Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
раздел 3, стр.136). Рану передней брюшной стенки послойно ушивают; слизистая влагалища — узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Катетер Фолея должен функционировать 5 суток, затем его пережимают и предлагают пациентке мочиться самостоятельно. 120  121 ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL (ОКОНЧАНИЕ) 22 На рисунке показаны результаты опе-рации и те анатомические и физиоло гические изменения, которые позволяют контролировать удержание мочи. Основное изменение в анатомии — это уменьшение размеров просвета уретры в проксимальной и средней третях (см. вставку к рисунку). Удержание мочи достигается повышением давления в этом участке уретры по сравнению с давлением в мочевом пузыре (М.П.). С — симфиз. Важно отметить, что, в отличие от остальных операций, выполняемых в позадилонном пространстве (Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Tenagho), описанная операция не превращает мочевой пузырь во внутрибрюшной орган. Она, наоборот, повышает внутриуретральное давле- ние (ВУД) так, что оно начинает превосходить внутрипузырное давление (ВПД), кроме моментов максимального сокращения детрузора. На рисунке показана ключевая особенность операции. Если фасциальный лоскут натянуть слишком туго, то частота послеоперационных затруднений с мочеиспусканием будет превышать 30%. Эта операция не ставит цели исправления пролапса тазовых органов. Фасциальный лоскут не должен использоваться для перемещения мочевого пузыря и превращения его во внутрибрюшной орган (как при операциях Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Tenagho). Невыполнение указанных рекомендаций приводит к неоправданно высокому уровню послеоперационных затруднений мочеиспускания. 122  123 РАССЕЧЕНИЕ ФАСЦИАЛЬНОГО ЛОСКУТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ GOEBELL-STOECKEL Наиболее существенным недостатком операции по Goebell-Stoeckel является затрудненное мочеиспускание в послеоперационном периоде. Чаще всего это происходит из-за того, что хирург слишком сильно натянул фасциальный лоскут, или из-за чрезмерного сокращения самого лоскута в процессе заживления. Как правило, хирурги в течение трех месяцев, прежде чем решиться на рассечение лоскута, проводят консервативное лечение, часто дающее положительный результат. Цель операции — рассечь лоскут, не задев слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры. Когда рассекают один лоскут, его края расходятся только на 1—2 см из-за плотного соединения с периуретральными тканями. Физиологические последствия. После расхождения краев лоскута по средней линии уретра МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения; вульва и влагалище подготовлены к операции. В мочевой пузырь введен катетер Фолея. После тщательного паль-паторного определения местоположения фас-циального лоскута производят разрез слизистой влагалища длиной 3-4 см. 2 Слизистая влагалища разведена на зажимах. Лоскут найден, приподнят пинцетом и рассечен маленьким скальпелем. немного расширяется. Вследствие этого внут-риуретральное давление снижается до уровня, который преодолевается нормальным внутри-пузырным давлением, возникающим при опорожнении мочевого пузыря. Таким образом, у пациентки восстанавливается способность нормального мочеиспускания. К счастью, в большинстве случаев плотность сращения лоскута с периуретральными тканями позволяет внут-риуретральному давлению оставаться на достаточно высоком уровне и предотвращать тем самым рецидивы недержания. Предупреждение. Следует тщательно определить местонахождение лоскута: 1) до выполнения разреза слизистой влагалища и 2) до выполнения разреза лонно-пузырной шеечной фасции. ЗКрая слизистой влагалища соединены по средней линии синтетической рассасывающейся нитью 3/0. При необходимости можно ввести катетер Фолея через уретру или надлобковое отверстие. 124  125 ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО СВИЩА ПО MUSSET-POITOUT-NOBLE В развитых странах такого рода свищи возникают как следствие: 1) хирургических гинекологических операций; 2) неудачного восстановления эпизиотомий. В менее развитых странах их причиной являются некрозы тканей от длительного давления при затяжных или осложненных родах. Свищи, возникающие как осложнение хирургического или лучевого лечения онкологических заболеваний, требуют особой тактики лечения. Современные шовные материалы оказывают большое влияние на процессы послеоперационного заживления. При использовании витого материала (синтетического или несинтетического) в зоне операции возникают микроабсцессы. Бактерии попадают внутрь нити при ее свивании и затем вместе с нитью оказываются внутри раны. С тех пор, как мы стали применять монофиламентный синтетический рассасывающийся шовный материал, нам больше не приходится брать пациентов на 8-е сутки послеоперационного периода для удаления постоянных швов, например, витого шелка или мер-силена. До сих пор среди хирургов нет единого мнения о том, какой вид шовного материала предпочтительнее — монофиламентный, син- тетический, медленно- или быстрорассасыва-ющийся. В настоящее время для наложения швов на все слои тканей во время операций по пластике влагалищно-прямокишечных свищей мы применяем медленнорассасывающийся синтетический монофиламентный шовный материал. Случаев нагноения швов стало значительно меньше. Таким образом, пока мы не получим других данных, мы и далее будем применять монофиламентный синтетический медленнорассасывающийся материал из полидиокса-нона, а не полигликапрона. Физиологические последствия. Основное физиологическое изменение состоит в прекращении попадания каловых масс из прямой кишки во влагалище. Должно существовать единое мнение относительно объема реконструктивной операции на мышце анального сфинктера. Рассечение и последующее тщательное восстановление нормально функционирующей мышцы и ее фасции не должно привести в будущем к неполноценности сфинктера и сопутствующему недержанию кала. Предупреждение. Свищи могут быть одиночными или множественными (напоминающими пчелиные соты). В любом случае следует полностью иссекать все свищевые ходы. 127 ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО СВИЩА ПО MUSSET-POITOUT-NOBLE (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Изображены множественные свищи, имеющие вид пчелиных сот. Разрез на задней стенке влагалища должен полностью захватывать все свищевые ходы. 2 Свищевые ходы иссечены вглубь, до слизистой прямой кишки. Края влагалища приподняты и мобилизованы острым путем. Выполненный разрез промежности проходит по влагалищу, поверхностной поперечной мышце промежности, анальному сфинктеру и слизистой анального отверстия. 3 Изображены: место иссеченного свища, рассеченная промежность с пересеченными сфинктером анального отверстия и поверхностной поперечной мышцей промежности. Показано ректовагинальное пространство, выделенное хирургическим путем между стенкой влагалища и стенкой прямой кишки. 4 Стенку прямой кишки восстанавливают с помощью инвертирующих швов по Кон-неллу (типа «назад-вперед»), которые вворачивают слизистую в просвет прямой кишки. Узел следует завязывать таким образом, чтобы он располагался в просвете прямой кишки, а не в тканях, являясь источником бактериального загрязнения. 5 Стенку прямой кишки восстанавливают до слизистой анального отверстия, после чего концы швов будут срезаны. 6 Изображена передняя стенка прямой кишки с наложенными швами. Концы швов срезают. Этот момент отличается от традиционной методики, когда применялся витой шовный материал и приходилось оставлять длинные концы нитей, чтобы можно было снять швы на 7-й день после операции. После наложения швов на слизистую прямой кишки следует решить вопрос о подведении к этой области внешнего дополнительного источника кровоснабжения (луковично-пещеристой мышцы с окружающей ее жировой клетчаткой). Если это решено сделать, то делать надо именно на этом этапе. Луковично-пещеристую мышцу с окружающей ее жировой тканью подшивают поверх линии швов на стенке прямой кишки. После этого заднюю пластику начинают с соединения мышц-леваторов по средней линии. 128   129 ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО СВИЩА ПО MUSSET-POITOUT-NOBLE (ОКОНЧАНИЕ) 7 После полного ушивания слизистой прямой кишки пальцем левой руки надавливают на всю линию швов. При этом обозначаются выступающие края мышц-леваторов. На них медленнорассасывающейся синтетической нитью накладывают швы, которые соединяют края леваторов по центру над линией швов на прямой кишке. 8 Соединение леваторов завершено. Находят культи поверхностных поперечных мышц промежности, обязательно с их фасциальными оболочками. Точно так же надо отыскать культи и фасциальные оболочки анального сфинктера. Швы на выделенные культи накладывают с захватом мышцы и фасции. Обычно накладывают по четыре шва на каждую мышцу под углом 90° друг к другу. 9 Слизистая прямой кишки ушита. Мышцы анального леватора и сфинктера соединены по средней линии. На выделенные культи поверхностной поперечной мышцы промежности (ППМП) крестообразно накладывают четыре шва. 10 Слизистую влагалища ушивают не- прерывным швом синтетической рас- сасывающейся нитью. Обратите внимание, что первый узел завязан в глубине влагалища и один конец узла оставлен длинным. Эта длинная нить пропущена над соединенными леваторами и под слизистой влагалища. Такой способ наложения шва при последующем завязывании подтянет вершину влагалища назад, к стенке прямой кишки, сформировав тем самым влагалище в форме так называемой «хоккейной клюшки». 11 Шов накладывают до самого низа, до кожи промежности. Обратите внима- ние, что оставленный длинный конец первого узла связывают с концом непрерывного шва. Когда это происходит, верхний отдел влагалища смещается назад к прямой кишке. 12 Если ввести указательные пальцы во влагалище и в прямую кишку, они встретятся под углом 90°. В послеоперационном периоде пациентка несколько раз в сутки должна получать минеральное масло (вазелиновое) и низкошлаковую диету. Мы стараемся, чтобы в течение 2-х недель у пациентки был водянистый жидкий стул. После каждой дефекации швы необходимо обрабатывать дезинфицирующим раствором. 130  131 ФОРМИРОВАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ВЛАГАЛИЩА ИЗ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ Использование кишки для формирования искусственного влагалища является еще одной разновидностью операций этого типа. Традиционные методы создания искусственного влагалища следующие: использование кожно-мышечного лоскута, кожного трансплантата, кожного трансплантата, соединенного с цилиндром из жирового сальника, и комбинации всех трех. Нормальный, не подвергшийся облучению участок сигмовидной кишки является идеальным материалом для создания искусственного влагалища. В отличие от тонкой кишки, продуцирующей чрезмерно едкие выделения, сигмовидная кишка вырабатывает менее разъедающие и обильные секреты. Преимущество использования сигмовидной кишки перед применением кожных трансплантатов состоит в следующем: 1) кишка имеет свое собственное кровоснабжение из верхней геморроидальной артерии и ее сигмовидных ветвей, 2) кишка растягивается значительно лучше кожного транс- МЕТОДИКА: 1 Изображен вид малого таза, в котором произведено полное удаление всех анатомических образований выше уровня мышц-леваторов. Указаны культя наружного отверстия уретры, культя влагалища на уровне входа и культя прямой кишки на уровне промежности. 2 Формирование искусственного влагалища начинают с мобилизации нисходящего отдела толстой кишки, включая селезеночный изгиб ободочной кишки. Тщательно определяют местонахождение нижней брыжеечной артерии и ее ветвей, артерии нисходящего отдела толстой кишки и верхней геморроидальной артерии. Выбирают участок сигмовидной кишки длиной около 14 см. Пересекают проксимальный отдел кишки, затем краевую артерию, и разрез продолжают далее по брыжейке соответственно пунктирной линии. На этом этапе определяется несколько ветвей верхней геморроидальной артерии, которые питают сигмовидные ветви. Разрез по брыжейке, относящейся к участку кишки, предназначенной для образования влагалища, производят таким образом, чтобы не затронуть несколько ветвей верхней геморроидальной артерии, которые будут обеспечивать кровоснабжение всего участка нового влагалища по краевой артерии сигмовидной кишки. НПВ — нижняя полая вена. 3 Такое рассечение брыжейки, сначала перпендикулярно к кишке, а затем параллельно, но ниже сети краевых кровеносных сосудов, необходимо для того, чтобы иссеченный кишечный сегмент мог быть повернут в противопе-ристальтическое положение и низведен до уровня 132 плантата. Если по какой-либо причине ухудшается кровообращение по нижней брыжеечной артерии или ее верхним геморроидальным ветвям, то нарушается кровоснабжение искусственного влагалища. Отрицательный момент применения сигмовидной кишки для создания искусственного влагалища — это необходимость наложения кишечного анастомоза между толстой кишкой и остающейся прямой кишкой. Предупреждение. Следует хорошо мобилизовать нисходящий отдел толстой кишки, чтобы формирование анастомоза происходило без натяжения. Необходимо хорошо видеть верхнюю геморроидальную артерию и ее сигмовидные ветви. Мнения об использовании влагалищного шаблонного муляжа противоречивы. Ряд авторов считает, что применение муляжа излишне. Другие же используют пластичный муляж, покрытый кондомом, для поддержания растяжения кишки и/или нового искусственного влагалища. преддверия влагалища. Это и показано: проксимальный отдел формируемого из кишки влагалища поворачивают на 180°, и дистальный конец кишки становится проксимальным концом нового влагалища. При таком повороте предотвращается излишнее натяжение верхней геморроидальной артерии, которое могло бы ее повредить. 4 Проксимальный конец сигмовидной кишки протягивают через вход влагалища. При этом стенка кишки должна на 3—4 см выступать за плоскость входа, образуя пролапс. Затем накладывают швы между стенкой кишки и входом во влагалище. Создание такого искусственного пролапса необходимо, поскольку в раннем послеоперационном периоде происходит ретракция кишки. Если хирург пересечет кишку на уровне входа во влагалище, то в результате послеоперационной ретракции возникнет стриктура. Обратите внимание на культю прямой кишки, которая предназначается для формирования очень низкого анастомоза («конец в конец») с левым отделом ободочной кишки. Эту операцию выполняют с помощью специального аппарата для наложения анастомозов по стандартной методике, описанной в разделе 7, с. 335. 5 После завершения операции изображено сформированное из сигмовидной кишки влагалище с пластичным влагалищным муляжом. Стенка кишки фиксирована узловыми швами и выступает на 3—4 см за плоскость входа во влагалище. Избыток кишки можно позже удалить амбулаторно с помощью элект-рокаутера. После полного заживления ран муляж больше не применяют. Половую жизнь разрешают после окончательного заживления ран и при отсутствии неприятных ощущений.  133 3 Мочевой пузырь и мочеточники ВВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРА ЧЕРЕЗ НАДЛОБКОВЫЙ РАЗРЕЗ Манипуляции, связанные с разъединением тканей в области основания мочевого пузыря для получения доступа к передней стенке влагалища и шейке матки, вызывают отек, нарушают иннервацию и поэтому приводят к атонии мочевого пузыря. Поэтому при многих хирургических операциях на органах малого таза необходимо выполнять катетеризацию мочевого пузыря. К счастью, в большинстве случаев на 3— 5-е сутки после операции состояние мочевого пузыря нормализуется самостоятельно и необходимость в катетеризации отпадает. Катетеризация мочевого пузыря через над-лонное отверстие предпочтительнее трансуретральной, так как выполняется в более чистых условиях. К тому же этот способ оставляет уретру открытой, пока не восстановится мочеиспускание. Лучше использовать обычный катетер Фолея (N 16, с манжетой объемом 5 мл), чем коммерческие наборы для катетеризации, поскольку катетер, будучи введенным по описываемой методике, не смещается из цузыря ни во время сна, ни во время бодрствования. МЕТОДИКА: /I Данную манипуляцию можно выполнять в малой операционной больницы, клиники ' или врачебного офиса. В большинстве случаев достаточно местного обезболивания. Полностью опорожнять мочевой пузырь не обязательно. Пациентка должна лежать на спине в положении для камнесечения. Участки наружных покровов над лоном и в области отверстия уретры готовят к хирургической операции. До начала операции выполняют обычное исследование органов малого таза. Если решено использовать местное обезболивание, то следует выполнить инфильтрацию участка размером 4x4 см над лоном 1% раствором лидокаина. Область инфильтрации должна распространяться на фасцию и, если возможно, на небольшой участок стенки мочевого пузыря. 2 Щипцы вводят через уретру. С их помощью купол мочевого пузыря приподнима ют вместе с передней брюшной стенкой вверх, навстречу пальцам другой руки. 3 Продолжая надавливать щипцами изнутри, следует сделать в области над лоном маленький разрез кожи и фасции. Разрез должен идти вглубь, пока лезвие скальпеля не встретится со щипцами. 136 К тому же катетер Фолея более дешевый и имеется во всех хирургических клиниках. Для введения катетера используют обычные щипцы Рендэлла для удаления камней. Ось вращения данного инструмента располагается возле ручек, и поэтому общий диаметр обеих браншей почти не изменяется по всей их длине. Это делает данный инструмент более предпочтительным, чем обычный зажим Келли. Операция обеспечивает дренирование мочевого пузыря через чистый хирургический разрез и надежно фиксирует катетер в мочевом пузыре. |