Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
Физиологические последствия. Никаких. Предупреждение. Необходимо плотное соприкосновение между шеечной канюлей и шейкой матки, чтобы не происходило вытекания красителя наружу во влагалище. 3 Через цервикальную канюлю в полость матки вводят 10 мл раствора индигокар-мина. Затем наблюдают распространение красителя по трубам наружу в брюшную полость или становится видно место обструкции. Специально удалять краситель из брюшной полости не нужно. Инструменты удаляют, и разрез кожи ушивают как обычно. 268  269 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ НЕНАРУШЕННОЙ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Данная операция стала частым и эффективным способом лечения патологического состояния, которое раньше требовало лапаро-томии и длительной госпитализации. Пациентки обычно обращаются с жалобами на аменорею, боли в низу живота и кровянистые выделения из влагалища. В такой ситуации лапароскопия может быть как дополнительным средством диагностики, так и средством хирургического лечения. Физиологические последствия. Обычно яйцеклетка встречается со сперматозоидами в средней части маточной трубы, где и происходит оплодотворение. По ряду причин вновь возникший эмбрион не может переместиться вниз по трубе в полость матки. Чаще всего это связано с последствиями перенесенных ранее воспалений и формированием наружных спаек, которые нарушают проходимость маточных МЕТОДИКА: А Лапароскопию выполняют по стандартной методике. Видны яичник и маточная тру-I ба с эктопической беременностью внутри нее. 2 Маточную трубу вскрывают продольным разрезом. 3 Ткани трофобласта удаляют по частям с помощью специальных щипцов. труб. Удаление из трубы тканей трофобласта немедленно снижает в крови уровень человеческого хорионического гонадотропина. Предупреждение. Лапароскопическая операция может оказаться невозможной при нарушенной эктопической беременности большого срока, обычно связанной со значительным кровотечением. В таких случаях лапароскопия является пустой тратой времени, так как адекватным методом лечения является ла-паротомия. В некоторых случаях оказывается, что, несмотря на произведенную лапароскопическую операцию, уровень сывороточного хорионического гонадотропина не снижается. Это может означать неполное удаление тканей трофобласта во время операции. Если состояние пациентки при этом стабильное, показано лечение метотрексатом. 4 На марлевой салфетке лежат удаленные ткани трофобласта. 5 С гемостатической целью выполняют электрокоагуляцию мелких сосудов. 6 Разрез не ушивают. 270  271 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ ЯИЧНИКОВ Необходимость в биопсии яичников возникает редко. Современные цитогенетические и эндокринологические исследования обычно позволяют судить о наличии яйцеклеток в яичниках. Но в отдельных случаях биопсия все же нужна. Смысл операции состоит в получении из яичника путем лапароскопии достаточного количества биопсийного материала. Физиологические последствия. В некоторых случаях после удаления части яичника гипота- МЕТОДИКА: 1 Данную операцию выполняют через два разреза. Рекомендуем использовать операционный лапароскоп с трехмиллиметровыми специальными щипцами для захвата собственной связки яичника и удержания яичника в стабильном положении. 2 Через второй разрез вводят биопсийные 6-миллиметровые щипцы и захватывают ими большой участок капсулы яичника и его стромы. Может возникнуть значительное кровотечение, поэтому необходимо произвести электрокоагуляцию. Если кровотечение затрудняет обзор, следует в третий раз пунктировать брюшную стенку иглой для аспирации диаметром 2 мм. К игле подсоединяют 50-миллилит-ровый шприц с физиологическим раствором, и производят орошение места биопсии с последующей аспирацией. ламо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения претерпевают изменения, подобные последствиям резекции яичников при их склеро-поликистозе. Предупреждение. Основное возможное осложнение, связанное с данной манипуляцией, — это кровотечение из места взятия биопсии. Поэтому следует выполнять тщательную электрокоагуляцию ложа биопсии, а затем наблюдать за этим местом 3—4 минуты, чтобы убедиться в надежности гемостаза. 3 Через второй разрез в биопсийную рану вводят большие электрокоагулирующие щипцы для биопсии, их бранши открывают. Подают ток, и яичник тщательно коагулируют изнутри. При этом кровотечение обычно прекращается. Область биопсии орошают физиологическим раствором. Производят точечную коагуляцию отдельных кровоточащих участков сомкнутыми браншами. Всю зону биопсии и последующей коагуляции осматривают в течение 3—4 минут для контроля над надежностью гемостаза. Затем инструменты удаляют из брюшной полости. 272  273 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ ОЧАГОВ ЭНДОМЕТРИОЗА Цель этой манипуляции заключается в разрушении обнаруженных при лапароскопии очагов имплантированной эндометриоидной ткани. Физиологические последствия. Разрушение имеющихся очагов эндометриоза никак не влияет на способность мезотелия брюшины образовывать новые очаги. Удаляя существующие очаги, хирург действует сугубо симптоматичес- МЕТОДИКА: 1 При взгляде через лапароскоп видны очаги эндометриоза на дне матки, вблизи угла, где к матке подходят круглая связка и фаллопиева труба. 2 Через операционный лапароскоп вводят трехмиллиметровые щипцы, которыми захватывают эндометриоидный очаг и тщательно его электрокоагулируют. До включения тока надо убедиться в надежности изоляции. ки, надеясь устранить некоторые проявления болезни (в особенности, бесплодие). Чаще всего в дальнейшем требуются повторные хирургические вмешательства. Предупреждение. Данную манипуляцию необходимо выполнять с особой осторожностью, чтобы не повредить важные соседние органы, такие как кишечник и мочевой пузырь. 3 Коагулированный участок осматривают для оценки гемостаза. 274  275 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК Лапароскоп может применяться для рассечения внутрибрюшных спаек. Операция заключается в пережигании спаек или рассечении их ножницами по коагулированным участкам. Смысл операции — устранить спайки, используя преимущества лапароскопического метода. Физиологические последствия. Маточные трубы, тонкая и толстая кишка освобождаются от спаек и получают возможность нормально функционировать. МЕТОДИКА: 1 Лучше всего спайки рассекаются путем электрокоагуляции. 2 После коагуляции тканей спайку пересекают ножницами. Предупреждение. Чтобы предотвратить повреждение соседних органов, требуется точное хирургическое заключение о необходимости именно лапароскопического устранения спаек. Определенные виды спаек лучше поддаются данной операции, чем другие. В целом хорошо рассекаются тонкие, струнообразные, плоские спайки. Не следует рассекать этим способом толстые, плотные спайки, в которых могут проходить кровеносные сосуды. 3 Широкие плоские спайки можно рассекать постепенно. Сначала выполняют электрокоагуляцию, затем расскают этот участок ножницами и вновь повторяют коагуляцию-рассечение. 276  277 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ Лапароскопические операции, особенно стерилизация, иногда осложняются вторичными кровотечениями. Очень часто кровотечения удается остановить при повторной лапароскопии путем электрокоагуляции и/или наложением бандажа (лигатуры). Цель операции — остановка кровотечения. Физиологические последствия. Прекращается кровотечение. МЕТОДИКА: 1 В большинстве случаев, используя электрокоагуляцию или наложение лигатур, хи- рург способен остановить кровотечение, не прибегая к лапаротомии. Кровоточащие участки находят через лапароскоп. 2 Специальными щипцами, входящими в состав инструмента для наложения лигатур, захватывают кровоточащий участок, и на его сосудистую ножку накладывают бандаж. Можно накладывать два и более бандажей. Предупреждение. Если кровоточащий участок находится рядом с жизненно важным органом, то для остановки кровотечения лучше использовать наложение лигатуры. Но на фаллопиевых трубах лучше использовать электрокоагуляцию. Извлекать инструменты следует только при условии полной уверенности в надежности гемостаза. ЗЕсли хирург решает с целью гемостаза использовать электрокоагуляцию, то для этой цели лучше подходят 3-миллиметровые щипцы, которые накладывают на кровоточащие культи маточных труб. После наложения бандажа или выполнения электрокоагуляции следует промыть обработанный участок небольшим количеством физиологического раствора и затем наблюдать в течение нескольких минут. 278  279 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПУТЕМ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИИ И ИССЕЧЕНИЯ УЧАСТКА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ Электрокоагуляция и иссечение каких-либо структур в брюшной полости путем лапароскопии облегчаются в том случае, когда хирургу удается добиться достаточного отведения кишечника от малого таза и эффективного удаления дыма из брюшной полости. Необходима также уверенность в отсутствии контакта между электрокоа-гулирующим инструментом и самим лапароскопом. Эти условия являются обязательными при всех видах внутрибрюшных манипуляций, связанных с использованием электричества. Смысл операции состоит в выполнении стерилизации женщины путем электрокоагуляции маточных труб лапароскопическим методом. Физиологические последствия. Устраняется возможность миграции и встречи сперматозои- МЕТОДИКА: 1 Стерилизация методом электрокоагуляции может быть осуществлена либо только ко-агуляцией обширного участка трубы, либо коагуляцией и последующим рассечением трубы. Практика показывает большую надежность второго способа. Но этот же способ связан с большей опасностью кровотечения из мезосаль-пинкса, если перед рассечением не была выполнена адекватная электрокоагуляция. Матку значительно отклоняют вперед и в сторону, слегка натягивая маточную трубу. Трубу захватывают в истмическом отделе приблизительно в 3 см от угла матки. 2 Трубу приподнимают и располагают так, чтобы избежать контакта с мочевым пузырем или кишкой. 3 Проверяют надежность изоляции элект-рокоагулирующего инструмента от всех металлических частей других инструментов. Подают ток и начинают тщательную коагуляцию трубы, которая должна длиться не менее 5 секунд. Часто труба вздувается и издает хлопающий звук — это признак того, что жид- 280 дов — с одной стороны маточной трубы и яйцеклетки — с другой стороны. Предупреждение. Хирургу следует ознакомиться с предупреждениями, указанными на стр. 272. Дополнительный риск составляет возможный случайный ожог кишечника. Даже принятие всех необходимых мер предосторожности не всегда способно предотвратить термическое повреждение кишечника. Каждый раз следует убеждаться в отсутствии контакта между токопроводящим инструментом и металлическими частями лапароскопа. Подлежащие электрокоагуляции структуры должны быть максимально отдалены от мочевого пузыря и кишечника. кость в просвете трубы и внутри клеток достигла точки кипения. Область ожога обычно распространяется от места коагуляции на 3—4 см вдоль трубы и на 2 см вниз по мезосальпинксу. Большее распространение невозможно, так как коагулированные ткани обладают большим сопротивлением электрическому току, чем здоровые. Когда труба из вздувшегося состояния переходит в спавшееся, это означает, что коагуляция завершена. 4 Теперь коагулированный участок отрывают от мезосальпинкса и соседних участков трубы. Это действие облегчается, если движение производить в перпендикулярном к трубе направлении. Коагулированные ткани обладают малой сопротивляемостью и легко рвутся. 5 Постоянно надо следить за изолированностью электропроводящих частей от других металлических деталей. Нарушение изоляции ведет к передаче электротермальной энергии на сам лапароскоп и вызывает ожог кишечника в вышележащих отделах брюшной полости.  281 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПУТЕМ НАЛОЖЕНИЯ БАНДАЖА Просвет маточной трубы может быть надежно закрыт путем наложения бандажа на ее колено. При этом развивается ишемический некроз изолированного участка, и труба становится непроходимой. Контрацептивная эффективность метода та же, что и при использовании электрокоагуляции, но зато нет опасности ожогов. Суть операции состоит в наложении бандажа, закрывающего просвет фаллопиевой трубы, с целью стерилизации женщины. МЕТОДИКА: 1 помощью инструментов матку со стороны влагалища отводят таким образом, чтобы сделать трубу видимой. Маточную трубу захватывают специальными щипцами инструмента для наложения бандажа. Сам бандаж уже готов для наложения. 2 Маточную трубу втягивают в жерло аппарата, а бандаж при этом сдвигают на формируемое колено трубы. 3 Колено трубы освобождено от зажима. 4 Если данную операцию выполняют через два разреза, то второй инструмент, в данном случае аппарат для наложения бандажа, вводят по методике, описанной на стр. 265, пункт 18. Физиологические последствия. Нарушается проходимость маточных труб. Предупреждение. Для формирования колена не следует захватывать слишком большой участок трубы. При попытке втягивания в жерло аппарата очень большого отрезка трубы с прилегающей брыжейкой возможен разрыв трубы. 5 Маточная труба вновь визуализирована и захвачена щипцами аппарата, введенного через второй разрез. Теперь она будет втянута в жерло аппарата и на образованное колено будет наложен бандаж. 6 После завершения операции внимательно осматривают всю область малого таза, чтобы еще раз убедиться в качестве наложения обоих бандажей и в отсутствии кровотечения. 7 Инструменты извлечены, и на разрез наложен узловой шов синтетической рассасывающейся нитью 3/0. 282  283 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПУТЕМ НАЛОЖЕНИЯ СКОБОК ПО HULKA Данный способ стерилизации женщин отличается от остальных лапароскопических способов стерилизации тем, что на трубы накладываются специальные скобки. При этом происходит наименьшее повреждение тканей труб, поэтому данный способ считается наиболее обратимым. Сама лапароскопическая операция аналогична описанным ранее. МЕТОДИКА: 1Степлер подводят к маточной трубе и через него орошают трубу 2—3 мл 1% раствора ксилокаина для местного обезболивания. 2 Скобку раскрывают с помощью специального устройства. С его же помощью скобку закрывают в нужном положении. Цель операции — стерилизация женщины. Физиологические последствия. Яйцеклетка и сперматозоид лишаются возможности встречи в средней части маточной трубы. Предупреждение. Скобка должна захватить весь поперечник трубы и небольшой участок мезосальпинкса. 3 Скобка наложена на трубу, аппарат удален. Те же действия выполняют и с противоположной стороны. Из брюшной полости удаляют все инструменты, а газ выпускают через муфту троакара. На разрез кожи накладывают одиночный шов синтетической рассасывающейся нитью 3/0. 284  285 СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПО POMEROY Это самая известная и чаще других выполняемая операция для стерилизации женщин. Ее можно выполнять во время операции кесарева сечения сразу после извлечения ребенка или спустя некоторое время после родов, методом мини-лапаротомии или кольпотомии. Цель операции — предупреждение беременности путем нарушения проходимости маточных труб. |