Главная страница
Навигация по странице:

  • Физиологические последствия.

  • Предупреждение.

  • МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ

  • ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

  • ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ

  • Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии


    Скачать 22 Mb.
    НазваниеАтлас оперативной гинекологии
    АнкорАтлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004).doc
    Дата11.02.2017
    Размер22 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаАтлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004).doc
    ТипДокументы
    #2555
    страница18 из 38
    1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   38

    ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

    (ОКОНЧАНИЕ)

    7 Хирург передает лапароскоп в руки асси­стента, а сам продолжает операцию со стороны влагалища, рассекая по окруж­ности слизистую влагалища сразу ниже пере­ходной складки. Шейку матки захватывают щип­цами, и переднюю стенку влагалища продол­жают рассекать в каудальном направлении, пока данный разрез не соединится с разрезом брю­шины пузырно-маточной складки, выполнен­ным на этапе 5, и брюшная полость не окажет­ся вскрытой.

    8 В переднее дугласово пространство вво­дят длиннозубые щипцы, которыми за­хватывают и затем извлекают наружу дно матки. Шейку матки при этом продолжают от­тягивать вниз.

    9 Щипцы с шейки матки сняты, что по­зволяет телу матки выскользнуть вперед. Как только дно матки появляется из пе­реднего дугласова пространства, на переднюю стенку матки накладывают дополнительные щипцы, постепенно вытягивая дно матки впе­ред и наружу.

    10 Маточные сосуды с обеих сторон зах- вачены зажимами, пересечены и ли-гированы синтетической рассасыва­ющейся нитью 0. Матка и придатки извлечены наружу через переднее дугласово пространство.

    11 Чтобы отличить заднюю поверхность тела матки от передней, надо обра­тить внимание на наличие или отсут­ствие тонкой, предварительно коагулированной линии на передней поверхности. Слизистая вла­галища с обеих сторон захвачена зажимами и рассечена. Зажим следует накладывать немно­го выше крестцово-маточных связок. Показа­на линия ампутации шейки и тела матки.

    12 На край влагалища накладывают не-прерывный обвивной шов синтети- ческой рассасывающейся нитью 0.

    13 Влагалище ушито и возвращено на свое обычное место. На культях кре- стцово-маточных связок видны лига­туры. Их соединяют между собой по средней линии для профилактики возникновения энте-роцеле и для подвешивания культи влагалища.

    254



    255

    6

    МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ И ЯИЧНИКИ

    МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ

    Основные лапароскопические манипуляции похожи вне зависимости от цели операции -диагностической или лечебной. На брюшной стенке можно выполнить один разрез или не­сколько. В первом случае используют опера­ционный лапароскоп, во втором — через один разрез вводят лапароскоп без операционных каналов, а через остальные разрезы вводят не­обходимые для операции инструменты. Опти­ческую систему подключают к видеомонито­ру, чтобы увеличить картину операционного поля и дать возможность операционной бри­гаде следить за ходом операции. При простых диагностических и хирургических манипуля­циях операционный лапароскоп имеет пре­имущество перед диагностическим, так как позволяет вводить через его каналы операци­онные инструменты для манипуляций с объектами исследования либо для аспирации крови или другой жидкости из области опера-

    ционного поля. Лапароскопия является про­стым, безопасным и недорогим способом ре­шения диагностических и лечебных проблем, связанных с органами малого таза у женщин.

    Физиологические последствия. Они наступа­ют после рассечения спаек, прижигания очагов эндометриоза, биопсии яичников, удаления эк­топической беременности, устранения обструк­ций фаллопиевых труб или, наоборот, закры­тия их просвета с целью стерилизации путем электрокоагуляции и/или наложения скобок или бандажа.

    Предупреждение. Создавать пневмоперито-неум надо с осторожностью, только будучи уверенным, что игла находится в брюшной полости.

    Троакар должен быть острым, либо следует применять одноразовый троакар. Особую ос­торожность надо соблюдать при выполнении электрокаутеризации.

    259

    МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ

    (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

    МЕТОДИКА:

    1 Хирург, осведомленный обо всех деталях лапароскопии, укладывает пациентку в по­ложение для камнесечения, несколько ви­доизмененное в соответствии с особенностями данной операции. Бедра пациентки должны рас­полагаться не под углом в 90°, как в стандарт­ном положении, а под углом 45°. Важно, чтобы ягодицы пациентки выступали не менее чем на 10 см за край операционного стола. Это облег­чает манипуляции с инструментами, наложен­ными на шейку матки или введенными в по­лость матки для изменения положения внут­ренних половых органов с целью их наилучшей визуализации. Операционный стол наклоняют на 15°, чтобы создать положение Trendelenburg, когда кишечник смещается из области малого таза в верхние отделы живота. Руки пациентки должны располагаться вдоль туловища, а не от­водиться в стороны на боковых подставках. Мы часто пунктируем локтевую вену для последу­ющей инфузии, а затем располагаем руку вдоль туловища и фиксируем ее сложенной просты­ней, заранее помещенной под пациентку.

    2 При выполнении лапароскопии можно применять как общее, так и местное обез­боливание. Общее обезболивание прово­дят по обычной методике, используемой при больших полостных операциях. Не следует пы­таться достичь достаточной для хирургической операции степени глубины наркоза только за счет введения транквилизаторов и наркотиков. Если используется местное обезболивание, его необходимо сочетать с внутривенным вве­дением седативных средств до начала опера­ции. Мы предпочитаем вводить 50 мг мепери-дина (демерола) и 10 мг диазепама, прежде чем положить пациентку на операционный стол. В целом же, мы рекомендуем использование местного обезболивания лишь при лапарос­копических стерилизациях и других кратков­ременных диагностических операциях, не тре­бующих значительных манипуляций с труба­ми или яичниками.
    3 Выполнению любых лапароскопии долж­но предшествовать бимануальное иссле­дование.

    4 Операцию начинают с захвата передней губы шейки матки широкозубыми щип­цами (типа Мюзо), соединенными с внутриматочной канюлей. Шейку матки луч­ше обнажать узким изогнутым зеркалом Sims, чем широким плоским ретрактором. Большой ретрактор причиняет боль, провоцируя у па­циентки состояние тревоги, беспокойства, ко­торое снижает эффективность местного обез­боливания.

    5 При применении местного обезболивания следует тщательно инфильтрировать ниж­нюю полуокружность пупка 1% раство­ром ксилокаина. Первый укол выполняют в точке, соответствующей 6 часам, из которой иглу продвигают под кожей в разных направле­ниях, как показано на рисунке. В передний ли­сток влагалища прямой мышцы живота и в мышцу следует ввести еще 2 мл раствора.

    6 Необходимо создать достаточное противо-натяжение передней брюшной стенки. Хотя при большом пневмоперитонеуме возникает определенное напряжение стенки живота, мы до­полнительно приподнимаем ее. Практика пока­зала, что наилучший способ добиться этого — на­ложение двух бельевых цапок в области пупка, соответственно 5 и 7 часам, и их натяжение. При этом создаются наилучшие условия для введения пневмоиглы и троакара. После наложения цапок между ними узким скальпелем производят разрез кожи длиной 2 мм.

    260



    261

    МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ

    (ПРОДОЛЖЕНИЕ)


    7 Цапки слегка приподнимают и в разрез вводят иглу 17 калибра для эпидуральной пункции; иглу продвигают до влагалища прямой мышцы живота.

    8 Не следует пытаться проколоть его пер­вым же движением иглы.

    9 Делают несколько легких колющих дви­жений иглой под углом 90° к поверхности тела. Обе цапки приподнимают еще боль­ше для дополнительного натяжения брюшной стенки, коротким быстрым движением прока­лывают влагалище прямой мышцы живота, и срез иглы оказывается в брюшной полости. Та­кой способ уменьшает вероятность соскальзы­вания иглы в подкожное пространство.

    10 Иглу немедленно соединяют газо- проводной трубкой с источником газа (С02), который начинает посту­пать в брюшную полость под давлением около 15 мм рт. ст. Практика показывает, что конт­роль за давлением газа является наиболее точ­ным способом определения правильности по­ложения иглы в брюшной полости. Другими способами контроля являются тест падающей капли и тест со шприцем с физиологическим раствором. При использовании иглы 17 калиб­ра с широким просветом давление, превыша­ющее 15 мм. рт. ст., является показателем того, что срез иглы не обращен свободно в брюш­ную полость, а либо прижат к петле кишечни­ка или сальника, либо вообще находится вне брюшной полости. В этих случаях следует из­менить положение иглы, продвигая ее дальше и поворачивая на 180° или, наоборот, слегка извлекая, до тех пор пока давление не опус­тится до 15 мм. рт. ст. и ниже. Бывает, что в самой игле или в газопроводной системе име­ется внутреннее препятствие, которое приво­дит к ложному повышению показателей дав­ления (на 10 мм и выше базисного давления 15 мм. рт. ст.). Обычно для проведения стери­лизаций методом наложения клемм или бан­дажа требуется не более 2 л газа. При выпол­нении электрокоагуляций фаллопиевых труб или других хирургических манипуляциях необ­ходимо большее отведение кишечника от ма­лого таза, а это достигается введением увели­ченных объемов газа. Для диагностических

    262

    операций необходимо вводить 4-5 л газа. Не­многие пациентки способны переносить под местным обезболиванием введение таких объе­мов газа, поэтому диагностические и расши­ренные хирургические операции надо выпол­нять под общим обезболиванием.

    112-миллиметровый разрез расширяют до 10 мм.

    12 Через данный разрез вводят стилет тро-акара с надетой на него муфтой и што- порообразным движением продвигают его до влагалища прямой мышцы живота. Затем таким же движением, одновременно приподни­мая за цапки брюшную стенку, перфорируют вла­галище прямой мышцы живота. Коротким толч­ком с одновременным вращением троакар про­двигают дальше в брюшную полость. При этом следует избегать резких прямолинейных движе­ний, в результате которых инструмент может со­скользнуть и ранить органы брюшной полости или забрюшинного пространства.

    13Стилет троакара извлекают из муф- ты, к газопроводному каналу на муф- те присоединяют шланг от источни­ка С02, и вводят в брюшную полость тубус ла­пароскопа. Угол введения тубуса по отноше­нию к брюшной стенке должен составлять 15— 20°, а не 90°. Это позволяет избежать контакта линз лапароскопа с поверхностью кишки или сальника. При таком контакте вместо четкой картины структур брюшной полости возника­ют размытые розовые и желтые пятна. Удер­живая лапароскоп в правой руке, левой рукой хирург манипулирует инструментами на шей­ке и в полости матки, изменяя положение внутренних половых органов для достижения наилучшего обзора.

    14 С помощью инструментов хирург мо- жет привести матку в положение

    anteflexio, сделав доступными обзору заднее дугласово пространство, широкую связ­ку, маточные трубы и яичники. Добившись наи­лучшей визуализации, хирург передает инстру­менты ассистентам, которые удерживают их в нужном положении, а сам продолжает уже обе­ими руками выполнять определенные хирурги­ческие манипуляции.



    263

    МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ

    (ОКОНЧАНИЕ)

    ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕСКОЛЬКИХ РАЗРЕЗОВ

    Эту методику применяют при сложных хирур­гических операциях, таких как взятие яйцеклет­ки для экстракорпорального оплодотворения, биопсия яичников, рассечение обширных спа­ек, электрокоагуляция множественных очагов эндометриоза, удаление инородных тел брюш­ной полости, лапароскопические этапы транс­вагинальной экстирпации матки, удаление эк­топической беременности.

    15 Прежде чем вводить второй инстру-мент, следует просветить изнутри брюшную стенку для выбора наиме­нее васкуляризированного участка, на котором выполняют разрез для введения второго троа­кара. Мы выбираем для этой цели левый и пра­вый нижние квадранты передней брюшной стенки, так как лучше, когда второй инстру­мент располагается под прямым углом к пер­вому. При любых вариантах разрезов нижних отделов брюшной стенки следует выбирать ма­лососудистые зоны, особенно стараясь не за­деть нижние эпигастральные артерию и вену, идущие по краям прямой мышцы живота.

    16 В малососудистой зоне скальпелем производят разрез длиной 6 мм до пе- реднего листка влагалища прямой мышцы живота и слегка надрезают его.

    17 Второй троакар охватывают пальца-ми по окружности, а большой палец упирается сверху.

    18 Троакар вводят через второй разрез до влагалища прямой мышцы живо-

    та. Теперь хирург наблюдает через ла­пароскоп или на видеомониторе, как при осто­рожном продвижении вперед троакар перфори­рует брюшину. Иногда может быть полезно ис­пользовать первый инструмент (лапароскоп), чтобы приподнять брюшную стенку в том мес­те, где троакар должен ее перфорировать.

    19 Стилет троакара извлекают из муф- ты, и теперь она готова к введению

    операционного инструмента.

    20 Инструменты, фиксирующие шей- ку матки и введенные в ее полость, удерживаются ассистентами в наи­более удобном положении. Хирург держит ла­пароскоп левой рукой, а второй операцион­ный инструмент — правой. Для взятия био­псии или рассечения околотрубных спаек яич­ник или маточную трубу можно предваритель­но фиксировать.

    264



    265

    ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

    Для хирургов, оперирующих на органах малого таза, лапароскопия является прекрасным, точ­ным способом диагностики, основное преимуще­ство которого состоит в отсутствии необходимо­сти вскрытия брюшной полости. Лапароскопия особенно эффективна для: 1) распознавания ред­ких и необычных анатомических изменений в малом тазу; 2) диагностики трудных случаев эк­топической беременности; 3) дифференциальной диагностики пограничных и тяжелых случаев вос­паления органов малого таза, а также острого аппендицита; 4) исследования состояния маточ­ных труб и яичников при бесплодии.

    Цель лапароскопии — осмотр малого таза и нижних отделов брюшной полости без вскры­тия брюшной стенки.

    МЕТОДИКА:

    1 Показаны измененные анатомические соотношения органов малого таза, кото­рые могут быть результатом врожденной аномалии мюллеровых протоков. В медицин­ском учреждении, имеющем хорошую цито-генетическую лабораторию, большинство аномалий внутренних половых органов мож­но диагностировать без каких-либо оператив­ных вмешательств. Применение лапароскопии оказывается целесообразным для выработки плана лечения, если имеет место нарушение слияния мюллеровых протоков, в результате которого формируется рудиментарный или маленький отдельный рог с одной стороны матки и увеличенный рог с другой.

    2 Не следует выполнять лапароскопию для определения возможной эктопической бе­ременности, когда есть такие симптомы, как аменорея, боли в животе, влагалищное кро­вотечение и/или образование в придатках. Од­нако часто эктопическая беременность сопро­вождается невыраженными, атипичными симп­томами. Если при кульдоцентезе обнаруживает­ся небольшое количество несворачивающейся крови, то лапароскопия может быть полезна для дифференциальной диагностики трубной бере­менности и кровоточащего желтого тела. В пос-

    Физиологические последствия. Никаких.

    Предупреждение. Не следует делать диаг­ностическую лапароскопию, если имеются очевидные симптомы патологии, требующие выполнения лапаротомии. Нецелесообразно и даже противопоказано делать лапароскопию при наличии в малом тазу образований раз­мером более 14 недель беременности, при симптомах выраженного внутреннего крово­течения или разлитом перитоните. В этих слу­чаях надо выполнять экстренную лапарото-мию. Лапароскопия не слишком опасна, но не способна ничего добавить к очевидному диагнозу и только оттягивает время выполне­ния лапаротомии.

    леднем случае кровотечение часто останавли­вают электрокоагуляцией через лапароскоп, что позволяет избежать лапаротомии. Если же име­ются признаки значительного кровотечения в брюшную полость, то проведение лапароскопии только отсрочит начало адекватного лечения.

    Хирург обычно не видит расширенную тру­бу, содержащую плодное яйцо, как изображено на рисунке. Обычно его взгляду предстают бес­форменные массы, состоящие из сгустков кро­ви и тканей.

    3 Диагностическая лапароскопия оказыва­ет большую помощь в трудных случаях проведения дифференциальной диагнос­тики воспалительных заболеваний внутренних половых органов и острого аппендицита. Лече­ние этих заболеваний весьма различно, поэто­му при точной предоперационной диагностике достигается экономия стоимости лечения и ра­ционально используется коечный фонд. При проведении лапароскопии можно взять для ис­следования гнойное отделяемое, чтобы точно определить этиологию сальпингита и выбрать соответствующую антибиотикотерапию. Одна­ко при имеющихся симптомах разлитого пери­тонита лапароскопия противопоказана и толь­ко замедляет начало адекватного лечения.

    266



    267

    ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ

    ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ

    Современные обследования по поводу беспло­дия редко обходятся без прямого осмотра ма­точных труб и яичников. Лапароскопия как метод выбора заменяет кульдоскопию, посколь­ку предоставляет хирургу больший обзор, луч­шие условия для манипуляций на внутренних органах и возможность выполнить электрокоа­гуляцию очагов эндометриоза (см. стр. 274—275).

    МЕТОДИКА:

    1 Как и при проведении диагностической ла­пароскопии, до начала основной операции следует зафиксировать шейку матки щип­цами и ввести канюлю в цервикальный канал. Пациентку следует расположить таким образом, чтобы ее ягодицы на 10 см выступали за край стола. Это важно для хирурга, если он хочет иметь хороший обзор при введении индигокар-мина в полость матки и маточные трубы.

    2 Лапароскопию выполняют по стандарт­ной методике. Как правило, для хороше­го обзора всего малого таза достаточно од­ного разреза брюшной стенки. Маточные тру­бы захватывают гладкими 3-миллиметровыми щипцами и смещают в то положение, в кото­ром они лучше всего видны.

    Целью этой операции является введение кра­сителя в полость матки и маточные трубы и в наблюдение за их проходимостью.
    1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   38


    написать администратору сайта