Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
Физиологические последствия. Никаких. Предупреждение. До проведения любых манипуляций на шейке матки следует выполнить цитологическое исследование по Papanicolaou. Шейку матки необходимо тщательно осмотреть до выполнения любых хирургических манипуляций. Полученные биоптаты следует поместить на влажные бумажные салфетки и сразу направить на исследование. 2 Выбирают инструмент для взятия прицельной биопсии из измененных участков, обнаруженных с помощью кольпоскопа. ЗДля осмотра цервикального канала вводят эндоцервикальное зеркало. 4-6 Хирург должен искать на шейке матки участки измененного эпите- лия, поскольку существуют определенные признаки, характерные для внутри-эпителиальных неоплазий. 180  181 КЮРЕТАЖ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА ПОД КОНТРОЛЕМ КОЛЬПОСКОПИИ Кольпоскопия является дополнительным методом исследования при выявлении внутриэпи-телиальных неоплазий шейки матки и в ряде случаев оказывает большую помощь хирургу в выборе соответствующего метода лечения. Она показана пациенткам, имеющим видимые изменения эпителиального покрова шейки матки или патологические изменения при исследовании мазков по Papanicolaou. Для получения полноценного биоптата хирургу необходимо иметь достаточные навыки не только выполнения кольпоскопии, но и работы с биопсийным инструментарием. Смысл данной манипуляции заключается в том, чтобы, рассматривая шейку матки под МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на гинекологическом кресле в обычной для исследования пози- ции. Во влагалище вводят ничем не смазанное гинекологическое зеркало. Кольпоскоп подводят в положение для исследования и фокусируют. Берут обычные мазки для цитологического исследования и влажные (нативные) мазки для исследования на трихомониаз и мо-нилиаз. Цервикальную слизь осторожно удаляют ватным тампоном, смоченным 4% раствором уксусной кислоты. Затем шейку матки тщательно осматривают через зеленый фильтр для лучшей визуализации кровеносных сосудов. 2 На сагиттальном разрезе матки и верхней трети влагалища показана область эндоцервикса, которая должна быть выскоблена. Не следует предварительно расширять шейку матки, поскольку это увеличивает вероятность попадания кюреткой в полость матки. большим увеличением, точно определить участки измененного эпителия. Кюретаж цервикального канала позволяет хирургу получить материал для биопсии из участков, иногда недоступных для кольпоскопии. Физиологические последствия. Никаких. Предупреждение. До проведения любых манипуляций на шейке матки следует выполнить цитологическое исследование по Papanicolaou. До выполнения любых хирургических манипуляций шейка матки должна быть тщательно изучена визуально. Материал, полученный при кюретаже, направляют на исследование дополнительно к био-псийному материалу. 3 Кюретку вводят в цервикальный канал до области внутреннего зева. Производят движения кюреткой вперед-назад, при этом удаляемые ткани накапливаются в прямоугольной коробочке. Затем движения повторяют по окружности в 360°, пока весь цервикальный канал не окажется полностью выскобленным. Полученный материал направляют на исследование. 182  183 КОНИЗАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ЭЛЕКТРОПЕТЛЕЙ Показаниями к конизации шейки матки являются: 1) распространение измененных участков наружного эпителия до границ, недоступных полному кольпоскопическому исследованию и прицельной биопсии, или распространение изменений вглубь цервикального канала, делающее невозможным прицельную биопсию;
Физиологические последствия. Данная операция связана с удалением части желез цервикального канала и у некоторых пациенток, в связи с уменьшением продукции цервикальной слизи, может приводить к последующему бесплодию. Операция может также повышать риск спонтанных абортов во втором триместре беременности ввиду ослабления запирательной функции внутреннего зева. Предупреждение. Удаляемый при данной операции участок шейки матки должен включать весь очаг поражения. Необходим хороший гемостаз. Пациенток необходимо проинформировать о том, что существует незначительная вероятность рецидива внутриэпителиальнои неоплазии. Поэтому в будущем им следует повторять цитологические и кольпоскопические исследования. 185 КОНИЗАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ЭЛЕКТРОПЕТЛЕЙ (ОКОНЧАНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Обезболивание может быть местным или общим. Местную анестезию обеспечивают путем парацервикального введения 1% раствора лидокаина на 3, 5, 7 и 9 часах вокруг шейки матки. Шейку матки окрашивают йодным раствором Schiller для выявления бедной гликогеном пораженной зоны. Если операция выполняется под общим наркозом, то 10 ЕД питрессина, разведенного в 30 мл изотонического раствора натрия хлорида, инъецируют по всей наружной поверхности шейки матки. Если операция выполняется под местной анестезией, то раствор питрессина можно смешать с ли-докаином. Будут отмечаться сосудистый спазм и побледнение шейки. Инъекции раствора питрессина противопоказаны больным сердечнососудистыми заболеваниями и/или гипертонической болезнью. 2 После достаточного окрашивания пораженного участка раствором Schiller подводят электропетлю и отсасыватель для удаления дыма. Петлю располагают за пораженным участком в области нормальных тканей шейки. Аппарат настраивают на работу в смешанном режиме резания и коагуляции тканей. Электропетлю вводят на максимально возможную глубину и медленно продвигают с одной стороны шейки матки к другой. Петлю вводят как можно глубже, чтобы конус содержал весь пораженный участок. Когда хирург достигает противоположного края повреждения, т.н. «белого поля Schiller», петлю выдвигают и макропрепарат удаляют. 3 Производят электрокоагуляцию кровоточащей поверхности шариковым электродом. 4 Распространенность очага поражения больше, чем размеры имеющейся стальной петли. Поэтому удаление измененных тканей производят по частям (см. также рис. 5—8). Проволоку электропетли проводят через шейку обычным способом, как изображено на рис. 1—3. 5 Остатки пораженных тканей, находящиеся снаружи от первоначально удаляемого электропетлей участка. 186 6 Конус удален, но видны остатки пораженных тканей снаружи от иссеченного участка. 7 Оставшиеся пораженные ткани удаляют по стандартной методике, повторно продвигая электропетлю с одной стороны к другой. 8 Пораженные ткани передней губы шейки матки удаляют таким же образом. 9 Три конусообразных макропрепарата шейки матки, удаленные электропетлей: (1) конус устья, (2) верхняя часть и (3) нижняя часть. 10 Если очаг поражения распространяет- ся глубоко в эндоцервикальный канал, конусообразный макропрепарат удаляют, как изображено на рисунке. Удаление производят, продвигая петлю справа налево по описанной выше методике. 11Основная часть очага поражения уда-I лена электропетлей. 12 Наружная часть очага поражения пол-ностью удалена, но имеется пораже- ние цервикального канала. 13Оставшуюся часть очага поражения в цервикальном канале удаляют малень- кой электропетлей. 14 Изображены два макропрепарата: ци-линдрический и конический. Гемостаз можно выполнить электрокоагулятором с шаровидным наконечником, как показано на рис. 3. Отправляя препараты на гистологическое исследование, необходимо четко указать, где верхняя часть цервикального канала, и где нижняя - место перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический. Мы доказали целесообразность тампонирования с раствором сульфата железа, например с раствором Monsel. Тампон с верхушкой, смоченной в растворе Monsel, вводят в цервикаль-ный канал с гемостатической целью.  187 ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ В настоящее время абдоминальная субтотальная (надвлагалищная) экстирпация матки является относительно редкой операцией. Однако иногда у пациенток, подвергшихся данной операции в прошлом, могут возникать патологические изменения в культе шейки матки (миома или новообразование). В таких случаях показано хирургическое вмешательство. Удаление культи должно выполняться с осторожностью. Во время предшествующей операции субтотальной экстирпации матки мочевой пузырь и/или прямую кишку могли использовать для восстановления брюшинного покрова малого таза. Поэтому в ходе данной операции они могут быть травмированы. В тех случаях, когда не нужно производить полного осмотра и обследования органов брюшной полости, ее лучше вскрывать поперечным разрезом. Культю влагалища следует оставлять открытой для лучшего оттока и уменьшения вероятности послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в малом тазу. Цель операции — удалить культю шейки матки со стороны брюшной полости. Физиологические последствия. Удаляется патологически измененная шейка матки. Предупреждение. После предыдущей операции мочеточники могут оказаться тесно спаянными с культей шейки матки. Следует точно определить их положение и осторожно освободить их латерально и вертикально во время отделения мочевого пузыря от культи шейки матки. 189 ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Пациентку обследуют под анестезией. После этого влагалище и переднюю брюшную стенку обрабатывают для хирургической операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley и соединяют его с прямым дренажом. 2 Пациентка лежит в горизонтальном положении на спине. Выше лона соответственно кожным складкам выполняют поперечный разрез длиной 12—14 см. Делая разрез выше лобка, можно избежать ранения сосудистого сплетения в этой области и, соответственно, проблем с гемостазом. 3 Разрез выполняют в глубину до переднего листка влагалища прямой мышцы живота, который рассекают в поперечном направлении, обнажая прямые мышцы живота. 4 Прямые мышцы живота разъединяют по средней линии, причем для лучшего доступа их можно отсепаровать от подлежащих тканей в латеральном направлении до нижней надчревной артерии. Если требуется еще большая их подвижность или даже пересечение, то предварительно следует перевязать нижние надчревные артерию и вену. Париетальную брюшину приподнимают и рассекают продольным или поперечным разрезом. 5 В разрез вводят ранорасширитель. Раскрывают область малого таза. Пациентку переводят в положение Trendelenburg, кишечник отводят влажными теплыми марлевыми салфетками. Часто брюшина на мочевом пузыре перекрывает культю шейки матки и остаются видимыми только (1) круглые связки, выходящие из передней брюшной стенки, (2) маточные трубы и яичники. Сначала надо найти круглые связки, приподнять их на зажимах и ли-гировать. Подтягивая вверх рассеченные круглые связки, хирург определяет участки, где надо отсепаровать ткани, чтобы разъединить моче- 190 вой пузырь и культю шейки матки. Обычно круглые связки оказываются подшитыми обратно к культе, и поэтому кажется, что они берут начало из ее верхнелатеральных краев. Маточная труба и подвешивающая связка яичника часто оказываются спаянными с культей шейки матки. Во избежание кровотечения эти структуры нельзя пересекать. 6 Передний листок широкой связки становится хорошо видимым, если достаточно приподнять культю шейки матки за культи круглых связок. Острым путем рассекают брюшину, покрывающую мочевой пузырь, а также задний листок широкой связки матки и брюшину, которая покрывает заднее дугласово пространство и прямую кишку. 7 Мочевой пузырь с покрывающей его брюшиной отводят надлобковым зеркалом к лону; при этом выявляются места сращений пузыря и шейки матки, которые разъединяют острым и тупым путем. Эта манипуляция облегчается, если культю шейки матки одновременно оттягивать вверх. 8 Если маточные трубы и яичники остались не удаленными после предыдущей операции, это следует сделать сейчас. Необходимо найти воронко-тазовую связку и отсепа-ровать ее вместе с проходящими в ней кровеносными сосудами от стенки таза в области терминальной линии. Надо осторожно и внимательно проследить ход мочеточника, поскольку в результате спаечных процессов он может находиться в непосредственной близости к связке и его можно легко травмировать при манипуляциях в этой области. 9 Воронко-тазовые связки захватывают двумя прямыми зажимами и пересекают между ними.  191 ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ (ОКОНЧАНИЕ) 10 На культю воронко-тазовой связки обычно накладывают две лигатуры. Первая — это просто перевязывание синтетической рассасывающейся нитью 2/0, а вторая — это шов, наложенный через середину культи и завязанный на обе стороны. 11 Культя шейки матки отделена от круглых и воронко-тазовых связок. Брюшина вокруг культи рассечена по окружности на 360°. Верхние отделы кардинальных связок клеммированы и перевязаны. Остающиеся отделы кардинальных и крестцово-ма-точных связок будут далее пересечены и лиги-рованы. 12 Культю шейки матки приподнимают вверх. По бокам культи накладывают прямые зажимы, которые как бы соскальзывают с боковых поверхностей, пережимая остающиеся участки маточных сосудов и кардинальных связок. Затем кардинальные связки пересекают скальпелем так, чтобы остался значительный отрезок культи, выступающий из зажима и предотвращающий ее выскальзывание в результате сокращения. 13 Чтобы полностью захватить и пере- сечь кардинальные связки, потребу-ется наложить второй и, возможно, третий зажим. При наложении последнего зажима надо стараться захватить остающиеся участки кардинальной связки и крестцово-маточ-ную связку. Соединение в одну ножку кардинальной и крестцово-маточной связок является первым шагом в формировании подвешивающих структур для культи влагалища. Эту ножку впоследствии вшивают в край культи влагалища, что усиливает ее поддержку и предупреждает возникновение энтероцеле. 14 Подтягивая вверх культю шейки мат-ки переднюю стенку влагалища за- хватывают прямым зажимом, и вскрывают просвет влагалища ножницами или скальпелем. Затем все стенки влагалища полностью пересекают, и удаляют культю шейки матки, маточные трубы и яичники. 15 Пространство между прямой киш- кой и влагалищем ушивают синте- тическими рассасывающимися швами нитью 0. 16 Такой же нитью накладывают непре- рывный обвивной шов по краям куль- ти влагалища. Несколькими швами следует соединить культи крестцово-маточных и кардинальных связок с культей влагалища. 17 Брюшину, покрывающую тазовое дно, восстанавливают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0, сближая передний и задний листки париетальной брюшины. 192  193 КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЕТОДОМ SHIRODKAR Причиной привычных выкидышей во втором триместре беременности обычно является ист-мико-цервикальная недостаточность. Для исправления этой патологии разработано несколько видов хирургических операций. Среди них наилучшей является операция с использованием широкой фасции по Shirodkar. Ее выполняют вне беременности. Смысл операции заключается в восстановлении функции шейки матки как запиратель-ного органа и в предотвращении тем самым раскрытия шейки матки во втором триместре беременности. Физиологические последствия. Восстановление запирательных свойств внутреннего зева МЕТОДИКА: А Пациентку укладывают на спину в положение для камнесечения. Вульву и влага-I лище готовят к операции. Во влагалище вводят широкое нижнее гинекологическое зеркало, шейку матки захватывают за переднюю губу широкоокончатым зажимом. По переходной складке между слизистыми влагалища и шейки матки делают поперечный разрез длиной 2—3 см. Край разреза приподнимают тонким зажимом или пинцетом. 2 Латеральные края разреза захвачены тонкими зажимами, и пальцем тупо разъеди-неняют ткани между мочевым пузырем и шейкой матки. Мочевой пузырь следует отсе-паровать до уровня брюшины переднего дугла-сова пространства. Это позволит предотвратить ранение пузыря при размещении фасциального лоскута. 3 Обнажают задний свод влагалища. Производят поперечный разрез длиной около 2—3 см по переходной складке между слизистыми влагалища и шейки матки. Брюшину заднего дугласова пространства с помощью ножниц отделяют от задней поверхности шейки матки. 4 В качестве лоскута для данной операции используют взятый предварительно участок широкой фасции бедра на латеральной его поверхности (см. раздел 2, стр. 115, операция по Goebell-Stoeckel). Под слизистой влагалища, из переднего разреза в задний, проводят аневризматическую иглу. На конец фасциального лоскута наложен шов проленовой нитью 2/0, и его конец связан с иглой. 194 цервикального канала предотвращает внезапное его раскрытие при прогрессировании беременности. |