Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. Авруцкий Г. Я. Неотложная помощь в психиатрии

• Название: Авруцкий Г. Я. Неотложная помощь в психиатрии
• Дата: 16.02.2021
• Размер: 0.87 Mb.
• Имя файла: Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии.doc
• Тип: Книга; #177000
• страница: 7 из 10

Протрагированные симптоматические психозы
Для неотложной терапии эти психозы имеют меньшее значение, чем острые. Тем не менее, как уже указывалось, правильная терапевтическая тактика в этих случаях имеет решающее значение для профилактики, так как уменьшает риск возникновения острых психозов.
Протрагированные психозы носят не столь отчетливый “экзогенный” характер и отличаются менее глубокими степенями расстройства сознания, как острые психозы. Характерные для протрагированных психозов “переходные ” синдромы могут предшествовать возникновению острого экзогенного психоза либо формироваться после периода расстроенного сознания, принимая часто затяжное течение.
Депрессивные состояния могут протекать с заторможенностью либо ажитацией, тревогой, выраженным возбуждением. В отличие от МДП симптоматическим депрессиям свойственны выраженные астенические расстройства, слезливость, истощаемость, отсутствуют суточные колебания состояния. В вечерние и ночные часы у больных могут развиваться делириозные эпизоды.
При прогредиентном течении соматического заболевания аффективные нарушения часто сменяются депрессивно-параноидными состояниями. При этом к депрессивной симптоматике присоединяются бред осуждения, нигилистический бред, вербальный галлюциноз, ложные узнавания, нередки делириозные эпизоды.
При дальнейшем ухудшении соматического состояния депрессивно-параноидную симптоматику сменяет галлюцинаторно-параноидная. Клиническая картина приближается к острому параноиду с бредом преследования, вербальным галлюцинозом, ложными узнаваниями. При дальнейшем прогрессировании болезни может формироваться апатический ступор.
Маниакальные состояния определяются непродуктивностью, благодушным оттенком аффекта, псевдопаралитическими расстройствами. Конфабулез характеризуется внезапностью возникновения и исчезновения, протекает на фоне ясного сознания и не сопровождается нарушениями памяти. Больные спокойно рассказывают о событиях, которых в действительности не было. Настроение несколько приподнято. Транзиторный корсаковский синдром отличается кратковременностью и обратимостью.
Терапевтическая тактика при лечении перечисленных состояний состоит из интенсивной терапии основного заболевания и психофармакотерапии, определяемой структурными особенностями синдрома. В отличие от острых протрагированные психозы обладают большей стабильностью и синдромальной оформленностью, в связи с чем расширяются возможности психофармакотерапии. Учитывая “измененную почву”, а также неразвернутость и элементарность галлюцинаторно-бредовых расстройств, целесообразно начинать терапию с применения “малых” нейролептиков типа френолона (40-60 мг в сутки), тиоридазина (до 200-300 мг в сутки) или тералена (190- 200 мг/сутки), учитывая их лучшую переносимость. Лишь при отсутствии эффекта следует переходить к нейролептикам более мощного действия.
В этих случаях можно рекомендовать внутримышечное введение галоперидола до 10-15 мг в сутки, пропазина 50-100 мг в сутки, трифтазина 10-15 мг в сутки в сочетании с антипаркинсоническими корректорами (циклодол) внутрь до 24-26 мг в сутки. Значительно расширяет терапевтические возможности одновременное назначение нейролептических средств с препаратами класса ноотропов (пирацетам, ацефен, аминалон и др.). При выраженности депрессивного компонента применяются антидепрессанты: азафен - до 300 мг, амитриптилин - до 200- 300 мг, мелипрамин - до 250-300 мг. Особенно целесообразно лечение пиразидолом (200-400 мг) - антидепрессантом, не обладающим холинолитическими побочными эффектами. Принципы фармакотерапии в общем не отличаются от описанных выше для острых состояний.
Следует помнить, однако, что указанные рекомендации носят сугубо схематический характер и должны корректироваться применительно к соматическому состоянию каждого больного.
Психоорганические синдромы
Психоорганический синдром может проявляться в виде астенических, аффективных нарушений, чередования гневливости с эйфорией, апатических расстройств.
При преобладании астенодепрессивных явлений рекомендуется применение транквилизаторов или “малых” нейролептиков типа тиоридазина (100-150 мг), френолона (до 10-15 мг в сутки) в сочетании с азафеном (до 200-300 мг), или амитриптилином (до 200 мг), или мелипрамином (до 150-200 мг), пирази-долом (200-300 мг). При выраженных астениях, особенно протекающих с заторможенностью и апатией, показано курсовое применение психостимулятора сиднокарба, отчетливо повышающего умственную и физическую работоспособность, активизирующего больного, не вызывающего наркоманической зависимости. Его дозы могут быть при постепенном подборе доведены до 20-30 мг в сутки, хотя часто бывает достаточно 10-15 мг. При психопатоподобных нарушениях, гневливости, раздражительности показано назначение неулептила до 30 мг в сутки в сочетании с транквилизаторами- седуксеном (20-30 мг), элениумом (25- 30 мг). Апатические расстройства являются основанием для назначения стимуляторов типа сиднокарба (до 15 мг).
При психоорганических синдромах весьма эффективно назначение ноотропов - пирацетама, аминалона и др. Эффект ноотропов, учитывая также их мягкое стимулирующее действие, клинически выражается в редукции астенических расстройств, некоторой активации, нормализации соматовегетативных нарушений.


НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ И ЭПИЛЕПТИФОРМНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Эпилептическая болезнь характеризуется периодически возникающими судорожными и бессудорожными пароксизмальными состояниями, протекающими, как правило, на фоне различных степеней утраты сознания. Практически для всех видов эпилептических расстройств характерны внезапное начало пароксизма, быстрое его развертывание с достижением апогея на протяжении нескольких секунд (реже минут), наличие глубоких степеней нарушенного сознания, что обусловливает почти обязательную последующую амнезии.. Очень часто эпилептический пароксизм заканчивается критически; характерен длительный глубокий сон, после которого больной возвращается в свое обычное состояние, не сохраняя, как уже отмечалось, воспоминаний о происшедшем. Кроме этих достаточно типичных признаков, для эпилептических расстройств характерны повторяемость пароксизмов и их схожесть, нередко достигающая степени стереотипности.
Отграничению эпилептических расстройств от других пароксизмов помогают такие признаки, как специфические эпилептические изменения психики в виде общей медлительности (брадипсихизм), вязкости, обстоятельности в речи, полярности аффектов, педантичной аккуратности, а также анамнестические сведения о наследственности, снохождении или ночном недержании мочи в детстве, судорожных припадках в ответ на высокую температуру, травмах головы. Следует учитывать, что больной, а иногда и его родственники могут не знать о существовании припадков, так как эпилептические или эпилептиформные состояния могут быть очень редкими, возникать, например, только во сне и т. д. В этих случаях косвенными признаками, полезными для раиной диагностики, являются следы прикусов па слизистой оболочке щек или на языке.
Естественно, что диагноз эпилепсии вообще вне пароксизма не является основанием для неотложной терапии, но, несомненно, он требует осуществления неотложной профилактики для предотвращения прямой угрозы жизни, возникающей, например, при внезапном развитии эпилептического припадка при нахождении больного на высоте.
Суть неотложной профилактики при эпилепсии состоит как в обеспечении безопасности больного в случае повторения пароксизма (его особенности можно довольно точно прогнозировать, учитывая стереотипность), так и в организации интенсивной терапии основного заболевания.
Вместе с тем неотложная помощь при эпилепсии и эпилептиформных состояниях, учитывая их внезапность, остроту и относительную кратковременность, относится к числу наиболее важных разделов неотложной терапии, требует большой оперативности, четкости и учета особенностей клинической картины пароксизма. Кроме того, необходимость оказания неотложной помощи определяется стремительностью развертывания патологических состояний, при которых промедление чревато летальным исходом (как, например, при эпилептическом статусе), а также быстрым развитием психозов, протекающих с нарушением сознания, что ведет к совершению больными опасных действий.
Клиническая картина эпилепсии отличается полиморфизмом. Она включает в себя судорожные припадки, бессудорожные пароксизмальные приступы с помрачением сознания и 6рл него, а также эпилептические психозы.
Наиболее типичным проявлением судорожных пароксизмов является развернутый, так называемый большой судорожный припадок, в развитии которого прослеживается определенная фазность. Припадок начинается с ауры, вслед за которой последовательно возникают тоническая и клоническая фазы.
Тоническая фаза начинается с внезапной потери сознания и тонической судороги мускулатуры. При этом больной падает, издавая своеобразный крик, связанный а судорогой мышц гортани. Утрата сознания весьма глубока (кома), вследствие чего при падении больные могут получить тяжелые травмы, переломы, ожоги. После падения из-за повышенного тонуса мускулатуры поза больного типична: голова запрокинута назад, руки приведены к груди и согнуты в локтях, ноги согнуты в коленях и приведены к туловищу или разведены в стороны, либо руки вытянуты вперед, а позвоночник выгнут назад. При резко повышенном тонусе создается опасность переломов позвоночника или шейки бедра, а также травматической ампутации кончика языка (или его прикус). Дыхание приостанавливается, сердечная деятельность прекращается, вслед за бледностью развивается резкий цианоз. Наблюдается тотальная арефлексия . Продолжительность фазы до 30 с.
Следующая клоническая фаза начинается с ритмичных судорожных сокращений дистальных отделов конечностей, которые, нарастая в своей интенсивности, захватывают все туловище, голову и шею. Достигнув максимального развития и генерализации, амплитуда судорог постепенно уменьшается и они затухают. Во время клонической фазы наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация, повышенное слюно- и потоотделение. Изо рта показывается розоватая пенистая жидкость, представляющая собой смесь слюны, секрета из бронхов, окрашенную кровью от прикуса языка и слизистой оболочки щек. Постепенно восстанавливается дыхание, уменьшается цианоз. Длительность фазы 1-3 мин.
Фаза помраченного сознания - выхода из комы - может протекать в различных вариантах. В некоторых случаях коматозное состояние последовательно сменяется оглушением, обнубиляцией, а затем переходит в ясное сознание или в сон. В других случаях оглушение переходит в сумеречное расстройство сознания с эпилептиформным возбуждением , длящимся до нескольких дней.
После окончания припадка могут наблюдаться астенические расстройства (слабость, разбитость), а также аффективные колебания обоих полюсов - эйфория или, наоборот, пониженное настроение с оттенком гневливости и раздражительности.
Особую опасность представляет так называемый эпилептический статус, при котором затухающие клонические судороги вновь сменяются тоническими. При этом больные не приходят в себя и создается угроза для жизни больного, связанная с остановкой дыхания или отеком мозга. При большой частоте припадков больные не приходят в сознание и в течение длительного времени находятся в состоянии комы или оглушения. Длительность эпилептического статуса может составлять от нескольких часов до нескольких дней, количество припадков достигает 200-300 в сутки.
Помимо больших, в рамках эпилепсии встречаются также малые судорожные припадки, которые протекают легче, представляют сравнительно меньшую опасность для жизни больного, однако также требуют проведения комплекса неотложных мер.
Малый эпилептический припадок отличается от большого тем, что вслед за выключением сознания не происходит тонического сокращения мускулатуры, вследствие чего больной не падает, а как бы опускается на землю. Могут возникать отдельные клонические судороги или больной совершает элементарные повторяющиеся движения (потирает кожу, почесывается, застегивает и расстегивает пуговицу и т. п.). Послеприпадочный сон чаще не наступает, вместо него может развиться расстройство сознания. В отличие от больших малые припадки кратковременны и отличаются разнообразием клинической картины.
Различают также “салам-припадки”, которые проявляются тоническим сокращением мускулатуры туловища. При этом больной удерживается на ногах и кланяется на манер восточного приветствия. При молниеносных припадках это состояние развертывается крайне быстро и в результате резкого движения вперед больные падают. Многообразны по своим клиническим проявлениям ретропульсивные припадки, однако всем им присуще толчкообразное движение назад- ретропульсия. Выраженность их различна - от рудиментарных проявлений до мелких клонических судорог мускулатуры. Серия такого рода состояний получила название пикнолепсии. Судорожные припадки могут возникать не только в рамках генуинной эпилепсии. Они могут быть проявлением так называемой симптоматической эпилепсии, которая не является самостоятельным заболеванием, а объединяет группу болезней, при которых судорожный припадок является лишь одним из симптомов.
Поскольку уход и лечение являются идентичными, вне зависимости от нозологии припадка рассмотрим группу этих состояний. Припадки могут возникать при общемозговых заболеваниях (менингит, энцефалит, травма, артериосклероз), при очаговых поражениях головного мозга (опухоль, киста, сифилитическая гумма) и при заболеваниях, когда патологический процесс не локализован непосредственно в головном мозге (эклампсия беременных, припадки при инфекционных заболеваниях, отравлениях и интоксикациях).
Такие припадки во многом напоминают типичные эпилептические, но имеют и существенные отличия, в связи с чем называются эпилептиформными. В этих случаях клинические проявления припадков более разнообразны: нет такой закономерной смены фаз, как при эпилепсии, судороги иногда бывают выражены незначительно, в некоторых случаях их вообще не бывает. Расстройства сознания могут быть кратковременными. Нередко сохраняется воспоминание о припадке, чего никогда не бывает при эпилепсии.
При симптоматической эпилепсии, возникающей при заболеваниях головного мозга, наряду с припадками всегда имеется симптоматика основного органического заболевания головного мозга, которая часто прогрессирует (парезы, параличи, расстройства чувствительности). Изменения личности больного также отличаются от эпилептических. Преобладают астенические явления в виде повышенной утомляемости, непереносимости резких раздражителей (сильный шум, яркий свет и др.). Больных все раздражает, они часто плачут по незначительному поводу (“раздражительная слабость”). Обычны жалобы на постоянную головную боль, тяжесть в голове. Часто наблюдается обильная вегетативная симптоматика. Остановимся на некоторых частных случаях симптоматической эпилепсии.
Судорожные припадки при травматической эпилепсии отличаются большим многообразием. Возникают они чаще в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. Могут иметь смешанный характер, напоминая по своей клинической картине как эпилептические, так и истерические припадки. Такой припадок начинается по истерическому типу: возникает после волнений, неприятных переживаний, не сопровождается сильными ушибами при падении и др. Затем в клинической картине припадка нередко во все большей степени проявляются черты, свойственные эпилептическому припадку: отмечаются клонические судороги, сменяющиеся глубоким и длительным сном с последующим отсутствием воспоминаний о периоде припадка. Удельный вес истерических и эпилептических компонентов во время травматического эпилептического припадка бывает весьма непостоянным. У одних больных припадки носят преимущественно истерический, у других - эпилептический характер, иногда у одного и того же больного эти припадки чередуются.
Припадки при менингитах, энцефалитах, церебральном атеросклерозе, гипертонической болезни и других общемозговых заболеваниях отличаются большим многообразием и возникают обычно при ухудшении основного заболевания. Диагностирование их основывается на знании симптоматологии этих заболеваний.
Припадки при локальных поражениях головного мозга (опухоль, абсцесс, киста, гумма) имеют свои отличительные особенности. Чаще они носят характер частичной, или джексоновской, эпилепсии. Обычно припадок начинается при ясном сознании с судорог конечностей (тонических или клонических), чаще одной половины тела. Припадок может этим и ограничиться, но иногда в судороги вовлекаются большие мышечные группы и наступает утрата сознания. Нередко при джексоновском припадке происходит поворот головы и всего толп в одну сторону (обычно противоположную очагу поражения).
Кожевниковская эпилепсия характеризуется наличием постоянных судорог в какой-либо ограниченной группе мышц. Периодически эти судороги начинают усиливаться в течение ряда дней и в конце концов переходят в общий судорожный припадок, напоминающий эпилептический.
Припадки симптоматической эпилепсии могут возникать и при различных заболеваниях внутренних органов (эклампсия беременных, отравления стрихнином и другими веществами, инфекции, интоксикации). В этих случаях припадки появляются лишь на высоте развития основного заболевания и бесследно проходят по мере выздоровления, а поэтому самостоятельного значения не имеют.
К числу пароксизмально возникающих приступов, иногда внешне сходных с эпилептическими проявлениями (и поэтому нередко ошибочно диагностируемых), относятся диэнцефальные кризы, довольно часто встречающиеся в практике. Они также часто возникают внезапно, без видимой внешней причины, бывают сравнительно кратковременны. Характерны повторяемость этих приступов и их относительное сходство у одного и того же больного.
Главной отличительной чертой этих пароксизмов является то, что их клиническая картина исчерпывается нарушениями вегетативной нервной системы. Поэтому типичными проявлениями диэнцефальных пароксизмов являются озноб, общий тремор, потливость, бледность или покраснение кожных покровов, учащение дыхания, иногда удушье, сердцебиение, колебания артериального давления, повышенная жажда. Часты позывы к мочеиспусканию с обильным выделением мочи, хотя непроизвольного мочеиспускания, как при эпилепсии, как правило, не бывает. Отсутствуют также эпилептические судороги, больной не ушибается, не прикусывает язык.
Нарушения сознания возникают сравнительно редко, бывают очень кратковременными, протекают по типу обмороков. Амнезии не бывает.
Довольно типична картина психических нарушений, сопровождающих диэнцефальные кризы. Больные испытывают резко выраженную тревогу, очень характерен страх смерти.
Важным дифференциально-диагностическим критерием отграничения от эпилепсии является изменение личности: у больных с диэнцефальными кризами оно чаще характеризуется невротическими чертами в виде повышенной утомляемости, раздражительной слабости, неуверенности в себе, разного рода навязчивостях и др.
Часто диэнцефальные кризы возникают после перенесенных заболеваний (инфекции, интоксикации, травмы) и развиваются на фоне резидуальных признаков органического поражения центральной нервной системы.
Для дифференциации эпилептических припадков от припадков при других заболеваниях укажем на некоторые особенности.
Эпилептическим припадкам свойственна периодическая повторяемость. Чаще у одного и того же больного припадки сходны по своим проявлениям, нередко они возникают в одно и то же время суток. У одного больного могут быть как большие, так и малые эпилептические припадки.
Кроме припадков, при эпилепсии бывают и другие расстройства (сумеречные состояния сознания, дисфории), о чем будет сказано ниже. Характерно глубокое расстройство сознания с последующей амнезией.
Существенное значение имеет также то, что при эпилептической болезни вне припадка нередко обнаруживаются некоторые свойственные больным эпилепсией особенности характера, более выраженные при значительной давности заболевания. Такие больные медлительны, педантично аккуратны. Их речь излишне обстоятельна, с ненужной детализацией. Иногда больные бывают льстивыми, внешне ласковыми, но в то же время злобными и мстительными.
Таким образом, эпилептические припадки сочетаются с другими признаками, специфичными для самостоятельного заболевания - эпилепсии или, как правильнее называть, эпилептической болезни.
Помимо судорожных приступов, в рамках эпилепсии могут возникать бессудорожные пароксизмальные приступы с помрачением сознания (психические эквиваленты). К ним относятся абсансы, сумеречные расстройства сознания, амбулаторные автоматизмы и дисфории.
Отличительной особенностью сумеречных состояний, как и других эпилептических расстройств, является внезапность возникновения нарушений сознания в связи с чем больные могут совершать агрессивные действия и представлять опасность для себя и окружающих. Длительность этих периодов колеблется от нескольких минут до нескольких дней, после чего они также внезапно прекращаются, часто оканчиваясь глубоким и длительным сном. Больные полностью забывают происходившее с ними, и поэтому о характере их переживаний можно лишь догадываться по отдельным высказываниям во время психоза.
Для диагностики сумеречного состояния, кроме этих признаков, важное значение имеет наличие в анамнезе больного указаний на эпилептические припадки или на аналогичные состояния возбуждения, хотя это и не является обязательным. Сумеречные состояния могут чередоваться с эпилептическими припадками, быть единственным проявлением эпилепсии, периодически повторяться или возникнуть всего один раз.
Во время сумеречных состояний внешне больные кажутся мало изменившимися, часто их деятельность остается последовательной. Однако первый же обращенный к больному вопрос или сказанное им слово свидетельствует, что он дезориентирован: не понимает, где находится, не узнает окружающих людей, не может назвать число, месяц, год, не знает своего имени и имен близких людей. Речь больных связная, грамматически правильно построенная, но в то же время побеседовать с ними невозможно. Они не отвечают на вопросы, сами не ждут ответа на свои высказывания; говорят, ни к кому не обращаясь, как бы сами с собой. Понять смысл высказываний больных бывает трудно. Клиническая картина сумеречных состояний достаточно разнообразна. Значительное место в структуре синдрома занимают аффективные расстройства обоих полюсов, обладающие некоторыми особенностями. Так, депрессия имеет оттенок дисфории, раздражительности, вплоть до ярости, а мания чаще выражена в виде состояний экзальтации, экстатических состояний, часто религиозного содержания. Галлюцинаторные расстройства представлены обонятельными, зрительными и слуховыми обманами. Обонятельные галлюцинации чаще носят неприятный характер: больные ощущают запахи разлагающихся трупов, отбросов, гнили. Зрительные галлюцинации носят красочный, сценоподобный характер и представляют собой устрашающие картины собственной гибели, гибели близких людей, всего мира, иногда имеют религиозное содержание с видением ада, рая и борьбы между добром и злом.
Бредовые расстройства могут иметь обыденную или фантастическую тематику, однако чаще носят религиозно-мистический характер.
Перечисленные клинические особенности сумеречных состояний обусловливают своеобразие возбуждения, которое при этом возникает довольно часто. Яркость, чрезвычайная актуальность и устрашающий характер галлюцинаторно-бредовых явлений, аффективная насыщенность этих переживаний, достигающая огромной силы,- все это приводит к развитию резкого возбуждения, превосходящего по своей силе все другие виды возбуждений, встречающиеся в психиатрической практике. Глубокое расстройство сознания исключает возможность хоть в какой-то мере давать отчет в своих поступках. Действия больных во время сумеречного состояния определяются только их галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, и всякие попытки отвлечь их внимание, успокоить, оказываются бесполезными. Вследствие этого сумеречное состояние часто оказывается одним из самых опасных видов возбуждения, так как больные могут внезапно совершать нападения на окружающих, нанося им тяжелые повреждения, вплоть до убийства, разрушая все, что встречается на пути. Бессмысленные убийства, часто сопровождающиеся осквернением трупа или жестокими мучениями жертвы, всегда настораживают в смысле возможности совершения преступления в состоянии сумеречного изменения сознания.
При амбулаторном автоматизме в отличие от упомянутых выше состояний поведение носит внешне упорядоченный и правильный характер, больные могут совершать в этом состоянии путешествия, меняя различные виды транспорта, производить обычные для себя действия. Эти состояния могут длиться до нескольких дней. Известны случаи, когда больные в этом состоянии совершали длительные путешествия. Выход из состояния внезапный, с полной амнезией всего происходящего.
Автоматизмы могут также носить характер оральных: приступы облизывания, причмокивания, жевания. Иногда больные совершают автоматические круговые движения на одном месте или более сложные действия: раздеваются, стряхивают с себя что-то.
Особое место занимают бессудорожные пароксизмы, протекающие на фоне ясного, неизмененного сознания. Наиболее часто среди них встречаются так называемые аффективные пароксизмы. К ним в первую очередь относятся дисфории, которые отличаются внезапным возникновением и внезапным разрешением, что свидетельствует об их эпилептическом генезе и помогает дифференциальной диагностике. Основная их особенность и отличие этих состояний от циклотимических заключаются в злобно-напряженном характере аффекта. Внезапно, без видимой причины меняется настроение больного. Он становится угрюмым, злобным, придирчивым, всем недовольный, ищет повода, чтобы “разрядиться”, что проявляется чаще всего в виде актов агрессии в отношении окружающих, часто достигающих степени ярости с нанесением увечий, разрушительными действиями. Реже совершаются акты аутоагрессии, которые обычно выражаются в самоповреждениях, но не достигают степени суицидальных состояний. В одних случаях после такого рода “взрыва” дисфория проходит, в других - продолжается иногда до нескольких дней. При продолжительных дисфориях больные сами обозначают их как “черные дни”.
В отличие от других эпилептических пароксизмов после дисфории амнезии обычно не наступает, нередко больные сожалеют о содеянном.
Иногда дисфории протекают с преобладанием импульсивных влечений: дипсоманией (тяга к злоупотреблению алкоголем), пироманией (стремление к поджогам), дромоманией (стремление к бродяжничеству).
Указанные состояния также являются показанием к неотложной терапии, учитывая ту опасность, которая создается для больных и окружающих их людей.
Эпилептические психозы могут протекать на фоне нарушенного и неизмененного сознания. Сравнительно редко встречается эпилептический онейроид, при котором возникают фантастические иллюзорные расстройства, сценоподобные зрительные и слуховые галлюцинации, сопровождающиеся выраженными аффективными расстройствами - экстазом, страхом, гневом. В отличие от шизофрении эпилептический онейроид возникает внезапно.
К острым эпилептическим психозам без помрачения сознания относятся депрессивные и маниакальные состояния, а также острый параноид. При остром параноиде развиваются тревожно-злобное возбуждение, несистематизированный бред преследования и отношения. Иногда психоз дебютирует галлюцинаторными расстройствами, вслед за которыми развивается бред, тесно связанный с ними по содержанию.
Уход и лечение зависят от характера заболевания. К сожалению, нередко приходится сталкиваться с неправильным отношением к больным во время припадка не только со стороны окружающих, но и отдельных медицинских работников. Так, например, распространено мнение, что во время припадка необходимо с силой удерживать больного, чтобы прекратить судороги. Совершенно очевидно, что прекратить судороги, вызываемые разрядами возбуждения необычайной силы в двигательной зоне коры головного мозга и подкорковых образованиях, путем применения физической силы невозможно. Больше того, создающиеся при таких попытках “помощи” больному механические препятствия движениям в суставах, вызываемым резчайшими по силе судорожными мышечными сокращениями, приводят к таким серьезным осложнениям, как разрыв сухожилий, вывихи и пр.
Следовательно, во время припадка удерживать больного не следует. Необходимо положить его на спину, если он упал лицом вниз, голову повернуть в сторону, чтобы обильно выделяющаяся слюна не попала в дыхательные пути, расстегнуть воротник и пояс и предохранять голову от ушибов, подложив под нее что-нибудь мягкое или поддерживая ее сцепленными руками.
Нужно попытаться предохранить язык от прикусывания. С этой целью стараются вложить сбоку между коренными зубами ручку ложки или шпатель, обернутый марлей. Если под руками этих предметов нет, можно воспользоваться туго свернутым жгутом из края одежды.
Категорически запрещается применять с этой целью необернутые металлические или деревянные предметы. В первом случае может сломаться зуб, во втором - деревянный шпатель с последующей аспирацией этих инородных тел в легкие. Особую осторожность при этом следует соблюдать по отношению к больным, носящим зубные протезы.
Лечение во время припадка не проводится в связи с его кратковременностью и обратимостью. Больные нуждаются в длительном и систематическом лечении эпилепсии, а в случаях симптоматической эпилепсии - в лечении основного заболевания.
Исключение составляет эпилептический статус - состояние, угрожающее жизни и требующее неотложной терапии. Начинают лечение с очистительной клизмы и введения в клизме хлоралгидрата (15-20 мл 6% раствора) или барбитала натрия (30 мл 2% раствора). При отсутствии эффекта следует немедленно ввести больному гексенал (1 г), желательно внутримышечно,- свежеприготовленный 10% раствор. Полезно применение вместе с указанными средствами 25% раствора магния сульфата по 5- 10 мл внутривенно или внутримышечно.
При отсутствии обрывающего статус эффекта через 1-2 ч повторяют все эти мероприятия, добавляя при этом к внутривенному введению магния сульфата или хлорида кальция аминазин. С этой целью 2,5% раствор аминазина разводят в 40% растворе глюкозы в соотношении 2 мл 2,5% раствора аминазина и 20 мл 40% раствора глюкозы. Внутривенное введение аминазина с глюкозой лучше производить в короткие межприступные промежутки, медленно. У большинства больных в неосложненных случаях при помощи такой методики удается достигнуть обрыва этого тяжелого заболевания: через 15-30 мин частота судорог уменьшается, ослабляется их интенсивность вплоть до полного прекращения, больные засыпают. Для профилактики повторного возникновения эпилептического статуса этим больным целесообразно параллельно с противоэпилептическим лечением на протяжении последующих 2-3 сут внутривенно вводить аминазин по 25 мг 2-3 раза в сутки.
Другим весьма эффективным способом купирования эпилептического статуса, особенно при наличии противопоказаний к применению аминазина, является внутривенное введение диазепама (седуксена) (В. А. Карлов). С этой целью в шприце растворяют 4-12 мл 0,5% раствора седуксена (что соответствует 20-60 мг действующего вещества) в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40% раствора глюкозы. Вводить препарат нужно медленно. В случае возобновления судорог вливания можно повторить 2-3 раза. Чисто обрывающий эффект достигается люмбальной пункцией.
Для предотвращения возможности дальнейшего развития эпилептического статуса после прекращения припадков с успехом применяется капельное внутривенное введение 0,5% раствора седуксена с 40% раствором глюкозы, при этом суточные дозы составляют 40-60-80 мг в зависимости от состояния больного и массы тела.
Положительные результаты в ряде случаев достигаются использованием унитиола, который вводят внутривенно (10 мл 5% раствора) или внутримышечно. При тяжелом течении статуса, угрожающего жизни больного, и безуспешности приведенных выше мероприятий необходимо проводить ингаляционный наркоз с мышечными релаксантами. Часто возникает необходимость использования управляемого дыхания и других реанимационных мер.
При купировании эпилептического статуса важно постоянно помнить о необходимости введения сердечных средств (кордиамин, кофеин подкожно, 15- 20 капель адонизида или 5-10 капель строфантина в клизме; камфора противопоказана!), стимуляторов дыхания при его нарушениях (цититон, лобелии). Для борьбы с метаболическим ацидозом надо внутривенно вводить 4% раствор бикарбоната натрия по 150-300 мл. Опасная для жизни больного гипертермия устраняется охлаждением при помощи пузырей со льдом или внутривенными инъекциями литических коктейлей (новокаин, аминазин, димедрол). Как только позволит состояние больного, необходим переход к ранее применявшемуся противоэпилептическому лечению, что является наиболее эффективной мерой профилактики рецидивов.
Указанные мероприятия должны проводиться в порядке неотложной терапии на месте или в больнице. Транспортирование больного, находящегося в эпилептическом статусе, в неврологическое отделение или в психиатрическую больницу целесообразно в тех случаях, когда больница находится недалеко, так как перевозка на большие расстояния может привести к опасным осложнениям. В специализированной машине скорой помощи следует обращать внимание на опасность асфиксии слюной и рвотными массами и нарушениями сердечной деятельности. Для устранения частых припадков может быть применен ингаляционный наркоз закисью азота.
Хотя эпилептический припадок вследствие его кратковременности и полной обратимости не представляет непосредственной угрозы жизни больного и не требует неотложной терапии, тем не менее он относится к опасным состояниям, требующим от медицинского работника умения предусмотреть все возможные последствия. Вследствие внезапной потери сознания и падения больные иногда умирают во время припадка или наносят себе (а иногда и окружающим) тяжелые увечья. Чаще всего это наблюдается тогда, когда эпилептический припадок случается с больным у огня, около движущихся механизмов или при работе на высоте. Поэтому наличие даже единичного эпилептического припадка требует принятия соответствующих мер безопасности. Больной должен быть освобожден от работы, если она происходит в опасных для его жизни условиях; в том случае, если он не лечится, его следует направить к психиатру или невропатологу. Профилактические мероприятия при эпилептических припадках основываются на систематическом лечении.
Описанные выше клинические особенности припадков при травматической эпилепсии определяют характер проведения лечебных и профилактических мероприятий. С одной стороны, необходимо учитывать наличие истерических черт, с другой - проводить в ряде случаев противоэпилептическое лечение. Особо важное значение при лечении таких больных имеют дегидратационная терапия, длительное назначение брома и валерианы, транквилизаторов, обязательно в комбинации с противоэпилептическим лечением.
Важно помнить, что при травматической эпилепсии, несмотря на наличие истерических компонентов во время припадка, больной должен быть освобожден от всех видов труда, представляющих опасность для жизни (работа на высоте, у водоемов, у огня, движущихся механизмов и пр.). В то же время необходимо всячески добиваться сохранения больного в трудовом коллективе. Наряду с проводимым амбулаторно противосудорожным лечением больным, страдающим припадками травматической эпилепсии, показана периодически дегидратационная терапия в виде курса внутривенных вливаний глюкозы с сульфатом магния (в амбулаторных условиях).
Следует учитывать, что при резком учащении припадков, эпилептических статусах, сумеречных состояниях, протрагированных острых психотических состояниях, а также при тенденции к совершению опасных действий больные подлежат немедленному стационированию.
Как уже указывалось, наиболее эффективной профилактикой эпилептических расстройств, учитывая невозможность предвидеть их начало, быстроту развертывания пароксизма, его особую остроту и невозможность обрыва, как это бывает при других острых психозах, является организация систематического лечения больного эпилепсией.
Основные отличительные принципы терапии эпилептической болезни - длительность и непрерывность (часто на протяжении всей жизни больного). Поэтому по существу терапия на всем протяжении болезни является неотложной, так как даже кратковременные перерывы в лечении, как правило, вызывают обострение с возникновением частых припадков, вплоть до эпилептического статуса или тяжелых психозов.
В связи с этим особое значение приобретает правильный подбор фармакотерапии и ее систематическое динамическое изменение в ходе длительного применения.
Важным принципом терапии эпилепсии является преемственность в лечении больного. При направлении его в другое лечебное учреждение врач обязан указать схему лечения (антиэпилептические препараты, разовая дозировка, число и время приемов). Желательно, чтобы дубликат схемы противоэпилептического лечения всегда был у больного и его родственников. Знание больным и родственниками точной схемы лечения облегчает неотложную помощь.
Для лечения больных эпилепсией применяются средства, обладающие эффектом подавлять пароксизмальную или судорожную активность головного мозга, что приводит к урежению или исчезновению разнообразных эпилептических пароксизмов. Почти в каждую индивидуальную схему лечения включаются нейролептики, антидепрессанты или транквилизаторы, воздействующие на аффективные и галлюцинаторно-бредовые расстройства.
При купировании различных по форме пароксизмов необходимо учитывать их характер и частоту, возраст больного, изменения психики, переносимость препарата и другие индивидуальные особенности больного.
По настоящее время одними из основных средств купирования больших судорожных припадков являются производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, гексамидин, бензонал) и гидантоинов (дифенин) (Е. С. Ремезова, А. И. Болдырев и др.).
Фенобарбитал назначают в разовой дозировке 0,025-0,1 г, 0,1-0,3 г в сутки в зависимости от частоты припадков.
Если у больного большие судорожные припадки возникают редко (1-6 раз в год), то для купирования очередного такого пароксизма фенобарбитал целесообразно назначить в разовой дозе 0,05 г и в сутки 0,1 г.
При частых припадках (3-4 раза в неделю) разовая доза фенобарбитала увеличивается до 0,015-0,1 г, а суточная в пределах индивидуальной переносимости. При длительном приеме фенобарбитала до 0,3 г в сутки возникает побочный эффект в виде сонливости, вялости, резкой замедленности моторных и психических процессов, головных болей, подавленности. В случае сочетания фенобарбитала с кофеином в разовой дозе 0,015-0,05 г указанное побочное действие корригируется. У больных эпилепсией с тонико-клоническими пароксизмами преимущественно подкоркового и стволового происхождения, протекающими с вегетативным компонентом, фенобарбитал оказывается недостаточно эффективным. Этому контингенту больных для купирования припадков целесообразно назначить дифенин (суточная доза 0,35 г, разовая- 0,1 г). Дифенин показан и больным эпилепсией с сердечно-сосудистыми расстройствами (гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая недостаточность с аритмиями и др.). При комбинировании дифенина с фенобарбиталом суточная доза дифенина должна составлять 0,25 г, а фенобарбитала 0,15-0,2 г. Комбинированное применение фенобарбитала и дифенина позволяет более эффективно купировать разнообразные проявления пароксизмов, чем при раздельном назначении этих препаратов.
Тонико-клонические пароксизмы подкоркового происхождения, протекающие с эпигастральной аурой, эффективно купируются гексамидином (разовая доза 0,25 г, суточная - 0,75 г). Препарат плохо переносится больными травматической эпилепсией, особенно осложненной вестибулопатией. Поэтому в первые несколько дней гексамидин назначают в разовой дозе 0,06 г, т. е. 1/4 таблетки 0,25 г. Постепенно за 3-4 дня разовую дозу препарата увеличивают до 1/2 таблетки, а последующие 2 дня до 1 таблетки. Суточная доза составляет 0,5 г - 0,75 г (2-3 таблетки в день в зависимости от индивидуальной переносимости). Гексамидин в комбинации с фенобарбиталом и бромидами потенцирует снотворный эффект последних. Особенно четко это проявляется у больных эпилепсией, возникшей на так называемой органической почве (черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации). Этому контингенту больных не показано указанное выше сочетание препаратов. Комбинированная терапия гексамидином с фенобарбиталом оправдана у больных с так называемой генуинной эпилепсией.
Наиболее эффективным препаратом при купировании фокальных и джексоновских припадков зарекомендовал себя бензонал (разовая доза 0,1-0,15 г, суточная- 0,6-0,8 г). Бензонал оказался очень эффективным при купировании резистентных к терапии припадков кожевниковской эпилепсии. В отличие от фенобарбитала бензонал не обладает снотворным действием, что позволяет назначать его в больших дозировках.
Лечение больных с бессудорожными пароксизмами имеет ряд особенностей. При височных пароксизмах типа психомоторных, deja vu, jamais vu, психосенсорных и др. наиболее эффективен карбамазепин (финлепсин) в разовой дозе 0,2-0,3 г, суточная-0,6-1,0 г. Препарат показан при лечении больных со сложными абсансами, в структуру которых входят психомоторный и вегетативный компоненты. Если карбамазепин недостаточно эффективен, его целесообразно назначать с хлораконом (разовая доза 0,5-0,75 г, суточная - 1,5-2 г). Препарат нетоксичен, рекомендуется беременным, лицам пожилого возраста. Хлораконом хорошо купируются психомоторные пароксизмы, абсансы, сумеречные расстройства сознания.
Вследствие слабого антиконвульсивного действия (в 6 раз слабее фенобарбитала) препарат целесообразно применять в комбинации с другими противоэпилептическими средствами. Исключение составляют больные с очень редкими пароксизмами.
Пароксизмы типа чистых абсансов эффективно купируются суксилепом: разовая доза 0,25 г, суточная - 0,75 г (15 капель в растворе).
Сложные абсансы стволового происхождения купируются лекарственной смесью, состоящей из дифенина (разовая доза 0,025 - 0,05 г) и седуксена (разовая доза 5 мг, суточная-15 мг) или нитразепама (разовая доза 5 мг, суточная- 10 мг).
Следует помнить, что переход от одного вида лечения к другому необходимо осуществлять постепенно, путем уменьшения дозы одного препарата и наращивания дозы другого. Попытка одномоментной отмены лечения или одноразовой замены может привести к резкому учащению припадков, вплоть до возникновения эпилептического статуса.
Лечение эпилепсии не всегда ограничивается назначением только противосудорожных препаратов. В большинстве случаев при достаточно длительном течении заболевания наряду с припадками отмечаются специфические для эпилепсии изменения личности, которые нуждаются в коррекции. Кроме того, как было указано выше, эпилепсия может протекать с преобладанием дисфорических расстройств, сумеречных состояний, выраженного психомоторного возбуждения или галлюцинаторно-бредовой симптоматики, что обусловливает необходимость назначения психотропных средств. Кроме того, ряд психотропных средств обладает собственно антисудорожной активностью (седуксен, элениум и др.), что в сочетании с быстро наступающим эффектом делает их в определенных случаях пригодными для оказания ургентной помощи. Многие психотропные средства обладают свойством потенцировать антипароксизмальную активность (аминазин, тизерцин, транквилизаторы), поэтому применение их в сочетании с антисудорожными препаратами позволяет соответственно назначать меньшие дозы последних.
Существует множество судорожных состояний, которые, обнаруживая сходство с эпилепсией, тем не менее относятся к другим заболеваниям (травматическая, симптоматическая, диэнцефальная эпилепсия и др.) и поэтому обозначаются как элилептиформные. Из приведенного краткого описания клинической картины этих состояний видно, какую роль играют, например, психогенные факторы, что особенно характерно для судорожных припадков травматического, диэнцефального и тем более истерического генеза. В связи с этим роль психофармакологических препаратов в комплексном лечении не только эпилептических, но и эпилептиформных состояний значительно возрастает.
Наиболее отчетливо собственно противосудорожное действие и способность потенцировать этот эффект выражены в группе транквилизаторов. При этом противоэпилептическая активность возрастает пропорционально выраженности транквилизирующего действия. Таким образом, действие транквилизаторов, особенно седуксена, проявляется двояко: с одной стороны, они способствуют нормализации аффективных расстройств, редукции тревоги, напряженности, с другой - оказывают выраженное действие на пароксизмальные проявления эпилепсии, часто резистентные к лечению другими препаратами (миоклонические, диэнцефальные припадки, психомоторные автоматизмы, серийные припадки типа абсансов и др.). Седуксен, как и другие транквилизаторы (элениум, нитразепам), применяется для купирования таких пароксизмов, как абсансы, сложные абсансы с вегетативным компонентом, диэнцефальные кризы (лучше внутривенно).
Особенно велика роль психотропных средств в неотложной терапии психических нарушений у больных эпилепсией. Неотложная терапия эпилептических психозов строится в основном на применении нейролептических средств. Сумеречные состояния, учитывая их особую опасность для окружающих, требуют срочных мер для купирования возбуждения и госпитализации в психиатрическую больницу. Наиболее эффективен аминазин - 50-75 мг внутривенно в сочетании с 10 мл 4% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлорида кальция. При невозможности ввести аминазин в вену допустимы внутримышечные инъекции в большей дозе-100-150 мг. Как правило, эффект наступает через 20-30 мин: больные успокаиваются и засыпают. Если в течение первого часа не наступает эффекта от применения аминазина, инъекцию повторяют в меньшей дозе. В течение последующей недели лечение продолжают: в первые 2 дня внутримышечно в дозе 150-100 мг, затем внутрь в тех же дозах, разделенных на 2-3 приема, в сочетании с дегидратационной и противосудорожной терапией. В затяжных случаях целесообразно сочетание аминазина с галоперидолом, трифтазином и другими мощными нейролептиками.
При хронических эпилептических психозах показано курсовое лечение нейролептиками с общей и избирательной антипсихотической активностью (трифтазин, галоперидол, триседил и др.) по методике, описанной в разделе “Неотложная помощь при шизофрении”, однако менее высокими дозами и в сочетании с противоэпилептическим лечением.
Коррекция возникших в течение болезни изменений личности отчасти осуществляется назначением более слабых нейролептиков типа тиоридазина или неулептила. Несмотря на то что противосудорожной активностью эти препараты не обладают, диапазон их действия определяется упорядочивающим поведение эффектом, они уменьшают психопатоподобные проявления и аффективные расстройства.
Дисфории, занимающие существенное место в клинике эпилепсии, нуждаются в специальном лечении, поскольку часто обусловливают агрессивные и опасные действия больных. Среди разнообразных психотропных средств, применяемых с этой целью (транквилизаторы, “малые” нейролептики), особенно эффективен неулептил, смягчающий не только дисфории, но и другие аффективные и психопатоподобные нарушения у больных эпилепсией. Также действуют аминазин, левомепромазин (тизерцин), транквилизаторы. Купирующее действие усиливается при внутримышечном введении (например, 50-150 мг аминазина или тизерцина в день) или, что еще более эффективно,- при внутривенном (2-3 мл 2,5% раствора аминазина с 20 мл 40% раствора глюкозы) введении.
Важно подчеркнуть, что все эти препараты можно комбинировать как с противосудорожными средствами, так и с другими психотропными средствами, главным образом антидепрессантами (амитриптилин). Поскольку депрессивные состояния могут возникать как самостоятельно, так и входить составной частью в дисфорию, целесообразно применение амитриптилина (150-200 мг в сутки) или карбамазепина (финлепсина) 300-1000 мг, обладающего также и противосудорожной активностью.