как можно ниже, чтобы у хирурга была максимальная возможность для формирования накопительной уростомы. Реконструктивные операции начинают с формирования колоректостомы, затем создают новое влагалище, и в завершение формируют уростому по Коск. Такая очередность обеспечивает наибольшую свободу хирургических манипуляций. Послеоперационный уход имеет чрезвычайное значение, поэтому он должен осуществляться в отделении интенсивной терапии. Для улучшения метаболических процессов в организме пациентка должна получать парентеральное питание, которое следует начинать еще до операции. Качество питания влияет на процессы заживления ран. 447  ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)(ПРОДОЛЖЕНИЕ)  МЕТОДИКА:Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения, с разведенными на 60° бедрами. Кожные покровы от реберной дуги до копчика полностью готовят к операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley, и до пересечения мочеточников ведется контроль за выделением мочи. 1 Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, который продолжа- ют вверх в обход пупка. Производят тщательную ревизию органов брюшной полости, особенно вдоль аорты и общих подвздошных артерий. Вскрывают париетальную брюшину вблизи терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки. Обнажают правые общие подвздошные артерию и вену. Разрез брюшины продолжают вверх вдоль аорты, до уровня почечных сосудов. Иногда для лучшего осмотра приходится мобилизовать конечный отдел двенадцатиперстной кишки. Пальпируют все видимые лимфатические узлы, и те, которые вызывают сомнение, удаляют для гистологического исследования. 2 Разрез париетальной брюшины продолжают книзу вдоль наружных подвздошных сосудов, до самого бедренного канала. Удаляют все лимфатические ткани вдоль общих и наружных подвздошных артерий и вен. 3 Вблизи стенок таза пересекают и лигиру-ют круглые связки, и вскрывают широкие связки. 4 Из запирательных ямок удаляют все лимфатические ткани. Воронко-тазовые связки с яичниковыми сосудами захватывают зажимами, пересекают и лигируют возле тазового гребня. 5 Мочеточники пересекают ниже тазового гребня. 6Запирательные ямки, наружные и общие подвздошные артерии и вены освобождены от прилежащих к ним лимфатических тканей. Подчревные артерии и вены захватывают зажимами и лигигуют в области бифуркации общих подвздошных сосудов. Дистальные сегменты пересеченных мочеточников перевязывают, а проксимальные оставляют свободными и открытыми. 7 Вскрывают брюшину брыжейки ректосиг-мовидного отдела толстой кишки. Через отверстие проводят мягкий ретрактор для последующего отведения кишки. 448   449 ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ) (ПРОДОЛЖЕНИЕ)  8 Вскрывают брюшину и с медиальной стороны брыжейки. 9 Сосуды брыжейки последовательно захватывают зажимами и перевязывают нитью 2/0. 10 Ректосигмовидный отдел толстой кишки захватывают и пересекают с помощью сшивающего аппарата для наложения желудочно-кишечных анастомозов. 11 Оставшийся участок брыжейки кли-пируют и пересекают книзу до крестца. 12 Тупым путем прямую кишку отслаи-вают от крестца и копчика. При этом матку и дистальный участок прямой кишки отводят вперед и вверх, а отслаивание производят пальцами, введенными в предкрес-тцовое пространство. При этом важно не отклоняться в стороны, чтобы не повредить вены, проходящие по краям крестца, и не вызвать тем самым массивное кровотечение. 13 Боковые связки кишки с обеих сторон захвачены зажимами, пе- ресечены и лигированы до самого леватора. Теперь сзади весь блок удаляемых органов свободен. 450    451  ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)(ПРОДОЛЖЕНИЕ) 14 Мочевой пузырь отслаивают от лона по указанному пунктирной линией направлению. 15 Раскрыто пространство Retzius, и мочевой пузырь с проксимальными 2/3 уретры отсепарован. Боковые связочные структуры пузыря захватывают зажимами и пересекают. Теперь можно полностью отделить единый блок органов (мочевой пузырь, матка и прямая кишка) от стенок таза. 16 Пальцы хирурга введены в околопу- зырное и околопрямокишечное про-странства для того, чтобы определить обе стороны основной боковой соединяющей структуры. Передняя стенка околопузырного пространства и задняя стенка околопрямокишечного пространства уже удалены при рассечении боковых связок прямой кишки и связок мочевого пузыря. Остающаяся большая соединяющая ножка содержит в себе сплетение подчревных вен. Не следует пытаться лигиро-вать каждую вену отдельно. Всю ножку целиком захватывают зажимами, пересекают и ли-гируют возле стенки таза. 17 Это заключительный этап тех же дей- ствий на противоположной стороне. 18 Соединяющую ножку последователь-но лигируют. Работа хирурга облег- чается, если ассистент отводит блок органов в противоположную сторону. 19 Все боковые связочные структуры за- хвачены зажимами, пересечены и ли- гированы с обеих сторон. Удаляемый блок освобожден. Он удерживается только на уретре, влагалище и прямой кишке. 452   453  ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ) |