Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии

• Название: Атлас оперативной гинекологии
• Анкор: Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004).doc
• Дата: 11.02.2017
• Размер: 22 Mb.
• Имя файла: Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004).doc
• Тип: Документы; #2555
• страница: 28 из 38

Физиологические последствия. Изотоп Р³² является источником р-излучения. Проникаю­щая способность р-частиц равна 4 мм. Они спо­собны воздействовать на отдельные опухолевые клетки и микроочаги. р-Частицы неэффектив­ны против крупных опухолей.

Предупреждение. Важнейшим условием яв­ляется расположение иглы в свободной брюш­ной полости, а не в каком-либо органе или кар­мане, образованном послеоперационными спайками.

3 Пациентку поворачивают с боку на бок и из положения Trendelenburg в обратное положение. Это способствует распростра­нению радионуклида по всему объему брюш­ной полости.

394

395

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ САЛЬНИКА

Данная операция обязательно сопутствует операции по поводу рака яичника. Важно, что­бы при всех этих операциях брюшная полость вскрывалась обширным продольным разре­зом, желательно от лона до мечевидного от­ростка. Через поперечный разрез трудно вы­полнить полноценную оментэктомию, и час­то результатом таких трудных операций яв­ляется неполное удаление пораженного ме­тастазами сальника. Если удаленный сальник внешне не имеет признаков поражения, его

МЕТОДИКА:

1 Разрез должен обеспечивать доступ в верх­ний этаж брюшной полости. Этого труд- но достичь через любой низкий попереч­ный разрез.

2 Имеется вероятное поражение сальника. Пунктирной линией указана граница от­сечения сальника. Основные анатомичес­кие ориентиры: печеночный изгиб толстой киш­ки, селезенка с кровоснабжающими ее сосуда­ми, селезеночный изгиб толстой кишки, сле­пая кишка и прямая кишка.

3 После отделения сальника от печеночно­го изгиба поперечной ободочной кишки находят правую желудочно-сальниковую артерию и ее короткие желудочные веточки. Между этими веточками делают небольшие от­верстия.

следует тщательно исследовать на наличие микрометастазов.

Цель операции — удалить сальник со всеми макро- и микрометастазами.

Физиологические последствия. Никаких.

Предупреждение. Сальник должен быть от­сечен от большой кривизны желудка и от по­перечной ободочной кишки. Особенно тща­тельно следует лигировать мелкие ветви пра­вой желудочной артерии. Необходим надеж­ный гемостаз.

4 Каждую артериальную веточку клипиру-ют с помощью степлера через ранее сде­ланные отверстия.

5 Сальник полностью отделяют от желуд-ка.

6Клипирована левая желудочно-сальнико-вая артерия. Производится отделение ос­тающихся участков сальника от попереч­ной ободочной кишки.

7 Сальник полностью удален. Показаны желудок с короткими желудочными арте­риями и поперечная ободочная кишка.

396

397

ФОРМИРОВАНИЕ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА НА НОЖКЕ

J-Образный лоскут сальника через свои необлу-ченные сосуды помогает обеспечить кровоснаб­жение при формировании межкишечных анасто­мозов, при пластике пузырно-влагалищно-пря-мокишечных свищей, при создании тазового дна после удаления тазовых органов и при формиро­вании цилиндра нового влагалища.

Смысл операции состоит в формировании лоскута сальника путем его отсечения от же­лудка, но с сохранением достаточного количе­ства ветвей левой желудочно-сальниковой ар­терии, обеспечивающих полноценное крово­снабжение лоскута.

Физиологические последствия. Облучение вызывает облитерирующий эндартериит, ише­мию, склерозирование, которые замедляют за­живление. Подшивая лоскут сальника с его не­поврежденной облучением сосудистой систе­мой, хирург стремится уменьшить ишемию об­лученных тканей за счет их прорастания капил-

МЕТОДИКА:

А Данная операция проводится в сочетании с другими радикальными операциями на ' органах малого таза. Поэтому разрез брюшной стенки для основной операции од­новременно является достаточным и для фор­мирования J-образного лоскута сальника. По­скольку сформировать лоскут сальника через поперечный разрез чрезвычайно тяжело, сле­дует выполнять продольный срединный разрез с обходом пупка.

2 Прежде всего надо наметить контуры лос­кута. С помощью сантиметровой ленты или полоски бинта следует измерить не­обходимое расстояние, на которое без всякого натяжения может быть смещен лоскут. Чтобы убедиться в полноценности кровоснабжения ос­нования лоскута, надо оценить характер со­судистых аркад. Обычно отсечение сальника начинают у печеночного угла толстой кишки и продолжают справа налево.

лярами и артериями из лоскута. К тому же, когда область выхода из малого таза закрывается жи­ровой тканью, тонкий кишечник перестает кон­тактировать с костными структурами таза, ого­ленными после обширной операции. Тем са­мым уменьшается вероятность нарушения про­ходимости кишечника или образования свищей. Обильное кровоснабжение сальника делает его отличным ложем для кожного лоскута при фор­мировании нового влагалища.

Предупреждение. До начала формирования лоскута следует убедиться в полноценности его кровоснабжения по оставшейся желудоч­но-сальниковой артерии. Для этого надо про­следить ход коротких сосудистых аркад, иду­щих от большой кривизны желудка к сальни­ку. Лоскут не должен смещать желудок в ниж­ний отдел брюшной полости. Перемещение лоскута должно происходить свободно, без натяжения.

ЗВ слабо васкуляризированных областях сальника небольшим зажимом или нож­ницами делают отверстия. Сосудистые мо­стики между отверстиями захватывают двумя за­жимами, рассекают между ними и лигируют ни­тью 2/0.

4 .Цитирование сосудов может осуществ­ляться линейным сшивающим аппаратом. Этот аппарат накладывает на ткани два ряда стальных нержавеющих скобок, и произ­водит рассечение между ними. Это удобно и эко­номит время.

5 Формирование лоскута сальника заверше­но. Теперь его можно сместить в область малого таза для закрытия линии швов или тазового дна.

398

399

ГАСТРОСТОМИЯ

Данную операцию можно выполнять после об­ширных операций на желудочно-кишечном тракте с целью декомпрессии кишечника или для энтерального питания.

Физиологические последствия. Гастростома снижает давление в желудке и предотвращает поступление газов в тонкую кишку. Из желудка удаляется соляная кислота. Объем удаленного желудочного секрета необходимо восполнять внутривенным введением раствора натрия хло­рида. Альтернативой гастростоме может быть

МЕТОДИКА:

1 Применение аппарата для автоматического наложения кисетных швов ускоряет опе- рацию.

2 Стенку желудка приподнимают на зажиме в нужном месте, и накладывают на нее сшивающий аппарат.

3 Внутри кругового скобочного шва выпол­няют разрез.

4 Разрез кожи передней брюшной стенки производят в том месте, где к ней будет подведена стенка желудка.

введение назогастрального зонда. Зонд являет­ся объемным предметом в средостении, созда­ющим «мертвое» пространство и затрудняющим дыхание. Гастростома лишена всех этих недо­статков.

Предупреждение. Необходимо, чтобы труб­ка гастростомы постоянно находилась в про­свете желудка и не смещалась в брюшную по­лость. Для этого париетальную брюшину сши­вают с висцеральной брюшиной вокруг гастро­стомы и подшивают трубку к коже.

5 Через разрез изнутри проводят зажим, и захватывают им катетер Malecot.

6 В стенке желудка в середине кругового шва сделан разрез. Виден катетер Malecot, проведенный в брюшную полость через стенку живота.

7 Верхушка катетера введена в просвет же­лудка. Кисетный шов затянут. Наклады­вают швы между париетальной и висце­ральной брюшиной, изолирующие и фиксиру­ющие гастростому.

400

401

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ВЛАГАЛИЩА

Показанием к данной операции является зло­качественное поражение влагалища. Она часто выполняется в сочетании с трансабдоминаль­ной гистерэктомией или гистерэктомией по Wertheim. Это единственно возможный метод лечения после уже проведенного полного об­лучения малого таза по поводу рецидивирую­щей микроинвазивной карциномы влагалища. Планировать такую операцию после лучевой терапии очень нелегко. Существует высокий риск формирования пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей. До опе­рации хирургу следует объяснить пациентке воз­можность замены влагалища кожным лоскутом, если у нее есть в этом потребность. Хотя обыч­но влагалище удаляется трансабдоминально, лучше, когда эта операция начинается снару­жи. Трансабдоминальный доступ используется потому, что удаление влагалища сочетается с радикальной или простой гистерэктомией.

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, при этом ее ягодицы на 8—10 см выступают за край стола. Про­водят тщательное бимануальное исследование, выполняют все необходимые биопсии. Моче­вой пузырь опорожняют катетером.

2 Выполняют круговой разрез в области вхо­да во влагалище, ниже уретры и в направ­лении лонно-пузырной шеечной фасции и окружающей прямую кишку периректальной фасции — сзади.

3 Поскольку основные кровеносные сосу­ды подходят к влагалищу с боков, то имен­но отсюда и начинают разъединение тка­ней. Слизистую влагалища отводят к средней линии и ножницами отсекают от подлежащих тканей.

4 Следует тщательно выделить влагалищные ветви срамной артерии, а затем надежно захватить их зажимами и лигировать.

5 Разъединение тканей ниже уретры и мо­чевого пузыря, если оно происходит в слое между слизистой влагалища и лонно-пу­зырной шеечной фасцией, обычно не сопро­вождается значительным кровотечением. Но когда фасция вовлекается в зону разъединения, возникает кровотечение из мелких сосудов мо­чевого пузыря, которое трудно остановить.

402

Цель операции — удаление влагалища.

Физиологические последствия. Если удаляется только влагалище, без вскрытия мочевого пу­зыря и прямой кишки, то физиологические из­менения невелики.

Предупреждение. Основное осложнение этой операции, особенно после облучения таза, — это почти неизбежное формирование свищей. Ввиду такой опасности все разрезы следует вы­полнять предельно аккуратно. Если хирург мо­жет выполнить разъединение тканей в слое, лежащем вне лонно-пузырной шеечной фас­ции, то вероятность формирования свищей бу­дет уменьшена.

До пластики влагалища расщепленным кож­ным лоскутом следует выполнить тщательный гемостаз.

6и 7 Разъединение тканей позади влагалища должно выполнять- ся в слое, находящемся выше периректальной фасции. В противном случае возможно обильное кровотечение из гемор­роидального сосудистого сплетения. Когда разъединение тканей вокруг влагалища завер­шено и достигнуты переднее и заднее дугла-совы пространства, влагалище может быть удалено изолированно. Но обычно его удаля­ют в сочетании с полной трансабдоминаль­ной гистерэктомии.

В последующем для половой жизни можно сформировать новый влагалищный канал. Это можно сделать, предварительно выполнив тща­тельный гемостаз с помощью кожного лоскута по Mclndoe (гл. 2, стр. 91). Если в этом нет не­обходимости, то канал удаленного влагалища закрывают, сшивая лонно-пузырную шеечную фасцию и фасцию прямой кишки по методу Le Fort (гл. 2, стр. 78). Выполняя операцию Mclndoe (пластику влагалища), в область ма­лого таза следует поставить аспирационные дре­нажи, выведя их через правый и левый нижние квадранты передней брюшной стенки. Если же выполняется операция Le Fort (закрытие вла­галищного пространства), то дренажи выводят через оставляемые боковые просветы. До вос­становления нормального мочеиспускания в мочевом пузыре должен стоять надлобковый ка­тетер Foley.




^m

403

РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Данную операцию выполняют при наличии ин-вазивной карциномы вульвы. Всю операцию луч­ше выполнять одномоментно. Особое внима­ние уделяют полноценному удалению всего па­тологического очага в пределах полностью здо­ровых тканей.

Целью операции является полное удаление вульвы, пограничных структур, части здоровой ткани по краям и паховых лимфатических уз­лов от передневерхней подвздошной ости до канала приводящей мышцы бедра.

Физиологические последствия. После опера­ции образуется большая открытая рана. Она не может быть сразу закрыта первично, без натя­жения. Ее можно закрыть кожным лоскутом или с помощью специального аппарата для закры­тия кожных дефектов. Если ране дать возмож­ность заживать постепенно, путем гранулиро­вания, то возникнут осложнения, подобные тем, которые сопровождают ожоги, а именно: поте­ря электролитов, жидкости, белка и формиро­вание контрактур.

Повреждение бедренной артерии и вены уве­личивает риск возникновения тромбофлебитов и тромбоэмболии легочной артерии.

Предупреждение. Очень важно полностью удалить все лимфатические узлы. Узел Cloquet должен быть удален и подвергнут срочному гистологическому исследованию. Результаты этого исследования определяют необходи­мость удаления глубоких лимфатических уз­лов таза.

Хирург должен точнб идентифицировать большую подкожную вену, чтобы случайно не пересечь ее.

До выполнения разреза ниже лобка следует выполнить разрез вокруг наружного отверстия уретры и входа во влагалище.

Необходимо точное решение хирурга, как производить закрытие раны; можно ли в доста­точной степени отсепаровать и мобилизовать края раны, чтобы соединить их без натяжения. Раневая поверхность, закрытая с натяжением, уже через 1 неделю раскроется из-за некроза натянутой кожи. Альтернативным способом закрытия таких ран является использование специального аппарата. Следует применять за­крытое дренирование раны, чтобы уменьшить скопление серозного отделяемого и все сопут­ствующие последствия.

405

РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка располагается на операцион­ном столе в видоизмененном положении для камнесечения. Ее бедра должны быть разогнуты на 5—10° и разведены на 30°, а коле­ни согнуты под углом 90°. Передняя брюшная стенка и промежность подготовлены к хирур­гической операции.

В мочевой пузырь вводят катетер Foley.

Предложено много разных форм разрезов, но самым предпочтительным является разрез в виде головы кролика. Контуры предполагаемо­го разреза намечают раствором бриллиантовой зелени и начинают от передневерхней подвздош­ной ости, опускаясь вниз к лобку, латеральнее паховой складки, до лонного бугорка. От этой точки разрез продолжают латеральнее большой половой губы до промежности, которую он пе­ресекает, переходят на противоположную сто­рону и продолжают его по краю противополож­ной большой половой губы, в целом придавая ему W-образную форму. Второй разрез, выше и медиальнее первого, опускается к лобку, где встречается с аналогичным разрезом с проти­воположной стороны.

Удобнее, когда два хирурга оперируют с двух сторон, каждый со своим ассистентом.

2 Верхнюю часть разреза выполняют одно­моментно. Разрез ведут от передневерх­ней подвздошной ости с одной стороны, через лоно до противоположной передневерх­ней ости и затем ниже, латеральнее паховой складки, до лонного бугорка. Разрез произво­дят на глубину до самой фасции. С помощью изогнутых ножниц от фасции отсекают весь блок кожи с подкожными лимфатическими узлами.

3 Паховая связка и фасция прямой мышцы живота полностью освобождены от всех лимфатических тканей. Кожу над порт­няжной мышцей ретрактором отводят в сторо­ну. Находят правую и левую овальные ямки. Если это сделать трудно, следует отвести меди­ально покрывающую портняжную мышцу фас­цию и удостовериться, что из области овальной ямки без повреждения кровеносных сосудов удалены все лимфатические узлы.

406
4 Область бедренного канала с входящими в нее структурами именуется условным термином «пупок». Сюда входят по поряд­ку, от края к центру, бедренный нерв, бедрен­ные артерия и вена, свободное пространство и пространство, заполненное лимфатической тка­нью. Находят бедренную артерию, и вдоль нее удаляются все лимфатические ткани до самого канала приводящей мышцы. Бедренный нерв следует беречь, хотя иногда некоторую часть его терминальных кожных ветвей приходится пересекать. Находят бедренную и большую под­кожную вены. Это легко сделать, если найти огибающую вену, обычно впадающую в бедрен­ную вену на 1—2 см выше места слияния бед­ренной и большой подкожной вен.

5 Узел Cloquet находят, удаляют и посыла­ют на срочное гистологическое исследо­вание. Вдоль подкожной вены удаляют все лимфатические ткани, освобождая ее, для того чтобы можно было захватить ее зажимом и ли-гировать.

6 Большая подкожная вена захвачена дву­мя зажимами, пересечена и лигирована нитью 2/0.

7 Находят длинную приводящую мышцу, полностью освобождают ее от жировой и лимфатической ткани. Это выполняется путем отведения и отсечения подкожной вены в блоке с лимфатическими узлами до самого приводящего канала.



407

РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)




8 Портняжную мышцу находят, мобилизу­ют и пересекают у ее начала с помощью электрокаутера.

9 Портняжную мышцу смещают поверх бед­ренных артерии и вены.

10 Портняжную мышцу подшивают к паховой связке узловыми швами ни- тью 2/0. Чтобы уменьшить вероят­ность образования грыжи, медиальный край портняжной мышцы соединяют несколькими швами с длинной приводящей мышцей бедра.

11 Завершены удаление лимфатических узлов и пересадка портняжных

мышц. Большую подкожную вену, прилегающую к приводящему каналу, выде­ляют вторично. Ее захватывают зажимом и лигируют нитью 2/0.

12 Теперь хирург переходит к работе на промежности. Весь блок под-

лежащих удалению тканей подни­мают на зажимах.

Раствором бриллиантовой зелени тщатель­но намечают контуры разрезов в области входа во влагалище. Разрез латеральнее больших по­ловых губ выполняют вглубь до самой фасции.
13 Срамные артерию и вену захватыва- ют зажимами, лигируют и только по- том рассекают. Весь блок тканей от­водят к средней линии с помощью нескольких зажимов. Разрез ведут книзу, по латеральному краю больших половых губ и затем поверхнос­тно пересекая промежность.

14 Малые половые губы отводят в сто- роны на зажимах. В области преддве- рия выполняют разрез, который об­ходит наружное отверстие уретры, идет книзу по границе входа во влагалище и пересекает зад­нюю спайку.

15 Блок удаляемых тканей целиком от- водят книзу и одновременно острым путем отсекают от подлежащей фас­ции до самой промежности.

408

409

РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

(ОКОНЧАНИЕ)




16 Хирург приподнимает на зажимах сли-зистую задней стенки влагалища и отсепаровывает ее от подлежащих тканей изогнутыми ножницами на глубину 6—7 см. При этой манипуляции прямая кишка от­деляется от задней стенки влагалища.

17 В мочевой пузырь вновь вводят кате-тер. Рану осматривают, чтобы опре- делить, как можно выполнить ее зак­рытие: либо первично, без натяжения, предва­рительно мобилизовав прилегающие ткани, либо с помощью специального аппарата, либо с использованием кожного лоскута.

Ткани по бокам раны мобилизуют тупым и острым путем. В седалищно-прямокишечные ямки устанавливают закрытые дренажи.

18 Закрытие раны начинают со сторо- ны промежности путем наложения швов на подкожные ткани, начиная от задней спайки и вверх на 3—4 см.

Подкожные ткани бедра подшивают к пара-вагинальным тканям до уровня наружного от­верстия уретры.

Не следует пытаться подшить наружное от­верстие уретры к фасции или надкостнице лон­ного сочленения или как-то использовать его для закрытия раны. Это может привести к пос­леоперационному недержанию мочи.

Продолжают наложение узловых швов син­тетической рассасывающейся нитью 2/0 на под­кожные ткани до самого лонного бугорка.

Закрытые дренажи размещены в седалищ-но-прямокишечных ямках и выведены наружу через кожу бедра, подшитую к влагалищу.
19 На кожу промежности наложены уз-ловые швы нейлоновой нитью 3/0. Слизистая влагалища подшита к оро-говевающему эпителию вокруг всего входа во влагалище узловыми швами нейлоновой нитью 3/0. Края кожи выше наружного отверстия урет­ры должны быть соединены 3—4 узловыми шва­ми синтетической нитью 3/0.

20 Кожу нижнего отдела передней брюш- ной стенки мобилизуют вверх к пуп-ку. Не должно возникать натяжения по линии швов между краем кожи над паховой связкой и краем кожи брюшной стенки.

21 В области портняжных мышц разме-
щают аспирационные дренажи. Для

предупреждения случайного смеще­ния их обычно подшивают к фасции синтети­ческой рассасывающейся нитью 4/0. Однако после прекращения оттока они легко удаляют­ся при легком подергивании.

Мобилизованную кожу нижнего отдела пе­редней брюшной стенки смещают книзу и под­шивают к паховой области в два слоя.

22 На кожу наложены узловые швы ней-лоновой нитью 3/0. Аспирационные дренажи расположены в каждой па­ховой области и выведены в нижнем отделе живота. В мочевой пузырь введен катетер Foley. На ноги накладывают пневматические манжеты для профилактики тромбообразова-ния. Пациентка должна находиться в постели 10 суток.

410

411