Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
ОПЕРАЦИЯ MANCHESTER (ОКОНЧАНИЕ) 10 Кардинальная связка с противопо- ложной стороны также захвачена за- жимом, пересечена и перевязана. 11 Лучше всего удалять шейку матки на уровне нижнего маточного сегмента, и хирург должен определить размер удаляемого сегмента шейки матки. 12 Передним ретрактором отводят мо-чевой пузырь и мочеточники, задним ретрактором — прямую кишку. Шейку матки оттягивают вниз и отсекают скальпелем на уровне нижнего маточного сегмента. 13 Отсекая шейку матки, надо стремить- ся держать скальпель под углом, а не перпендикулярно к поверхности, чтобы плоскость среза имела форму конуса. В дальнейшем это облегчит закрытие нижнего маточного сегмента слизистой влагалища. Нижний маточный сегмент отводят кзади; кардинальные и крестцово-маточные связки подводят к его передней поверхности, располагают поперек и фиксируют к сегменту узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 1/0. Мочевой пузырь и мочеточники отводят вверх от операционного поля с помощью ретрактора. 14 Правые кардинальная и крестцово-маточная связки уже фиксированы швами на нужном месте. Те же связки слева подготовлены для аналогичной процедуры. 15 Левые кардинальную и крестцово- маточную связки фиксируют швами поверх правых связок, формируя прочный связочный бандаж впереди нижнего маточного сегмента, который отводят кзади, а дно матки при этом смещается кпереди. Таким образом, ось матки меняет свое направление в канале малого таза. 16В большинстве случаев опущение матки второй или третьей степени сочетается с выраженным цистоурет-роцеле. Поэтому следует одновременно произвести стандартную переднюю пластику (см. раздел 2, стр. 42). После выполнения передней пластики нижний маточный сегмент закрывают слизистой влагалища путем наложения на нее узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 1/0. 17 Ряд узловых синтетических рассасы-вающихся швов накладывают на сли- зистую влагалища до противоположной стороны. 18 После окончания операции виден открытый для оттока маточных выделений канал, ведущий в полость матки. Если выполнялась передняя пластика и пластика по Kelly, то в мочевой пузырь на 4—5 дней следует ввести катетер Foley. Если нет — в катетеризации нет необходимости. 228  229 ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ Данная операция очень хороша в тех случаях, когда показано полное удаление матки ввиду ее доброкачественной патологии или рака insituшейки матки. Описываемая здесь методика является весьма простой и легкой, поэтому операция занимает немного времени. Операция состоит из четырех основных этапов: 1) вскрытия переднего и заднего дугласовых пространств для обнажения широких связок; 2) последовательного захватывания зажимами широкой связки от крестцово-маточных и кардинальных связок до маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки; 3) подвешивания культи влагалища путем подшивания к ней крестцово-маточных и кардинальных связок; 4) создания дупликатуры крестцово-маточных связок по средней линии для закрытия дугласова пространства и устранения возможности развития энтероцеле. Подвешивание культи влагалища лучше выполнить непосредственно в ходе операции, а не отдельным этапом в конце. При выполнении этой манипуляции накладывают 4 типа швов: 1) начальный шов на крест-цово-маточные и кардинальные связки; 2) кисетный перитонизирующий шов, который дополняет швы на крестцово-маточных, карди- нальных связках и культе влагалища; 3) обвив-ной шов по краю культи влагалища; 4) завершающие операцию швы, соединяющие крест-цово-маточные связки поперек средней линии. Целью операции является удаление матки через влагалище. Физиологические последствия. Удаление матки приводит к прекращению менструаций и наступлению стерильности. Одновременно устраняются все существующие патологические изменения матки. Предупреждение. Следует осторожно вскрывать переднее дугласово пространство, чтобы не повредить мочевой пузырь. После вскрытия переднего и заднего дугласовых пространств следует надежно клипи-ровать широкие связки для уменьшения кровотечения. До наложения обвивного шва на край влагалища следует ретроперитонизировать культи широкой связки. Влагалище не следует ушивать полностью. На его края следует наложить непрерывный об-вивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0 и оставить влагалище открытым для свободного оттока выделений. 231 ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, максимально смес- тившись вперед, чтобы ее ягодицы выступали над краем стола. Выполняют соответствующее общее обезболивание. До начала операции производят тщательное бимануальное исследование. Готовят к операции вульву и влагалище. Во влагалище вводят широкое заднее зеркало для обнажения шейки матки. Для лучшего обзора можно использовать рет-ракторы, которыми отводят переднюю и боковые стенки влагалища. Шейку матки захватывают за переднюю и заднюю губы двумя щипцами и низводят к входу во влагалище. В область переходной складки для уменьшения кровотечения инъецируют 10 мл раствора питрессина (10 ЕД питрессина разводят в 25 мл изотонического раствора хлорида натрия). К этому методу не следует прибегать у пациенток с гипертензией или сердечной аритмией, но у здоровых пациенток пременопаузального возраста он может быть весьма эффективен. 2 После инъекции питрессина слизистую рассекают скальпелем вокруг всей шейки матки. Глубина разреза должна быть такой, чтобы не задевать лонно-пузырную шеечную фасцию впереди и периректальную фасцию сзади. 3 Шейку матки оттягивают щипцами вниз, и рукояткой скальпеля отделяют мочевой пузырь от передней поверхности нижнего маточного сегмента. 4 С помощью пальца мочевой пузырь отсе-паровывают полностью до самой брюшины маточно-пузырного пространства. Часто этот этап операции выполняется недостаточно полно из-за опасения ранения мочевого пузыря. Если ткани не разъединены до самой брюшины, вскрытие переднего дугласова пространства оказывается затруднительным. 5 Под слизистую влагалища и мочевой пузырь вводят ретрактор, которым мочевой пузырь отводят назад и вверх. При этом легче найти маточно-пузырную складку брюшины. Она возникает в виде белой полосы поперек нижнего сегмента. Шейку матки сильно оттягивают книзу, складку брюшины захватывают тонким зажимом и рассекают острыми изогнутыми ножницами. 6 Если приподнять складку брюшины на тонких зажимах, то образуется отверстие, ведущее в брюшную полость. В это отверстие следует ввести палец и обследовать открывшуюся область, чтобы: 1) убедиться в том, что это действительно брюшная полость, а не мочевой пузырь, и 2) возможно, обнаружить какие-то патологические изменения, не найденные при обследовании до операции. Ниже пальца в это отверстие вводят ретрактор. 7 Теперь шейку матки отводят к лонному сочленению, открывая заднее дугласово пространство. Брюшину этого пространства натягивают с помощью тонких зажимов и затем вскрывают изогнутыми ножницами. 8 В образовавшееся отверстие вводят палец, которым проводится исследование, аналогичное предыдущему. После вскрытия заднего дугласова пространства возможно излитие около 75—100 мл перитонеаль-ной жидкости. В это пространство вводят второй ретрактор. 9 Широкое влагалищное зеркало удаляют. С помощью двух ретракторов широко обнажают широкую связку (от крестцово-маточ-ной связки до яичниковой и круглой связок и маточной трубы). Пальцем, введенным в заднее дугласово пространство, находят место прикрепления крестцово-маточной связки к нижнему маточному сегменту. 232  233 ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 10 Шейку матки отводят вперед и в сто- рону, а изогнутый зажим вводят в заднее дугласово пространство и пережимают им крестцово-маточную связку. Зажим надо накладывать в непосредственной близости от шейки матки, чтобы часть тканей шейки матки также попала в зажим. Это делают для предотвращения возможного ранения мочеточников при излишне латеральном наложении зажима. 11 Крестцово-маточную связку пересекают изогнутыми ножницами. 12 На культю связки синтетической рассасывающейся нитью 0 наклады-вают фиксирующий шов-лигатуру. Это первый из 4 типов швов, накладываемых для подвешивания культи влагалища. На рис. А показано, что первый укол выполняют у окончания зажима и нить проводят через толщу крестцово-маточной связки и край слизистой влагалища. На рис. В видно, что второй укол делают под зажимом на уровне середины связки и нить при этом проходит через слизистую влагалища и толщу связки. При этом культя связки соединяется с культей влагалища, способствуя лучшему гемостазу и выполняя подвешивающую функцию. 13 Концы лигатуры берут на зажим и натягивают. Этот шов не только ли- гирует культю, но и фиксирует ножку связки к культе влагалища. 14 Продолжая натягивать шейку матки, кардинальные связки берут на зажи- мы и пересекают в непосредственной близости от нижнего маточного сегмента. 15 Культи кардинальных связок лигиру- ют синтетической рассасывающейся нитью 0. Здесь фиксирующий шов-лигатура не применяется из-за опасения вызвать развитие гематомы в этой обильно кровоснаб-жаемой области. Прежде, чем проводить лиги-рование широкой связки вверх, выполняют ли-гирование крестцово-маточных и кардинальных связок с противоположной стороны. 16 После клипирования, рассечения и лигирования крестцово-маточных и кардинальных связок с обеих сторон, остается часть широкой связки, прикрепляющаяся к нижнему маточному сегменту и несущая в себе нижнюю маточную артерию. На нее рядом с шейкой матки накладывают зажим. При наложении одного зажима риск повреждения мочеточника меньше, чем при наложении двух, так как второй, латеральный, зажим может задеть мочеточник. 17 Крестцово-маточные и кардинальные связки и маточные артерии с обеих сторон захвачены зажимами, рассечены и лигированы. Шейку матки оттягивают вперед и вверх по средней линии. Заднюю стенку матки захватывают длиннозубыми щипцами (как для щитовидной железы) и постепенно, без особых усилий, извлекают дно матки наружу. 18 Щипцы на шейке и стенке матки удерживают одной рукой, а палец другой руки вводят под пучок из круглой и яичниковой связок и маточной трубы до ранее лигированного нижнего участка широкой связки. 234  235 ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 19 Два больших изогнутых зажима на-кладывают на вьщеленный пучок, со- стоящий из маточной трубы, круглой и яичниковой связок; пучок пересекают вблизи дна матки. 20 Образовавшуюся культю лигируют дважды. На рис. А показано, что пер-вая лигатура является простым обвязыванием культи синтетической рассасывающейся нитью 0. Лигатуру накладывают сразу за вторым зажимом, который до завязывания снимают; лигатура располагается на пережатом участке. Остающийся первый зажим в момент завязывания лигатуры на короткое время приоткрывают и затем вновь закрывают, что позволяет плотно связать все структуры, входящие в эту культю. На рис. В показано наложение второй фиксирующей лигатуры с прошиванием культи в средней ее части. На рис. С видно, что лигатуру завязывают по обеим сторонам культи до снятия остающегося зажима. На рис. D культя полностью лигирована и концы второй лигатуры взяты на зажим. 21 Передний и задний ретракторы удале- ны, а во влагалище введено широкое заднее зеркало. Переднюю стенку влагалища приподнимают коротким ретрактором; при этом лучше видны края культи влагалища. Одновременно становится видимой вся лигированная широкая связка — от культи маточной трубы, круглой и яичниковой связок спереди, до культи крест-цово-маточной связки сзади. В брюшную полость вводят марлевый тампон, которым отводят яичники, маточные трубы и кишечник, что улучшает обзор структур широкой связки. Культи всех вышеперечисленных структур еще раз осматривают для оценки гемостаза. Если обнаруживается кровоточащая культя или часть ее, на место кровотечения накладывают гемостатический зажим, а затем шов-лигатуру. Лучше, если в этот шов захватывают ткани на конце зажима и край слизистой влагалища. Если кровоточащий участок достаточно велик, то всю культю широкой связки можно обшить непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 0, одновременно соединяя ее с краем слизистой влагалища. Накладывать гемостатический шов надо с осторожностью, не глубже первичных швов, чтобы не повредить мочеточник. Край брюшины, покрывающей мочевой пузырь, находят путем взятия на зажим передней стенки влагалища и постепенного подтягивания стенки мочевого пузыря вниз во влагалище. 22 Перитонизация малого таза путем наложения кругового кисетного шва является вторым шагом в подвеши- 236 вании культи влагалища. Шов начинается у переднего края брюшины и культи маточной трубы, круглой и яичниковой связок. После подшивания этой культи к краю влагалища шов-держалку на ней можно срезать. Затем продолжают накладывать шов вниз до культей кардинальной и крестцово-маточной связок, которые соединяют с краем влагалища, чтобы обеспечить его дополнительную поддержку. Далее шов переходит на брюшину заднего дугласова пространства, которую подшивают одним-дву-мя стежками. Теперь шов переходит на противоположную сторону, причем нить проводят со стороны внутренней поверхности культи крестцово-маточной связки наружу через слизистую влагалища. Швы-держалки на культях крестцо-во-маточных связок не срезают, так как они понадобятся в дальнейшем. Шов продолжают накладывать вверх, захватывая культю маточной трубы, круглой и яичниковой связок. Шов-держалку на ней срезают. Последние витки шва накладывают на край брюшины, покрывающей мочевой пузырь. После затягивания кисетного шва весь малый таз оказывается перитонизиро-ванным, а культи широкой связки ретропери-тонизированными. 23 Просвет культи влагалища оставля- ют открытым для оттока выделений и предотвращения послеоперационного абсцедирования в малом тазу. Закрывающий край культи влагалища непрерывный об-вивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0 начинают накладывать с позиции, соответствующей 12 часам, и продолжают по краю влагалища до культей крестцово-маточной и кардинальной связок, которые еще раз прошивают и фиксируют к культе влагалища (это третий этап подвешивания культи). Те же действия выполняют и с противоположной стороны. Далее шов продолжают вверх, до места его начала, завершая закрытие края культи. Два шва-держалки на культях крестцово-маточных связок связывают между собой, закрывая тем самым заднее дугласово пространство и уменьшая вероятность возникновения энтероцеле. 24 Завершая операцию, следует осмот- реть верхние отделы влагалища для оценки гемостаза. Мы предпочитаем катетеризировать мочевой пузырь в конце операции, а не в начале, так как наполненный мочевой пузырь лучше виден и вероятность его ранения меньше. Катетер в пузыре оставлять не следует, как не следует и вводить во влагалище никакие тампоны. Антибиотикотерапию необходимо начинать еще до операции.  237 ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ (ОКОНЧАНИЕ) Двусторонняя сальпинго-офорэктомия, дополняющая гистерэктомию По определенным показаниям маточные трубы и яичники тоже могут подлежать удалению в ходе операции. Это можно делать одновременно с удалением матки, хотя легче сделать сразу после ее удаления. Если трубы и яичники удаляют одновременно с маткой, то ее извлекают во влагалище как показано на рис. 18. 25 Извлечение матки облегчается, если с обеих сторон взять на зажимы и пе- ресечь круглые связки. Щипцы со дна матки сняты для лучшего обзора анатомических взаимоотношений. 26 и 27 После рассечения и лигирования круг лых связок с обеих сторон путем дополнительной тракции матку еще больше извлекают во влагалище. При этом натягиваются воронко-тазовые связки. Под связку вводят палец, и накладывают на нее два зажима. Связку пересекают и дважды лигируют, как показано на рис. 20. Вторую лигатуру берут на прямой зажим (как на рис. 21). Восстанавливают брюшинный покров и ушивают культю влагалища как показано на рис. 22 и 23. Ножку воронко-тазовой связки используют для восстановления брюшинного покрова, как использовалась ножка культи маточной трубы, круглой и яичниковой связок на рис. 22. На край культи влагалища накладывают непрерывный обвивной шов, и просвет влагалища оставляют открытым. 238  239 |