Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. Авруцкий Г. Я. Неотложная помощь в психиатрии
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РЕАКТИВНЫХ ПСИХОЗАХ И ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ Реактивные психозы принадлежат к благоприятно текущим заболеваниям и практически всегда заканчиваются полным выздоровлением. Однако они также требуют оказания ургентной помощи. Это объясняется сочетанием необычайной остроты течения заболевания и часто особыми обстоятельствами, которые провоцируют развитие психогенной реакции. В подобных случаях быстрота и адекватность медицинской помощи часто оказываются жизненно необходимыми как для больного, так и для окружающих. К этой группе психических заболеваний относятся разнообразные по клинической картине и интенсивности проявлений состояния, которые объединяются следующими общими признаками: 1) возникновение психоза непосредственно после психогении или через небольшой период после нее (часы, реже дни); 2) соответствие содержания психотических переживаний характеру психической травмы; 3) обратимость психоза по мере прекращения действия психотравмирующего фактора. Все эти признаки хотя и имеют основное дифференциально-диагностическое значение, тем не менее часто нуждаются в коррекции в связи с тем, что острые психические травмы могут провоцировать ранее латентно текущие эндогенные психические заболевания, например шизофрению. При авариях и катастрофах происходит взаимодействие ряда факторов, когда воздействие психотравмирующего фактора может сочетаться с черепно-мозговыми травмами, ранениями, отравлениями и др. При массовых катастрофах к патогенным факторам добавляется воздействие паники, включающей большие группы людей, взаимно индуцирующих психические расстройства, что приводит к возникновению массовых психогенных психозов. Общим признаком, объединяющим реактивные психозы, является значительная выраженность аффективных расстройств. Это объясняется тем, что реактивные психозы возникают в стрессовых для личности ситуациях, когда доминирующим переживанием становится страх за свою жизнь, который и определяет дальнейшее развитие патологической реакции. Несмотря на то что в общем вся группа этих заболеваний отличается кратковременным течением, выделяют острые психогенные состояния длительностью от нескольких часов до 5-6 дней (аффективно-шоковые психогенные реакции) и затяжные, длящиеся от нескольких дней до 1 мес. и более (реактивные депрессии, психогенные параноиды, острые истерические психозы). В неотложной терапии чаще нуждаются острые психогенные психозы, развивающиеся вслед за экстренным воздействием психической травмы. Они часто обозначаются как шоковые реакции, или “острые аффектогенные реакции”. К ним относятся аффектогенный ступор и фугиформная реакция. В зависимости от личностных особенностей, характера и силы травмы наблюдается большое разнообразие клинических проявлений психоза, который обычно отличается полиморфизмом симптоматики. На первый план выступают резко выраженные аффективные нарушения в виде страха, тревоги, ужаса, растерянности, депрессии, быстро достигающих апогея. В одних случаях возникает резкое психомоторное возбуждение, часто носящее хаотический, нецеленаправленный характер, во время которого больные мечутся, бегут, не разбирая направления, спасаясь от опасности или, наоборот, навстречу ей, выпрыгивают из окон, сокрушают все попадающееся на пути. Реже наблюдается психогенный ступор, когда больные застывают на месте, цепенеют, часто несмотря на угрожающую их жизни опасность. Эти эффективно-двигательные нарушения в тяжелых случаях сопровождаются нарушением сознания, содержание которого, как правило, определяется острейшими психопатологическими переживаниями. Несмотря на их полиморфизм, они чаще всего носят характер сумеречных состояний. Наряду с этим выявляются обильные вегетативные расстройства, являющиеся обязательным компонентом острых психических реакций. Вазомоторные реакции (резкая бледность или , наоборот, покраснение кожных покровов), перепады артериального давления, тахикардия, чувство удушья, потливость, дизурические и диспепсические расстройства и др., как правило, сопровождают острое психотическое состояние, составляя одно из важных патогенетических звеньев. Многие авторы рассматривают все многообразие психических нарушений при шоковых психических реакциях в плане их принадлежности к широкому кругу истерических расстройств. Об этом свидетельствуют черты демонстративности, театральности, гротескности во время сумеречных состояний, правда, более отчетливо выявляющиеся при менее тяжелых травмах или в более отдаленном периоде заболевания. Часто развивающиеся припадки по своей характеристике сходны с типичными истерическими. “Психическая индукция” - вовлечение в психоз окружающих с развитием у них сходной симптоматики, часто лежащей в основе быстрого распространения психозов и возникновения паники, также рассматривается как характерная черта истерических в широком смысле этого слова проявлений. Неотложная помощь состоит прежде всего из проведения комплекса мероприятий, направленных на прекращение действия шокового психического фактора. Задачей медицинских работников является максимально быстрое выведение пострадавших из зоны, представляющей опасность для их жизни. В случаях массовых катастроф, аварий, пожаров необходимо обеспечить рассредоточение людей во избежание возникновения паники. В этих условиях первостепенное значение приобретают ранняя диагностика начинающихся острых психогенных психозов у отдельных лиц и срочное выведение их из толпы, учитывая возможность быстрого охвата окружающих индуцированными психотическими состояниями. Таким образом, создаются условия для профилактики паники, которую легче предотвратить, чем остановить. В случае ее возникновения задачей медицинских работников совместно с бригадами наведения порядка является наряду с проведением мер общего успокоения с использованием радио и других мер массового воздействия обнаружение лиц с признаками психоза. Как показывает опыт борьбы с паникой при землетрясениях, пожарах, кораблекрушениях, взрывах и др., большое значение имеет обнаружение “лидера” или группы “лидеров”, которые собственным примером увлекают за собой толпу, способствуя развитию и усилению паники, увеличивая тем самым число вовлекаемых в психоз жертв. Поэтому срочная изоляция “лидеров”, подмена их волевым руководителем способствует предотвращению дальнейшего расширения панических реакций, затуханию общего возбуждения. Индивидуальные мероприятия требуют прежде всего удержания больного на месте, для чего приходится в исключительных случаях прибегать к иммобилизации. С этой целью следует использовать все способы удержания возбужденного больного. Учитывая частую необходимость осуществления фиксации больного в неприспособленных условиях, а также остроту, кратковременность психоза и в то же время часто чрезвычайно большую силу возбуждения, протекающего при расстроенном сознании, при нехватке персонала, оказывающего помощь, допустимо связывание больного для проведения неотложной медикаментозной терапии и подготовки к эвакуации в лечебное учреждение. Вместе с тем это не исключает проведения в полной мере психотерапевтических мер по словесному успокоению больного, что приобретает особо важное значение в случаях, протекающих с меньшей остротой. Как уже указывалось, в местах скопления заболевших также надо стремиться к их рассредоточению. Медикаментозное купирование острых психогенных психозов начинается немедленно. С этой целью применяются нейролептические средства скорой психиатрической помощи, лучшими из которых являются аминазин и тизерцин. Препараты вводят внутримышечно в дозе 100-150 мг один раз, при необходимости повторяя их введение через 1-2 ч до появления седативного эффекта. Если невозможно ввести препараты внутримышечно, их вводят внутрь. В случаях меньшей интенсивности психоза, протекающего без резкого возбуждения и нарушений сознания, целесообразно назначить внутримышечно транквилизаторы (элениум, седуксен). Особенно эффективен наиболее мощный транквилизатор феназепам в дозах до 10 мг/сут. Если в клинической картине острого психоза отчетливо выражена тревожная депрессия, применение указанных нейролептиков и транквилизаторов целесообразно комбинировать с внутримышечным введением амитриптилина в разовой дозе 50-100 мг с повторением в случае необходимости через 1-2 ч. В последующем, после купирования возбуждения, переходят к курсовому лечению острых психогенных психозов. Теперь терапевтическая тактика определяется структурой клинической картины. Учитывая значительную роль аффективных нарушений, следует продолжать назначение аминазина, тизерцина или хлорпротиксена в достаточно высоких дозах (200-300 мг в день). Нарастание депрессии требует немедленной отмены аминазина и замены его тизерцином или хлорпротиксеном. При определении длительности терапии этими нейролептическими препаратами надо учитывать их мощный седативный антипсихотический эффект и в то же время отрицательное влияние на вегетативные нарушения. Поэтому по мере стихания психотических явлений, успокоения больных, выявления неврозоподобной симптоматики и астении показан переход к курсовому лечению транквилизаторами (феназепам, седуксен, элениум) в достаточно высоких дозировках. Этим достигаются успокоение больного, редукция страха, тревоги, бессонницы, нормализация вегетативных нарушений. Преимущество транквилизаторов перед нейролептиками выявляется при лечении менее тяжелых психогенных реакций, обычно возникающих не при шоковых психогениях и протекающих не столько на психотическом, сколько на неврозоподобном уровне. Эти в широком смысле слова реактивные состояния, характеризующиеся страхами, тревогой, депрессией, идеями отношения, бессонницей, обильными вегетативными расстройствами, значительно лучше поддаются терапии транквилизаторами, чем сильными нейролептиками в связи с вызываемыми ими вегетативными побочными эффектами и гиперседацией. Чем тяжелее и длительнее реактивные состояния, тем более эффективны мощные транквилизаторы типа феназепама, седуксена, элениума, тем более высокими должны быть их суточные дозы. Из нейролептиков в этих случаях показаны более мягкодействующие: терален, неулептил, тиоридазин, френолон. Реактивные депрессии являются одним из наиболее частых психогенных психозов. Они могут протекать самостоятельно, определяя собой клиническую картину с самого начала заболевания, или выступать на передний план после купирования острого психоза, часто приобретая затяжное течение. В последнее время большое внимание уделяется “маскированным” депрессиям, которые протекают под видом различных соматических заболеваний. Как уже указывалось, реактивная депрессия может быть начальной стадией депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза. Если учесть, что реактивные депрессии являются одной из частых причин, приводящих к самоубийствам, то значение их неотложной терапии станет очевидным. Тяжелые психотические депрессии, протекающие с тревогой, как уже указывалось, требуют интенсивной терапии достаточно высокими дозами амитриптилина - до 200-300 мг внутримышечно или внутрь. В случае их затяжного течения или тем более подозрения перехода в депрессивную фазу маниакально-депрессивного психоза следует незамедлительно повысить дозу антидепрессанта иногда до 300-400 мг в сутки. О трансформации реактивной депрессии в сторону эндогенной свидетельствуют усиливающееся чувство тоски, боль, тяжесть в груди, суточные колебания состояния, психическая анестезия, чувство собственной измененности и другие признаки, характерные для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, а главное, утрата сюжетной связи содержания депрессивных переживаний с психотравмирующей ситуацией. Если в депрессии преобладает не столько тревога, сколько заторможенность, особенно при развитии депрессивного ступора, показан имизин (мелипрамин) в тех же дозах, что и амитриптилин. Высокой эффективностью обладает антидепрессант пиразидол, преимуществом которого является отсутствие побочных эффектов, в том числе и со стороны вегетативной нервной системы. Важно отметить, что к депрессиям относятся те же рекомендации по терапевтической тактике, которые характерны для других видов реактивных состояний: психотическая депрессия лучше поддается действию больших антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, пиразидол); при более легкой реактивной депрессии, развивающейся на неврозоподобном уровне, показано лечение малыми антидепрессантами. Имеет значение вегетативная патология, которая при нетяжелых реактивных депрессиях играет значительную роль и, как правило, усиливается за счет холинолитических побочных эффектов, вызываемых амитриптилином и мелипрамином. Поэтому в таких случаях следует применять указанные препараты лишь в небольших дозах (25-50 мг в день), шире пользоваться пиразидолом. При неглубоких депрессиях особенно показан азафен, который можно назначать и в более высоких дозах - 300 мг в день. Целесообразна комбинированная терапия антидепрессантами и транквилизаторами. Неотложная помощь при реактивных бредовых психозах не отличается от рекомендуемой при аффективно-шоковых реакциях. Вместе с тем следует подчеркнуть, что выраженность галлюцинаторно-бредовой симптоматики требует более интенсивного применения нейролептиков, обладающих направленным воздействием на эти нарушения. Поэтому наряду с достаточно высокими дозами нейролептических средств седативного действия (аминазин, левомепромазин, хлорпротиксен) следует сразу же вводить внутримышечно трифтазин по 5-10 мг 3 раза в день или галоперидол по 5 мг 2-3 раза в день. Затяжные реактивные бредовые состояния, протекающие с бредом преследования, слуховыми галлюцинациями, требуют более длительного курсового лечения нейролептиками типа трифтазина, галоперидола, этаперазина, триседила. В этих случаях также следует учитывать нозологические особенности заболевания и избегать высоких доз, используя в качестве комбинированной терапии вегетостабилизирующие свойства транквилизаторов. Реактивные бредовые психозы могут носить острый и затяжной характер. Их отличительной чертой является значительно большая выраженность бредового компонента, чем это имеет место при других реактивных состояниях; как правило, преобладают яркие, конкретные, насыщенные аффектами страхи, тревоги, растерянности и депрессии, идеи преследования, отношения, носящие характер непосредственной угрозы для жизни больного. Несмотря на благоприятное течение болезни, в остром периоде в состоянии возбуждения больной может совершать действия, опасные для его жизни и окружающих. Спасаясь от воображаемых преследователей, он может на ходу выпрыгнуть из поезда, совершить суицидальную попытку, наброситься на воображаемых мучителей. С учетом психогенного характера рассматриваемых заболеваний особенно возрастает роль психотерапии, которая должна неотступно сопровождать медикаментозное лечение на всех его этапах. При этом необходимо учитывать упомянутый истерический компонент, характеризующийся повышенной внушаемостью больных, которая, являясь патогенным фактором для развития реактивных, в том числе индуцированных, психозов, в то же время облегчает проведение психотерапии. Психотерапия должна быть достаточно гибкой и в то же время интенсивной, основанной на клинической картине заболевания. Профилактика психогенных психозов имеет реальные возможности. Это прежде всего проведение общих мер по укреплению психического здоровья населения. Особенно важна систематическая разъяснительная и воспитательная работа по предупреждению паники в районах с угрозой стихийных бедствий (например, землетрясений), что должно осуществляться в виде занятий в системе санитарного просвещения. Медицинский аспект профилактики заключается в превентивном назначении транквилизаторов при угрозе возникновения психотравмирующей ситуации или в случае ее постепенного развития. Уменьшая эмоциональное напряжение, нормализуя вегетативные функции, транквилизаторы тем самым способствуют ослаблению психических реакций на действие сверхсильных отрицательных факторов, предотвращают развитие психозов и их индуцирующего действия. Феназепам, оксазепам, мепротан, триоксазин (препараты перечислены по убывающей силе их транквилизирующего действия), назначаемые в зависимости от конкретных условий в соответствующих дозах, в значительной мере ослабляют патогенную роль психогенных факторов. Особого внимания заслуживают истерические нарушения, которые занимают значительное место в рассматриваемой группе заболеваний. Истерические нарушения отличаются значительным полиморфизмом и проявляются в виде припадков, сумеречных состояний, псевдодеменции и др. Истерический припадок напоминает эпилептический. Существенно отличающиеся друг от друга принципы оказания помощи при эпилептическом и истерическом припадках обусловливают необходимость дифференциальной диагностики. В отличие от эпилептических истерические припадки возникают после конфликтов или иных неприятных переживаний. Припадку может предшествовать безудержный плач или хохот (истерика). Истерический припадок никогда не возникает во сне или неожиданно для больного. Предчувствуя его наступление, больной успевает сесть или лечь. Таким образом, еще одним отличием истерического припадка является отсутствие ушибов, увечий, прикуса языка и слизистой оболочки рта, а также непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Клиническая картина истерического припадка определяемся бурными хаотическими движениями с отсутствием характерного для эпилептического припадка чередования тонической и клонической фаз. Больные размахивают руками, выгибаются (истерическая дуга), катаются по полу, царапают себя и рвут на себе одежду, рыдают и кричат. Иногда содержание выкриков соответствует предшествующей припадку психогении. Движения носят демонстративный характер, мимика разнообразна и отражает то страх, то гнев, то отчаяние с изменением цвета лица - побледнением или покраснением. Однако резко выраженного цианоза, как при эпилептическом припадке, никогда не отмечается. Во время истерического припадка наблюдается лишь частичное выключение сознания, поэтому удается получить ответную реакцию на окрик, болевое раздражение. Важным дифференциально-диагностическим признаком является сохранность реакции зрачков на свет во время истерического припадка, причем в некоторых случаях больные плотно сжимают веки или закатывают глаза. Длительность истерического припадка превышает длительность эпилептического и достигает 10-30 мин, затягиваясь при скоплении и суете людей вокруг больного. Сон, наступающий после окончания истерического припадка, никогда не бывает столь глубоким и длительным, как после эпилептического. Воспоминания посло истерического припадка смутны и отрывочны. При повторении клиническая картина истерического припадка изменчива в отличие от клишеобразных эпилептических припадков. Дифференциальной диагностике помогает также анализ личности больных в межприступный период. Больным истерией свойственны неустойчивость аффективных реакций, легкость перехода от слез к смеху, раздражительность, несоответствие силы эмоциональных проявлений вызвавшей их причине в виде бурных криков, рыданий или хохота по незначительному поводу. Они стремятся быть в центре внимания, выделяться своим поведением и крикливой одеждой. Иногда с целью придать себе особую значительность больные прибегают ко лжи. Для таких больных характерны также наигранность, “театральность” поведения, инфантилизм; поступки определяются изменчивостью настроения. Все перечисленные особенности течения истерического припадка и личности этих больных играют существенную роль в принципах оказания помощи. Прежде всего следует учитывать, что чрезмерное внимание к больному, проявление излишнего сочувствия способствуют удлинению припадка. Поскольку во время истерического припадка больные не получают тяжелых увечий, достаточно бывает расстегнуть одежду и обеспечить полный покой. При этом желательно спокойное отношение к больному, игнорирование его стремления привлечь к себе внимание. В частности, полезно вслух сказать, что больному ничего не угрожает, что это истерический припадок, который скоро пройдет. Перевод в отдельную комнату, где нет “зрителей”, также способствует завершению припадка. Припадок может прекратиться под влиянием резкого окрика, болевого раздражителя или после обрызгивания холодной водой. Лишь в тех случаях, когда указанные мероприятия оказываются неэффективными, а возбуждение продолжает нарастать, целесообразно назначение 25-50 мг аминазина внутрь или внутримышечно, 15-20 мг диазепама или 3-5 мг феназепама внутрь. Правильное отношение к больному и своевременно оборванный первый припадок служат препятствием к дальнейшей патологической фиксации припадка по типу условного рефлекса, что имеет важное профилактическое значение. Существенную роль приобретает также разъяснительная работа с родственниками, которые не должны создавать психогенной ситуации для больного и избегать излишней фиксации внимания на истерическом припадке. Следует учитывать, что лучшим способом профилактики припадков являются создание здоровой атмосферы вокруг больного в быту и на работе, активное вовлечение в трудовые процессы. Медикаментозная профилактика припадков Должна быть направлена на уменьшение раздражительности, повышенной возбудимости. С этой целью рекомендуется назначение транквилизаторов типа мепротана, триоксазина, элениума, седуксена, феназепама или нейролептиков типа тиоридазина, неулептила, которые можно применять в виде курсового лечения либо эпизодически, во время обострений или на фоне психотравмирующей ситуации. Выбор медикамента, дозы, а также длительности лечения определяется тяжестью состояния. В некоторых, более тяжелых случаях показано назначение аминазина или левомепромазина (25-50 мл в сутки). В целом эффективность лечения этой категории больных зависит от правильного сочетания лекарственного лечения, психотерапии и социально-трудовой реабилитации. В результате психогении могут также развиваться истерические сумеречные состояния. Психопатологическое содержание их определяется яркими галлюцинациями, нестойкими бредовыми идеями. Поведение больных и их переживания связаны, как правило, с той психотравмирующей ситуацией, которая обусловила развитие этого состояния. Длительность его составляет несколько дней. В последующем наблюдается полная амнезия всех переживаний. На фоне различных степеней нарушенного сознания могут развиваться истерические амбулаторные автоматизмы и фуги, во время которых совершаются либо привычные действия, либо нелепые поступки (бегство). Иной вариант истерического сумеречного помрачения сознания - синдром Ганзера. Эти состояния характеризуются дезориентировкой, аффективной неустойчивостью с нелепым чередованием приступов хохота, испуга, суетливости, безразличия. Ответы больных носят нелепый характер, они не в состоянии выполнить элементарные действия, произвести элементарные арифметические подсчеты. Существенной особенностью таких состояний является своеобразие нелепости ответов и действий больных, в которых всегда сохраняется направление заданного вопроса. Так, на просьбу открыть дверь ключом ключ вставляют противоположным концом, ответ на арифметическую задачу выражается в неправильных цифрах и т. д. Продолжительность состояния составляет несколько дней с последующей амнезией. Меньшая глубина сумеречного расстройства сознания обозначается как псевдодеменция, длительность которой может составлять несколько месяцев. Для этих состояний характерны растерянность, аффективная неустойчивость с чередованием подавленности с суетливостью и неоправданным весельем, лабильность интеллектуальных возможностей, когда нелепее ответы на элементарные вопросы сменяются правильным осмыслением и ответом на значительно более сложные вопросы. Близок к псевдодеменции пуэрилизм, который характеризуется инфантильным поведением больных. Так, взрослые мужчины и женщины начинают сюсюкать, по-детски коверкать слова, называть окружающих уменьшительно-ласкательными именами (“дяденька”, “тетенька”), играть в куклы и т. д. Истерический ступор проявляется обездвиженностью и мутизмом. Однако в отличие от кататонического или депрессивного для истерического ступора характерна эмоциональная лабильность, которая отражает реакцию больного на внешнюю обстановку и проявляется разнообразием мимики. Принципы лечения указанных состояний существенно не отличаются от изложенных выше при рассмотрении реактивных психозов. В случаях психомоторного возбуждения рекомендуется парентеральное введение небольших (25-50 мг) доз аминазина или левомепромазина внутримышечно в сочетании с 3 мл 2% раствора димедрола и 7-10 мл 25% раствора сульфата магния, либо 10 мл 5% раствора барбамила в сочетании с 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно (или 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно), либо транквилизаторов типа седуксена (20-40 мг внутривенно), элениума (10- 30 мг) или феназепама в дозе 3-5 мг в сутки. При лечении псевдодементных состояний хорошие результаты достигаются также при назначении барбамил-кофеиновых растормаживаний. После введения указанных препаратов симптомы псевдодеменции временно исчезают. Барбамил-кофеиновые растормаживания чередуют с внутривенными вливаниями 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Существенное значение приобретает также курсовое лечение транквилизаторами (седуксеном, элениумом, феназепамом) или слабыми нейролептиками типа тиоридазина - до 100 мг, неулептила - до 60 мг, тералена - до 60 мг с целью профилактики указанных расстройств. |