Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА  Использование кожно-мышечного лоскута весьма эффективно после радикальной вульвэк-томии или других обширных операций на промежности, приводящих к большим оголяющим дефектам, первичное закрытие которых, вероятнее всего, приведет к расхождению краев раны. Простой пластики Z-образным кожным лоскутом на ножке, которая обычно дает хорошие результаты, при таких обширных дефектах оказывается недостаточно.Принцип использования кожно-мышечного лоскута основан на создании участка тканей, кровоснабжение которых зависит от подлежащей мышцы. Разумеется, кровоснабжение самой мышцы должно оставаться полноценным, в противном случае лоскут окажется нежизнеспособным. Цель операции заключается в закрытии кожного дефекта вульвы другим участком кожи, МЕТОДИКА: 1 Пациентка подверглась операции радикальной вульвэктомии, которая потребо- вала обширного удаления тканей малого таза. Теперь она расположена в видоизмененном положении для камнесечения, в котором ее бедра слегка согнуты, а колени разогнуты и при этом приподняты приблизительно под углом в 30° к плоскости операционного стола. Кроме того, ноги разведены примерно на 60° для хорошего доступа к промежности и внутренней поверхности бедра. 2 Для определения размеров требуемого лоскута область дефекта измеряют линейкой. В этом положении видна m. gracilis, которая начинается от седалищной ветви и заканчивается у колена. 3 Показана анатомия внутренней поверхности бедра и вульвы, указаны важные анатомические ориентиры. Изображена m. gracilis, начинающаяся от седалищной ветви, а на поперечном сечении бедра виден очень важный нервно-мышечный пучок, который проходит между m. adductor longus и т. adductor magnus и входит в m. gracilis в ее верхней трети. Такое анатомическое строение делает m. gracilis наиболее подходящей для формирования кожно-мышечного лоскута. 412 кровоснабжающимся собственными сосудами, которые не подверглись облучению или иной травме. Этот участок кожи должен обеспечить первичное заживление и сохранить нормальную функцию влагалища. Физиологические последствия. Основное физиологическое изменение заключается в формировании вульвы, которая заживает первичным способом, без рубцевания и сужения. Предупреждение. Очень важно правильно определить m. gracilis, не спутав ее с m. sartorius. Эта задача облегчается, если бедро пациентки отвести на 30° и разогнуть колено. В этом положении m. gracilis пальпируется наиболее четко. Следует точно определить требуемый размер лоскута кожи до его иссечения над m. gracilis. Один из важнейших этапов операции состоит в сохранении полноценного нервно-мышечного пучка m. gracilis. 4 После выполненных на этапе 2 измерений на коже бедра намечают контур лоскута, соответствующий размерам дефекта, который распространяется ниже середины m. gracilis. Максимальный размер лоскута, который может быть жизнеспособным за счет m. gracilis, может иметь примерные размеры 24 х 8 см. В действительности лоскут таких больших размеров для гинекологических операций требуется редко. Как было показано на предыдущем рисунке, размеры дефекта составляли 19 х 6 см. Поэтому был намечен лоскут длиной 21 см, с запасом в 2 см. 5 Выполняют разрез кожи на всю ее толщину, включая подкожную жировую клетчатку, до мышечного слоя. 6 После разреза в дистальной части лоскута, прежде чем продолжать разрез выше к области вульвы, следует найти m. gracilis (G). Может оказаться, что под лоскутом кожи лежит не m. gracilis. 7М. gracilis (G) взята на держалку. Обозначены m. adductor longus (A1) и т. adductor magnus (Am). 8M. gracilis пересекают. и9   413  РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА(ПРОДОЛЖЕНИЕ)  10 M. gracilis подшивают к подкожному лоскуту узловыми швами синтетичес- кой рассасывающейся нитью 4/0. 11 Слева виден дефект вульвы. Маленькими изогнутыми ножницами полнослойный лоскут отсекают от подлежащих мышц. Особая осторожность требуется при приближении к нервно-мышечному пучку. 12 Точное нахождение нервно-мышеч-ного пучка m. gracilis крайне важно для успеха всей операции. Эта задача облегчается, если рассечь и затем тупо отслоить в медиальном направлении фасцию над m. adductor magnus. 13 Для точной локализации артерии и вены m. gracilis все встречающиеся пучковые образования ассистент может обследовать ультразвуковым доплеровским датчиком. Проксимальную часть m. gracilis отсекают от седалищной ветви и подшивают к подкожной клетчатке лоскута. Теперь m. gracilis полностью изолирована и целиком зависит от кровоснабжающих сосудов, проходящих между m. adductor longus и т. adductor magnus. 14 Аналогичным способом формируют кожно-мышечный лоскут на проти- воположном бедре. Теперь пациентке вводят 1 г флюоресцинового красителя, операционная комната затемняется, и через 3—5 минут оба лоскута освещают ультрафиолетовой лампой. При этом хорошо кровоснабжае-мые участки лоскутов будут давать ярко-желтое свечение, а недостаточно и плохо питаемые участки будут выглядеть темно-вишневыми и их следует удалить (см. рис. 14). 15 Лоскут полностью изолирован. Со- хранен нервно-мышечный пучок. В область удаляемого лоскута вводят закрытый дренаж с выводом в нижний край разреза на бедре. 414  415 РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА (ОКОНЧАНИЕ)  16 Чтобы обеспечить наилучшее закры- тие дефекта вульвы, хирург может по- вернуть лоскут по часовой стрелке или в противоположном направлении.17 Лоскут размещен на нужном месте, и на подкожные ткани накладывают узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 3/0. На кожу накладывают швы тонкой пролиновой нитью 4/0. Некоторые хирурги предпочитают накладывать подкожный шов дексоновой нитью 4/0, считая, что он меньше нарушает кровоснабжение краев раны. 18 Дефект на бедре ушивают послойно синтетическими швами. Из дисталь- ного края раны выводят дренаж, проксимальный конец которого размещают под пересаженным лоскутом. Медиальный край лоскута сшивают с краем влагалища. 19 Края остающейся части разреза пос- ле удаления паховых лимфатических узлов соединены между собой. Все те же действия выполняют с противоположной стороны. 20 На месте прежней m. gracilis разме- щают дренаж, а сам лоскут перено- сят в нужное положение. 21 Закончено закрытие дефекта вульвы. Закрыт также дефект на противопо- ложном бедре. Дренажи удаляют между восьмыми и двенадцатыми сутками послеоперационного периода. Наружные швы удаляют в эти же сроки, в зависимости от состояния краев раны. 416   417  ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА Мышечные лоскуты играют большую роль в реконструктивных операциях в области малого таза после обширного радикального удаления злокачественных тканей, особенно если удаление сочеталось с облучением. Они представляют собой источник необлученных тканей с непораженной кровеносной системой, которые перемещаются в область малого таза для закрытия послеоперационных дефектов. Прямая мышца живота с ее уникальным кровоснабжением из нижних надчревных сосудов, правых или левых, и анатомия кровеносных сосудов в самой мышце позволяют сформировать мышечный лоскут на длинной мышечной ножке, обеспечивающей прекрасное кровоснабжение. При использовании как поперечного кожно-мышеч-ного лоскута (ПКМ), так и вертикального кож-но-мышечного лоскута (ВКМ) с целью плас-МЕТОДИКА: 1 На передней брюшной стенке показаны ПКМ и ВКМ-лоскуты. 2 Отмечены границы ВКМ-лоскута. Под кожей видны контуры прямых мышц живота. Показано направление разрезов. Размеры кожного лоскута намечены соответственно размерам дефекта, который надо закрыть. 3 Выполнен разрез вдоль медиального края прямой мышцы живота. Изолированный участок кожи обозначен в области верхней части предполагаемого лоскута. Указан апоневроз наружной косой мышцы живота и его латеральный и медиальный края. Видна белая линия. Под верхним листком влагалища прямой мышцы живота видны контуры левой прямой мышцы живота. По указанным линиям выполняют два параллельных разреза влагалища прямой мышцы живота; при этом по краям оставляют нетронутыми его участки шириной 5 см. Это гарантирует целостность сосудов, идущих от передней поверхности прямой мышцы живота через ее влагалище. По латеральному краю прямой мышцы живота видны контуры нижних надчревных сосудов. 4 Изображено поперечное сечение лоскута при взгляде снизу вверх. Участок кожи вырезан под углом, чтобы сохранить кровоснабжение поверхности кожи. Показаны прямые мышцы. Задний листок влагалища прямой мыш- 418 тики тканей в области малого таза наблюдается очень небольшое число случаев их некроза. Физиологические последствия. Открытую рану закрывают мышечным или кожно-мышечным лоскутом, который является прекрасным покрытием и одновременно источником кровоснабжения из нижней надчревной артерии — ветви наружной подвздошной артерии. Предупреждение. Нельзя отделять лоскут кожи от переднего листка влагалища прямой мышцы живота, чтобы сохранить сосуды, идущие от мышцы к коже. Особое внимание следует уделить целости нижних надчревных сосудов в месте их ответвления от наружных подвздошных сосудов. Когда происходит повреждение сосудисто-нервного пучка нижней надчревной артерии, жизнеспособность ВКМ-лоскута становится крайне маловероятной. цы живота не затронут. Прямую мышцу живота отделяют от заднего листка. Доказано, что сохранение заднего листка влагалища прямой мышцы живота предотвращает развитие грыж. 5 Формирование ВКМ-лоскута завершено. Показан задний листок влагалища прямой мышцы с выходящими из него мелкими сосудами, которые лигируют. Прямая мышца отсечена вблизи лонного сочленения. Прилежащий к передней поверхности мышцы передний листок влагалища прямой мышцы остается нетронутым. Теперь кожный лоскут готов к повороту и перемещению в полость малого таза через отверстие в заднем листке над лонным сочленением. Показаны медиальный и латеральный края правой прямой мышцы живота. 6 Участок прямой мышцы повернут на 180° и перемещается вниз, в брюшную полость, через отверстие в заднем листке влагалища прямой мышцы живота. Кровоснабжение мышечного лоскута происходит исключительно по нижней надчревной артерии и сосудам, проходящим через мышцу, как показано на рис. 4. 7 Сейчас ВКМ-лоскут втянут в малый таз через брюшную полость и будет выведен наружу для закрытия, в данном случае — вульвоанального дефекта. Для каждого конкретного случая возможны модификации размеров и форм лоскута соответственно закрываемому дефекту.   419  ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА(ОКОНЧАНИЕ)  8 Формируемый ПКМ-лоскут иссекают между передневерхними подвздошными остями. Видны прямые мышцы живота под передними листками их влагалищ. Заметьте, что в данном случае сохраняется правая прямая мышца. Отсепаровка лоскута происходит над передним листком влагалища прямой мышцы живота в поперечном направлении. Сам листок при этом сохраняется. 9 Кровоснабжение ПКМ-лоскута происходит по левой нижней надчревной артерии. Обратите внимание, что левая прямая мышца извлечена из ее влагалища с сохранением краев ее переднего листка шириной 5 см по бокам мышцы. Пунктирная линия поперек верхушки лоскута обозначает зону, которая обычно кровоснабжается недостаточно. Это подтверждается тестом с флюоресцеиновым красителем и ультрафиолетовым облучением. Такой участок, как правило, иссекают. 10 Это поперечное сечение ПКМ-лос- кута, если смотреть сверху вниз. Ви-ден сохраненный задний листок влагалища прямой мышцы живота. Показаны нижние надчревные сосуды, входящие в прямую мышцу. Правая прямая мышца сохранена и находится на своем обычном месте. Сосуды, выходящие из переднего листка влагалища прямой мышцы, дотированы. Края кожи иссечены под углом. Правая сторона лоскута кожи может быть удалена, если тест с флюоресцеином покажет недостаточность ее кровоснабжения. 11 ПКМ-лоскут вводят в брюшную полость через разрез в заднем листке вла- галища прямой мышцы живота. Лоскут может быть перемещен вниз путем смещения мочевого пузыря, через пространство Retzius, или через мочеполовую диафрагму при мочевом пузыре, остающемся на своем месте. Далее лоскут используется соответственно потребностям. 12 Края переднего листка влагалища прямой мышцы живота соединяют между собой до тех пор, пока не возникнет натяжение. Далее следует использовать синтетическую сеточку, которой надо закрыть область дефекта и подшить ее к краям. 13 На кожу накладывают стальные не- ржавеющие скобки. 420   421  РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХУЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМВЛАГАЛИЩА  Радикальную гистерэктомию по Wertheim выполняют обычно при карциноме шейки матки 1Б или IIA стадии, а также при карциноме влагалища IA стадии. Ее можно выполнять при аде-нокарциноме эндометрия II стадии (внешеечной локализации). Операция обязательно включает в себя удаление матки, верхнего отдела влагалища и всех параметральных тканей до самой стенки малого таза. Мочеточник и мочевой пузырь при этом полностью отсепаровывают, но оставляют интактными. Восстановление влагалища, если это необходимо, может быть осуществлено путем его удлинения за счет формирования кармана из брюшины, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку.Физиологические последствия. Удаляется карцинома влагалища, шейки матки и матки. Предупреждение. Основное осложнение — это формирование пузырно-влагалищных или мочеточниково-влагалищных свищей примерно у 15% пациенток. Возможны осложнения в виде кровотечений. Опасными в отношении кровотечения являются подчревная вена и впадающие в нее вены (внутренняя подвздошная вена), сосуды в запирательной ямке и мелкие сосуды в туннеле мочеточника, которые могут стать источником неожиданного кровотечения. Менее чем у 10% пациенток в послеоперационном периоде возникает задержка мочи, связанная с атонией мочевого пузыря. Ее причиной является пересечение симпатических нервов, идущих к мочевому пузырю по (1) верхней части перегородки и (2) крестцово-маточ-ным связкам. 423  РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА(ПРОДОЛЖЕНИЕ)   МЕТОДИКА:Радикальная гистерэктомия по Wertheim 1 Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения с наклоном на 15° по Trendelenburg. Мочевой пузырь опорожняют катетером Foley, который оставляют в пузыре и соединяют с прямым дренажом. Предварительно всегда выполняют тщательное бимануальное исследование. Передняя брюшная стенка, промежность и влагалище подготовлены к хирургической операции. Брюшную стенку вскрывают нижним срединным разрезом, который расширяют вверх в обход пупка. 2 Производят тщательную ревизию брюшной полости. Вскрывают брюшину между слепой кишкой и терминальным отделом подвздошной кишки. При этом обнажаются общие подвздошные сосуды и область аорты. Все подозрительные лимфатические узлы удаляют для срочного гистологического исследования. Кишечник отводят в верхний этаж брюшной полости и отграничивают. Дно матки захватывают мощным зажимом, который используют как подъемник. Обе круглые связки берут на зажимы, пересекают и лигируют. Передний листок широкой связки вскрыт по пузырно-ма-точной складке брюшины. ЗЭто рисунок поперечного переднезадне-го среза малого таза, на котором показаны тазовые пространства, важные для всех радикальных операций на малом тазу. В самом верху обозначено предкрестцовое пространство (ПКП). Ниже находится прямая кишка (ПК) и околопрямокишечные пространства (ОПКП). В эти пространства можно попасть, если двигаться, смещая мочеточники, между ними и внутренними подвздошными артериями. Впереди от прямой кишки расположено прямокишечно-влагалищное пространство (ПКВП). Доступ в него возможен путем вскрытия брюшины заднего дугласова пространства и расслоения тканей между задней стенкой влагалища и околопрямокишечной фасцией, покрывающей прямую кишку. Следующим пространством является влагалище (В). Ниже него находится пузырно-вла-галищное пространство (ПВП). В него можно попасть, если отвести мочевой пузырь кпереди и развести ткани вдоль лонно-пузырной шеечной фасции. Обратите внимание на положение мочеточников и их взаимоотношения с этим простран- 424 ством. Следующим важным пространством является околопузырное пространство (ОПП). Между ОПКП и ОПП находятся латеральные отделы кардинальной связки, которые Wertheim назвал «перегородкой». Перегородка содержит сосудистую сеть внутренней подвздошной вены, которая проходит в верхнем отделе вместе с симпатическими нервными волокнами, идущими к мочевому пузырю. В нижнем отделе перегородки к мочевому пузырю проходят парасимпатические нервные волокна. Между ОПП находится мочевой пузырь (МП). Впереди от него расположено пространство Retzius (ПР) (или позадилонное пространство). Перед тем как выполнить радикальную гистерэктомию по Wertheim, хирург должен полностью раскрыть околопузырные и околопрямокишечные пространства. 4 Круглые связки пересечены и разведены. Передние листки широкой связки вскрыты, брюшина пузырно-маточного пространства рассечена. Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, захвачена и приподнята двумя зажимами. Ножницами рассечены ткани пузыр-но-влагалищного пространства между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища. Чтобы было легче приподнять мочевой пузырь, можно наложить два шва между его брюшинным покровом и краем разреза кожи выше лона. 5 Вскрывают задний листок широкой связки, в области терминальной линии обнажается воронко-тазовая связка. Под связку вводят палец. Находят мочеточник и отсе-паровывают его от связки. На связку накладывают три зажима, пересекают ее и дважды лигируют. Те же действия выполняют и с противоположной стороны. 6 Воронко-тазовые связки, маточные трубы, яичники и круглые связки все вместе фиксированы к зажиму, наложенному на дно матки. Операционное поле освобождают от лишних инструментов. 7 Матку отводят вверх и вперед. Обнажается аорта. Лимфатические ткани, окружающие общую подвздошную артерию и вену, удаляют острым путем. Находят мочеточник, отделяют его от артерии и отводят в сторону. Удаляют все лимфатические ткани вокруг наружных подвздошных и общих подвздошных кровеносных сосудов, начиная от бифуркации аорты и заканчивая паховой связкой у бедренного канала. Удаленные лимфатические узлы осторожно укладывают в отдельные контейнеры для детального гистологического исследования.  ^т ' 425  РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM |