Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. Авруцкий Г. Я. Неотложная помощь в психиатрии

• Название: Авруцкий Г. Я. Неотложная помощь в психиатрии
• Дата: 16.02.2021
• Размер: 0.87 Mb.
• Имя файла: Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии.doc
• Тип: Книга; #177000
• страница: 2 из 10

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ УХОДА ЗА ВОЗБУЖДЕННЫМ БОЛЬНЫМ
Возбуждение является частым признаком острых психотических состояний, требующих неотложной помощи.
Существует множество разных типов возбуждения, зависящих от характера психического заболевания, при котором они возникают. Несмотря на все их разнообразие, состояния возбуждения при различных заболеваниях имеют ряд общих сходных признаков.
Возбужденный больной обычно совершает множество ненужных действий, не поддается уговорам, сопротивляется попыткам его успокоить. Поступки таких больных неожиданны, непоследовательны, часто нелепы. Двигательному возбуждению обычно сопутствует речевое возбуждение, когда больные много говорят, иногда кричат; нередко высказывания больного приобретают бессмысленный или, как говорят, “разорванный” характер.
Для большинства состояний возбуждения характерна изменчивость, быстрая смена разнообразных проявлений психоза.
Необходимость неотложной помощи возбужденным больным вызывается тем, что они вследствие остро возникшего психического заболевания оказываются не в состоянии руководить своими поступками. Под влиянием бреда, галлюцинаций или в связи с расстройством сознания они совершают действия, которые представляют большую опасность как для них самих, так и для окружающих.
Трудность ухода за возбужденным больным обусловливается еще и тем, что заболевание обычно начинается неожиданно, часто ночью, нередко достигает своего наивысшего развития в течение нескольких часов. Родные больного, соседи или другие окружающие его лица не всегда правильно оценивают начинающееся заболевание, не учитывают возможных последствий. Иногда, наоборот, остро заболевший больной вызывает страх, панику среди окружающих. Кроме того, условия оказания неотложной психиатрической помощи часто бывают самыми разнообразными и сложными (на улице, в поезде, на работе и т. п.). Даже в психиатрических больницах, которые имеют специально оборудованные помещения, опытный, хорошо подготовленный медицинский персонал, уход за возбужденным больным представляет большие трудности. Все эти обстоятельства требуют особого внимания к вопросам ухода и надзора при оказании неотложной помощи психически больным.
Неотложная терапия при состояниях возбуждения, как и при других острых психотических состояниях, неизменно слагается из двух взаимодополняющих моментов: медикаментозного лечения и мероприятий по уходу и надзору за возбужденным больным, имеющих целью предотвращение возможности несчастных случаев. Медикаментозное лечение (или обрыв, купирование) возбуждения, как и всякая неотложная терапия вообще, строится с учетом конкретных особенностей состояния больных при том или ином психическом заболевании. Мероприятия по организации ухода и надзора также зависят от характера заболевания, однако существует ряд общих правил по уходу, имеющих отношение ко всем острым психотическим состояниям независимо от того, при каком заболевании они возникают.
Вызванный к возбужденному больному медицинский работник обязан прежде всего установить характер заболевания и, не теряя времени, приступить к оказанию помощи.
Главная задача ухода и надзора за возбужденным больным - обеспечение безопасности самого больного и окружающих его людей. С этой целью врач должен в первую очередь создать условия для оказания помощи, ликвидировать обстановку растерянности, паники или нездорового любопытства, которые нередки вокруг внезапно заболевшего психически больного. Если помощь приходится оказывать на улице, больной должен быть немедленно изолирован. Из комнаты, где находится больной, надо удалить всех людей, оставив только тех, которые могут быть полезными. Необходимо также убрать колющие, режущие предметы и другие вещи, которые могут быть использованы в качестве орудий нападения или самоубийства.
Для помощи не следует привлекать большое количество людей, так как это приводит к суете. Обычно достаточно 3-4 лиц, а при большой физической силе больного или резком возбуждении их число может быть увеличено до 5-6 человек. Важно расставить людей таким образом, чтобы за больным было обеспечено непрерывное наблюдение, исключающее возможность побега, нападения или самоубийства. Наблюдающие за больным должны находиться около него, чтобы предотвратить возможную попытку выпрыгнуть из окна или выбежать через дверь. Каждый из присутствующих должен быть проинструктирован и четко знать свои обязанности (например, двое находятся около больного, третий следит за окном, четвертый - за дверью). При этом необходимо по мере возможности стараться не демонстрировать больному , что он опасен, что его усиленно охраняют и т. д., так как это укрепляет его болезненное подозрение в том, например, что он окружен врагами, и, естественно, усиливает страх и возбуждение. Окружающие ни в коем случае не должны проявлять страх перед больным; отношение к нему должно быть заботливым, спокойным и в то же время твердым и решительным.
Иногда приходится наблюдать, как малоопытный медицинский персонал боится подойти к больному и, находясь на расстоянии, отдает приказание: “взять его”, “связать” и т. п. Такое поведение трудно назвать гуманным, оно наносит непоправимый вред, так как, с одной стороны, резко усиливает сопротивление больного, вынуждая его обороняться от “врагов”, что нередко приводит к несчастным случаям, с другой - лишает медицинских работников доверия больного. Это обязательно скажется и при транспортировке в больницу, которая будет чрезвычайно трудной, и в самой психиатрической больнице, где такие больные оказываются трудными для ухода и лечения, поскольку остаются уверенными, что люди в белых халатах их “враги”.
Необходимо спокойно подойти к больному вплотную, лучше сбоку, усадить его и во избежание неожиданного удара как бы невзначай положить свои руки на его кисти. Вслед за этим нужно мягко и участливо его успокоить, объяснить, что ему ничто не угрожает, у него лишь расстроены нервы и это скоро пройдет и т. д.
При многих острых психотических состояниях (галлюцинаторно-бредовое возбуждение, делириозные состояния, депрессии и др.) удается вступить в контакт с больным. В этом случае спокойная психотерапевтическая беседа часто сразу же способствует снижению возбуждения. Однако при резком возбуждении может оказаться, что попытки словесного успокоения больного не дают результата. Кроме того, при ряде состояний возбуждения, протекающих с расстройством сознания (например, сумеречное состояние при эпилепсии), установить контакт с больным не удается. В этих случаях необходимо прибегнуть к введению лекарственных веществ, купирующих возбуждение. При отказе больного принять лекарство, его приходится вводить насильно.
Несколько человек должны быстро подойти к больному с разных сторон, лучше с боков и сзади, чтобы избежать удара. Затем, удерживая руки больного, скрещенные на груди, одновременно резко подхватывают обе ноги в подколенных областях. Удерживая больного таким образом, его переносят и укладывают в кровать. Больного кладут на спину так, чтобы он не смог нанести себе повреждений ударами головой о спинку кровати. Кровать надо располагать таким образом, чтобы к ней можно было подойти со всех сторон.
Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-либо предметом, к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрацы или другие мягкие предметы, которые могут смягчить удар. Стараются набросить на больного одеяло и затем укладывают в постель, удерживая его.
Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем ноги удерживают давлением на бедра, а руки - на область плечевого сустава. При этом действовать надо осторожно, чтобы не причинить больному боли и не нанести повреждений. Давление на конечности надо производить через одеяло и следить, чтобы конечность не свешивалась через край кровати, так как в этом случае возможны переломы. Руки лучше удерживать скрещенными на груди больного. Нельзя разрешать удерживающим садиться на ноги, а тем более на грудь и живот больного. Нельзя прижимать конечности коленями. Голову удерживают, прижимая ее к подушке полотенцем, фиксированным на лбу.
Возбужденных больных трудно уговорить принять лекарство. Они его выплевывают, а при использовании силы могут поперхнуться. Поэтому лекарственные смеси лучше вводить через клизму или внутримышечно. В первом случае следует, удерживая больного, повернуть его на бок, подвести согнутые в коленях ноги к животу и ввести содержимое клизмы. После этого на несколько минут плотно сжать ягодицы, чтобы больной не выпустил лекарственную смесь. Внутримышечное введение лучше всего делать в ягодицу. Перевернув больного на живот, его удерживают обычным образом, стараясь, чтобы руки оставались скрещенными на груди.
При подкожных инъекциях конечность следует фиксировать, удерживая ее в двух местах: за плечо и предплечье или за бедро и голень. Правильное сочетание способов удержания и медикаментозного купирования возбуждения весьма целесообразно: удерживая больного, вводят первую порцию лекарственного вещества, что при последующем лечении позволяет избегнуть дальнейшего применения физической силы.
Важно помнить, что наступившее под влиянием фармакологических средств успокоение больного часто носит временный характер и с прекращением действия препарата возбуждение возникает с прежней силой. Бывает и так, что наступает более длительное успокоение, длящееся много часов, а иногда и дней, но затем оно вновь сменяется внезапным возбуждением. Серьезную ошибку допускают те медицинские работники, которые наступившее успокоение больного неправильно принимают за выздоровление. Поэтому успокоение больного ни в коем случае не должно усыплять бдительность медицинского работника - весь комплекс мероприятий по надзору за больным проводится с прежней тщательностью. Больного ни на минуту нельзя оставлять без наблюдения. Можно несколько ослабить силу удержания или прекратить его, по лица, оказывающие помощь, должны находиться на своих местах в непосредственной близости от больного.
Необходимо соблюдать основное правило психиатрического надзора: он должен быть тщательным, непрерывным и действенным. Возникшее возбуждение, являясь признаком серьезного психического заболевания, служит показанием к помещению в психиатрическую больницу. Исключением являются лишь некоторые заболевания (инфекционный делирий, эпилептические расстройства и др.).
Если больному показана госпитализация, врач организует транспортировку. Больного одевают соответственно сезону и, поддерживая за руки во избежание внезапного побега, сажают на автомашину или другой вид транспорта. Сопровождать больного должно не менее 3 человек: двое располагаются по бокам, третий- спереди от больного. В пути необходима особая бдительность сопровождающих для предупреждения побега или несчастных случаев, особенно когда перевозка осуществляется по железной дороге или по воде. В этих случаях необходимо потребовать отдельное купе или каюту, на что работники транспорта имеют соответствующие указания. В дороге лучше избегать пересадки, поэтому удобнее пользоваться автомашиной, доставляющей больного непосредственно в больницу.
Особая ответственность ложится на медицинского работника при перевозке больного в состоянии выраженного возбуждения, когда он оказывает резкое сопротивление. В этих случаях соблюдаются меры предосторожности уже при выходе больного из помещения. Два человека ведут его, держа за руки: одной сжимая кисть больного, другой - удерживая его руку над локтевым суставом. При этом надо находиться сбоку от больного, остерегаясь ударов головой, что можно предотвратить, приподнимая руки больного вверх и в стороны. Третий сопровождающий должен находиться сзади, чтобы помочь при попытках больного вырваться. Перевозку таких больных лучше производить в положении лежа с соблюдением приведенных выше рекомендаций. Все сказанное, разумеется, имеет самый общий характер, так как предусмотреть все многообразие условий не предоставляется возможным.
В настоящей главе мы кратко остановились лишь на основных вопросах ухода и надзора за возбужденным больным, чтобы не повторять этого в дальнейшем при описании других состояний. Принципиально подход к больному, организация надзора, борьба с состояниями возбуждения, правила транспортировки и пр. остаются теми же. В то же время тактика должна основываться на особенностях психического состояния в зависимости от характера того или иного заболевания. Именно об этом будет идти речь в последующих разделах, где будут также описаны особенности лечения, ухода и надзора за разными категориями больных.
В заключение следует подчеркнуть, что внедрение в практику новых мощных медикаментозных средств лечения психозов значительно облегчило организацию ухода и надзора за возбужденными больными.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Все современные психофармакологические средства делятся на два класса веществ, во многом противоположных по своему действию: обладающие успокаивающим действием (психолептики) и, наоборот, стимулирующие, активирующие вещества (психоаналептики). Первые применяются с целью достижения успокоения у возбужденных больных, вторые - для активизации заторможенных больных и повышения настроения.
Психолептические средства
С точки зрения неотложной терапии, направленной в первую очередь на борьбу с возбуждением у психически больных, особый интерес представляет первый класс успокаивающих психолептических средств, которые делятся на нейролептические средства и транквилизаторы.
Нейролептики являются наиболее важной и широко распространенной группой препаратов, применяющихся в психиатрии. Главная их особенность - более продолжительное действие. Оно не ограничивается несколькими часами, как, например, действие наркотических средств (хлоралгидрат, барбитураты и др.).
Применение наркотических средств для купирования возбуждения ставило своей задачей вызвать глубокий сон и тем самым на этот период уменьшить возбуждение больного. Этот метод имел ряд существенных недостатков: успокоение в большинстве случаев наступало лишь во время сна, через несколько часов действие наркотика проходило и требовалось введение новой (нередко более высокой) дозы препарата. Успокоение больного достигалось за счет применения высоких, по существу токсических доз снотворных или наркотических препаратов. Вызываемый ими сон носил токсический характер, был близок к наркозу. Поэтому естественно, что такие способы борьбы с возбуждением тяжело переносились больными, имели большое число противопоказаний, особенно в случаях, когда возбуждение носило длительный характер и требовало систематического введения наркотических смесей. Наконец, прежние способы купирования возбуждения, за редким исключением, носили чисто симптоматический характер: они были направлены лишь на борьбу с возбуждением и не оказывали существенного лечебного действия на само заболевание, способствовали только временному облегчению ухода за больным и проведению основного курса лечения (инсулинотерапия и др.).
Нейролептические средства лишены всех этих недостатков: их действие значительно более длительно, успокоение наступает при введении сравнительно невысоких доз, практически не вызывающих токсикоза. Особенно интересно то, что успокаивающий седативный эффект наступает без снотворного действия и заметного влияния на состояние сознания. Хотя больные часто испытывают сонливость и после уменьшения возбуждения спят, этот сон не носит наркотического характера. С этими обстоятельствами связана безопасность длительного применения нейролептических средств для купирования возбуждения, в том числе и у соматически ослабленных больных, пожилых и у детей. Основное преимущество заключается в том, что купирование возбуждения и неотложная помощь оказываются не изолированной мерой, а непосредственно смыкаются с основным курсом лечения заболевания, так как в значительном большинстве случаев купирование возбуждения является лишь первым этапом курсового лечения, которое проводится тем же препаратом в течение длительного времени.
Таким образом, современные нейролептические средства вытеснили из арсенала средств скорой психиатрической помощи снотворные и наркотические средства, которые теперь имеют лишь вспомогательное значение. В частности, снотворные средства употребляются в качестве дополнительного компонента в комбинации с психофармакологическими препаратами, которые обладают свойством потенцировать действие снотворных.
Остановимся кратко на основных нейролептических средствах, имеющих наибольшее значение для оказания неотложной психиатрической помощи. Характерная особенность их заключается в том, что они употребляются для борьбы с возбуждением психически больных. Главную часть этих препаратов составляют производные фенотиазина, основным представителем которых является и аминазин (плегомазин, хлорпромазин).
Аминазин был первым препаратом, положившим начало психофармакологическому этапу в развитии психиатрии. Он получил наиболее широкое распространение, и за 25 лет его применения, несмотря на синтезирование большого числа новых препаратов, не утратил своего значения.
Главным показанием к применению аминазина являются состояния возбуждения независимо от их происхождения. Наиболее эффективным оказывается парентеральное введение. Внутривенное введение с раствором глюкозы способствует более быстрому действию препарата, однако для купирования возбуждения проще вводить аминазин внутримышечно. Начальная доза составляет 50-100 мг (2-4 мл 2,5% раствора). Обычно уже этого количества достаточно, чтобы на протяжении первого часа после инъекции констатировать уменьшение возбуждения (больной успокаивается, уменьшается двигательная расторможенность). У физически крепких больных или при резких степенях возбуждения начальная доза может быть повышена до 150 мг, а в отдельных случаях - до 200 мг. Инъекции аминазина обычно приходится повторять через 3-4 ч, увеличивая каждый раз дозировку на 25-50 мг с тем расчетом, чтобы средняя суточная доза в первый день лечения составила 200-300 мг (в отдельных случаях, особенно при сильном возбуждении, она может быть повышена до 400 мг, а иногда и до 5 0 0 мг при отсутствии соматических противопоказаний). При индивидуализации начальной дозы, как и при дальнейшем повышении дозировок, следует исходить из общего соматического состояния больного, степени выраженности возбуждения и условий, в которых производится оказание неотложной помощи (в стационарных условиях можно применять более высокие начальные дозы и более интенсивно производить их наращивание). Вместе с тем следует помнить об общем правиле, применимом не только к аминазину, но и ко всем психофармакологическим средствам: излишняя осторожность, ведущая к назначению слишком малых начальных доз, уменьшает эффективность купирования возбуждения; слишком медленное наращивание дозировок ведет к ослаблению успокаивающегося действия препарата. Больной как бы адаптируется к действию лекарства, и последующие дозы, даже более высокие, оказываются менее действенными. Поэтому многие предпочитают для оказания неотложной помощи метод “ударных” доз.
Все же, учитывая возможность развития некоторых соматических расстройств, сопровождающих действие аминазина, следует соблюдать известную осторожность и определять индивидуально терапевтическую тактику в каждом конкретном случае. Необходимо также учитывать, что в ряде случаев при оказании экстренной помощи больному на улице, в поезде, дома купирование возбуждения является задачей неотложной важности, обеспечивающей сохранение жизни больному и окружающим. С другой стороны, купирование возбуждения в условиях, например, терапевтического, хирургического, инфекционного отделения у соматически ослабленных больных также нередко является терапией по витальным показаниям, так как состояние возбуждения у больного, перенесшего инфаркт, часто ведет к роковому исходу. Поэтому в подобном случае применять аминазин следует хотя и осторожно (меньшая начальная доза, более медленный темп наращивания дозировок), но достаточно настойчиво и последовательно.
В большинстве случаев аминазин для купирования возбуждения вводят 1-2 раза, реже 3-4 раза; больной успокаивается настолько, что создается возможность доставить его в психиатрическую больницу. Часто успокоение, наступившее после первых инъекций, позволяет следующую дозу или часть ее давать внутрь. Следует учитывать, что при приеме внутрь аминазин действует слабее в l 1 /2 раза. Поэтому, например, 100 мг аминазина, введенного внутримышечно, соответствует 150-200 мг, принятым внутрь. При необходимости перехода к курсовому длительному лечению аминазином обычно всю дозу вводят внутрь.
Средняя дневная доза 400-500 мг, но применяются и более высокие дозы (800-900 мг, а иногда 1000 мг в день и более).
При лечении аминазином выделяется несколько стадий. В начале терапии, когда лечение носит преимущественно седативный, купирующий возбуждение характер, побочное действие препарата проявляется прежде всего в заторможенности, апатичности, повышенной сонливости. После наступившего успокоения, особенно когда больные получают сравнительно высокие дозы препарата, они жалуются на слабость, повышенную утомляемость, плохое настроение, иногда испытывают чувство разбитости. В отдельных случаях заторможенность достигает значительной степени, больные совершают мало движений, предпочитают большую часть дня проводить в постели. Мимика становится однообразной - развивается гипомимия. Эти так называемые акинетические явления часто сопровождаются повышением мышечного тонуса - возникает паркинсонический синдром, весьма сходный с наблюдаемым при эпидемиологическом энцефалите. В этом случае он носит доброкачественный характер и быстро исчезает после снижения дозировок или добавления циклодола или других корректоров. В начальной стадии лечения паркинсонизм сравнительно редок, чаще он возникает при длительном применении сравнительно высоких доз аминазина. Его появление рассматривается как обычное побочное действие лекарства, не препятствующее дальнейшему лечению.
Наиболее характерными для начальной стадии лечения являются вегетативные расстройства в виде сухости слизистых оболочек, колебаний температуры и артериального давления. Особенно важно учитывать способность аминазина снижать артериальное давление, что может вести к развитию коллаптоидных состояний, особенно в первые дни, реже - в первые недели лечения. Это, пожалуй, самое серьезное обстоятельство, с которым должен считаться врач, осуществляющий неотложную помощь. Именно этим соображением лимитируется быстрое увеличение дозы для купирования возбуждения при лечении больных, страдающих сосудистыми и сердечными заболеваниями и пр. Однако, если принять необходимые меры предосторожности, коллаптоидные состояния не представляются серьезным осложнением и не служат препятствием к купированию возбуждения. Для профилактики коллапсов, особенно в первые дни лечения, целесообразно удерживать больного в горизонтальном положении 1/ 2 -1 ч после введения препарата, пользоваться кордиамином, кофеином и другими средствами, способствующими повышению давления.
Во второй стадии лечения, обычно к концу первой недели после начала лечения, начинают курсовое лечение аминазином. Задача этого периода - не только ликвидировать возбуждение, но и воздействовать на заболевание в целом. В этот период, нередко длящийся при лечении хронически протекающих психозов месяцами, осуществляется терапевтическое воздействие аминазина на проявления психоза. Бред, галлюцинации и другие расстройства постепенно подвергаются обратному развитию. Одновременно уменьшается степень выраженности побочных вегетативных нарушений, коллаптоидные состояния редки, дольше других симптомов держится сухость во рту. В это время чаще развиваются экстрапирамидные расстройства в виде паркинсонического синдрома или, что бывает значительно реже, так называемой акатизии - своеобразного чувства мышечного беспокойства в виде стремления часто менять положение тела из сидячего в лежачее и наоборот. Это расстройство, как и паркинсонизм, быстро проходит при некотором снижении дозировок или добавлении к аминазину корректоров (циклодол, ромпаркин и др.).
Из противопоказаний к длительному лечению аминазином общих для всех видов активной терапии психозов следует указать на заболевания печени, которые обостряются в результате лечения аминазином. Серьезным осложнением являются случаи агранулоцитоза, но они встречаются сравнительно редко. Длительное лечение аминазином противопоказано при тромбофлебите и тромбангиитах.
Мы умышленно несколько расширили рамки изложения особенностей лечения аминазином не только как средства неотложной помощи, но и длительного курсового лечения, так как в настоящее время в поле зрения медицинских работников попадает все большее число больных, на протяжении длительного времени получающих аминазин, в том числе выписанных из психиатрических стационаров для проведения поддерживающей терапии.
Пропазин (промазин) по сравнению с аминазином оказывает более слабое и в то же время более мягкое действие. Поэтому может быть с успехом применен у больных с соматическими заболеваниями, у стариков и т. д. Все сказанное об аминазине относится и к пропазину. Учитывая меньшую силу успокаивающего действия препарата, для достижения эффекта, равного эффекту аминазина, дозировки пропазина следует увеличить в 1 1/2-2 раза.
Левомепромазин (тизерцин, нозинан) относится к той же химической и фармакологической группе, что и аминазин. Обладает одним ценным качеством, отличающим его от всех других нейролептических средств,- очень сильным седативным действием. Купирование разных видов возбуждения при помощи тизерцина происходит значительно быстрее и успешнее, чем при использовании аминазина или других нейролептических средств. Кроме того, в отличие от аминазина тизерцин не усиливает, а, наоборот, ослабляет депрессивные состояния. Способ введения и дозировки примерно те же, что и для аминазина. При лечении левомепромазином отчетливее выражена сонливость, тогда как развитие паркинсонизма менее характерно. Столь же часто, как и при лечении аминазином, могут возникать коллапсы. Левомепромазин действует мягче аминазина и легче переносится больными.
Тиоридазин (сонапакс, меллерил) относится к пиперидиновым производным фенотиазина и отличается от аминазина более слабым действием. В то же время он почти не вызывает побочных явлений и поэтому с успехом может применяться при купировании возбуждения у тяжелых соматических больных.
К другим фенотиазинам относятся так называемые пиперазиновые производные, которые отличаются значительно большей силой своего нейролептического действия, выявляемой как в фармакологическом эксперименте, так и при назначении психически больным. Однако это более мощное действие распространяется главным образом на бред, галлюцинации и другие психопатологические расстройства, которые значительно лучше подвергаются обратному развитию при курсовом лечении этими препаратами, чем, например, аминазином.
Трифтазин (стелазин, трифлуперазин) - самый распространенный представитель этой группы. Употребляемые дозы в 10 раз меньше, чем для аминазина. Лечение начинают обычно с назначения 5-10 мг, средняя дневная доза 30-50 мг, максимальная 90- 100 мг. Побочные явления в виде паркинсонизма и особенно акатизии встречаются чаще, чем при лечении аминазином, тогда как вегетативные расстройства выражены меньше. Это, в частности, относится к коллаптоидным состояниям. Более редки также осложнения со стороны печени. Отличительная особенность клинического действия трифтазина состоит в том, что он обладает сравнительно медленно выявляющимся седативным эффектом. Больные, получающие трифтазин в первые дни или недели лечения, не обнаруживают столь выраженной заторможенности, апатичности, сонливости, как это наблюдается при применении аминазина или тизерцина. Однако благодаря более сильному влиянию на психопатологические симптомы, которые часто обусловливают возбуждение (бред, галлюцинации и др.), после достижения достаточного уровня дозировок проявляется терапевтическое действие трифтазина. В итоге благодаря мощному воздействию не только на симптомы возбуждения, но и на все проявления психоза в целом (так называемое общее антипсихотическое действие) лечение трифтазином оказывается более эффективным в смысле как купирования возбуждения, так и общего терапевтического влияния на психоз. Поэтому уменьшение возбуждения при лечении трифтазином хотя и наступает медленнее, чем при использовании аминазина или тизерцина, но оказывается более глубоким и стойким. В связи с этим часто целесообразнее применять комбинированное лечение аминазином, хлорпротиксеном (см. ниже) или левомепромазином с трифтазином - достигается быстрое успокоение возбужденного больного и одновременно воздействие на психоз в целом. После стихания возбуждения аминазин (тизерцин) отменяют и лечение продолжают только трифтазином.
Из других препаратов этой группы следует упомянуть этаперазин, френолон, тиопроперазин (мажептил), которые обладают рядом полезных свойств, используемых для лечения психозов. Они, как и трифтазин, обладают сильным антипсихотическим действием, поэтому оказывают более глубокое воздействие на симптоматику психозов, обладающих хроническим течением, в первую очередь таких, как шизофрения. Для купирования возбуждения их хорошо сочетать с аминазином, тизерцином или хлорпротиксеном. Наряду с общими свойствами каждый препарат имеет определенные особенности.
Так, этаперазин (перфеназин, трилафон) по спектру своей антипсихотической активности близок к трифтазину, оказывает терапевтическое влияние на бред, галлюцинации и другие психопатологические расстройства. Обладая некоторым стимулирующим действием, он обнаруживает способность воздействовать на такие состояния, протекающие с заторможенностью, как, например, ступор, выраженная вялость и бездеятельность, характерные для больных шизофренией. Кроме того, его действие отличается от действия трифтазина большей мягкостью в смысле развития экстрапирамидных побочных явлений. Доза колеблется от 10 до 100 мг, а при хронических психозах и до 200 мг в сутки в зависимости от состояния больного. Как и других пиперазиновых производных, активизирующее действие этаперазина выявляется при использовании более низких доз. Высокие дозировки вызывают седативный эффект, сходный с действием аминазина.
Френолон по своим общим антипсихотическим свойствам слабее этаперазина и трифтазина, его седативное действие также выражено слабо. Поэтому при возбуждении его употреблять не целесообразно. Вместе с тем его активизирующее, стимулирующее действие, особенно при использовании небольших доз (до 15- 2 0 мг в сутки), выражено очень отчетливо, что отличает этот препарат от всех остальных нейролептиков. Поэтому френолон особенно показан заторможенным больным, в том числе отказывающимся от пищи, что является одним из показаний к неотложной терапии. Другая его особенность состоит в почти полном отсутствии побочных явлений и осложнений, поэтому он с успехом может применяться у физически ослабленных больных и стариков.
Тиопроперазин (мажептил) относится к числу наиболее сильных нейролептических средств и применяется при наиболее неблагоприятных формах шизофрении. Благодаря способности глубоко воздействовать на психопатологический процесс тиопроперазин показан при кататоническом и гебефренном возбуждении, когда другие нейролептики, обладающие преимущественно седативным эффектом (аминазин, левомепрозин, хлорпротиксен) уже не оказывают успокаивающего действия. Кроме того, он обладает и стимулирующим, растормаживающим действием, особенно выраженным при относительно невысоком уровне дозировок, в связи с чем оказывается эффективным для лечения наиболее тяжелых форм кататонического ступора. Применяется в дозах от 5 до 60 мг в сутки. Вместе с тем мажептил (как и триседил) чаще других нейролептиков вызывает экстрапирамидные побочные явления. Поэтому необходимы применение высоких доз, назначение корректоров (циклодол, ромпаркин).
Наряду с фенотиазиновыми производными применяются производные бутирофенона - галоперидол (халоперидол) и трифлуперидол (триседил). Как по химической структуре, так и по фармакологическим свойствам они существенно отличаются от фенотиазиновых производных, но по своим терапевтическим качествам весьма с ними сходны, превосходя многие из них, в том числе и пиперазиновые производные, по силе своего действия. Галоперидол и триседил с успехом могут применяться для оказания неотложной помощи при купировании возбуждения.
Галоперидол (халоперидол) по своему клиническому действию близок к трифтазину. Для купирования возбуждения более целесообразно внутримышечное введение препарата по 0,4-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в день. При более длительном лечении его обычно применяют внутрь в таблетках или в каплях, начиная лечение с 0,5-1 мг и доводя дозу в среднем до 10-15 мг в день. В отдельных случаях допустимо назначение и более высоких доз (до 30 мг). Важным положительным качеством галоперидола является возможность введения его в растворе, который не имеет ни вкуса, ни запаха, в связи с чем его можно добавлять в пищу больным, отказывающимся по бредовым мотивам от лечения.
Трифлуперидол (триседил)-одно из наиболее мощных психофармакологических средств, обладающих сильным седативным и общим антипсихотическим действием в смысле целостного воздействия на психоз. Купирование возбуждения целесообразно проводить путем внутримышечного введения препарата начиная с 0,5-1 мг в день с повышением дозы до 3- 5 мг в день. При курсовом лечении назначают обычно 5-10 мг трифлуперидола в день.
Побочное действие сходно с наблюдаемым при лечении фенотиазиновыми препаратами, но чаще, как и при лечении тиопроперазином, возникают так называемые пароксизмальные, экситомоторные кризы - состояния двигательного возбуждения с гиперкинезами, которые быстро исчезают после внутримышечного введения 50-100 мг аминазина. Поэтому лечение трифлуперидолом, как и тиопроперазином, требует назначения корректоров. Побочные явления и осложнения со стороны внутренних органов при применении бутирофенов еще менее выражены, чем при лечении пиперазиновыми производными фенотиазинового ряда.
Хлорпротиксен (труксал) относится к нейролептическим средствам тиоксантенового ряда и по своим свойствам сходен с наиболее сильными нейролептиками, обладающими способностью купировать разного рода состояния психомоторного возбуждения. Будучи близок в этом отношении к аминазину, хлорпротиксен, как и тизерцин, не обладает способностью усиливать депрессию (по мнению некоторых авторов, даже уменьшает ее выраженность), что значительно повышает его роль в проведении неотложной терапии. Методика купирования возбуждения, побочные явления сходны с таковыми аминазина.
Соли лития (карбонат, оксибутират и др.) хотя и не являются по характеру своего действия нейролептиками, тем не менее это эффективные средства борьбы с возбуждением. Поэтому в плане задач неотложной терапии они с полным правом могут быть отнесены к этой группе.
Главная особенность седативного действия солей лития состоит в способности снижать повышенное настроение при ряде психических заболеваний (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения и др.), которое часто сопровождается выраженным возбуждением. В последние годы получены данные о положительном влиянии лития на другие психотические приступы, протекающие с преобладанием аффективных нарушений, в том числе и при эпилепсии.
Кроме способности лития купировать возбуждение, установлено его профилактическое действие, выражающееся в предупреждении при длительном применении повторных приступов не только маниакального, но и депрессивного характера при ряде психозов и в первую очередь при маниакально-депрессивном.
Доза зависит от того, с какой (купирующей или профилактической) целью применяется препарат, и колеблется от 300 до 3000 мг в день, а также от индивидуального реагирования больных, что требует при длительном лечении контроля содержания препарата в сыворотке крови, которое при действенной дозе должно составлять 1 -1,5 мэкв/л. Побочные явления выражены не резко, чаще проявляются в явлениях раздражения желудочно-кишечного тракта и наблюдаются при длительном применении высоких доз (более 1,6 мэкв/л).
Транквилизаторы , так же как и нейролептики, обладают успокаивающим действием. Их отличие состоит в том, что нейролептики в общем обладают значительно более мощным седативным действием и поэтому употребляются для лечения возбуждения при острых психозах, тогда как транквилизаторам свойственно более мягкое успокаивающее влияние, успешно используемое для уменьшения раздражительности, вспыльчивости, напряженности и других симптомов, встречающихся при неврозах, психопатиях, т. е. при таких психических расстройствах, которые не носят характера психоза. Кроме того, их побочное действие выражено значительно меньше, чем у нейролептиков.
В связи с этим, несмотря на широкое применение в психиатрической практике разнообразных препаратов группы транквилизаторов, для оказания неотложной психиатрической помощи они имеют меньшее значение, чем нейролептики.
Мепротан (андаксин, мепробамат) относится к наиболее распространенным и эффективным транквилизаторам, которые не имеют существенных противопоказаний.
Употребляются в таблетках, содержащих по 200 и 400 мг мепротана, средняя дневная доза 2 г, при необходимости эта доза может быть увеличена до 3- 5 г в сутки.
Триоксазин выпускается в таблетках по 300 мг, обладает примерно таким же мягким успокаивающим действием, как и мепротан. Средняя суточная доза 600-1200 мг в день, максимальная - 2400 мг.
Амизил (диазил, бенактизин) также обладает успокаивающим действием, снижает состояния “внутреннего беспокойства”, тревоги, страха, помогает при состояниях навязчивости. Суточная доза 6-12 мг в день.
В последние годы широкое распространение получили препараты этой группы, обладающие более сильным успокаивающим действием.
Хлордиазепоксид (элениум, напотон, либриум) по своей способности уменьшать тревогу, беспокойство, страхи, напряженность у больных неврозами и психопатиями превосходит перечисленные выше транквилизаторы. Достигаемый с его помощью успокаивающий эффект наступает быстро и не сопровождается неприятными ощущениями и нежелательными побочными явлениями. В связи с этим ценность хлордиазепоксида, как, впрочем, и других транквилизаторов, повышается при необходимости борьбы с возбуждением у ослабленных больных и лиц пожилого возраста.
Элениум назначают внутрь. Начальная доза обычно составляет 5-10 мг в день, при необходимости для купирования возбуждения эта доза уже в первый день может быть повышена до 20-30 мг. Средняя дневная доза 40-60 мг; в отдельных случаях допустимы и более высокие дозы - 80-100 мг в день.
Детям, ослабленным больным, старикам назначают сравнительно меньшие дозы во избежание иногда возникающих побочных явлений (тошнота, головокружение, атаксия), которые быстро проходят при снижении дозировок.
Диазепам (седуксен, апаурин, валиум) имеет ряд преимуществ перед элениумом. Прежде всего его транквилизирующий, успокаивающий эффект выражен значительно сильнее, что проявляется в его способности вызывать успокоение в тех случаях, когда лечение другими транквилизаторами, в том числе и элениумом, оказалось нерезультативным. С другой стороны, успокаивающее действие седуксена не сопровождается часто встречающимися жалобами больных на заторможенность, приводящую к затруднениям при умственной работе. Наоборот, при лечении седуксеном наряду с успокоением наблюдаются повышение активности, некоторый подъем настроения. Поэтому особенно целесообразно назначение седуксена тем больным, у которых состояние тревоги и беспокойства протекает наряду с вялостью, заторможенностью, подавленностью. При преобладании в клинической картине повышенной возбудимости, вспыльчивости, раздражительности, взрывчатости более показан хлордиазепоксид.
Диазепам выпускается и в ампулах. Это создает условия для более широкого его использования в целях неотложной терапии, в частности для борьбы с эпилептическим статусом (см. ниже). Лечение начинают с дозы 5-10 мг в день, средняя суточная доза 15-16 мг в день. Для парентерального введения применяются ампулы по 2 мл 0,5% раствора.
Оксазепам (тазепам) близок по своей структуре к диазепаму, отличается от него большей мягкостью действия, что выражается как в несколько меньшей силе успокаивающего влияния, так и в меньшей степени побочного мышечно-расслабляющего эффекта, нередко затрудняющего применение диазепама, особенно у стариков, детей и физически ослабленных больных.
Оксазепам рекомендуется в тех же дозировках, что и седуксен.
Нитразепам (эуноктин, радедорм) принадлежит к той же клинической группе, что диазепам и оксазепам, но отличается от них рядом признаков. Обладая менее выраженным успокаивающим действием, препарат в то же время обнаруживает мощный снотворный эффект. Обычная доза 10 мг на ночь может быть в случаях тяжелой бессонницы увеличена до 15-20 мг.
Феназепам-новейший оригинальный советский транквилизатор, отличающийся от других бенздиазепиновых производных силой основного успокаивающего эффекта, превосходя в несколько раз даже диазепам. В связи с этим возрастает роль этого препарата в неотложной терапии, главным образом благодари его способности не только вызывать успокоение, но и купировать некоторые виды возбуждения. Одновременно с этим феназепам оказывает более интенсивное воздействие на страхи, навязчивости, вегетативные нарушения, бессонницу и другие симптомы психогенного, невротического или неврозоподобного характера.
Дозы феназепама зависят от задач терапии: для нормализации невротических и вегетативных расстройств, лечения бессонницы применяют небольшие дозы - 0,5-3 мг, для лечения навязчивостей и фобий доза может быть повышена до 5 мг, при купировании психогенных психозов - до 10 мг в сутки. При побочных эффектах в виде мышечной релаксации и атаксии достаточно снизить дозировку.
Антидепрессанты обладают способностью повышать настроение, уменьшать депрессивные состояния.
Имизин (мелипрамин, имипрамин, тофранил) - производное иминодибензила, относится к наиболее эффективным и безопасным антидепрессантам, широко применяющимся в больничной и внебольничной практике. Назначается в случаях, когда необходимо уменьшение депрессии - психического расстройства, требующего неотложной терапии.
Принципиально методика лечения имизином не отличается от лечения аминазином. Приведенные соображения относительно необходимости подбора индивидуальных дозировок, предпочтительности метода “ударных” доз при оказании неотложной помощи - все это в равной степени относится к имизину. Лечение целесообразно начинать в форме внутримышечных инъекций; начальная доза в зависимости от тяжести состояния составляет 25-50 мг с достижением в течение первого дня уровня 75-100 мг. Как только больной начинает принимать лекарства, целесообразно часть дозировки давать внутрь. Средняя дневная доза 150-200 мг, максимальная - 250- 400 мг в день.
При лечении имизином, как и другими антидепрессантами, паркинсонизма и других экстрапирамидных расстройств, свойственных нейролептикам, не бывает. Нехарактерны также коллапсы, хотя другие вегетативные расстройства в виде сухости слизистых оболочек, головокружения, задержки кала или мочи, носящих преходящий характер, встречаются довольно часто. При передозировке имизина могут возникать состояния возбуждения со спутанностью, которые обычно проходят после отмены препарата.
Соматические противопоказания те же, что и при других видах активной терапии: сердечно-сосудистая декомпенсация, активный туберкулез легких, заболевания печени и почек, глаукома и др. При оказании неотложной помощи, т. е. при лечении на протяжении первых 1-2 дней, они имеют меньшее значение, чем при длительном курсовом лечении с применением высоких дозировок.
Амитриптилин (триптизол) является не менее активным антидепрессантом, чем имизин. Он также относится к ряду трициклических соединений, применяется по той же методике, что и имизин. Важное отличительное свойство амитриптилина - его способность не только уменьшать депрессию, но и купировать часто сопровождающее ее возбуждение. Все остальные антидепрессанты, будучи одновременно и стимуляторами, в этих случаях, уменьшая депрессию, нередко усиливают тревогу, страх, галлюцинации и другую симптоматику, непосредственно не связанную с депрессией. Поэтому в аналогичных случаях, требующих неотложной терапии, особенно показан амитриптилин. Подробно терапевтическая тактика при таких депрессиях рассмотрена в соответствующем разделе.
Пиразидол - оригинальный отечественный антидепрессант, имеет четырехциклическое строение и по спектру своего действия близок к амитриптилину, т. е. сочетает в себе антидепрессивное и успокаивающее действие. Его отличие и преимущество состоят в том, что он почти не вызывает нежелательных побочных явлений, свойственных мелипрамину и амитриптилину: сухость слизистых оболочек, затруднения при мочеиспускании и др., которые нередко усложняют терапию, особенно у пожилых больных. Применяемые дозы пиразидола обычно на 50 мг превышают дозы мелипрамина и амитриптилина, что следует учитывать при переходе от одного антидепрессивного средства к другому. Следует упомянуть, что перечисленные антидепрессанты можно комбинировать друг с другом (но нельзя комбинировать с ингибиторами моноаминоксидазы - импразидом, нуредалом) при лечении резистентных депрессий, исходя из общей суточной дозы препаратов 250-400 мг.
Ипразид (ипраниазид, марсилид) является не менее сильным антидепрессантом, чем мелипрамин. По химической структуре он, как и ряд других препаратов, принадлежит к группе гидразинов, вызывающих торможение фермента моноаминоксидазы. Серьезным недостатком ипразида, как, впрочем, и других производных гидразина, является токсическое влияние на печень, что ограничивает его широкое применение, особенно во внебольничных условиях. При отсутствии мелипрамина и прямых указаний на заболевание печени он с успехом может быть использован для неотложной терапии с соблюдением тех же методических указаний и дозировок, которые приведены для имизина. В стационарных условиях при употреблении ипразида следует учитывать, что он нередко оказывается эффективным у больных, не поддающихся лечению имизином. В этих случаях терапию можно проводить только под постоянным контролем билирубина крови и при его повышении немедленно прекратить лечение. Методика лечения та же, что и при использовании мелипрамина.
Всех этих довольно существенных недостатков лишен другой представитель группы веществ, тормозящих фермент моноаминоксидазу,- ниаламид (нуредал, ниамид), который обнаруживает отчетливое антидепрессивное действие. В отличие от уже описанных антидепрессантов для получения антидепрессивного эффекта ниаламид можно применять в более высоких дозах, до 500-600 мг в день.
Азафен применяется для лечения депрессий. В отличие от описанных выше “больших” антидепрессантов, оказывающих воздействие главным образом на тяжелые депрессивные состояния при психозах, азафен обладает способностью влиять на более мягкие формы депрессий, которые в настоящее время очень часто встречаются в амбулаторной практике. Поскольку антидепрессивное действие азафена сочетается с успокаивающим влиянием, он особенно показан при разного рода невротических состояниях, протекающих с понижением настроения, при депрессивных состояниях у соматически ослабленных больных, у детей и стариков. Дозы подбираются индивидуально, средняя доза для взрослых 150-200 мг в сутки.
При использовании антидепрессантов надо помнить о несовместимости трициклических соединений (мелипрамин, амитриптилин) с препаратами, тормозящими моноаминоксидазу, поэтому комбинирование препаратов этих двух групп недопустимо. Кроме того, при назначении ипразида и ниаламида необходимо исключить из рациона больного копчености, сыры и бобовые продукты.
К числу психостимуляторов относятся оригинальные отечественные психотоники - сиднофен и сиднокарб, которые с успехом применяются при разного рода астенических состояниях невротического характера, часто развивающихся после перенесенных соматических заболеваний (инфекции, травмы и пр.), протекающих с явлениями повышенной истощаемости, слабости, вялости, заторможенности, сниженной работоспособности.
Если сиднофен обладает мягким антидепрессивным действием, то сиднокарб его лишен, обладая в то же время значительно более сильным стимулирующим, активизирующим действием. Дозы подбираются индивидуально от 5 до 30 мг в день.
Общим свойством психотонических средств является повышение психической активности у больных с вялостью, адинамией, разными астеническими расстройствами с тенденцией к понижению настроения, носящего главным образом невротический характер. При психозах, протекающих с депрессией, эти препараты оказываются малоэффективными. Таким образом, психотоники относятся к стимуляторам так же, как транквилизаторы к нейролептикам; обладая одинаковым действием, они в то же время оказываются более слабыми и применяются не при психозах, а при неврозах.
Методики применения психотропных средств будут конкретизированы применительно к различным видам острых состояний, требующих неотложной терапии, поскольку успех лечения во многом зависит от того, насколько обоснованно назначается тот или иной препарат или их комбинация.
Вместе с тем существует один метод, имеющий общее значение, поскольку он с успехом может примениться для неотложной терапии разных видов психических нарушений. Этот метод - одномоментная отмена психофармакотерапии. Он разработан в отделе психофармакологии Московского института психиатрии, является эффективным средством обрыва ряда психотических приступов, плохо поддающихся психофармакотерапии.
Методика одномоментной отмены психотропных средств состоит из предварительного курса насыщения психотропными препаратами (нейролептиками, антидепрессантами) и корректорами (циклодол) с последующей одномоментной их отменой. Препараты назначают внутрь, внутримышечно, внутривенно. За 2-3 нед . до предполагаемой отмены дозы получаемых больными лекарств (или их комбинаций) наращивают до уровня высоких: аминазина 600- 800 мг (или трифтазина 60-100 мг, галоперидола 6 0-80 мг, этаперазина 120-200 мг, тиопроперазина 60 - 80 мг) в комбинации с имизином 300-400 мг (или амитриптилином 150-300 мг) и с циклодолом 20-30 мг. Дозы должны достигать уровня максимально переносимых. Предпочтительно парентеральное введение препаратов. Одномоментная отмена антидепрессантов и корректоров длится примерно 2 нед. Эффект отмены усиливается, если с первого же дня применять диуретики (фуросемид) с одновременным обязательным питьем. Особенно эффективен метод отмены в случаях, когда интенсивная психофармакотерапия не приводит к обрыву острого психоза.