Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
Предупреждение. Края раны должны быть хорошо мобилизованы. Никогда не следует закрывать рану с натяжением. При взятии лоскута кожи надо держать пневматический дерма-том под углом 45—60°. Если угол меньше 45°, лоскут может оказаться не сплошным, а с дефектами или иметь неровную внутреннюю поверхность. Способ натяжения кожи при помощи аппарата использует достоинства процесса «механического сползания», который создается контролируемым натяжением, приложенным к двум краям раскрытой кожной раны. При этом используются своеобразные эластические свойства кожи, которая, будучи растянутой в течение определенного промежутка времени, затем, после прекращения растяжения, только незначительно сокращается в своих новых размерах. Повторяя растяжения кожи с интервалами 30-45 минут, можно сблизить края раны и наложить на них швы без натяжения. казаны крючки и запирающее устройство, предотвращающее размыкание системы после проведенного растяжения. 5 Прямые иглы введены вдоль краев кожи. На нижней стороне платформ есть маленькие крючки, которые, цепляясь за прямые иглы, образуют прочную систему натяжения. Подвижная часть аппарата надета на направляющую ось. Заворачиванием винтов систему приводят в рабочее состояние, и края кожи натягивают. Ограничительное устройство покажет, когда натяжение кожи станет чрезмерным, и благодаря особому зажиму сделает невозможными дальнейшие вращение винта и растяжение кожи. Только после адаптации кожи к новому состоянию блокировка винта прекратится. 6 После сближения краев раны на них накладывают отдельные П-образные швы. 7 С помощью аппаратов закрывают раневую поверхность, образовавшуюся после радикальной вульвэктомии. Сближают края кожи в области удаленных паховых лимфатических узлов. В области наружных гениталий края кожи соединяют с краями влагалища. 8 Вся раневая поверхность закрыта путем постепенного натяжения.  483 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА  Одним из основных методов лечения гинекологических раковых заболеваний является лучевая терапия. В результате облучения развиваются эндартерииты, приводящие к ишемии и склерозированию тканей малого таза, а также ректосиг-мовидного отдела толстой и терминального отдела подвздошной кишок. Если накопительная уростома формируется из облученного участка кишки, имеющего обычно плохую растяжимость, то при накоплении мочи резервуар не может расширяться в достаточной степени, что ведет к значительному повышению внутреннего давления и возможному недержанию.Новое влагалище, сформированное из облученной сигмовидной кишки, будет обладать той же способностью к растяжению, что и накопительная уростома. Причиной этого является постлучевой фиброз, резко уменьшающий эластичность тканей. Часто для обеспечения хорошего кровоснабжения и выполнения нужных функций созданный орган (уростома или влагалище) нуждается в дополнительном источнике хорошо растяжимых тканей из необлученного кишечника. Желудок является источником, пригодным к использованию в обоих случаях. Он не подвергается облучению, имеет обильное кровоснабжение. Его стенка выделяет соляную кислоту, которая подавляет микрофлору мочевых путей и снижает опасность воспаления, а также обеспечивает кислый характер секрета в новом влагалище. Физиологические последствия. Удаление небольшого лоскута стенки желудка в области большой кривизны ведет к незначительным последствиям. Наложенный в месте удаленного участка анастомоз ввиду хорошего кровоснабжения желудка заживает очень быстро. Физиология желудочно-кишечного тракта после изъятия маленького желудочного лоскута ухудшается незначительно. При использовании лоскута как части накопительной уростомы происходит изменение реакции мочи со щелочной на кислую, что ухудшает условия роста и развития микроорганизмов. Кислотная секреция желудочного лоскута делает секреты нового влагалища более кислыми и обеспечивает большую растяжимость влагалищных тканей. Предупреждение. Основное внимание надо уделять сохранению желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных ветвей, которые обеспечивают кровоснабжение лоскута желудка. Следующим важным моментом является полное удаление всех металлических скобок из лоскута желудка. Контакт металла с мочой ведет к образованию камней. Не следует оставлять скобки и в новом влагалище, так как они могут травмировать половой член. 485 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)   МЕТОДИКА:1 Изображены пищевод, селезенка, желудок с сальником и обеими желудочно-сальни-ковыми артериями, правой и левой. Одна из артерий может быть лигирована. Короткие желудочные артерии, не относящиеся непосредственно к предполагаемому лоскуту, также лигируются. Контуры лоскута намечены карандашом-маркером. Читателю следует обратиться к методике пластики мочевого пузыря лоскутом стенки желудка методом «раковины», поскольку первые этапы обеих операций идентичны. Как показано на рис. 1 (раздел 3, стр. 172), первый сшивающий аппарат наложен поперек передней и задней стенок желудка, по одной из намеченных линий треугольного лоскута. Затем по другой линии накладывают второй аппарат (рис. 2, стр. 172). В итоге из стенки желудка удаляется треугольный лоскут шириной 5—6 см в основании и высотой 5 см. На рис. 3 (стр. 172) изображен клиновидный лоскут стенки желудка, взятый в области его большой кривизны. Возле линий скобок в стенке желудка сделаны два маленьких отверстия, через которые вводят еще один сшивающий аппарат для восстановления просвета полости желудка. 2 Аппарат для наложения желудочно-кишечных анастомозов (ЖКА) введен в два маленьких отверстия в стенке желудка. На рисунке обозначены контуры аппарата, который соединяет ранее прошитые скобками края желудка. На рис. 5 показано закрытие маленьких отверстий с помощью другого сшивающего аппарата. При этом края отверстий приподнимаются зажимами, прошиваются скобками и избыток тканей удаляется. Просвет желудка восстановлен. Все линии разрезов закрыты скобками. Далее производится наложение разгружающей гастростомы (рис. 6—8, стр. 172). 3 Поперечная ободочная кишка отведена вниз, а желудок вверх. Открыты нижняя полая вена (НПВ) и чревный ствол с его ветвями. В брыжейке поперечной ободочной кишки, медиальнее срединных сосудов, сделано отверстие. Через него проведен взятый лоскут стенки желудка с прилегающим участком сальника. В данном случае для кровоснабжения лоскута использована правая желудочно-сальниковая артерия с короткими желудочными ветвями. Если для этой цели используют левую желудочно-сальниковую артерию, то лоскуты желудка и сальника следует располагать ближе к левым отделам толстой кишки. 4 Показано проведение участка сальника с прилежащим лоскутом стенки желудка через отверстие в брыжейке толстой кишки и далее через отверстие в малососудистой зоне Treves брыжейки терминального отдела подвздошной кишки. Показаны также срединные кровеносные сосуды брыжейки поперечной ободочной кишки и верхняя брыжеечная артерия. В данном случае сохранена правая желудочно-сальниковая артерия. После проведения через отверстие в малососудистой зоне Treves желудочно-сальниковый лоскут достигает глубоких отделов малого таза, где его можно использовать для укрепления накопительной уростомы или вновь формируемого влагалища. 486  487  ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА(ОКОНЧАНИЕ)  5 Изображен клиновидный лоскут стенки желудка и питающие его правые желудоч-но-сальниковые сосуды с короткими желудочными ветвями. Каждую линию скобок удаляют острым путем. 6 Треугольный лоскут раскрыт и теперь имеет форму ромба. Внизу изображена накопительная полость для приема мочи, сформированная по Коск из участка тонкой кишки, который, возможно, подвергся облучению. Вместо обычного классического соединения стенок кишки в качестве одной из стенок накопительной полости используют раскрытый ромбовидный лоскут стенки желудка. Края стенок кишки и желудка сшивают синтетической рассасывающейая нитью. 7 Внизу изображен накопительный резервуар, сформированный из толстой и подвздошной кишок (метод Miami). Полость резервуара раскрыта. Выше показан ромбовидный лоскут стенки желудка с прилегающим участком сальника и питающими кровеносными сосудами. Этот лоскут вшивают в раскрытое отверстие резервуара, обеспечивая его повышенную емкость и, соответственно, пониженное внутреннее давление. 8 Сформированное из сигмовидной кишки новое влагалище пришито к прежнему влагалищному входу. Облученная стенка влагалища может быть дополнена лоскутом необлу-ченной стенки желудка. Это улучшит растяжимость и кровоснабжение нового влагалища. 488  489  ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ Гинекологические операции в области малого таза и брюшной полости производятся в непосредственной близости от крупных, жизненно важных кровеносных сосудов. Случайное повреждение одного из сосудов может вызвать сильное кровотечение. Повреждения крупных артерий брюшной полости и таза, а также небольшие повреждения сопутствующих их вен должны восстанавливаться. Если повреждение вены не может быть быстро восстановлено, то эту вену нужно перевязать. Нельзя перевязывать только воротную вену. Перевязка нижней полой вены приводит к временному двустороннему отеку нижних конечностей, пока не разовьется коллатеральный кровоток.Каждый хирург, оперирующий на органах брюшной полости и малого таза, должен в совершенстве знать основы гемостаза, включая следующие направления:
Физиологические последствия. В норме у пациентки массой 70 кг имеется приблизительно 5000 мл крови. Потеря 1000-2000 мл, т.е. до 40% первоначального объема, может не угрожать раз- витием гиповолемического шока и не требовать заместительной трансфузии. Однако потеря большего объема крови должна быть немедленно возмещена. Кристаллоидные растворы являются слабым замещением цельной крови. Следует придерживаться хорошего правила: на каждые вводимые 6 частей консервированных эритроцитов надо вводить 2 части свежезамороженной плазмы для восполнения VIII фактора, концентрация которого часто оказывается пониженной в результате массивных трансфузий. Такое разведение может стать причиной диссеми-нированного кровотечения из мест уколов и разрезов. Количество тромбоцитов может быть снижено; протромбиновое время и частичное тром-бопластиновое время могут иметь нормальные значения или быть повышенными. Предупреждение. Возможна ситуация, когда объем трансфузии превышает 10—12 единиц, а кровотечение продолжается и его не удается остановить обычными хирургическими способами. В этом случае вместе с анестезиологом следует определить точную лечебную тактику. Если пациентка переохлаждена, имеется метаболический ацидоз и кровотечение продолжается, то, может быть, разумнее туго затампо-нировать кровоточащий участок, закрыть кожу передней брюшной стенки (без влагалища прямой мышцы живота), перевести пациентку в отделение интенсивной терапии для коррекции жизненных функций организма, температуры, электролитного обмена и системы свертывания крови. Через 48 ч, при восстановленных физиологических показателях и благоприятных хирургических условиях, можно удалить тампоны и при необходимости завершить гемостаз. 491  УСТРАНЕНИЕ ТОЧЕЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНЕЙПОЛОЙ ВЕНЫ  МЕТОДИКА:1 Хирург часто сталкивается с маленькими округлыми дефектами в стенке ниж- ней полой вены выше бифуркации. Они образуются при отрыве от стенки вены мелких венозных веточек, идущих к паракаваль-ным лимфатическим узлам и удаляемых вместе с ними. Образование дефекта сопровождается немедленным обильным кровотечением. Первое действие хирурга для остановки кровотечения — прижатие места кровотечения пальцем. Второе действие — обеспечение хорошего обзора места кровотечения путем удаления из брюшной полости излившейся крови. Третье действие — работа специальными сосудистыми инструментами. 2 Маленький округлый дефект венозной стенки можно захватить мягким сосудистым зажимом. ЗНа приподнятый участок стенки накладывают стальную нержавеющую гемоста-тическую клипсу. Остатки крови смывают изотоническим раствором натрия хлорида. ПВ — полая вена. 43а восстановленным участком вены следует наблюдать в течение нескольких минут. Для этого надо временно прекратить наложение швов на ранее рассеченную над полой веной брюшину. Необходимо завершить удаление остающихся парааортальных и парака-вальных лимфатических узлов. 492   493  ПЕРЕВЯЗКА ПОВРЕЖДЕННОЙ ВНУТРЕННЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ ВЕНЫ И УШИВАНИЕ ПОВРЕЖДЕННОЙ ОБЩЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ Повреждение общих подвздошных сосудов может произойти при лапароскопии во время вве-МЕТОДИКА: Действия, общие для перевязки и для ушивания 1 Чаще всего повреждается правая наружная подвздошная артерия (как здесь и по-казано), поскольку большинство хирургов лучше владеют и, соответственно, вводят троакар правой рукой. Внизу показано повреждение подчревной вены. Оба повреждения сопровождаются обильным кровотечением. 2 Первое, что должен сделать любой ХИрург — закрыть пальцем повреждение артерии или вены. Обратите внимание на близость правого мочеточника и правых общих подвздошных сосудов. Перевязка поврежденной внутренней подвздошной вены ЗВ каждом лапаротомическом наборе инструментов есть губчатые прокладки. С их помощью следует пережать сосуд прокси-мальнее и дистальнее места повреждения, будь то, как показано, внутренняя подчревная вена или общая подвздошная артерия (см. рис. 5). Кровотечение из места повреждения должно быть остановлено. Нельзя пытаться ушивать крупный кровеносный сосуд при продолжающемся значительном кровотечении. 4 Перевязка поврежденной вены может быть более трудной, чем ушивание поврежденной артерии. Перевязка внутренней подвздошной вены может не иметь никаких последствий. На рисунке показаны сосудистые зажимы, наложенные проксимальнее и дистальнее места повреждения. Вену перевязывают синтетической рассасывающейся нитью рядом с зажимами. С течением времени между нижней конечностью и перевязанной внутренней подвздошной веной разовьется коллатеральное венозное кровообращение. 494 дения троакара и канюли или при удалении лимфатических узлов по поводу рака. Ушивание поврежденной общей подвздошной артерии 5 Губчатые прокладки могут быть использованы и для остановки кровотечения из поврежденной общей подвздошной артерии. Повреждение артериальной стенки должно быть ушито. Предварительно надо остановить кровотечение. При продолжающемся кровотечении наложение швов не может быть аккуратным и точным. Губчатые прокладки, как правило, в лапаротомических наборах имеются, а специальные сосудистые инструменты — нет. Использование на крупных сосудах других, не специальных сосудистых, зажимов (Kelly, Kocher и др.) является грубой ошибкой. 6 На рисунке показан правильный способ восстановления общей подвздошной артерии. Сосудистые зажимы наложены проксимальнее и дистальнее места повреждения. После остановки кровотечения на рану артериальной стенки накладывают поперечный шов синтетической нерассасывающейся монофила-ментной нитью 5/0 с атравматичной иглой. Используемый для операций на сердце и сосудах шовный материал «Prolene» обычно выпускается уже заправленным с обеих сторон в атрав-матические иглы. Это позволяет накладывать непрерывный шов, который выворачивается наружу, а не вворачивается внутрь. Ввернутый внутрь шов может изменять кровоток, способствуя тромбообразованию.  495  |