Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ (ОКОНЧАНИЕ) 7 Хирург передает лапароскоп в руки ассистента, а сам продолжает операцию со стороны влагалища, рассекая по окружности слизистую влагалища сразу ниже переходной складки. Шейку матки захватывают щипцами, и переднюю стенку влагалища продолжают рассекать в каудальном направлении, пока данный разрез не соединится с разрезом брюшины пузырно-маточной складки, выполненным на этапе 5, и брюшная полость не окажется вскрытой. 8 В переднее дугласово пространство вводят длиннозубые щипцы, которыми захватывают и затем извлекают наружу дно матки. Шейку матки при этом продолжают оттягивать вниз. 9 Щипцы с шейки матки сняты, что позволяет телу матки выскользнуть вперед. Как только дно матки появляется из переднего дугласова пространства, на переднюю стенку матки накладывают дополнительные щипцы, постепенно вытягивая дно матки вперед и наружу. 10 Маточные сосуды с обеих сторон зах- вачены зажимами, пересечены и ли-гированы синтетической рассасывающейся нитью 0. Матка и придатки извлечены наружу через переднее дугласово пространство. 11 Чтобы отличить заднюю поверхность тела матки от передней, надо обратить внимание на наличие или отсутствие тонкой, предварительно коагулированной линии на передней поверхности. Слизистая влагалища с обеих сторон захвачена зажимами и рассечена. Зажим следует накладывать немного выше крестцово-маточных связок. Показана линия ампутации шейки и тела матки. 12 На край влагалища накладывают не-прерывный обвивной шов синтети- ческой рассасывающейся нитью 0. 13 Влагалище ушито и возвращено на свое обычное место. На культях кре- стцово-маточных связок видны лигатуры. Их соединяют между собой по средней линии для профилактики возникновения энте-роцеле и для подвешивания культи влагалища. 254  255 6 МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ И ЯИЧНИКИ МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ Основные лапароскопические манипуляции похожи вне зависимости от цели операции -диагностической или лечебной. На брюшной стенке можно выполнить один разрез или несколько. В первом случае используют операционный лапароскоп, во втором — через один разрез вводят лапароскоп без операционных каналов, а через остальные разрезы вводят необходимые для операции инструменты. Оптическую систему подключают к видеомонитору, чтобы увеличить картину операционного поля и дать возможность операционной бригаде следить за ходом операции. При простых диагностических и хирургических манипуляциях операционный лапароскоп имеет преимущество перед диагностическим, так как позволяет вводить через его каналы операционные инструменты для манипуляций с объектами исследования либо для аспирации крови или другой жидкости из области опера- ционного поля. Лапароскопия является простым, безопасным и недорогим способом решения диагностических и лечебных проблем, связанных с органами малого таза у женщин. Физиологические последствия. Они наступают после рассечения спаек, прижигания очагов эндометриоза, биопсии яичников, удаления эктопической беременности, устранения обструкций фаллопиевых труб или, наоборот, закрытия их просвета с целью стерилизации путем электрокоагуляции и/или наложения скобок или бандажа. Предупреждение. Создавать пневмоперито-неум надо с осторожностью, только будучи уверенным, что игла находится в брюшной полости. Троакар должен быть острым, либо следует применять одноразовый троакар. Особую осторожность надо соблюдать при выполнении электрокаутеризации. 259 МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Хирург, осведомленный обо всех деталях лапароскопии, укладывает пациентку в положение для камнесечения, несколько видоизмененное в соответствии с особенностями данной операции. Бедра пациентки должны располагаться не под углом в 90°, как в стандартном положении, а под углом 45°. Важно, чтобы ягодицы пациентки выступали не менее чем на 10 см за край операционного стола. Это облегчает манипуляции с инструментами, наложенными на шейку матки или введенными в полость матки для изменения положения внутренних половых органов с целью их наилучшей визуализации. Операционный стол наклоняют на 15°, чтобы создать положение Trendelenburg, когда кишечник смещается из области малого таза в верхние отделы живота. Руки пациентки должны располагаться вдоль туловища, а не отводиться в стороны на боковых подставках. Мы часто пунктируем локтевую вену для последующей инфузии, а затем располагаем руку вдоль туловища и фиксируем ее сложенной простыней, заранее помещенной под пациентку. 2 При выполнении лапароскопии можно применять как общее, так и местное обезболивание. Общее обезболивание проводят по обычной методике, используемой при больших полостных операциях. Не следует пытаться достичь достаточной для хирургической операции степени глубины наркоза только за счет введения транквилизаторов и наркотиков. Если используется местное обезболивание, его необходимо сочетать с внутривенным введением седативных средств до начала операции. Мы предпочитаем вводить 50 мг мепери-дина (демерола) и 10 мг диазепама, прежде чем положить пациентку на операционный стол. В целом же, мы рекомендуем использование местного обезболивания лишь при лапароскопических стерилизациях и других кратковременных диагностических операциях, не требующих значительных манипуляций с трубами или яичниками. 3 Выполнению любых лапароскопии должно предшествовать бимануальное исследование. 4 Операцию начинают с захвата передней губы шейки матки широкозубыми щипцами (типа Мюзо), соединенными с внутриматочной канюлей. Шейку матки лучше обнажать узким изогнутым зеркалом Sims, чем широким плоским ретрактором. Большой ретрактор причиняет боль, провоцируя у пациентки состояние тревоги, беспокойства, которое снижает эффективность местного обезболивания. 5 При применении местного обезболивания следует тщательно инфильтрировать нижнюю полуокружность пупка 1% раствором ксилокаина. Первый укол выполняют в точке, соответствующей 6 часам, из которой иглу продвигают под кожей в разных направлениях, как показано на рисунке. В передний листок влагалища прямой мышцы живота и в мышцу следует ввести еще 2 мл раствора. 6 Необходимо создать достаточное противо-натяжение передней брюшной стенки. Хотя при большом пневмоперитонеуме возникает определенное напряжение стенки живота, мы дополнительно приподнимаем ее. Практика показала, что наилучший способ добиться этого — наложение двух бельевых цапок в области пупка, соответственно 5 и 7 часам, и их натяжение. При этом создаются наилучшие условия для введения пневмоиглы и троакара. После наложения цапок между ними узким скальпелем производят разрез кожи длиной 2 мм. 260  261 МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 7 Цапки слегка приподнимают и в разрез вводят иглу 17 калибра для эпидуральной пункции; иглу продвигают до влагалища прямой мышцы живота. 8 Не следует пытаться проколоть его первым же движением иглы. 9 Делают несколько легких колющих движений иглой под углом 90° к поверхности тела. Обе цапки приподнимают еще больше для дополнительного натяжения брюшной стенки, коротким быстрым движением прокалывают влагалище прямой мышцы живота, и срез иглы оказывается в брюшной полости. Такой способ уменьшает вероятность соскальзывания иглы в подкожное пространство. 10 Иглу немедленно соединяют газо- проводной трубкой с источником газа (С02), который начинает поступать в брюшную полость под давлением около 15 мм рт. ст. Практика показывает, что контроль за давлением газа является наиболее точным способом определения правильности положения иглы в брюшной полости. Другими способами контроля являются тест падающей капли и тест со шприцем с физиологическим раствором. При использовании иглы 17 калибра с широким просветом давление, превышающее 15 мм. рт. ст., является показателем того, что срез иглы не обращен свободно в брюшную полость, а либо прижат к петле кишечника или сальника, либо вообще находится вне брюшной полости. В этих случаях следует изменить положение иглы, продвигая ее дальше и поворачивая на 180° или, наоборот, слегка извлекая, до тех пор пока давление не опустится до 15 мм. рт. ст. и ниже. Бывает, что в самой игле или в газопроводной системе имеется внутреннее препятствие, которое приводит к ложному повышению показателей давления (на 10 мм и выше базисного давления 15 мм. рт. ст.). Обычно для проведения стерилизаций методом наложения клемм или бандажа требуется не более 2 л газа. При выполнении электрокоагуляций фаллопиевых труб или других хирургических манипуляциях необходимо большее отведение кишечника от малого таза, а это достигается введением увеличенных объемов газа. Для диагностических 262 операций необходимо вводить 4-5 л газа. Немногие пациентки способны переносить под местным обезболиванием введение таких объемов газа, поэтому диагностические и расширенные хирургические операции надо выполнять под общим обезболиванием. 112-миллиметровый разрез расширяют до 10 мм. 12 Через данный разрез вводят стилет тро-акара с надетой на него муфтой и што- порообразным движением продвигают его до влагалища прямой мышцы живота. Затем таким же движением, одновременно приподнимая за цапки брюшную стенку, перфорируют влагалище прямой мышцы живота. Коротким толчком с одновременным вращением троакар продвигают дальше в брюшную полость. При этом следует избегать резких прямолинейных движений, в результате которых инструмент может соскользнуть и ранить органы брюшной полости или забрюшинного пространства. 13Стилет троакара извлекают из муф- ты, к газопроводному каналу на муф- те присоединяют шланг от источника С02, и вводят в брюшную полость тубус лапароскопа. Угол введения тубуса по отношению к брюшной стенке должен составлять 15— 20°, а не 90°. Это позволяет избежать контакта линз лапароскопа с поверхностью кишки или сальника. При таком контакте вместо четкой картины структур брюшной полости возникают размытые розовые и желтые пятна. Удерживая лапароскоп в правой руке, левой рукой хирург манипулирует инструментами на шейке и в полости матки, изменяя положение внутренних половых органов для достижения наилучшего обзора. 14 С помощью инструментов хирург мо- жет привести матку в положение anteflexio, сделав доступными обзору заднее дугласово пространство, широкую связку, маточные трубы и яичники. Добившись наилучшей визуализации, хирург передает инструменты ассистентам, которые удерживают их в нужном положении, а сам продолжает уже обеими руками выполнять определенные хирургические манипуляции.  263 МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ (ОКОНЧАНИЕ) ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕСКОЛЬКИХ РАЗРЕЗОВ Эту методику применяют при сложных хирургических операциях, таких как взятие яйцеклетки для экстракорпорального оплодотворения, биопсия яичников, рассечение обширных спаек, электрокоагуляция множественных очагов эндометриоза, удаление инородных тел брюшной полости, лапароскопические этапы трансвагинальной экстирпации матки, удаление эктопической беременности. 15 Прежде чем вводить второй инстру-мент, следует просветить изнутри брюшную стенку для выбора наименее васкуляризированного участка, на котором выполняют разрез для введения второго троакара. Мы выбираем для этой цели левый и правый нижние квадранты передней брюшной стенки, так как лучше, когда второй инструмент располагается под прямым углом к первому. При любых вариантах разрезов нижних отделов брюшной стенки следует выбирать малососудистые зоны, особенно стараясь не задеть нижние эпигастральные артерию и вену, идущие по краям прямой мышцы живота. 16 В малососудистой зоне скальпелем производят разрез длиной 6 мм до пе- реднего листка влагалища прямой мышцы живота и слегка надрезают его. 17 Второй троакар охватывают пальца-ми по окружности, а большой палец упирается сверху. 18 Троакар вводят через второй разрез до влагалища прямой мышцы живо- та. Теперь хирург наблюдает через лапароскоп или на видеомониторе, как при осторожном продвижении вперед троакар перфорирует брюшину. Иногда может быть полезно использовать первый инструмент (лапароскоп), чтобы приподнять брюшную стенку в том месте, где троакар должен ее перфорировать. 19 Стилет троакара извлекают из муф- ты, и теперь она готова к введению операционного инструмента. 20 Инструменты, фиксирующие шей- ку матки и введенные в ее полость, удерживаются ассистентами в наиболее удобном положении. Хирург держит лапароскоп левой рукой, а второй операционный инструмент — правой. Для взятия биопсии или рассечения околотрубных спаек яичник или маточную трубу можно предварительно фиксировать. 264  265 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ Для хирургов, оперирующих на органах малого таза, лапароскопия является прекрасным, точным способом диагностики, основное преимущество которого состоит в отсутствии необходимости вскрытия брюшной полости. Лапароскопия особенно эффективна для: 1) распознавания редких и необычных анатомических изменений в малом тазу; 2) диагностики трудных случаев эктопической беременности; 3) дифференциальной диагностики пограничных и тяжелых случаев воспаления органов малого таза, а также острого аппендицита; 4) исследования состояния маточных труб и яичников при бесплодии. Цель лапароскопии — осмотр малого таза и нижних отделов брюшной полости без вскрытия брюшной стенки. МЕТОДИКА: 1 Показаны измененные анатомические соотношения органов малого таза, которые могут быть результатом врожденной аномалии мюллеровых протоков. В медицинском учреждении, имеющем хорошую цито-генетическую лабораторию, большинство аномалий внутренних половых органов можно диагностировать без каких-либо оперативных вмешательств. Применение лапароскопии оказывается целесообразным для выработки плана лечения, если имеет место нарушение слияния мюллеровых протоков, в результате которого формируется рудиментарный или маленький отдельный рог с одной стороны матки и увеличенный рог с другой. 2 Не следует выполнять лапароскопию для определения возможной эктопической беременности, когда есть такие симптомы, как аменорея, боли в животе, влагалищное кровотечение и/или образование в придатках. Однако часто эктопическая беременность сопровождается невыраженными, атипичными симптомами. Если при кульдоцентезе обнаруживается небольшое количество несворачивающейся крови, то лапароскопия может быть полезна для дифференциальной диагностики трубной беременности и кровоточащего желтого тела. В пос- Физиологические последствия. Никаких. Предупреждение. Не следует делать диагностическую лапароскопию, если имеются очевидные симптомы патологии, требующие выполнения лапаротомии. Нецелесообразно и даже противопоказано делать лапароскопию при наличии в малом тазу образований размером более 14 недель беременности, при симптомах выраженного внутреннего кровотечения или разлитом перитоните. В этих случаях надо выполнять экстренную лапарото-мию. Лапароскопия не слишком опасна, но не способна ничего добавить к очевидному диагнозу и только оттягивает время выполнения лапаротомии. леднем случае кровотечение часто останавливают электрокоагуляцией через лапароскоп, что позволяет избежать лапаротомии. Если же имеются признаки значительного кровотечения в брюшную полость, то проведение лапароскопии только отсрочит начало адекватного лечения. Хирург обычно не видит расширенную трубу, содержащую плодное яйцо, как изображено на рисунке. Обычно его взгляду предстают бесформенные массы, состоящие из сгустков крови и тканей. 3 Диагностическая лапароскопия оказывает большую помощь в трудных случаях проведения дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний внутренних половых органов и острого аппендицита. Лечение этих заболеваний весьма различно, поэтому при точной предоперационной диагностике достигается экономия стоимости лечения и рационально используется коечный фонд. При проведении лапароскопии можно взять для исследования гнойное отделяемое, чтобы точно определить этиологию сальпингита и выбрать соответствующую антибиотикотерапию. Однако при имеющихся симптомах разлитого перитонита лапароскопия противопоказана и только замедляет начало адекватного лечения. 266  267 ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ Современные обследования по поводу бесплодия редко обходятся без прямого осмотра маточных труб и яичников. Лапароскопия как метод выбора заменяет кульдоскопию, поскольку предоставляет хирургу больший обзор, лучшие условия для манипуляций на внутренних органах и возможность выполнить электрокоагуляцию очагов эндометриоза (см. стр. 274—275). МЕТОДИКА: 1 Как и при проведении диагностической лапароскопии, до начала основной операции следует зафиксировать шейку матки щипцами и ввести канюлю в цервикальный канал. Пациентку следует расположить таким образом, чтобы ее ягодицы на 10 см выступали за край стола. Это важно для хирурга, если он хочет иметь хороший обзор при введении индигокар-мина в полость матки и маточные трубы. 2 Лапароскопию выполняют по стандартной методике. Как правило, для хорошего обзора всего малого таза достаточно одного разреза брюшной стенки. Маточные трубы захватывают гладкими 3-миллиметровыми щипцами и смещают в то положение, в котором они лучше всего видны. Целью этой операции является введение красителя в полость матки и маточные трубы и в наблюдение за их проходимостью. |