Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
9? ВАГИНОПЛАСТИКА С ЦЕЛЬЮ СОЗДАНИЯ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА ПО МЕТОДИКЕ MCINDOE (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 9 Кусок обычной пластической массы (типа поролона), которая используется в производстве мебели, стерилизуют автоклави-рованием. Раствором бриллиантовой зелени намечают форму предполагаемого влагалищного муляжа. Расщепленный кожный лоскут извлекают из дерматома и помещают в стерильный физиологический раствор. Берут обычные противозачаточные кондомы и стерилизуют их автоклавированием. Как правило, используют два кондома, чтобы предотвратить попадание жидкости внутрь муляжа. 10 С помощью ножниц куску пласти- ческой массы придают желаемую форму. 11 На сформированную пластическую форму надевают кондом. Его можно надевать сразу полностью или постепенно, если нужно точно сформировать размеры муляжа по длине или диаметру. Когда муляж окончательно сформирован, кондом завязывают синтетической нерассасывающейся нитью 2/0. 12 Влагалищный муляж кладут на на-ружную сторону расщепленного кожного лоскута, заворачивают в него, и края лоскута обшивают узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 4/0. Избыток лоскута отсекают. 13 Полнослойные кожные лоскуты кла- дут на сформированный влагалищный муляж и сшивают по краям синтетическим рассасывающимся швом. 94  95 ВАГИНОПЛАСТИКА С ЦЕЛЬЮ СОЗДАНИЯ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА ПО МЕТОДИКЕ MCINDOE (ОКОНЧАНИЕ) 14 19 Находят углубление в области входа во влагалище. Половые губы разводят в стороны на зажимах, и эпителий рассекают в поперечном направлении. 15 Тупым способом с помощью пальцев создают пространство между мочевым пузырем и прямой кишкой. Определив направление расслоения в нужном слое тканей, т. е. между лонно-пузырной шеечной фасцией впереди и периректальной фасцией сзади, полость необходимых размеров образуют только за счет осторожного пальцевого разъединения. 16 На сагиттальном разрезе показано разъединение тканей, законченное в 2 см от брюшной полости. Это предотвращает возникновение энтероцеле. 17 18 Следует выполнить тщательный гемостаз по всему объему полости. В эту полость вводят покрытый кожей муляж. На сагиттальном разрезе таза показан покрытый кожей муляж, введенный в новый влагалищный канал. 20 Для удержания муляжа на новом месте половые губы над ним сшива- ют по средней линии без натяжения узловыми нейлоновыми швами. 21 После удаления на 12-й послеопера- ционный день пластического влага- лищного муляжа следует осмотреть вновь созданное влагалище и промыть его физиологическим раствором. Необходимо изготовить и ввести новый влагалищный муляж из мягкой резины или силикона для постоянного ношения. Следует позаботиться, чтобы он не выступал наружу, за плоскость входа. В противном случае в области преддверия может возникать раздражение, боль, что способно вынудить пациентку отказаться от дальнейшего ношения муляжа. 96  97 ПЛАСТИКА ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА Прямокишечно-влагалищные свищи должны быть разделены на две группы. Первую составляют те, которые возникли вследствие акушерских или гинекологических операций по поводу доброкачественных заболеваний. Ко второй относятся последствия лучевой терапии злокачественных заболеваний органов малого таза. При лечении свищей первой группы редко приходится прибегать к формированию отводящей колостомы. Однако пациенткам со свищами, развившимися в результате облучения, всегда производят трансверзостомию. При пластике небольших свищей, возникших в результате акушерских или гинекологических операций, внешнее дополнительное кровоснабжение, например, с помощью мышечного лоскута, как правило, не требуется. Исключение составляют случаи, связанные с обширным рубцеванием, или повторные попытки пластики после неудачных предыдущих. После проведенного облучения, когда свищи появляются вследствие лучевого поражения тканей малого таза, применение питающего сосудистого лоскута является необходимым. Луковично-пещеристая мышца является наиболее оптимальным источником кровоснабжения; другими источниками могут быть сальник, m. gracilus, кожно-мышечные лоскуты. При проведении пластики прямокишечно-влагалищных свищей основными являются следующие принципы: 1) отсрочка начала операции до полного устранения всех признаков воспаления в области свища, даже путем предварительной перинеотомии; 2) удаление всех фиброзно-измененных и рубцовых тканей, ок- ружающих свищевой канал; 3) достаточная подвижность толстой и прямой кишок для устранения любого натяжения слизистой прямой кишки после иссечения рубцовой ткани; 4) применение деликатной оперативной техники для максимального сохранения кровоснабжения остающихся тканей; 5) использование принципа широкого соединения поверхностей при наложении швов; 6) улучшение кровоснабжения за счет внешних источников; 7) формирование отводящей колостомы при лучевых поражениях на 3—4 месяца, до полного заживления свища, подтвержденного повторными исследованиями. Физиологические последствия. Свищ закрывается, и восстанавливается нормальный акт дефекации. Мышечный лоскут, использованный для закрытия линии швов, улучшает кровоснабжение и создает дополнительный закрывающий слой, повышая тем самым вероятность окончательного закрытия свища. Предупреждение. Края слизистой прямой кишки должны располагаться параллельно друг другу без всякого натяжения. Натяжение линии швов является следствием плохого разделения тканей. Важнейшим фактором является гемостаз. Кровотечение из геморроидального венозного сплетения остановить очень трудно, тем не менее достижение гемостаза необходимо для закрытия свища. Растяжение анального сфинктера во время операции вызывает его временный паралич и, как следствие, временное недержание стула, предотвращая скопление кала и газов в прямой кишке и натяжение швов. 99 ПЛАСТИКА ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА (ОКОНЧАНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Иногда бывает трудно обеспечить хороший доступ к свищу, если он расположен глу- боко в узком влагалище. В таких случаях надо без колебаний делать эпизиотомию для создания оптимальных условий для операции. Эпи-зиотомический разрез необходимо расширить по слизистой влагалища до самого края свища. Если все же таким способом не удается обеспечить адекватный доступ, то следует вскрывать брюшную полость, особенно в тех случаях, когда свищ находится в верхних отделах глубокого влагалища. 2 Особое внимание следует уделить достаточной мобилизации слизистой кишки, а также удалению нежизнеспособных, руб-цово измененных и плохо кровоснабжаемых участков слизистой. Если слизистую кишки невозможно достаточно мобилизовать и видно, что не удастся наложить на нее швы без натяжения, то хирург должен сделать лапаротомию и полностью мобилизовать, начиная сверху, весь ректосигмоидный отдел кишки. Во многих случаях операции заканчивались неудачей из-за невыполнения этой процедуры. После достаточной мобилизации слизистой кишки на ее края накладывают вворачивающий шов по методике Lembert дексоновой нитью 3/0. ЗПериректальную фасцию и части левато-ров можно использовать для формирования второго слоя тканей над закрываемым свищом (используется дексон 0). 4 Если решено использовать дополнительное внешнее кровоснабжение, то край иссеченного свища соединяют с эпизиото-мическим разрезом. Под большой половой губой пальпируют луковично-пещеристую мышцу, затем ее обнажают продольным разрезом через губу и подкожную жировую клетчатку. 5 Луковично-пещеристую мышцу выделяют, а затем отсекают в месте ее перехода в промежность. При этом сохраняется кровоснабжение мышцы по ветвям незатронутой срамной артерии. С помощью изогнутого зажима формируют туннель со стороны влагалища длиной около 3 см, через который под малой половой губой и кольцом гимена протягивают луковично-пещеристую мышцу. 100 6Луковично-пещеристая мышца подшита к периректальной фасции узловыми швами дексоновой нитью 3/0. 7 Далее края слизистой влагалища сближают узловыми швами дексоновой нитью 2/0. На разрез малой половой губы можно наложить подэпителиальный шов дексоновой нитью 3/0 или узловые швы нейлоновой нитью 4/0. Иногда появляется значительное кровотечение из ложа луковично-пе-щеристой мышцы. Если его не удается купировать осторожным пережатием и перевязкой сосудов, то всегда можно прибегнуть к тампонаде этой области гемостатическим колла-геновым средством Avitene. В этом случае в ране следует установить тонкую '/4 дюймовую (5—6 мм) трубку для аспирационного дренирования и вывести ее в нижнем углу разреза на малой половой губе. Предпочтительнее обеспечивать гемостаз без применения гемо-статических средств и дренажей. Следует принять меры для формирования у пациентки мягкого стула и предупреждения метеоризма в вышележащих отделах кишечника. Этого достигают 2 способами: 1) пальцами растягивают сфинктер на 4—5 см, тем самым вызывая его временный паралич и соответствующее недержание стула приблизительно на 1 неделю; 2) рассечь сфинктер в одном месте на 7 или 9 часах (множественные радиальные разрезы могут привести к постоянному недержанию кала). Пациентке следует настоятельно рекомендовать принимать средства, размягчающие стул, в течение 3—6 месяцев с момента пластики.  101 РЕКОНСТРУКЦИЯ УРЕТРЫ  Данную операцию выполняют, когда часть уретры отсутствует после ее удаления хирургическим путем или когда имеются какие-либо ее аномалии в результате нарушения эмбриогенеза урогенитального синуса. Отсутствие части уретры может не вызывать полного недержания мочи. Однако в случае эписпадии оно существует. У пациенток с отсутствием дистального отдела уретры имеется выраженная неспособность к удержанию мочи, что создает серьезные эстетические проблемы.При полной эписпадии в результате пластики уретры можно получить хороший анатомический результат, но недержание при этом не устраняется, если одновременно не сделать операцию по методике Goebell-Stoeckel с использованием лоскута широкой фасции (см. гл. 2, стр. 116). Физиологические последствия. Формируется выстланный эпителием канал от основания мочевого пузыря до наружного отверстия уретры. Хотя эта новая уретра не имеет мышечной оболочки, она действует как отводящая трубка для проксимального отдела уретры или для мочевого пузыря. Предупреждение. Лоскут влагалища необходимо наметить таким образом, чтобы быть уверенным в достаточности его кровоснабжения по всей длине. Если использовать метод формирования канала уретры путем сворачивания в трубку лоскутов слизистой (рисунки 7—11), то следует обеспечить их достаточную мобильность для наложения центрального шва без натяжения. Для обоих методов важна хорошая мобильность боковых участков эпителия половых губ, чтобы свободно, без натяжения накрыть и поддерживать новый уретральный канал. 103 РЕКОНСТРУКЦИЯ УРЕТРЫ (ОКОНЧАНИЕ)  МЕТОДИКА:1 Изображен сагиттальный разрез малого таза с отсутствующей уретрой. Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Промежность подготовлена к хирургической операции. Следует тщательно определить размеры предполагаемого лоскута, чтобы каждому сантиметру его длины соответствовали 2 см ширины основания. Соблюдение этого условия обеспечит достаточное кровоснабжение всего лоскута. 2 Необходимо наметить контур предполагаемого лоскута на передней стенке влагалища. Слизистую оболочку рассекают до лонно-пузырной фасции. Вводят катетер Фо-лея (как показано на рисунке). 3 Лоскут мобилизован. Производят два параллельных разреза на расстоянии приблизительно 2 см друг от друга, подготавливающие принимающее ложе для краев лоскута. На лонно-пузырную фасцию, от вершины разреза на стенке влагалища до формируемого угла между мочевым пузырем и новой уретрой, накладывают образующие складку швы. 4 Лоскут подшивают в новое положение соответственно боковым разрезам в области преддверия узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Слизистую малых половых губ мобилизуют латеральнее разрезов путем отделения от подлежащих тканей на достаточное расстояние (около 4 см), чтобы обеспечить свободное, без натяжения соединение по средней линии. Дефект на стенке влагалища ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2/0. 5 Предварительно мобилизованную слизистую малых половых губ сшивают по средней линии рассасывающимся швом синтетической нитью 2/0, закрывая лоскут и обеспечивая его питание и опору. 6 Операция завершена. 7 Второй способ пластики уретры состоит в сворачивании в трубку лоскута слизистой и последующем ее укрытии вторым слоем периуретральных тканей. Контуры лоскута обозначают раствором бриллиантовой зелени соответственно предполагаемой уретре. Следует обеспечить достаточную подвижность тканей для соединения их по средней линии без натяжения. Скальпелем производят разрез по границам лоскута, а затем его края отсепаро-вывают к центру. 8 Мобилизованные ткани соединяют по центру и сшивают, формируя трубку, узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Ткани, расположенные лате-ральнее мобилизованного лоскута, тоже мобилизуют на расстояние около 4 см. 9Латерально расположенные ткани соединяют над лоскутом в два слоя узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0. В мочевом пузыре оставляют катетер Фолея. 10 Слизистую ушивают узловыми шва- ми рассасывающейся нитью 3/0. 11Показана завершенная операция со сформированной новой уретрой. 104   105 МАРСУПИАЛИЗАЦИЯ СУБУРЕТРАЛЬНОГО ДИВЕРТИКУЛА ПО SPENCE Субуретральный дивертикул в дистальной трети уретры может быть устранен простой марсупи-ализацией. При данной его локализации совсем не нужно выполнять все этапы классической операции, описанные в разделе 2, стр. 108. Операция марсупиализации не вызывает стеноза, возможного после классической операции. МЕТОДИКА: 1 Показан сагиттальный разрез субуретрального дивертикула. М.П. — мочевой пузырь. 2 Вид на тот же дивертикул со стороны промежности. ЗС помощью ножниц, введенных во влагалище и в уретру, выполняют разрез через заднюю стенку уретры и переднюю стенку влагалища до самого дивертикула. 4 Уретра и дивертикул открыты. Синтетическими швами рассасывающейся нитью 4/0 производят марсупиализацию слизистых влагалища и уретры вплоть до самого дивертикула. Полость дивертикула соединяют швами со слизистой передней стенки влагалища. Физиологические последствия. Данная операция устраняет источник постоянной инфекции и воспаления. Хотя уретра при этом укорачивается, в дальнейшем пациентки очень редко жалуются на недержание мочи. Предупреждение. Хирург должен полностью марсупиализировать весь дивертикул. Если имеется несколько дивертикулов с этой же стороны уретры, то каждый из них необходимо вскрыть и марсупиализировать. 5 Показаны задняя стенка влагалища и вся полость дивертикула, марсупиализирован-ные со слизистой передней стенки влагалища, после завершения операции. 6 Изображен сагиттальный разрез результатов операции. Заметьте, что, несмотря на укорочение уретры, никаких нежелательных изменений в соотношении давлений в просветах мочевого пузыря и уретры не произошло. Поэтому операция не оказывает влияния на функцию удержания мочи. 106  107 УДАЛЕНИЕ СУБУРЕТРАЛЬНОГО ДИВЕРТИКУЛА МЕТОДОМ ДВУБОРТНОГО ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА Субуретральные дивертикулы могут обнаруживаться у пациенток, страдающих хроническими или рецидивирующими воспалениями мочевых путей. Дивертикулы могут быть врожденными или приобретенными в результате травмы уретры. Цель операции — удалить дивертикул, не сужая уретру. Эту операцию можно выполнять при дивертикулах, располагающихся в средней и проксимальной третях уретры. Дивертикулы, расположенные в нижней трети уретры, лучше оперировать методом, описанным в предыдущем разделе. МЕТОДИКА: 1 Изображен сагиттальный разрез мочевого пузыря, влагалища и уретры с субуретральным дивертикулом. Дивертикул может быть обнаружен путем уретроскопии или с помощью специального двухманжетного катетера Дэви-са, позволяющего вводить рентгеноконтрастное вещество под давлением. Рентгеноконтрастное вещество вводят в дивертикул по катетеру под давлением между двумя раздуваемыми манжетами. На боковом рентгеновском снимке он отчетливо визуализируется. 2 Пациентка расположена на спине в положении для камнесечения. Промежность готовят к операции в обычном порядке. В мочевой пузырь через уретру вводят катетер. Слизистую влагалища над дивертикулом рассекают. На рисунке показаны слизистая влагалища, лонно-пузырная фасция и слизистая уретры. 3 Слизистую уретры над дивертикулом ушивают непрерывным швом синтетической монофиламентной рассасывающейся нитью 4/0. Шов следует накладывать при введенном в уретру катетере, чтобы предотвратить ее сужение. Обратите внимание, что из лонно-пузырной шеечной фасции (ЛПШФ) выкроены два лоскута шириной 2—3 см. Слизистая влагалища рассечена в стороны и разведена на зажимах. Физиологические последствия. Удаляется источник хронической инфекции, а также место возможного формирования камней уретры. Предупреждение. После удаления субуретрального дивертикула следует выполнить достаточную мобилизацию окружающих тканей, чтобы закрыть рану без натяжения и предупредить возможность сужения уретры. Наложение швов с натяжением способно привести к развитию некроза и формированию свища. 4 Применяется способ двубортного закрытия дефекта синтетическим швом мо-нофиламентной, медленно рассасывающейся нитью. Правый лоскут фасции подшивают поперек к основанию левого лоскута. Сначала лучше просто наложить швы, но не завязывать их. Это позволяет накладывать швы более точно. Обратите внимание, что слизистую влагалища при этом разводят в стороны. В сторону от линии накладываемых швов отводят и левый лоскут фасции. 5 Теперь и левый лоскут лонно-пузырной шеечной фасции подшивают поверх ранее подшитого правого лоскута (такой же нитью). 6 Слизистую влагалища ушивают по средней линии синтетическими швами рассасывающейся нитью 2/0. Мочевой пузырь должен опорожняться через катетер. Катетер можно ввести через уретру или через надлобковое отверстие. 108  109 ПЛАСТИКА УРЕТРОВАГИНАЛЬНОГО СВИЩА МЕТОДОМ ДВУБОРТНОГО ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА Уретровагинальные свищи, как правило, являются следствием двух причин: 1) хирургической травмы во время операции передней кольпора-фии; 2) акушерской травмы. Во многих случаях при существующем свище пациентки способны нормально удерживать мочу и не испытывают затруднений при опорожнении мочевого пузыря. Другие же пациентки, особенно со свищом в проксимальной трети уретры, страдают от сочетания недержания мочи и неспособности контролировать поток мочи при мочеиспускании. Данную операцию не следует выполнять при наличии свища в дистальной трети уретры. При такой локализации лучше делать операцию по Spence (раздел 2, стр. 106). Физиологические последствия. Производя пластику уретровагинального свища, хирург исправляет физиологию уретры таким образом, чтобы пациентка была способна к удержанию мочи и чтобы моча изливалась нормальным потоком из наружного отверстия уретры. При выполнении операции следует соблюдать три основных принципа: 1) иссекать рубцово-из-мненные, плохо кровоснабжаемые ткани вокруг свища; 2) закрывать дефект несколькими слоями нормальных тканей; 3) обеспечивать дополнительное кровоснабжение участка уретры в области закрытия свища. Это особенно важно, когда имеются значительные рубцовые изменения и нарушение кровоснабжения тканей в области свища. Предоперационное обследование пациентки преследует цель получить максимальное представление о состоянии мочевого пузыря и уретры. Для этого производят уретроцистоско-пию, исследуют уродинамику и бактериологические особенности мочи. Предупреждение. Края фистулы должны соединяться без натяжения. Лоскуты лонно-пу-зырной шеечной фасции следует хорошо мобилизовать, чтобы осуществить с их помощью закрытие дефекта двубортным способом. Размеры уретры не должны измениться, чтобы не нарушить мочеиспускание. Способ многослойного закрытия свища прошел проверку временем и доказал свою наилучшую пригодность для этой цели. Применение питающего сосудистого лоскута (например, луковично-пещеристой мышцы) уменьшает вероятность рецидивов, особенно у пациенток из группы повышенного риска. 111 ПЛАСТИКА УРЕТРОВАГИНАЛЬНОГО СВИЩА МЕТОДОМ ДВУБОРТНОГО ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА (ОКОНЧАНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Изображен свищ в проксимальной трети уретры. Слизистую влагалища рассекают от наружного отверстия уретры книзу, через свищ. 2Лонно-пузырную шеечную фасцию мобилизуют с каждой стороны. Завершив мобилизацию этих лоскутов, слизистую уретры в области свища ушивают непрерывным швом синтетической монофиламентной рассасывающейся нитью 4/0. Затем правый лоскут лонно-пу-зырной фасции подшивают узловыми швами синтетической, монофиламентной, медленно рассасывающейся нитью 3/0. 3 Левый лоскут фасции подшивают двубортным способом такой же нитью поверх ранее подшитого правого лоскута. 4 Если данный свищ является рецидивирующим или пострадиационным, то следует поверх двубортного слоя фасций наложить питающий лоскут. Луковично-пе-щеристую мышцу обнажают, рассекая большую половую губу. Мышцу мобилизуют вместе с окружающей ее жировой клетчаткой. 5Луковично-пещеристую мышцу отсекают сзади. При этом ее кровоснабжение сохраняется со стороны лобка. Изогнутый зажим проводят к мышце со стороны влагалища под слизистой, над лонно-пузырной фасцией. 6 Лоскут луковично-пещеристой мышцы протягивают через туннель под слизистой влагалища, большой и малой половыми губами. 7 Лоскут луковично-пещеристой мышцы подшивают поверх закрытого двумя листками фасции дефекта свища. 8 Разрез на большой половой губе ушивают узловыми швами синтетической мо-нофиламентной рассасывающейся нитью. Слизистая влагалища ушита узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью. Небольшой валик под швами на слизистой влагалища — это лоскут мышцы. Через надлобковое отверстие в мочевой пузырь следует ввести катетер Фолея сроком на 1 неделю. Это обеспечит лучшее заживление слизистой уретры до первого самопроизвольного мочеиспускания. 112  из ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL Попытки хирургического лечения недержания мочи и избавления пациенток от этой неприятной проблемы имеют давнюю историю и насчитывают ряд различных методик. Одни были рассчитаны на укрепление лонно-пузырной фасции внизу уретры, другие приподнимали и фиксировали уретру к позадилонным тканям, а третьи — поднимали пузырно-уретральный угол путем его подвешивания на переднем листке влагалища прямой мышцы живота. Долговременное наблюдение выявило интересные статистические результаты. Большинство хирургических операций по исправлению различных форм недержания мочи имеют степень эффективности приблизительно 40-90%. Изменить анатомию и соответственно, физиологию мочевыделения можно двумя способами. К первому относятся операции, рассчитанные на повышение внутриуретрального давления, так чтобы оно превосходило внутрипу-зырное и в покое, и при напряжении. Это операция по Goebell-Stoeckel, с применением лоскута широкой фасции, передняя пластика по Kelly, с формированием складки, подвешивание по Sexton и модифицированная операция по Marshall-Marchetti, при которой ткани вокруг уретры подвешивались на сухожилии. Цель других операций, например, по Marshall-Marchetti-Krantz, — устранить недержание мочи путем превращения шейки мочевого пузыря во внут-риабдоминальный орган. В нашей клинике наилучшие отдаленные результаты были получены после операции по Goebell-Stoeckel. Мы применяем эту операцию в случаях тяжелого первичного недержания мочи у пожилых, нерожавших пациенток, боль- ных с ожирением и у пациенток с врожденным отсутствием или травматической потерей уретры, делая в этих случаях параллельную операцию по формированию уретры. Еще мы выполняем эту операцию в случаях тяжелого вторичного недержания мочи, после неудачных попыток решения этой проблемы при помощи других операций. Цель операции — устранить тяжелое недержание мочи. Физиологические последствия. При этой операции достигается повышение внутриуретрального давления по сравнению с внутрипузырным за счет уменьшения диаметра просвета уретры. Однако давление в уретре не должно превышать давление в мочевом пузыре в момент максимального сокращения детрузора при попытке мочеиспускания. Предупреждение. Есть несколько моментов, на которые следует обратить внимание при выполнении операции.
115 ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Обследуя ее с обезболиванием, определяют степень цисто-уретроцеле. 2 Пациентку укладывают на левый или правый бок. Ее верхнюю ногу сгибают на 60° в коленном и тазобедренном суставах. Под верхнее колено следует положить подушку, чтобы бедро приняло горизонтальное положение. Двумя широкими лентами пациентку необходимо зафиксировать на операционном столе. Поверхность бедра должным образом готовят к операции. Сплошной линией намеча ют место первоначального разреза, а пунктирной — место иссечения участка широкой фасции. ЗФасциальный распатор Массона состоит из двух полых металлических трубок, одна внутри другой. Внутренняя трубка имеет узкое отверстие вблизи одного кольца. Край наружной трубки остро заточен для отрезания фасциального лоскута на нужной глубине. 4 Приблизительно на 4 см выше колена делают продольный разрез длиной 5 см. Разрез производят вглубь до широкой фасции. Края раны разводят маленькими крючко-видными ретракторами, при этом обнажается широкая фасция. 5 Начальный участок фасциального лоскута выкраивают с помощью скальпеля, он должен быть шириной около 3 см. Рукояткой скальпеля и пальцем этот лоскут отделяют от мышцы и подкожной жировой клетчатки на протяжении 10—12 см. 6Отсепарованный вручную отрезок фасциального лоскута пропускают через отверстие внутренней трубки фасциального распатора. На край лоскута накладывают одиночный шов нитью 2/0 и используют его в качестве держалки на случай, если лоскут окажется случайно пересеченным в глубине бедра. На край лоскута для натяжения накладывают два прямых зажима Кохера. Наружную трубку распатора надевают на внутреннюю, и они соединяются вместе посредством замка. 7 Натягивая лоскут за оба зажима Кохера, лежащих поперек его конца, распатор продвигают вперед вдоль фасции, пока не будет получен лоскут требуемой длины. Теперь трубки разъединяют, и внутреннюю трубку резким движением удаляют из наружной, обрезая при этом дальний край фасциального лоскута. 8 Иногда полученный лоскут может оказаться слишком коротким, особенно у пациенток с ожирением. В этом случае один край лоскута складывают вдвойне и укрепляют несколькими узловыми швами про-леновой нитью 2/0. С противоположного края лоскут рассекают надвое, удвоив таким образом его длину. 9 Разрез на бедре ушивают двухрядным швом: внутренним рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 3/0, и наружным — тонкой монофиламент-ной нитью типа нейлона или пролена. 116  117 ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 10 Теперь пациентка переведена в поло- жение для камнесечения на спине. Вульва, влагалище и нижние отделы живота подготовлены к операции. 11 Малые половые губы отведены в сто- роны и фиксированы узловыми шва- ми. Катетер Фолея введен в уретру и слегка подтянут, чтобы обозначить пузырно-уретральный угол. 12 Вблизи этого угла накладывают 2 за-жима, и слизистую влагалища рассе- кают между ними продольно до лон-но-пузырной шеечной фасции (ЛПШФ). 13 После острой отсепаровки слизистой влагалища от ЛПШФ обычно без тру- да выполняют тупое пальцевое разъединение тканей по бокам уретры в глубину, до мочеполовой диафрагмы. 14 Хирург делает поперечный разрез дли-ной 8 см, приблизительно на 8 см выше лобковой кости. 15 Разрез производят вглубь до влага- лища прямой мышцы живота, на котором затем делают два небольших косых разреза (достаточных для того, чтобы пропустить один палец). 118  119 ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 16 Пальцем тупо разъединяют ткани, чтобы создать пространство позади лонной кости, по направлению к мочеполовой диафрагме, по бокам от уретры. 17 Через слизистую влагалища, сбоку от уретры и вверх к мочеполовой диаф-рагме, вводят палец. Одновременно следует ввести большой изогнутый зажим вниз через разрез влагалища прямой мышцы живота до точки соприкосновения с пальцем. 18 Затем зажим проталкивают через мо- чеполовую диафрагму и далее вниз наружу во влагалище. Зажимом захватывают один из концов лоскута. 19 Лоскут протягивают вверх к разрезу влагалища прямой мышцы живота и удерживают там небольшим зажимом. Аналогичные действия выполняют и с другой стороны уретры. Теперь фасциальный лоскут проведен вокруг пузырно-уретрального угла, и оба его конца выведены в разрезы влагалища прямой мышцы живота. Лоскут натягивают до такой степени, чтобы между ним и пузырно-уретральным углом можно было свободно провести зажим. 20 На этом этапе между фасциальным лоскутом и ЛПШФ в области пузыр но-уретрального угла накладывают два шва синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Швы накладывают также между лоскутом и передней листком влагалища прямой прямой мышцы живота. 21 В мочевой пузырь через надлобковое отверстие вводят катетер Фолея (см. |