Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии

• Название: Атлас оперативной гинекологии
• Анкор: Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004).doc
• Дата: 11.02.2017
• Размер: 22 Mb.
• Имя файла: Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004).doc
• Тип: Документы; #2555
• страница: 26 из 38

Физиологические последствия. Общее состо­яние пациента после оперативного удаления послеоперационной грыжи значительно улуч­шится. Вероятность развития кишечной непро­ходимости при этом заболевании мала, но су­ществует. Используемые традиционные физио­логические принципы лечения грыж одинако­вы для послеоперационных и паховых грыж (вы­сокое лигирование и удаление грыжевого меш­ка, создание дупликатуры переднего листка вла­галища прямой мышцы живота).

Предупреждение. Во избежание повреждения спаянной с грыжевым мешком петли кишки не­обходимо проявлять особую настороженность при его рассечении.

Адекватная мобилизация стенки влагалища прямой мышцы живота и подкожной клетчат­ки позволит в последующем сшивать их без на­тяжения.

3 Рядом отдельных матрацных швов из стальной проволоки или нити из нейлона номером 0 сшивают основание одного лоскута с краем противоположного. При этом лоскут подтягивают за край анатомическим пин­цетом.

4 Завершено наложение линии швов внут­реннего лоскута. При этом наружный ли­сток влагалища прямой мышцы живота наложен на внутренний и подшит к нему от­дельными матрацными швами стальной прово­локой или нейлоном 0.

5Рубцовую ткань кожи и подкожной клет­чатки иссекают и удаляют.

6 Подкожную клетчатку ушивают узловы­ми синтетическими рассасывающимися швами 2/0, кожа ушивают подкожными швами дексоновой нитью 3/0.



369

РАСХОЖДЕНИЕ ШВОВ РАНЫ ЖИВОТА И ЭВЕНТРАЦИЯ

Просачивание серозно-геморрагической жид­кости сквозь ушитую рану живота является ран­ним признаком расхождения ее краев с возмож­ной последующей эвентрацией. При появлении описанных признаков хирург должен снять один или два кожных шва и пальпаторно исследо­вать всю рану, используя стерильную перчатку. Если установлен дефект между краями стенок влагалища прямой мышцы живота, больного необходимо оперировать с целью закрытия ра­невого дефекта. Расхождение лапаротомной раны может сопровождаться или не сопровож­даться кишечной эвентрацией. При развитии последнего осложнения резко увеличивается риск послеоперационной летальности, которая может достигать 30%.

Основным принципом ведения больных с расхождением краев лапаротомной раны и эвен­трацией является ранняя диагностика и хирур­гическое лечение описываемых осложнений. Оперативное лечение заключается в ушивании

МЕТОДИКА:

Л Пациентку с расхождением краев лапаро­томной раны и кишечной эвентрацией ук-' ладывают на операционном столе в поло­жение на спине. Операция осуществляется под общей анестезией.

возникшего раневого дефекта широкими шва­ми медленнорассасывающимися толстыми син­тетическими нитями через всю толщу передней брюшной стенки.

Целью операции является ушивание перед­ней брюшной стенки.

Физиологические последствия. Причиной рас­хождения лапаротомной раны может быть внут­ритканевая гематома или чрезмерное внутри-брюшное давление, являющееся результатом сильного кашля или рвоты. Это характерно для больных, имеющих предпосылки для замедлен­ного заживления раны, например, страдающих диабетом, онкологическими заболеваниями, или получающих гормональную терапию.

Предупреждение. Необходимо приложить все возможные усилия для предупреждения кишеч­ной эвентрации.

Натягивание и завязывание нитей начина­ют только после наложения всех швов.

2 Инфицированные края раны, включая брюшину и влагалище прямой мышцы живота, иссекают и удаляют.

370

371

РАСХОЖДЕНИЕ ШВОВ РАНЫ ЖИВОТА И ЭВЕНТРАЦИЯ

(ОКОНЧАНИЕ)




ЗВ области верхнего угла лапаротомной раны, расположенного ближе к мечевид­ному отростку грудины, иглой прокалы­вают все слои передней брюшной стенки (вла­галище прямой мышцы живота, брюшину), про­водя лигатуру от точки а к точке а'. После вы-кола из точки а' иглу проводят через петлю, об­разующуюся на конце шовной нити.

4 Затем иглу проводят через точку b к точке Ь' в 2,5 см от точек а и а' соответственно.

5 При проведении нити через точки с-т и т. д. нити не затягивают. Оставляя нити свободными, хирург имеет возможность наложения шва точно через выбранные точки. После проведения шовной нити через всю дли­ну раны возможно поочередное подтягивание каждого отдельного шва. Особое внимание дол­жно быть уделено накладыванию последнего шва из точки т' в точку п. При этом одну нить двойной шовной лигатуры срезают, в то время как оставшуюся несрезанную проводят иглой через открытую рану с внутренней стороны пе­редней брюшной стенки через точку п наружу.
6 Швы подтягивают, но не очень плотно. Две нити последнего шва натягивают и завязывают после достаточного для плот­ного соприкосновения краев раны подтягива­ния всех петель непрерывного шва.

7 До настоящего времени нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что ушивание лапаротомной раны указанным способом уступает требующему больше време­ни для наложения непрерывному шву Smead-Jones (наложение швов по типу «далеко-близ­ко-близко-далеко») или превосходит его.

372

373

УШИВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ОДНОУЗЛОВЫМ ПЕТЛЕВЫМ ШВОМ

Техника закрытия срединных ран передней брюшной стенки претерпевает видоизменения в зависимости от развития физиологических, био­физических теорий их заживления и улучшения качества хирургических нитей. Результаты уши­вания срединной раны через все слои, включая брюшину и края влагалища прямой мышцы жи­вота, улучшались в зависимости от качества шов­ного материала (от шелка и капрона до синтети­ческих шовных нитей тефлона и нейлона).

Проводимые хирургические изыскания до­казали, что самостоятельное ушивание парие­тального листка брюшины в тазу и на передней брюшной стенке излишни. А проведенные био­физические исследования, используемые для оценки заживления лапаротомных ран, устано­вили, что узловые швы являются менее проч­ными, чем непрерывные. Наиболее уязвимым местом любого шва является узел. Поэтому ис­пользование большего количества узлов делает линию швов слабее, а применение меньшего количества узлов — сильнее. С внедрением в хи­рургическую практику синтетических длитель­но рассасывающихся нитей, особенно состоя­щих из одного волокна (монофиламентных), весь срединный разрез, от мечевидного отрос­тка до лобка, может быть ушит через все слои с использованием лишь одного узла.

Физиологические последствия. Физиологичес­кие и биофизические характеристики описывае-

МЕТОДИКА:

1 Разрез выполнен от мечевидного отрост­ка грудины.

2 В области верхнего угла лапаротомной раны, расположенного ближе к мечевид­ному отростку грудины, иглой прокалы­вают все слои передней брюшной стенки (вла­галище прямой мышцы живота, брюшину), проводя лигатуру от точки а к точке а'. После выкола иглу из точки а' проводят через пет­лю, образующуюся на конце шовной нити.

ЗВ последующем иглу проводят через точ­ку b к точке Ь' в 2,5 см от точек а и а' соответственно.

4 При проведении нити через точки с-т и т. д. нити не затягивают. Оставляя нити свободными, хирург имеет возможность наложения шва точно через выбранные точки. После проведения шовной нити через всю дли­ну раны возможно поочередное подтягивание каждого отдельного шва.

374

мого шва основываются на возможности его ис­пользования в любой ситуации, где общая фик­сация одним швом обширной раны сопряжена в последующем с движением и возможностью раз­рыва ткани. Ушивание раны с использованием техники одноузлового петлевого шва более на­дежно при сильном кашле, глубоком дыхании, движении. Такой шов является основой для удер­жания краев раны вместе, предрасполагает рану к заживлению первичным натяжением, улучша­ет все ранозаживляющие характеристики, дает возможность заживления без образования участ­ков некроза и вторичного натяжения.

Предупреждение. Следует пользоваться мо-нофиламентными нитями. Самые большие раны могут быть закрыты швом из длительно рассасывающейся одноволоконной нити. В не­которых случаях показано применение нерас-сасывающихся монофиламентных синтетичес­ких нитей, таких, как нейлон и пролен. Нало­жение такого непрерывного петлевого шва по­зволяет обойтись использованием единственно­го узла. Для ушивания раны указанным швом необходимо отступить от ее краев на ширину до 3 см (шире пальца хирурга) и накладывать отдельные швы на расстоянии 2,5—3 см друг от друга. Для соблюдения биофизических харак­теристик описываемого шва соответствие ука­занных величин длины и ширины является не­обходимым.

Особое внимание должно быть уделено на­ложению последнего шва из точки т' в точку п. При этом одну нить двойной шовной лигатуры срезают, в то время как оставшуюся несрезан-ной проводят иглой через открытую рану с внут­ренней стороны передней брюшной стенки че­рез точку п наружу.

5 Швы подтягивают, но не очень плотно. Две нити последнего шва натягивают и завязывают после достаточного для плот­ного соприкосновения краев раны подтягива­ния всех петель непрерывного шва.

6 До настоящего времени нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что ушивание лапаротомной раны указанным способом уступает требующему больше време­ни для наложения непрерывному шву Smead-Jones (наложение швов по типу «далеко-близ­ко-близко-далеко») или превосходит его.



375

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ НИЖНИХ НАДЧРЕВНЫХ СОСУДОВ

При многократных пункциях троакаром перед­ней брюшной стенки, особенно правого и ле­вого нижних квадрантов, существует большая вероятность повреждения верхних отделов ниж­них надчревных сосудов, расположенных по латеральным краям прямой мышцы живота. Повреждение указанных сосудов сопровожда­ется образованием большой гематомы в перед­ней брюшной стенке. Если разрывы сосудов сочетаются со значительными повреждениями заднего листка влагалища прямой мышцы жи­вота и брюшины, то из них может возникнуть неконтролируемое внутрибрюшное кровотече­ние с последующим возможным развитием кли­ники гиповолемического шока, причем без предварительного формирования гематомы пе­редней брюшной стенки. Прежде чем прибег-

МЕТОДИКА:

1 На фронтальном изображении видно со­отношение между прямой мышцей живо-та, нижними надчревными сосудами и вве­денным в брюшную полость через нижний квад­рант живота лапароскопическим троакаром. На поперечном срезе четко представлено соотно­шение между кожей, влагалищем прямой мыш­цы живота, нижними надчревными сосудами и троакаром, перфорировавшим эти сосуды.

2 Троакар удаляют из его муфты. В гильзу троакара вводят катетер Фолея, и разду­вают его баллончик.

3 Гильзу троакара перемещают вверх по оси катетера Фолея и удаляют. После этого катетер Фолея подтягивают изнутри брюшной полости наружу, и он устанавливает­ся напротив повреждения в брюшной стенке. Баллончик плотно прижимает кровоточащие сосуды, кровотечение остановлено.

нуть к лапаротомии для остановки кровотече­ния, хирургу следует выполнить попытку гемо­стаза с помощью простой процедуры, исполь­зуя оснащение, имеющееся в любой больнице, то есть катетер Фолея и зажим Келли.

Физиологические последствия. Изменения, характерные для кровопотери.

Предупреждение. Внимание хирурга необхо­димо сосредоточить на выборе катетера Фолея, диаметр которого должен точно соответство­вать размерам гильзы троакара. После останов­ки кровотечения пациента необходимо госпи­тализировать для динамического наблюдения за его состоянием и контроля полноты прижатия нижних эпигастральных сосудов между баллон­чиком катетера Фолея и зажимом Келли, на­ложенным непосредственно над кожей.

4 Зажим Келли, наложенный на катетер Фолея непосредственно над кожей пе­редней брюшной стенки, поддерживает натяжение и необходимое давление на крово­точащие сосуды. Катетер с раздутым баллон­чиком оставляют на месте на 24—36 ч, после чего зажим Келли снимают, баллончик катете­ра Фолея спадается и катетер удаляют из раны. В последующем необходимо дополнительное наблюдение за пациентом для контроля гемос­таза. В большинстве случаев указанная мето­дика обеспечивает остановку кровотечения без лапаротомии.

376

377

¹⁰

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ:

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУТЕМ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ

ЛАПАРОТОМИИ

Современная онкогинекология требует точно­го определения стадии злокачественного забо­левания с целью выбора наиболее эффектив­ного метода лечения. Применявшиеся ранее неинвазивные способы обследования теперь до­полнились расширенной диагностической ла-паротомией. У многих больных может быть в действительности более распространенный про­цесс, чем это установлено при неинвазивных методах обследования.

Описываемое в данном разделе определение стадии онкогинекологического заболевания при хирургическом вмешательстве в основном каса­ется карцином яичника и эндометрия. Значение этого метода в диагностике эпителиальных кар­цином шейки матки в настоящее время спорно. Возможность получения при диагностической ла-паротомии дополнительной информации не под­лежит дискуссии. Вопрос в том, оправдают ли ко­нечные результаты лечения те дополнительные лучевые нагрузки на области таза и аорты, кото­рые последуют за результатами диагностической лапаротомии. Для хирурга очень важно обследо­вать поддиафрагмальное пространство и парааор-

МЕТОДИКА:

1 Пациентка располагается на спине или в видоизмененном положении для камнесе- чения, со слегка разведенными и парал­лельными полу бедрами, согнутыми и фикси­рованными на акушерских подставках коленя­ми. Разрез брюшной стенки выполняют от лона и выше пупка, часто до мечевидного отростка.

2и 3 Начинать исследование надо с поддиафрагмального простран-ства. Эту область осматривают непосредственно или через лапароскоп. При об­наружении под правым или левым поддиафраг-мальным пространством патологических изме­нений следует выполнить биопсию.

4 В пяти отдельных областях брюшной по­лости надо сделать смывы: под каждым ку­полом диафрагмы, в каждом боковом ка­нале и малом тазу. Полученный материал по­сылают на цитологическое исследование.

5 Исследование забрюшинного простран­ства начинают с рассечения брюшины в области слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.

380

тальную область до уровня почечных сосудов. Разрез по Pfannenstiel не дает такой возможнос­ти, поэтому применять его не следует.

Цель операции — получить точную инфор­мацию о распространении метастазов по брюш­ной полости.

Физиологические последствия. Наиболее зна­чимым последствием лапаротомии является об­разование спаек. Это имеет отрицательное зна­чение, если в дальнейшем планируются облу­чение таза и аорты или внутрибрюшная химио­терапия. Спайки фиксируют внутрибрюшные структуры, например, кишки, из-за чего они получают максимальную лучевую нагрузку. Спайки образуют карманы и препятствуют рас­пространению химиопрепаратов к местам на­значения.

Предупреждение. Через низкий поперечный разрез трудно выполнить поставленные диагно­стические задачи, поскольку затруднен доступ в верхний отдел брюшной полости. Для хоро­шего обзора почечных сосудов часто требуется мобилизация трейтцевой связки и дистального отдела двенадцатиперстной кишки.

6 Брюшину рассекают параллельно правой общей подвздошной артерии. Затем раз­рез продолжают вверх по аорте до дисталь­ного отдела двенадцатиперстной кишки.

7Дистальный отдел двенадцатиперстной кишки и расположенную здесь же связку Трейтца мобилизуют для хорошего обзо­ра почечных сосудов.

8 Иссечение лимфатических узлов начина­ют на уровне левых почечных артерии и вены, где берут начало правые и левые яичниковые сосуды. Затем его продолжают в до­статочном объеме вдоль аорты.

9 Брюшину, покрывающую аорту, ушива­ют синтетической рассасывающейся ни­тью 3/0. Теперь можно начинать сами онкологические операции: гистерэктомию по Wertheim при раке шейки матки, удаление зло­качественной опухоли при раке яичника или экстрафасциальную гистерэктомию при раке тела матки.



381

СИСТЕМА ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ВЕЩЕСТВ В ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ КАТЕТЕР (ПОРТ ДЛЯ КАТЕТЕРА)

Онкологическим больным часто приходится пунктировать и катетеризировать центральные и периферические вены для проведения химио­терапии, парентерального питания или взятия крови для исследования. У многих пациентов после многократного повторения данных про­цедур вены на руках ввиду потери проходимос­ти становятся непригодными к дальнейшему использованию. В таких случаях может быть эффективным использование системы «порт для катетера» (ПДК).