Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. Авруцкий Г. Я. Неотложная помощь в психиатрии
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Маниакальные состояния В известной степени маниакальные состояния являются антиподом депрессий, представляя собой противоположный полюс циркулярных аффективных нарушений. Для практики неотложной терапии значение имеют выраженные маниакальные состояния, приобретающие характер маниакального возбуждения. Диагностика маниакального возбуждения основывается на следующих признаках. Больные возбуждены, веселы, общительны, находятся в постоянном движении. Они поют, танцуют, декламируют стихи, произносят речи, во все вмешиваются, берутся за множество разнообразных дел, но, легко отвлекаясь, ни одного из них не доводят до конца. Повышенная отвлекаемость находит свое отражение и в речи больных: начав о чем-нибудь говорить, больной, не заканчивая мысли, переходит к другой теме, в связи с чем последовательность речи часто теряется. Если возбуждение достигает резкой степени, больные ни минуты не могут усидеть на месте, громко кричат, не реагируют ни на какие попытки их успокоить. Часто веселое настроение сменяется гневливостью, раздражительностью. Больные не терпят возражений, легко переходят от радости к злобности и нередко к агрессивности. Испытывая прилив жизненных сил, считая себя здоровыми, маниакальные больные всегда переоценивают собственные возможности, убеждены, что они самые красивые, самые умные, самые сильные, считают себя обладателями больших богатств, приписывают себе многочисленные открытия и изобретения и т. д. Вследствие расторможения инстинктов и усиления влечений маниакальные больные обнаруживают повышенную сексуальность: открыто онанируют, легко вступают в случайные связи, мужчины нередко доходят до попыток к изнасилованию. Нередки случаи, когда больные растрачивают крупные суммы для удовлетворения своих желаний или крадут понравившиеся им вещи. Повышение настроения, стремление к деятельности, переоценка собственных возможностей, отсутствие критики к своему состоянию приводят к тому, что даже при нерезко выраженных маниакальных состояниях больные совершают неправильные поступки, опасные как для них самих, так и для окружающих. Приведенные клинические особенности маниакальных состояний наиболее характерны для маниакально-депрессивного психоза. Этому психозу свойственно чередование маниакальных и депрессивных фаз, хотя часто он протекает не биполярно, а монополярно, т.е. в виде только депрессий или маний. Степень выраженности маниакального состояния при этом заболевании может бить различной: от нерезкого повышения настроения до описанного выше маниакального возбуждения. Однако даже при резком возбуждении поведение больного не носит грубо нелепого характера. В речи больного, его поступках видна определенная последовательность. На первый план выступают приподнятое, радостное настроение и стремление к деятельности. Бред и галлюцинации, как правило, отсутствуют. Важной отличительной особенностью маниакально-депрессивного психоза является доброкачественность заболевания: маниакальные и депрессивные приступы не оставляют после себя выраженных изменений психики, что позволяет говорить о практическом выздоровлении. В дифференциально-диагностическом плане следует отличать маниакальные состояния при шизофрении, которые также характеризуются повышенным настроением, однако клиническая картина отличается от таковой маниакального состояния при маниакально-депрессивном психозе. Вместо заражающей веселости наблюдается бессмысленная дурашливость, вместо стремлении к деятельности - нелепое, нецеленаправленное возбуждение. Больные гримасничают, кривляются, принимают вычурные позы. Их речь непоследовательна, часто бессвязна. Во время маниакальных состояний при шизофрении в отличие от маниакально-депрессивного психоза клиническая картина не ограничивается повышенным настроением: почти всегда удается выявить наличие галлюцинаций и бредовых идей отношения, преследования, воздействия, величия. При шизофрении также отсутствует столь отчетливо выраженная при маниакально-депрессивном психозе периодичность приступов заболевания с наличием светлых промежутков. Если возникают периоды некоторого улучшения, то во время них болезнь полностью не проходит, имеют место шизофренические изменения личности в виде замкнутости, вялости, равнодушия и др. Поскольку при маниакально-депрессивном психозе поведение больного в состоянии маниакального возбуждения в значительной мере обусловлено повышением настроения, стремлением к деятельности и отвлекаемостью, то не надо стараться удерживать больного. Обычно его поведение удается направлять по правильному пути терпеливым переключением его внимания, отвлекая от нежелательных действий. Именно переключение, а не запрещение, вызывающее гневливость и раздражение, оказывается наиболее эффективной формой обращения с больным. Полезно также учитывать и то обстоятельство, что словесное успокоение оказывает всегда благоприятное влияние на больного. Наличие резко выраженного маниакального состояния служит основанием для стационирования в психиатрическую больницу. При стационировании нужно всячески избегать насилия, стараться уговорить больного, соглашаясь иногда на те или иные его требования. Лечение маниакальных состояний необходимо начинать как можно раньше. Своевременное лечение в значительной мере облегчает течение приступа, а в ряде случаев приостанавливает его. Кроме того, рано начатое лечение иногда предотвращает неправильные поступки больного. Специфическим средством для лечения маниакальных состояний служат соли лития. Лечение карбонатом лития лучше всего начинать с ударных доз, которые устанавливают в зависимости от степени маниакального возбуждения, соматического состояния, массы тела больного. Обычно такая доза колеблется от 1500 до 2100 мг, в отдельных случаях она может быть повышена до 2700-3000 мг в сутки при условии, что концентрация в сыворотке крови не должна превышать 1,6 мэкв/л во избежание побочных явлений, которые, однако, не являются опасными, особенно при недлительном применении высоких доз. Как правило, успокоение больных наступает на протяжении первой недели лечения, после чего дозу постепенно снижают до установления оптимальной, в среднем 1200-1000 мг в день. По мере окончания приступа снижают дозу до уровня “поддерживающей” (внебольничной) профилактической терапии, примерно 300-600-900 мг в сутки на протяжении длительного времени. Наиболее эффективным способом купирования маниакального возбуждения является комбинированное применение солей лития с нейролептиками: тизерцином, а при его отсутствии с аминазином. Для лечения маниакальных состояний применяют также нейролептики, обнаруживающие антиманиакальные свойства - галоперидол, триседил. Следует отметить, что тизерцин влияет прежде всего на моторный компонент синдрома, в то время как триседил и галоперидол в большей степени влияют на настроение и темп мышления. Дозы галоперидола составляют от 10 до 60 мг, желательно внутримышечно пли внутривенно вводить, хотя бы часть суточной дозы. Триседил назначают до 25-30 мг. Дозы препаратов наращивают быстро, в течение нескольких дней. На начальных этапах терапии можно комбинировать тизерцин с галоперидолом или триседилом, что значительно ускоряет наступление седативного эффекта. В процессе терапии в первую очередь уменьшается двигательное возбуждение, значительно уменьшается речевая активность, восстанавливается сон. Наконец, в случаях, когда при помощи лекарственных препаратов фазу маниакально-депрессивного психоза (МДП) купировать не удается, рекомендуется ЭСТ. Как правило, при этих состояниях приходится проводить 12-15 сеансов. Вместе с тем ЭСТ в отдельных случаях способствует обрыву фазы МДП. Суицидальные мысли и чувство виновности при депрессиях, психопатоподобное и антисоциальное поведение при маниях обусловливают необходимость стационарного лечения аффективных фаз, несмотря на их в общем-то доброкачественный характер. Поэтому развернутые приступы МДП служат поводом для стационирования. Как правило, в амбулаторных условиях сложно организовать необходимые уход, надзор и лечение, которые послужат гарантией безопасности больного и окружающих его лиц. Амбулаторное лечение возможно лишь при стертых, неразвернутых фазах, протекающих на уровне субдепрессии или легкой гипомании. Вместе с тем амбулаторная помощь при МДП представляет особый интерес и является исключительно важной в связи с возможностью профилактики аффективных приступов. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ПСИХОЗАХ Помимо уже описанных эндогенных психических заболеваний, существует обширная группа психических нарушений, сопровождающих различные соматические и инфекционные заболевания, интоксикации, травмы, массивные кровопотери, которые получили название симптоматических психозов. Клиническая картина возникшего психоза не определяется нозологической принадлежностью соматогении и не зависит от типа возбудителя. Влияние соматической патологии на мозг осуществляется различными путями, включающими аутоинтоксикацию, истощение, сложные рефлекторные взаимодействия между пораженным органом и мозгом, разнообразные, часто патологические, реакции личности на болезнь и пр. В формировании сложных симптомокомплексов в разных соотношениях участвуют указанные факторы. Несмотря на разнообразие этиологических факторов, в рамках симптоматических психозов формируются идентичные психопатологические синдромы, требующие проведения сходного комплекса мероприятий и терапевтической тактики. В группе симптоматических психозов выделяются: 1) острые, протекающие с нарушенным сознанием; 2) протрагированные (“переходные”), не сопровождающиеся временной утратой сознания; 3) психоорганические синдромы, возникающие вследствие длительного воздействия какой-либо вредности на мозг. Рассмотрим основные состояния, требующие неотложной помощи. Острые симптоматические психозы Общей чертой острых симптоматических психозов, помимо облигатных симптомов нарушенного сознания, являются текучесть, подвижность психопатологических феноменов, яркость, конкретность, несистематизированность, наглядно образный характер бреда. Одной из наиболее частых форм является делирий. Делириозные состояния возникают при инфекционных заболеваниях, интоксикациях и т. д. Своеобразие расстройств сознания заключается в том, что сохраняется ориентировка в собственной личности и изменяется ориентировка в окружающей обстановке. На этом фоне возникают разнообразные яркие зрительные иллюзии или галлюцинации устрашающего, угрожающего содержания. Больные видят различных зверей, гадюк, чудовищ, змей, чертей. Зрительные образы могут быть гигантского либо микроскопического размера. Больной становится активным участником происходящего: то он нападает, то обороняется, то спасается от своих преследователей. В зависимости от содержания галлюцинаторных переживаний появляются страх, тревога, растерянность, резкое двигательное возбуждение. Глубина делирия колеблется - обычно она увеличивается в вечерние и ночные часы. Несмотря на яркую и изменчивую симптоматику этого состояния, прогностически оно является благоприятным и быстро обратимым. Прогноз ухудшается в случаях, когда делирий возникает на соматически осложненной почве (длительная, истощающая инфекция, тяжелая массивная интоксикация, анемия, наличие хронического соматического заболевания и т. п.). В этих случаях возникает угроза опасного для жизни исхода. Обычно делириозные состояния разворачиваются постепенно, причем в развитии их прослеживается определенная фазность. Первая стадия характеризуется моторным беспокойством, суетливостью, болтливостью, повышенной чувствительностью к яркому свету, громким звукам (гиперестезия), неустойчивостью внимания. Отмечаются аффективные колебания: эйфорически-приподнятое настроение внезапно сменяется тревогой, страхом, плаксивостью. К вечеру появляются или усиливаются наплывы ярких воспоминаний, о которых больные непрерывно говорят, при этом речь приобретает непоследовательный, сбивчивый характер. Нарушается сон, который отличается непродолжительностью, яркими сновидениями неприятного содержания, трудностями засыпания, ощущением вялости при пробуждении. Вторая стадия отличается появлением расстройств восприятия в виде парейдолий, когда в геометрически правильных, статичных образах внешнего мира больным чудятся фантастические, сказочные фигуры, отличающиеся крайней изменчивостью (в рисунках обоев, трещинах, обивке и др.). В еще большей степени выражены изменчивость, лабильность настроения, гиперестезия вплоть до светобоязни. На этом этапе нарушения сознания носят мерцающий характер. Периодически наступают кратковременные улучшения с правильным восприятием окружающего и восстановлением сознания болезни. Расстройства сна приобретают еще более глубокий характер. Кошмарные сновидения причудливо переплетаются с реальностью. Третья стадия - представляет собой кульминационный момент развития делирия. Больной как бы перемещается в мир обманов чувств, смещается ориентировка во времени, пространстве. Психопатологическое содержание этого этапа болезни определяется массивным наплывом ярких, множественных, сценоподобных, комбинированных галлюцинаций (слуховых, зрительных, тактильных). Галлюцинаторные явления объединены общим, чаще всего устрашающим, содержанием. Содержание галлюцинаций, как правило, определяет тематику бреда, который носит фрагментарный, диффузный, чувственный характер и чаще представляет собой интерпретацию галлюцинаторных обманов (галлюцинаторный бред). Аффективный компонент синдрома представлен тревогой, страхом. Поведение больного созвучно его переживаниям: бегство от воображаемых преследователей, защита от них или от чудовищ. Типично резкое двигательное возбуждение, во время которого больной может представлять опасность как для себя, так и для окружающих его людей. К вечеру возбуждение усиливается и достигает наибольшей выраженности в ночные часы, а к утру постепенно угасает, сменяясь непродолжительным сном. Исходы делирия могут быть различны. В благоприятных случаях третья стадия сменяется длительными астеноневротическими состояниями с раздражительной слабостью, колебаниями настроения, плаксивостью и слабодушием. При неблагоприятных вариантах исхода третья стадия переходит в мусситирующий или “профессиональный” делирий. Мусситирующий делирий представляет собой глубокую дезориентировку, не сопровождающуюся галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Состояние характеризуется хаотическим двигательным возбуждением, ограничивающимся пределами постели. Взгляд у больных мутный, отсутствующий, они не реагируют на обращенную к ним речь, не выполняют инструкции, еле слышно бормочут что-то бессвязное, иногда отдельные слова или звуки. Отмечаются слабые судорожные движения рук (хореиформные гиперкинезы): больные что-то ощупывают, обирают с себя, отгоняют, стягивают, перебирают складки одеяла, одежды. При мусситирующем делирии больные выполняют автоматизированные двигательные акты, привычные для них профессиональные действия: строгают, шьют и др. Вслед за мусситирующим делирием нередко развиваются сопор и кома, после чего нередко наступает летальный исход. При тяжелопротекающих соматических, инфекционных и неинфекционных заболеваниях возникают опасные для жизни больных аментивные состояния. Аменция - состояние спутанности сознания, которое характеризуется растерянностью, нарушением всех видов ориентировки, в том числе осознания собственной личности, а также бессвязностью мышления. Больные постоянно находятся в состоянии хаотического двигательного возбуждения, ограничивающегося пределами постели. Они недоступны контакту, речь их разорванна и состоит из отдельных слов. Именно разорванность (инкогеренция) мышления является характерной чертой для отграничения аменции от других нарушений сознания. Аффективные реакции лабильны: больные то плаксивы, то улыбчивы, то индифферентны к окружающему. По ночам могут возникать делириозные эпизоды, в высказываниях нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а поведение может указывать на наличие отдельных галлюцинаторных обманов. На высоте развития аменции иногда возникают кататоноподобная симптоматика в виде возбуждения или ступора, хореиформные гиперкинезы. После выздоровления весь период полностью амнезируется. При отдельных заболеваниях клиническая картина делирия имеет сноп особенности. Знание их необходимо практическому врачу для своевременного распознавания делирия и принятия соответствующих организационных и лечебных мер. Кроме того, важно помнить, что возникновение делириозных состояний в острой инфекционной или ургентной хирургической ситуации часто делает невозможной транспортировку больного в специализированное психиатрическое учреждение. Тактика терапии должна определяться на месте и немедленно. Рассмотрим некоторые варианты делириозных состояний, встречающихся при отдельных заболеваниях. Наибольшее практическое значение имеет инфекционный (лихорадочный) делирий. Возникает он обычно на высоте острых инфекционных болезнен (тифы, детские инфекции, пневмонии) и является показателем тяжести и серьезности осложнения основного заболевания. Значительный подъем температуры, вся соматическая клиника болезненного процесса, предшествующая возникновению делирия, служат фоном, на котором разворачиваются все его симптомы. Этапность становления делирия в основном соответствует описанной выше. Иногда возбуждение развивается постепенно. Больные стонут, плачут, обращаются с одними и теми же просьбами, отказываются от еды. По мере нарастания галлюцинаций состояние начинает меняться, больные становятся тревожны, со страхом осматриваются вокруг себя, прислушиваются к чему-то, невнятно шепчут отдельные слова или фразы, из которых можно уловить переживаемые больными устрашающие сюжеты. Как правило, утром состояние улучшается, наступает успокоение, исчезают галлюцинаторные переживания, проясняется сознание. Однако больной не сомневается в реальности происходившего ночью. В последующие ночи состояние может повторяться, слабея по мере выздоровления, и бесследно исчезает, не оставляя каких-либо психических нарушений. В других случаях делириозное возбуждение нарастает быстро и интенсивно. Больные вскакивают с постели, стремительно бегут, спасаясь от мнимых преследователей или нападая на них; могут совершать опасные для жизни действия, нередко приводящие к гибели. Речь их несвязна, отрывиста, состоит из отдельных выкриков, брани, команд. Все сказанное обусловливает необходимость оказания неотложной помощи, включающей организацию соответствующего ухода и надзора, и проведения комплекса терапевтических мероприятий. Несмотря на то что инфекционный делирий протекает с выраженным психомоторным возбуждением, это не является основанием для перевода больного в специальный психиатрический стационар. Более того, подобная практика может оказаться пагубной для больного, поскольку сам процесс транспортировки может повлечь значительное утяжеление как соматического, так и, следовательно, психического заболевания. Учитывая, что в неосложненных случаях инфекционный делирий отличается кратковременностью и обратимостью, необходимый уход и лечение могут быть на первых порах обеспечены на месте. Следует помнить, что за больными с тяжелыми инфекционными заболеваниями необходимо устанавливать тщательное наблюдение, так как своевременное выявление признаков начинающегося делирия позволяет принять ряд превентивных мер. Одним из возможных методов обрыва делирия в начальной стадии является ликвидация бессонницы. Современная психофармакология предоставляет значительный выбор снотворных средств. Однако значительно более мощным снотворным и седативным действием обладает аминазин, который назначают на ночь внутрь или внутримышечно в небольших дозах - 12,5-25 мг. Следует учитывать, что аминазин способен также потенцировать действие других снотворных средств, поэтому его можно комбинировать с другими препаратами для получения более выраженного эффекта. Аналогичными свойствами обладает левомепромазин, который назначают в тех же дозах. Вместе с тем оба препарата противопоказаны ослабленным больным, поскольку они вызывают резкий гипотензивный эффект и коллаптоидное состояние. Указанные побочные эффекты полностью отсутствуют у транквилизаторов, которые в последние годы широко и успешно применяются для лечения агрипнии. Транквилизаторы почти вытеснили обычные снотворные, особенно барбитураты, столь часто вызывающие привыкание и лекарственную зависимость. Наиболее часто применяется нитразепам (эуноктин, радедорм) в дозе 10-30 мг, который вызывает сон, близкий к физиологическому, без неприятных ощущений при пробуждении, не создает привыкания и практически не имеет соматических противопоказаний. Близкими свойствами обладают также мепротан (мепробамат), хлордиазепоксид (элениум) и диазепам (седуксен). Последние два препарата особенно эффективны при внутримышечном введении в дозе до 20-30 мг. Если, несмотря на применение указанной терапии, делириозное состояние продолжает развиваться, больного желательно изолировать от окружающих, обеспечив непрерывное наблюдение за ним. Иногда, при нарастающем возбуждении приходится удерживать больного в постели с помощью санитаров. Для этого его укладывают на спину и удерживают за плечи и бедра, прижимая их через одеяло, стараясь не причинять боли. Параллельно с физическим удержанием следует пытаться словесно успокаивать пациента, терпеливо объяснять, что ничто ему не угрожает. Терапевтические мероприятия при развернутом инфекционном делирии включают неспецифические успокаивающие средства, дезинтоксикацию и нейролептическую седативную терапию. С целью дезинтоксикации показаны внутривенные введения глюкозы, подкожные введения больших количеств изотонического раствора хлорида натрия в сочетании с витаминами С и В 1 обильное питье. При делириях, возникающих на фоне тяжелого соматического страдания, терапевтическая тактика складывается из мероприятий, включающих применение дезинтоксика-ционных средств, средств, направленных на поддержание сердечно-сосудистой деятельности, и седативных препаратов. Одним из комплексов, отвечающих указанным задачам, является последовательное применение следующих средств: 1) инсулин 6-8 ЕД подкожно в сочетании с внутривенным введением 20 мл 40% раствора глюкозы; 2) 5% раствор витамина В 6 внутривенно 1-2 мл; 3) 6% раствор витамина B 1 1-2 мл внутримышечно; 4) метионин 0,5 г внутрь; 5) витамин В 12 200 мкг внутримышечно; 6) 25% раствор магния сульфата-10-15 мл внутримышечно; 7) цититон 1 мл внутримышечно; 8) 5% раствор барбамила 5-10 мл внутримышечно; 9) кордиамин 1 мл внутримышечно. Этот комплекс проделывается в течение 20 мин и повторяется до 3-4 раз в сутки. При первых признаках делирия следует незамедлительно начинать купирующую медикаментозную терапию, поскольку резкое психомоторное возбуждение часто представляет витальную опасность для физически ослабленных больных. Для этой цели внутримышечно вводят аминазин или тизерцин в дозе 25-50 мг с учетом тех противопоказаний, о которых говорилось выше. С целью предупреждения коллаптоидных состояний лечение следует проводить под контролем артериального давления и под прикрытием профилактического применения кордиамина в дозе 2 мл подкожно. Эффективна также комбинация указанных препаратов с димедролом внутримышечно. По сравнению с аминазином тизерцин обладает более выраженным и быстро наступающим седативным эффектом и большим гипотензивным действием. Поэтому дозы его должны быть несколько ниже, а скорость их наращивания меньше, чем для аминазина. При отсутствии достаточного седативного эффекта инъекции можно повторять несколько раз, соблюдая необходимые предосторожности (горизонтальное положение больного), с интервалом 11/2-2 ч. В значительно меньшей степени побочный эффект выражен у хлорпротиксена и сравнительно недавно вошедшего в клиническую практику лепонекса, которые также являются препаратами неотложной психиатрической помощи. Хлорпротиксена назначают до 300, лепонекса по 50-100 мг в сутки (внутримышечно или внутрь). При необходимости дозу лепонекса можно повысить до 300-500 мг в сутки. Препарат не вызывает неврологических побочных эффектов или выраженной гипотензии, в связи с чем особенно показан при этих состояниях. При нарастании делириозных явлений терапия должна быть продолжена и интенсифицирована, так как дальнейшее течение делирия приводит к развитию более глубоких и тяжелых нарушений сознания, ведущих к роковому исходу. Оправдана обрывающая терапия с применением более высоких дозировок психотропных средств. Такая тактика оказывается оправданной еще и потому, что на 2-3-й день применения нейролептических препаратов наступает известная адаптация к ним и угроза гипотензивных осложнений уменьшается. Поэтому дозы указанных препаратов могут быть постепенно увеличены вдвое и более. При резкой соматической ослабленности следует отдавать предпочтение внутримышечному или внутривенному введению транквилизаторов: диазепама до 40-80 мг, хлордиазепоксида до 150 мг в сутки. Учитывая мощный седативный и снотворный эффект феназепама, ему следует отдать предпочтение перед другими бенздиазепиновыми производными, назначая в дозах до 10-12 мг в сутки внутрь или внутримышечно. Целесообразно одновременное назначение ноотропов (пирацетам, ацефен, аминалон). В последующем, после исчезновения делириозных явлений, лечение должно быть направлено на профилактику повторных приступов. С этой целью проводится массивная дезинтоксикационная терапия: 25% раствора магния сульфата до 10 мл, изотонического раствора хлорида натрия до 500 мл. Кроме того, рекомендуется продолжение нейролептической терапии в небольших дозах: от 25 до 75 мг аминазина или левомепромазина в 2-3 приема (большую часть суточной дозировки вводят в вечерние или ночные часы). При непереносимости этих нейролептиков или наличии противопоказаний целесообразно назначение тиоридазина до 200 мг или тералена до 200 мг в сутки либо применение транквилизаторов: нитразепама, седуксена до 10-40 мг, феназепама до 10 мг в сутки, также желательно в вечерние часы. Несмотря на отсутствие психотических явлений и проводимую терапию, больной, перенесший инфекционный делирий, должен в течение нескольких дней находиться под усиленным наблюдением, так как не исключена возможность рецидива. Алкогольный делирий также встречается достаточно часто. Клиническая картина и течение алкогольного и инфекционного делирия во многом сходны, тем не менее эти два состояния необходимо дифференцировать, поскольку этим определяется правильный выбор терапевтической тактики. Как правило, алкогольному делирию предшествует период запоя. Болезнь развивается после его прекращения и начинается с похмельного состояния. Появляются аффективные расстройства (в виде тревоги, страха, ощущения грядущего несчастья), нарушения сна с кошмарными сновидениями. В первые 2-3 дня болезни перед засыпанием возможны единичные зрительные галлюцинации. Затем на фоне бессонницы появляются множественные, необычайно яркие зрительные иллюзии и галлюцинации, специфичные для алкогольного делирия. Содержание их составляют подвижные мелкие животные, насекомые, змеи, иногда фантастические устрашающие образы, черти. К зрительным обманам присоединяются слуховые: голоса издеваются над больным, ругают его, называют пьяницей, комментируют его поступки. Нередки также тактильные галлюцинации - больные ощущают ползающих по коже насекомых, змей. Поведение при этом определяется характером переживаний: больные захвачены происходящим, отбиваются от “чудовищ”, ловят ползающих и летающих “животных”, отвечают “голосам”, могут совершать действия, направленные против окружающих и опасные для самого себя. Ориентировка в месте, времени, обстановке нарушена; больной суетлив, озабочен, тревожен, растерян, отвлекаем, испытывает страхи. Состояние отличается выраженной изменчивостью, связанной по-видимому, с колебаниями в степени нарушенного сознания, периоды резкого психомоторного возбуждения внезапно сменяются временным успокоением, аффект страха чередуется с благодушием, гнев, агрессия - с дурашливым весельем. Алкогольный делирий, так же как и инфекционный, достигает своей наибольшей остроты в ночные часы. К утру состояние, как правило, значительно улучшается, галлюцинации исчезают, иногда появляется критика к болезни. Однако к вечеру состояние вновь может ухудшиться с постепенным нарастанием страха, тревоги, возбуждения, развитием тех же психотических переживаний. На протяжении всего заболевания больные практически не спят. Алкогольный делирий сопровождается выраженными вегетативными расстройствами: обильное потоотделение, гиперемия лица и конъюнктив, тахикардия (до 150 в минуту). Повышаются артериальное давление и температура тела. Часто наблюдаются дрожание всего тела, миоклонии, хореиформные гиперкинезы, атаксия. В общем алкогольный делирий обратим и обычно заканчивается через 3-5 сут, когда постепенно или критически нормализуется сон, проясняется сознание, уменьшается интенсивность иллюзорно-галлюцинаторных явлений, восстанавливается критика. В периоде реконвалесценции отмечаются астения, часто слабодушие, раздражительность. Существует несколько вариантов алкогольного делирия-от абортивных кратковременных психотических эпизодов до более тяжелых случаев, заканчивающихся смертельным исходом. При этом часты случаи, когда делирий, протекающий сначала более или менее благоприятно, может внезапно принять злокачественное течение. Более тяжелые формы белой горячки чаще возникают после длительного массивного злоупотребления алкоголем или приема суррогатов, у лиц, перенесших травму черепа или иные заболевания центральной нервной системы. Еще до появления психоза у них обнаруживаются во время абстиненции головные боли, рвота, смазанность речи и другие неврологические расстройства, судорожные припадки. Ухудшают прогноз течения делирия такие признаки, как повышение температуры до 38°С, раннее появление гиперкинезов, резкие степени психомоторного возбуждения, резистентность к проводимой терапии. Особенно неблагоприятным признаком, свидетельствующим о нарастающей угрозе жизни больного, является углубление нарушений сознания с развитием оглушенности, с последующим развитием разорванности мышления в виде аменции, сопора, комы. Другое опасное осложнение - усиление вегетативных нарушений и прежде всего падение артериального давления с развитием коллапса, нарушения сердечного ритма. Все это свидетельствует о том, что алкогольный делирий является одним из наиболее тяжелых, острых психотических состояний, угрожающих жизни больного и поэтому требующих неотложной терапии как соматического, так и психического состояния больного. В связи с этим оказание неотложной терапии таким больным должно осуществляться в условиях психиатрической больницы, желательно в специально оборудованных палатах неотложной терапии, в которых могут быть проведены основные реанимационные мероприятия. Основная тактическая задача заключается в купировании психомоторного возбуждения и борьбе с бессонницей, поскольку наступление сна свидетельствует о приближающемся окончании психоза. Традиционным методом купирования делирия является назначение 0,5-0,7 г барбамила со 100 мл 40% спирта. Наиболее сильные нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин - 50-100 мг внутримышечно) следует применять с осторожностью, учитывая их способность снижать артериальное давление и тем самым увеличивать риск коллапса. Более безопасным и достаточно эффективным является использование высоких доз транквилизаторов: 20-40 мг диазепама внутривенно или внутримышечно, 200-400 мг мепротана внутримышечно. В последнее время для этих же целей успешно применяется новый советский транквилизатор феназепам - до 10 мг в сутки. По мнению А. Г. Гофмана, эффективно сочетание 0,6 г барбамила с 50 мг димедрола внутримышечно или 50 мг димедрола и 50 мг дипразина внутримышечно. Достаточно эффективно также внутривенное введение 30-40 мг 20% раствора оксибутирата натрия. Одновременно с психотропными средствами назначают сердечные: 1 мл корглюкона с 40% раствором глюкозы внутривенно, по 2 мл кордиамина 3-4 раза в день подкожно, по 2 мл 20% раствора камфоры. Целесообразно раннее применение преднизолона внутрь или 30 мг внутримышечно (всего 40-80 мг). Важной составной частью терапевтического комплекса является назначение высоких доз витаминов и прежде всего B 1 в виде 6% раствора по 5 мл 3-4 раза в день внутримышечно или внутривенно. Психические расстройства при черепно-мозговых травмах . Сложность терапии в этих случаях определяется большим полиморфизмом симптоматики, развивающейся в посттравматическом периоде и состоящей из вазовегетативных, вестибулярных, общемозговых и локальных неврологических, а также психических нарушений. Это обусловливает необходимость комплексного лечения, включающего воздействие на все уровни поражения. Несмотря на различные виды черепно-мозговых травм, динамика психических нарушений во всех этих случаях отличается известным единообразием, что позволяет разработать общий комплекс терапевтических мероприятий. Особенности терапии определяются тремя основными этапами, которые выделяются в посттравматическом периоде: 1) начальный, следующий непосредственно за травмой и характеризующийся различной степенью утраты сознания; 2) острый, сопровождающийся восстановлением сознания и возникновением разнообразных нервно-психических расстройств; 3) отдаленных последствий с полной редукцией имевшей место симптоматики или формированием резидуальных психоорганических и неврологических синдромов. Предметом оказания неотложной помощи являются состояния, возникающие в первых двух периодах. Различают закрытые и открытые травмы черепа (сочетающиеся с повреждением мягких тканей и переломами костей черепа). Выделяют также четыре основных вида закрытых травм: сотрясение, ушиб, сдавление и перелом свода и основания черепа. Начальный период травмы характеризуется различными степенями утраты сознания. В легких случаях потеря сознания непродолжительна, в тяжелых - возникает кома или сопор с затяжным переходом к ясному сознанию, на фоне которого периодически могут возникать состояния возбуждения. Сопор характеризуется потерей сознания, снижением мышечного тонуса, угнетением сухожильных рефлексов. Кома отличается еще более глубоким и длительным выключением сознания, полной обездвиженностью, мышечной атонией, нарушением глотания, арефлексией, отсутствием корнеального рефлекса, расширением зрачков, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами, нарушениями функций тазовых органов. После возвращения сознания наблюдаются различные формы амнезии: ретроградная, антероградная, антероретроградная, фиксационная, а также выраженная астения, нарушения сна, вестибулярные и вазовегетативные нарушения (головокружения, тошнота, рвота, лабильность пульса и артериального давления, потливость и др.). Большая часть психозов развивается в первые полторы недели острого периода. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах отличаются значительным полиморфизмом, тесной связью с различными нарушениями сознания и сна. Наиболее часто возникают сумеречные состояния, которые появляются в вечерние часы. Они проявляются в виде амбулаторных автоматизмов, психомоторного возбуждения с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами и агрессивностью, а также в виде состояний сонливости с обездвиженностью. Почти столь же часто наблюдаются делириозные состояния, которые развиваются на фоне астенических расстройств или при наличии дополнительной вредности (инфекции, интоксикации). Делирий сопровождается аффективной напряженностью, тревогой, страхом. Действия больных соответствуют психопатологическим переживаниям, которые представляют собой яркие зрительные галлюцинации устрашающего, неприятного содержания. Действия имеют защитный или агрессивный характер. Для посттравматического делирия характерны сравнительно длительные промежутки полного восстановления сознания и критики болезни. Длительность таких периодов иногда составляет дни, что создает обманчивую видимость полной редукции психоза, вслед за чем вновь может развиться очередное обострение. Отставленность возникновения делирия и склонность к рецидивированию являются прогностически малоблагоприятными и свидетельствуют о необходимости длительного стационарного лечения. Корсаковский синдром может возникнуть в первые дни после травмы либо отставленно, вслед за первоначально развившимся делириозным или сумеречным состоянием. Структуру синдрома составляют амнестические и конфабуляторные расстройства, а также измененный аффект. Иногда возникают кратковременные нарушения сознания в дневные часы и делириозная симптоматика в вечернее и ночное время. Длительность корсаковского синдрома значительно больше, чем других острых состояний, и составляет 2- 3 мес. Как правило, заболевание является следствием ушибов мозга, массивных переломов костей черепа, а также внутричерепных кровотечений. Один из вариантов острых посттравматических психозов - аффективные нарушения. Особенность их заключается в сочетании аффективных расстройств с симптомами измененного сознания (чаще сумеречного). Эти состояния возникают остро и выражаются в появлении дисфорически окрашенного настроения с раздражительностью, злобностью, агрессивными тенденциями, отказом от лечения, стремлением к побегу. Реже преобладают страх, тревога, ипохондрические переживания. Маниакальные состояния отличаются атипией. Повышенное настроение проявляется благодушием, плоскими остротами, инфантильным поведением и напоминает аналогичные состояния при прогрессивном параличе. Иногда развивается маниакальное возбуждение, протекающее с симптомами измененного сознания, фрагментарным бредом и отрывочными галлюцинациями. Для бредовых транзиторных психозов характерен значительный полиморфизм симптоматики. На фоне астении, тревоги и страха появляются диффузный, чувственный бред, вербальный галлюциноз, нестойкие психические автоматизмы. Поведение носит импульсивный характер, возможны агрессивные действия. Эти нарушения часто сочетаются с расстройствами сознания, носящими пароксизмальный характер. Наконец, в посттравматическом периоде могут наблюдаться разнообразные судорожные и бессудорожные пароксизмы, которые представлены практически всеми описанными в рамках эпилепсии нарушениями. Так, эпилептиформные припадки могут носить абортивный и развернутый характер с тоническим, клоническим и гиперкинетическим моторным компонентом. Могут наблюдаться пароксизмы психосенсорного характера с расстройствами схемы тела, а также эпизоды, близкие к deja vu или jamais vu, абсансы, и особые состояния с ощущением экстатической приподнятости, полета. Припадки бывают единичными и серийными, вплоть до развития эпилептического статуса. Лечение психических нарушений травматического генеза представляет значительные сложности, которые определяются своеобразием собственно психических расстройств и их сочетанием с неврологическими нарушениями. Таким образом, лечение должно быть комплексным, направленным на различные звенья патологического процесса. Неотложные терапевтические мероприятия включают дегидратацию, ликвидацию сердечных, дыхательных нарушений, вегетативных дисфункций, а также психических расстройств. Больным с травмой черепа должен быть обеспечен строгий постельный режим продолжительностью от 3 нед и больше в зависимости от тяжести состояния. Лечение травматического психоза надо начинать с мероприятий, направленных против отека мозга. С этой целью вводят 10 мл 25% раствора сульфата магния внутривенно или внутримышечно либо 20 мл 40% раствора гексаметилентетрамина внутривенно. С успехом применяются также диуретические препараты диакарб (фонурит), дихлотиазид (гипотиазид), фуросемид (лазикс). Наиболее быстрый эффект сопутствует внутривенному или внутримышечному введению 2 мг фуросемида. В комплексную терапию, направленную против отека мозга, включаются также препараты кальция (10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно), витамин Р. С этой же целью применяют антигистаминовые препараты (димедрол, супрастин по 0,025 г 3-4 раза в день). При тяжелых закрытых травмах рекомендуются ганглиоблокирующие препараты - пентамин по 0,5 -1 мл 5% раствора внутривенно с изотоническим раствором хлорида натрия под контролем артериального давления, а также гормональные препараты (кортизон, преднизолон). Внутричерепное давление снижается также после спинномозговой пункции, которая должна производиться с большой осторожностью. При признаках нарушения сердечной деятельности и падении сосудистого тонуса назначают подкожно 2 мл 20% раствора камфоры, 1 мл 10% раствора кофеина, 1-2 мл кордиамина, 0,5-1 мл коргликона, а также при необходимости строфантин, адреналин, мезатон и др. При дыхательной недостаточности рекомендуются вдыхание кислорода с примесью 5-7% углекислого газа, средства, стимулирующие деятельность дыхательной системы,- 0,3-0,5 мл 1% раствора лобелина или 0,5-1 мл цититона внутримышечно или внутривенно. Массивные диэнцефальные расстройства, сопутствующие травме, обусловливают необходимость назначения препаратов, регулирующих вегетативные дисфункции. С этой целью применяются беллоид, белласпон, беллатаминал, а также транквилизаторы бензодиазепинового ряда, обладающие вегетотропным действием. К ним относятся диазепам, назначаемый внутрь, внутримышечно и внутривенно в дозе от 5 до 30 мг в сутки, хлордиазепоксид 10-50 мг в сутки (внутрь или внутримышечно), феназепам 1-5 мг в сутки. При назначении нейролептиков необходимо иметь в виду, что неврологические нарушения, возникающие в результате травмы, привносят определенные изменения в реакцию организма на фармакотерапию (С. Г. Жислин). Значительно при этом понижается порог реагирования на психотропные средства, которые даже в небольших дозах могут вызвать нежелательный побочный эффект, в еще большей степени утяжеляющий течение болезни. В связи с этим на начальных “типах терапии предпочтительно применять малые дозы и постепенно их наращивать. В тех случаях, когда острота состояния требует купирующей терапии, она должна проводиться под прикрытием вазотонических средств и антипаркинсонических корректоров (циклодола до 30 мг в сутки). Особую осторожность следует соблюдать при использовании аминазина и тизерцина, учитывая сопутствующую травме лабильность сосудистой системы и готовность к возникновению выраженных вазомоторных кризов. Указанные препараты необходимо вводить вместе со средствами, поддерживающими периферический сосудистый тонус (кордиамин, кофеин и пр.). Выбор препарата диктуется структурой психопатологического синдрома, а методика терапии сходна с применяемой для лечения аналогичных расстройств в рамках иных нозологических форм. Иными словами, терапия в данном случае определяется ведущим “симптомом-мишенью”: при аффективных нарушениях показаны трициклические антидепрессанты (амитриптилин), при дисфорических расстройствах - неулептил, при острых нарушениях сознания - аминазин, клизмы с хлоралгидратом и т. д. Для уменьшения судорожной готовности рекомендуется применение фенобарбитала (до 0,2 г) или карбамазепина до (1,2 г). При утяжелении психического состояния показана спинномозговая пункция: выпускают 20-25 мл жидкости. Необходимо также уделять внимание уходу за физическим состоянием больных: предупреждать пролежни, абсцессы, аспирационную пневмонию (при нарушении глотания), инфекции мочевого тракта. Особое место в лечении психозов экзогенно-органической природы занимают так называемые препараты общебиологического действия (ноотропы), активирующие тканевые, обменные и восстановительные процессы в организме. В основном активация метаболизма происходит на уровне клеток коры головного мозга; при этом повышаются энергетические резервы нервных клеток, их устойчивость к гипоксии и восстановительная способность в постгипоксическом периоде. Учитывая, что гипоксия неизменно сопровождает все виды черепно-мозговых травм, применение ноотропов является важным этапом терапевтического воздействия. Наиболее часто используются такие препараты, как аминалон (гаммалон)-до 1,5 г в сутки, ацефен (люцидрил) -до 0,5 г, особенно эффективен пирацетам (ноотропил) -до 2-4 г в сутки внутрь, внутримышечно и внутривенно. При тяжелых коматозных состояниях доза пирацетама может быть повышена до 10 г. |