Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. Авруцкий Г. Я. Неотложная помощь в психиатрии

• Название: Авруцкий Г. Я. Неотложная помощь в психиатрии
• Дата: 16.02.2021
• Размер: 0.87 Mb.
• Имя файла: Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии.doc
• Тип: Книга; #177000
• страница: 4 из 10

Подострые состояния
Как уже указывалось, в ряде случаев сравнительно благоприятное периодическое течение шизофрении под влиянием неблагоприятных факторов может трансформироваться в приступообразное и даже непрерывное. На примере депрессивно-бредовых состояний было показано, как типичный депрессивно-параноидный приступ периодической шизофрении, могущий закончиться глубокой интермиссией с критикой, меняет свою структуру, во все большей степени приобретает черты параноидного состояния, что ведет и к изменению течения. Теперь вряд ли можно рассчитывать на полную ремиссию с критикой, сложнее всего будет достигнута ремиссия более низкого качества с остаточной психопатологической симптоматикой, оцениваемой больным без полной критики. Ухудшение качества ремиссии, как правило, свидетельствует о ее укорочении и большей вероятности рецидива или обострения. Таким образом, намечается переход от периодического к приступообразному течению.
В неблагоприятных случаях происходит более выраженная трансформация статуса в сторону утяжеления клинической картины, свидетельствующая о дальнейшем прогрессировании заболевания, когда можно говорить о переходе острого состояния в подострое.
Рассмотрим эти закономерности на примере перехода острых галлюцинаторно-бредовых состояний в подострые.
У части больных в процессе терапии и несмотря на терапию отмечается прогредиентность параноидного процесса. Это выражается в том, что лечение острого состояния, хотя и быстро приводит к уменьшению острых явлений и возникновению состояния, похожего на описанное выше затяжное, однако наблюдение позволяет в этой кажущейся однообразной и монотонной клинической картине выявить признаки движения процесса. Яснее всего они обнаруживаются в аффективной сфере, когда на фоне эмоциональной монотонности, сменившей тревогу, растерянность, страх, появляются злобность, напряженность. Больные становятся все более замкнутыми, недоступными, иногда агрессивными. Бредовой синдром, вначале как будто потерявший актуальность, изменяется по своей структуре: в клинической картине все больше начинают преобладать бредовые идеи преследования, которые, утратив свою изменчивость и диффузность, все более концентрируются вокруг определенного числа фактов и лиц. Иными словами, выявляется тенденция бреда к систематизации.
Раннее выявление такого рода видоизменения параноидной симптоматики имеет важное практическое значение, так как показывает, что лечение аминазином проводится в недостаточных дозировках или вообще аминазин, ликвидировав острые явления, не в состоянии сдерживать прогредиентность процесса. Подтверждением связи этого варианта течения острых параноидных состояний с воздействием аминазина служит тот факт, что наращивание доз аминазина или переход к лечению пиперазиновыми производными фенотиазина, производными бутирофенона или к инсулинотерапии часто способствует возникновению ремиссии.
Таким образом, подострые галлюцинаторно-бредовые или бредовые состояния хотя и не отличаются столь бурными проявлениями возбуждения, как острые, и выражены менее резко, тем не менее они требуют в еще большей степени своевременной диагностики и неотложной терапии. Только что описанный вариант подострых состояний, представляющий собой один из исходов острых состояний, может оказаться в поле зрения медицинского работника после более или менее длительного периода вялого течения или ремиссии. Или в силу выраженной прогредиентности заболевания психоз, начавшийся как острое параноидное состояние, быстро трансформируется в подострое, что требует изменения тактики неотложной терапии. Наконец, в ряде случаев манифестация шизофренического процесса возникает после длительного инициального периода, часто своевременно не диагностируемого. В других случаях после одного или ряда острых приступов в силу прогредиентности процесса отмечается переход в подострое состояние, знаменующее начало непрерывного течения на смену приступообразному. При подостром состоянии психомоторное возбуждение может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать. Поведение больного не столь изменчиво, импульсивно, напротив, оно внешне может казаться упорядоченным и целенаправленным. Именно это и представляет наибольшие трудности в правильной оценке состояния, что в свою очередь влечет к серьезным последствиям, поскольку поведение больного определяется достаточно актуальными для него бредовыми идеями преследования и галлюцинациями. Только теперь в отличие от острых состояний он в известной мере может внешне контролировать свое состояние, умеет скрывать его от окружающих, диссимулировать свои переживания. Вместо ярких аффектов острого состояния в подострых состояниях преобладают злобность, напряженность, недоступность. Бред преследования, потеряв свою безграничность, изменчивость, образность, начинает систематизироваться. Восприятие окружающего мира делится на бредовое и небредовое: появляются конкретные враги и доброжелатели. Таким образом, несмотря на то что подострые состояния могут возникать на разных этапах параноидного процесса, их клиническая картина довольно типична и приведенные критерии позволяют достаточно рано и достоверно их диагностировать, что имеет важнейшее значение для проведения неотложной терапии. Все эти особенности клинической картины определяют терапевтическую тактику. Прежде всего надо постоянно помнить об особой опасности этой категории больных. Если поведение больного с острым галлюцинаторно-бредовым или кататоническим возбуждением не может никого обмануть, поскольку налицо явления выраженного психоза, то бредовые больные в подостром состоянии вследствие своей недоступности, склонности диссимулировать свой бред, а также возможности сохранять внешне правильное поведение нередко вводят в заблуждение даже опытных психиатров. К этому можно добавить характерные для таких больных злобность, напряженность и способность их совершать целенаправленные, тщательно продуманные и умело замаскированные нападения на своих “преследователей”. Отсюда необходимость особого подхода к таким больным еще более очевидна.
Выявлению бредовых переживаний в таких случаях помогает тщательный и умелый опрос родственников. Однако надо учитывать то обстоятельство, что иногда родственники, особенно в малокультурных семьях, склонны многое недоговаривать: одни потому, что верят в то, что утверждает больной, другие - из-за панического страха перед возможным помещением больного в психиатрическую больницу, третьи - потому, что не могут правильно оценить особенности поведения больного. Поэтому необходимо умело, осторожно, но в то же время достаточно настойчиво (обязательно в отсутствие больного) выяснить обстоятельства жизни, изменения в поведении больного за последнее время. Особое внимание должно быть уделено таким фактам, как нарастающая замкнутость, скрытность больных, их подозрительность по отношению к родным и близким , изменение отношения к людям, снижение продуктивности в работе, нарастающая вялость и бездеятельность, высказывания о плохом отношении со стороны окружающих, факты неправильного поведения и пр.
Имея в результате такого опроса некоторые опорные пункты, говорящие о наличии тщательно скрываемого бреда и галлюцинаций, врач приступает к беседе с больным, которую также желательно вести с глазу на глаз. Умело построенная беседа с осторожной постановкой вопросов о жизни и здоровье больного с постепенным переходом к главной цели - выяснению характера бредовых переживаний помогает выявить бред. При этом необходимы мягкость, приветливость и терпеливость, надо избегать резких, “лобовых”, вопросов (“Кто вас преследует?”). Чтобы вступить в контакт с недоступным бредовым больным, необходимо прежде всего завоевать его доверие, убедить его в том, что собеседник является его другом и защитником. Беседа с больным должна носить мягкий и задушевный характер, а не превращаться в допрос.
Зная из предыдущей беседы с родственниками или соседями больного о его неправильном поведении, странных поступках или высказываниях, нужно осторожно подвести разговор к этой теме, путем наводящих вопросов постараться, чтобы больной сам об этом рассказал. Не следует показывать, что стали известны факты его неправильного поведения, тем более нельзя говорить об источнике полученных сведений. Если больной все же отказывается говорить на эту тему, никогда не следует добиваться ответа во что бы то ни стало, В таком случае лучше всего мягко сказать больному: “Если Вам неприятен разговор па эту тему, поговорим о другом”. Затем, спустя некоторое время, вновь осторожно свести разговор к болезненным переживаниям больного.
Нередко оказывается, что, несмотря на все попытки, бредовые переживания больного остаются нераскрытыми. Больше того, настороженный, подозрительный больной, видя повышенную настойчивость со стороны врача, становится еще более замкнутым, начинает по-бредовому расценивать расспросы, в результате наступает не только полная потеря контакта, но и агрессия со стороны больного. Поэтому беседой с больным (несмотря на всю ее важность) не следует злоупотреблять: видя упорную недоступность больного, лучше сохранить с ним контакт, который будет столь необходим при организации стационирования в психиатрическую больницу. Кроме того, факт рассказа самим больным о его галлюцинаторно-бредовых переживаниях для опытного специалиста имеет второстепенное значение, поскольку внимательное наблюдение за больным в процессе беседы говорит о многом.
Настороженность, подозрительность, безоговорочное отрицание всех фактов неправильного поведения, даже тех, о которых точно известно по рассказам окружающих, мимика и поведение больного в процессе беседы, когда выражение его лица часто не соответствует теме разговора (неуместная улыбка, косой настороженный взгляд в сторону и др.), тщательное обдумывание ответов, их нелогичность, а иногда и нелепость, упорное нежелание считать себя больным и многое другое - всего этого бывает достаточно (при наличии объективных данных о бредовом поведении, полученных от окружающих) для констатации подострого бредового состояния.
После таких заключений решение может быть единственным - немедленное и безоговорочное помещение в психиатрическую больницу. Ни категорический отказ больного, ни уговоры родственников не должны поколебать этого решения. Начав на эту тему разговор, необходимо добиться если не согласия самого больного, то согласия его родственников на стационирование, учитывая большую социальную опасность таких больных. Транспортирование в больницу лучше осуществить сразу же, так как зная об обязательной госпитализации, больные нередко совершают побеги или приводят в исполнение свои бредовые замыслы. При крайней необходимости стационирование можно отложить до приезда врача-психиатра, но тогда нужно организовать особо тщательный надзор, следить за тем, чтобы больной ни на минуту не оставался один.
Помещение в психиатрическую больницу таких больных, как показывает опыт, сопряжено с большими трудностями. Как это ни парадоксально, но легче стационировать резко возбужденных больных, чем невозбужденных, но не желающих ехать в больницу. Они прибегают к разным хитроумным уловкам, чтобы избежать стационирования. В пути следования, обманув бдительность сопровождающих, совершают тщательно продуманные побеги. Поэтому необходимо проявить большую настойчивость и упорство, добиваясь согласия больного на госпитализацию. Надо терпеливо, тоном, не допускающим возражений, отклонять все аргументы, приводимые больным, стараясь убедить его дать согласие на добровольное стационирование. Если все попытки убедить больного в необходимости лечения оказываются безрезультатными, следует дать ему понять, что в его же интересах придется прибегнуть к силе, так как помещение в больницу неизбежно и ему все равно придется ехать. Иногда можно начать отдавать соответствующие распоряжения лицам, которые будут сопровождать больного. Нередко, видя неизбежность стационирования, больные перестают упорствовать и соглашаются. Если больной все-таки продолжает отказываться, с применением насилия не следует спешить.
Иногда положительный результат достигается следующим образом: врач меняет тон и, как бы соглашаясь с доводами больного, заявляет, что в больницу надо поехать, чтобы проконсультироваться с опытным специалистом, который, возможно, и согласится отпустить больного домой, назначив соответствующее лечение.
Проявляя достаточную настойчивость и гибкость, используя в качестве аргументов и бредовые высказывания больного (например, если он утверждает, что его преследуют враги, которые хотят отравить, следует сказать ему, что в больнице под постоянным наблюдением врачей он будет в большей безопасности и т. п.), как правило, удается добиться добровольного согласия на стационирование. Это важно потому, что таким путем значительно облегчается перевозка больного.
Однако и в случае добровольного согласия больного на госпитализацию должны приниматься все меры предосторожности, так как спокойствие больного может быть только кажущимся и возможны попытки совершить побег в пути. Поэтому больного должен сопровождать медицинский работник. Желательно, чтобы больного сопровождали 2-3 человека. В дорогу должны быть взяты средства для купирования возбуждения.
Лишь в крайнем случае, когда не удались попытки добиться согласия больного на поездку в больницу или когда больной упорно стремится к побегу, самоубийству или нападению на окружающих, приходится прибегать к тем же мерам, которые применяются по отношению к возбужденным больным.
Как уже указывалось, особенность возбуждения у больных с подострыми состояниями заключается в том, что поведение их во время возбуждения носит не хаотический, бессмысленный характер, а отличается определенной целенаправленностью и постоянством, поскольку оно определяется более стойкими бредовыми идеями. Поэтому в таких случаях наиболее целесообразно раннее назначение медикаментозных средств для купирования возбуждения. У этой категории больных, так же как и у предыдущей, раннее и интенсивное применение нейролептических средств значительно уменьшает все описанные трудности при организации ухода, надзора и помещения в психиатрическую больницу.
Лечение аминазином направлено, как и у больных с острыми состояниями, на уменьшение аффективных расстройств.
Под влиянием лечения значительно смягчается напряженность больных, они становятся менее злобными, более мягкими, уступчивыми, создаются лучшие условия для контакта и словесного успокоения. В отличие от лечения острых галлюцинаторно-бредовых состояний аминазин для этих целей оказывается значительно более эффективным, чем тизерцин, который уступает аминазину по быстроте и степени успокаивающего действия, хотя и более интенсивно воздействует на галлюцинаторно-бредовые расстройства.
Другая особенность лечения заключается в том, что эти больные требуют более длительного назначения аминазина: терапевтический эффект возникает не столь быстро и отчетливо, как у больных с острым галлюцинаторно-бредовым возбуждением.
Следует учитывать и то, что больные с подострыми галлюцинаторно-бредовыми состояниями, чаще всего развивающимися в рамках шизофрении, имеют значительно большую длительность заболевания и многие из них уже лечились аминазином или продолжают его принимать в виде поддерживающей терапии, а возникшее обострение часто связано с прекращением такого лечения. Все эти обстоятельства необходимо выяснить у больного или его родных и учитывать при назначении лечения. Так, например, если больной незадолго до ухудшения принимал аминазин в качестве поддерживающей терапии в дозе 100-200 мг в день, то купирование возбуждения следует начинать не с дозы 50-100 мг, а сразу же применять прежнюю дневную дозу, лучше превышая ее на 50-100 мг.
Более интенсивное лечение, чем обычно, должно проводиться также больным, в прошлом уже лечившимся нейролептиками (аминазин, трифтазин, галоперидол).
Эта рекомендация обусловлена двумя обстоятельствами: во-первых, больной уже адаптирован к нейролептику, в связи с чем опасность возникновения кол-лаптоидных состояний и других побочных явлений, как это бывает в начале терапии, резко уменьшается; во-вторых, имеются данные, согласно которым при длительном применении нейролептических средств наступает своеобразное “привыкание” к препарату. Это приводит к снижению эффекта при использовании обычных доз и требует более высоких дозировок, особенно в начале повторного курса терапии и при необходимости купировать возбуждение. Кроме того, существует общее правило, чем длительнее психическое заболевание, тем более устойчивой к терапии является психопатологическая симптоматика и тем большие дозы нейролептического вещества требуются для получения терапевтического эффекта.
Поэтому для успокоения больных с подострыми галлюцинаторно-бредовыми состояниями необходимы более высокие дозы нейролептиков. Этой же цели служит применение более сильных нейролептических средств типа трифтазина, галоперидола или триседила. По непосредственному седативному эффекту эти препараты уступают аминазину и их непосредственное воздействие на аффективные расстройства выражено не столь отчетливо, но по силе влияния на бред и галлюцинации они значительно превосходят его. Кроме того, они обладают мощным общим антипсихотическим действием, которое сдерживает темп прогредиентности процесса.
Основная задача неотложной терапии развивающихся подострых состоянии состоит в достижении такого нейролептического “барьера”, который смог бы сдержать дальнейшее прогрессирование процесса, приостановить его развитие, за счет чего сохраняется возбуждение больного, его опасное поведение и др., требующие зачастую длительной неотложной терапии.
На этом примере, кстати, можно проиллюстрировать ранее изложенные соображения о единстве неотложной терапии и курсового лечения психического заболевания, а также о значении адекватной неотложной помощи для общего эффекта терапевтического воздействия.
Это достигается быстрым наращиванием доз активных нейролептических средств, применением их комбинаций преимущественно парентерально.
Рекомендовать дозы каждого из препаратов трудно, поскольку в каждом отдельном случае этот вопрос решается индивидуально в зависимости от характера клинической картины, этапа болезни, степени прогредиентности процесса, соматического состояния больного и т. д.
Основные критерии - это ежедневный клинический контроль за состоянием больного и анализ тенденций трансформации психопатологической симптоматики как в сторону ее редукции, так и в сторону прогрессирования.
В качестве одного из принципов неотложной терапии этих состояний можно рекомендовать постоянное стремление достижения ежедневного терапевтического эффекта. Если, например, ото дня ко дню не наблюдается стихания возбуждения, уменьшения злобности, напряженности, редукции интенсивности галлюцинаций, остановки в развитии и усложнении бредовых настроений и т. п., то все это является свидетельством слабости нейролептического, антипсихотического и седативного действия. Требуется решительное наращивание доз нейролептических средств как седативного, так и антипсихотического действия вплоть до высоких и сверхвысоких, комбинирования, например, аминазина с трифтазином и галоперидолом. При этом соответственно должны повышаться дозы корректора и усиливаться контроль за соматическим состоянием, особенно если терапия затягивается. Опыт показывает, что тактика интенсивной терапии этих состояний (ударные начальные дозы, интенсивное их наращивание, комбинации препаратов и др.) значительно более результативна, в конечном итоге требует меньшего времени и меньшего суммарного количества примененных нейролептических средств, чем метод осторожной, “щадящей” терапии невысокими дозами, не могущими сдержать прогрессировать болезни.
Нередки случаи, когда, несмотря на все предпринимаемые терапевтические меры, степень прогредиентности процесса такова, что происходят дальнейшие усложнения и утяжеление клинической картины и болезнь принимает непрерывное хроническое течение.
Хотя описанные закономерности типичны для параноидной формы, возникновение подострых состояний достаточно характерно и для других вариантов шизофрении. Практическое значение их своевременной диагностики для неотложной помощи чрезвычайно велико, поскольку такого рода трансформация ранее благоприятного течения сразу же меняет прогноз, что в свою очередь требует незамедлительного изменения всей терапевтической тактики.
Рассмотрим эти зависимости на примере перехода типичного острого онейроидно-кататонического приступа не только в затяжное, но и подострое состояние.
В этих случаях в ходе неотложной терапии хотя и наблюдаются определенное уменьшение возбуждения упорядочение поведения, уменьшение интенсивности фантастически-бредовых и сноподобных переживаний, однако полного выхода из психоза не наступает. Наоборот, несмотря на продолжающуюся терапию, происходит не только затягивание острого приступа, как это описывалось выше, а переход его в подострое состояние, свидетельствующее об утяжелении процесса, его прогредиентности.
При этом часто, несмотря на интенсивную терапию, выявляются признаки дальнейшего развития процесса. Аффекты растерянности, тревоги утрачивают свою яркость; возникает импульсивность со злобой и агрессией, начинают более четко разграничиваться и удлиняться состояния ступора и возбуждения. Характерен переход от вялого ступора к спастическому, от пассивной подчиняемости к негативизму, от многообразия и изменчивости состояния к стереотипизации, однообразию, монотонности.
В моторике и мимике утрачивается пластичность, появляются сначала угловатость и порывистость, а затем вычурность, парадоксальность вплоть до гримасничанья, в движениях начинают преобладать стереотипии, негативизм, выражение лица становится все более застывшим и однообразным.
Если ступор прорывается периодами возбуждения, то это все в большей мере принимает вычурный гебефренный характер с цинизмом и дурашливостью. Все это свидетельствует о резком ухудшении прогноза и переходе к безремиссионному, а иногда и злокачественному течению.
Первые признаки перехода к прогредиентному течению, т. е. появление признаков злокачественного течения, требуют принятия срочных мер.
В таких случаях наиболее целесообразен переход к максимальной интенсификации терапии сильными общеантипсихотическими средствами типа мажептила с быстрым наращиванием доз вплоть до максимальных. В случае безуспешности лечения этими препаратами, особенно при продолжающемся движении процесса, требуется переход к судорожной или пирогенной терапии, после чего целесообразно повторное лечение перечисленными нейролептиками.
Однако в ряде наблюдений, по-видимому, отличающихся более выраженной злокачественностью, все эти мероприятия оказываются малоэффективными и состояние больных все в большей степени начинает определяться симптоматикой непрерывнотекущей шизофрении. В одних случаях трансформация идет по кататоническому типу, в других - непрерывному течению соответствуют иные расстройства, также типичные для затяжного течения: параноидные, галлюцинаторные и др. Такого рода видоизменения статуса и течения требуют изменения тактики терапии, которая теперь должна основываться на рекомендациях, описанных применительно к непрерывнотекущей шизофрении.
Другим примером видоизменения периодического течения в приступообразное, а возможно, и непрерывное является трансформация острого депрессивно-параноидного приступа в подострое состояние, о чем уже упоминалось в разделе об острых состояниях.
Часто бывает, что в ходе оказания неотложной помощи при остром депрессивно-параноидном состоянии после стихании возбуждения, уменьшения интенсивности аффективных бредовых расстройств обнаруживается своеобразная дальнейшая динамика состояния несмотря на продолжающееся лечение.
Ранние признаки параноидного видоизменения симптоматики чаще всего выражаются в том, что экстравертированность, сравнительно хорошая доступность депрессивно-параноидного больного постепенно сменяются замкнутостью, малодоступностью. Депрессивная окраска аффекта сменяется напряженностью, злобностью. В иллюзорном галлюцинозе также постепенно начинают выявляться истинные слуховые галлюцинации, которые с течением времени становятся более интенсивными и множественными. В явлениях инсценировки и интерметаморфозы элемент “сделанности” приобретает все более и более широкое значение, что часто является началом “замещения” этих симптомов явлениями психического автоматизма. Одновременно с этим, а иногда и несколько отставая во времени, обнаруживается трансформация диффузного бреда отношения в бред преследования. В одних случаях описанные изменения в состоянии являются началом прогредиентного течения, в других - периодическое течение сменяется приступообразным, с более или менее острой параноидной симптоматикой. В целом можно считать правилом, что с переходом депрессивно-параноидной симптоматики в параноидную течение заболевания утрачивает свою периодичность, становясь приступообразным или непрерывным.
Появление описанных изменений в клинической картине должно служить сигналом к своевременному переходу к терапии, рекомендуемой при соответствующих вариантах приступообразно или непрерывнотекущей параноидной шизофрении.
Хронические состояния
Возникновение острого или подострого приступа шизофрении свидетельствует об относительной прогностической благоприятности этих состояний, и при правильной и своевременно начатой терапии, в том числе адекватной неотложной терапии, можно рассчитывать на ремиссию. Понятно, что эта возможность значительно больше после острого, чем подострого, приступа.
Принято считать, что приступообразное течение характеризуется более или менее острыми приступами, которые сменяются более или менее глубокими ремиссиями. При шизофрении от приступа к приступу происходит усложнение структуры клинической картины, глубина и длительность ремиссий обычно зависят от давности заболевания и степени прогредиентности процесса. По мере прогрессирования заболевания ремиссии становятся все менее качественными, в них все в большей мере отмечаются остаточная симптоматика и черты дефекта, уровень критической оценки своего состояния все более снижается, иными словами стирается грань между ремиссией и приступом - все в большей степени выявляется переход от приступообразного к непрерывному течению. Именно эти варианты течения обозначаются А. В. Снежневским, Р. А. Наджаро-вым и сотр. как непрерывно-прогредиентные.
Следует, однако, отметить, что в эру массовой психофармакотерапии и наступившего лекарственного патоморфоза эта характерная для шизофрении тенденция к прогредиентному течению не является столь фатальной. Систематическая и адекватная психофармакотерапия несомненно сдерживает прогредиентные тенденции процесса, замедляет переход приступообразного течения в непрерывное, стимулирует возникновение, углубление и продление ремиссий, редуцирует и смягчает течение самих приступов. Таким образом, можно еще раз отметить значение систематического терапевтического воздействия на шизофренический процесс как основного способа профилактики возникновения или смягчения острых состояний, требующих неотложной терапии.
Вместе с тем основная тенденция неблагоприятных вариантов шизофренического процесса к непрерывно-прогредиентному течению и возникновению хронических безремиссионных состояний сохраняется и они занимают значительное место в психиатрической практике. Следует отметить, что клиническое адекватное, интенсивное и главное непрерывное лечение даже в этих стадиях смягчает клинические проявления, уменьшает силу аффективной заряженности бреда, галлюцинаций и другой продуктивной симптоматики, способствуя в то же время и ее редукции. Все это свидетельствует о том, что хронические состояния относительно реже нуждаются в неотложной терапии, чем острые и подострые.
Вместе с тем в практике встречается достаточно много больных, у которых после длительного периода относительно вялого непрерывного течения процесса наступает его экзацербация с усилением ранее стертой, редуцированной симптоматики, нарастанием возбуждения и других симптомов обострения.
С другой стороны, наряду с относительно благоприятными случаями непрерывного течения достаточно часты неблагоприятные ядерные формы шизофрении, требующие экстренного и интенсивного терапевтического воздействия.
Хронические галлюцинаторно-бредовые состояния . Приведенные выше данные о соотношении приступообразного и непрерывного течения, о закономерностях возможных переходов острых состояний в подострые, а затем в хронические особенно характерны для параноидной формы шизофрении.
Основная отличительная особенность хронических бредовых галлюцинаторных или галлюцинаторно-бредовых синдромов заключается прежде всего в стойкости и малой изменчивости основной психопатологической симптоматики, т. е. бреда и галлюцинаций, психических автоматизмов. Особенно характерна систематизация бреда. Типична для этих состояний и относительно малая выраженность аффективных нарушений, у больных преобладает индифферентное отношение, “привыкание” к постоянно сохраняющемуся бреду и галлюцинациям, при этом часто сохраняется упорядоченное поведение вне обострений состояния.
При всем разнообразии клинических проявлений описанные признаки достаточно типичны. В настоящее время в связи с массовым и длительным (часто на протяжении месяцев и даже лет) применением нейролептических средств отмечается увеличение числа больных параноидной формой шизофрении, длительное время находящихся вне стен психиатрических больниц, живущих дома, часто работающих на производстве или в специально созданных условиях (спеццехи, лечебно-трудовые мастерские и т. д.) .
Именно за счет длительного нейролептического воздействия у таких больных происходит уменьшение темпа прогредиентности процесса, а возможно и его остановка. Однако более глубокой ремиссии с полной редукцией бреда, галлюцинаций, психических автоматизмов не происходит, они сохраняются, хотя и теряют свой “аффективный заряд”, становятся менее актуальными и не определяют поведения больного.
Бредовая структура чаще всего систематизирована, малоизменчива, новых фабульных линий на протяжении длительного времени обычно не возникает, больной оперирует одними и теми же фактами, определенным кругом лиц, вовлеченных в бред, и т. п.
Также стабильны слуховые галлюцинации, психические автоматизмы.
С течением времени больной научается не реагировать на сохраняющиеся расстройства, скрывать их от окружающих. Часто в более благоприятных случаях возникает критическое отношение, когда больные понимают болезненный характер своих переживаний, охотно лечатся.
Указанные признаки, являясь проявлением современного лекарственного патоморфоза параноидной шизофрении, свидетельствуют о переходе неблагоприятно текущего заболевания на более доброкачественный регистр, о переходе с психотического на облегченный, амбулаторный уровень развития болезни.
Принимая во внимание все возрастающие контингенты такого рода больных, находящихся среди населения, следует учитывать возможность встречи с ними врачей разных специальностей, к которым больные могут обращаться в больницах и поликлиниках по поводу разного рода соматических заболеваний. Это могут быть больные с систематизированным ипохондрическим бредом. Нередки случаи возникновения экстрапирамидных пароксизмов, связанных с внезапной отменой корректоров.
Важно отмстить, что обычно вес эти больные не склонны рассказывать о своем психическом заболевании, о систематическом лечении психотропными средствами. Поэтому врачам и другим медицинским работникам следует в затруднительных случаях получать соответствующие сведения в районном психоневрологическом диспансере.
С позиций неотложной терапии следует прежде всего учитывать возможные обострения состояния, возникающие как под влиянием экзогенных факторов, так н эндогенно - без видимой причины. В этих случаях на фоне хронического, достаточно хорошо компенсированного состояния возникают усиление галлюцинаций, автоматизмов, актуализация бредовых идей, нарастание аффективных расстройств, возбуждения. Иными словами, развиваются уже описанные подострые, а иногда и острые галлюцинаторно-бредовые состояния.
Терапевтическая тактика в этих случаях существенно не отличается от уже описанной. Следует лишь учитывать, что купирование возбуждения, уменьшение в ходе неотложной терапии интенсивности бреда, галлюцинаций, аффективных расстройств и др. требуют значительно большей интенсификации терапии , чем это имеет место в более свежих случаях, т. е. более быстрого наращивания доз пиперазиновых фенотиазинов и бутирофенонов, их комбинирования с аминазином, тизерцином или хлорпротиксеном, применения высоких доз и т. п. Следует также учитывать, что обострение развивается на фоне систематизированного бреда, который после купирования симптоматики обострения, как правило, сохраняется. Нередко заболевание приобретает более злокачественное течение.
Паранояльные состояния , являясь одной из частых разновидностей хронического течения параноидной шизофрении, характеризуются систематизированным бредом обыденного содержания, носящим стойкий мировоззренческий характер при относительной сохранности личности и внешне упорядоченном поведении. По содержанию это бредовые идеи ревности, ипохондрические, сутяжно-кверулянтские, изобретательства, реформаторства.
Кроме возможности обострений по вышеописанному типу острых и подострых состояний, у таких больных часто возникают обострения иного характера. Чаще всего они развиваются как реакция больного на непризнание его прав, притязаний, требований, развивается бредовое состояние по типу “преследуемого преследователя”. В других случаях возможны острые аффективные вспышки с психопатическими чертами. При оказании неотложной помощи этим больным следует учитывать сочетание психопатического фасада возбуждения с шизофренической основой заболевания. Поэтому меры неотложной терапии должны сочетать тактику в отношении психопатического возбуждения и осуществление нейролептической купирующей терапии.
Хронические парафренные состояния по структуре синдрома похожи на описанные острые парафренные состояния. Однако они отличаются прежде всего систематизированностью, часто фантастического по содержанию бреда, обычно сочетающегося с галлюцинациями и психическими автоматизмами, а также отсутствием возбуждения и яркости аффективных нарушений. Чаще всего эти состояния развиваются на отдаленных этапах течения параноидной формы, являясь одним из ее исходов. Несомненно, что больные отличаются значительно большей выраженностью проявлений шизофренического дефекта. Последнее в сочетании со ставшими хроническими нелепыми фантастическими галлюцинаторно-бредовыми расстройствами часто определяют нелепое поведение больных даже вне стадий обострения.
Поэтому своеобразие неотложной помощи этой группе больных состоит не только в необходимости купирования состояний обострений, но и в проведении комплекса мер по предупреждению неадекватных бредовых действий. Здесь на первый план выступает интенсивная медикаментозная терапия, направленная на удержание в неактивном (неактуальном) состоянии имеющихся галлюцинаторно-бредовых расстройств. С этой целью необходимо длительное непрерывное назначение достаточных доз наиболее мощных нейролептиков антипсихотического действия (трифтазин, галоперидол, триседил). Поскольку эти больные часто отказываются принимать лекарства, им особенно показано систематическое лечение препаратами пролонгированного действия (модитен-депо), которые можно комбинировать с указанными нейролептиками с избирательным антибредовым и противогаллюцинаторным действием.
Следует особенно подчеркнуть, что неотложная терапия хронических галлюцинаторно-бредовых состояний имеет особенно важное практическое значение.
Как уже подчеркивалось, постоянное наличие галлюцинаторно-бредовой симптоматики, хотя в данный момент и неактивной, является фактором риска внезапного обострения. Понятно, что всякое обострение, тем более в психиатрической практике, лучше предупредить, чем купировать, тем более что существует мнение о том, что мы хорошо знаем, как начинается обострение (или рецидив), но не всегда знаем, как оно окончится.
Из этого следует необходимость тщательного диспансерного наблюдения за этой категорией больных с обязательной активной диспансеризацией и непрерывным внебольничным лечением. Выделение этой категории больных в особую группу наблюдения в диспансере помогает концентрировать внимание участкового врача и медицинской сестры. В этой работе большую роль могут играть родственники больного, с которыми должна проводиться разъяснительная и просветительная работа по ознакомлению их с признаками возможно начинающегося обострения (например, нарушение сна, раздражительность, задумчивость, подозрительность, настороженность, подавленность и т. п.) и терапии по его предупреждению или доврачебному уходу и надзору. Опыт показывает, что при такой организации дела удается осуществлять раннюю диагностику начинающегося обострения и соответственно раннюю купирующую терапию, которая важна по двум соображениям. Во-первых, обострение (как и рецидив) значительно легче оборвать в начале и тем самым предупредить возможность дальнейшего прогрессирования заболевания. Во-вторых, интенсивная неотложная терапия в этой стадии предупреждает опасные действия больных. Это общее правило и для острых, и для подострых, и для хронических состояний, и вообще для неотложной терапии при хронических галлюцинаторно-бредовых состояниях сочетается с требованием постоянного внебольничного лечения. Ежедневно назначают препараты из группы пиперазиновых фенотиазинов, обладающих избирательным антипсихотическим действием на бред и галлюцинации (трифтазин, этаперазин, метеразин) или бутирофенонов (галоперидол, триседил). Дозы препаратов должны быть достаточными, чтобы постоянно “контролировать”, т. е. держать в неактивном состоянии сохраняющиеся бредовые идеи, галлюцинации, автоматизмы. При этом следует учитывать феномен адаптации к препарату, т. е. снижение его эффективности по мере длительного применения, что требует повышения время от времени доз при внебольничной терапии.
С другой стороны, дозы нейролептиков не должны быть чересчур высокими, чтобы не вызвать побочного нейролептического эффекта в виде заторможенности, скованности, вялости, эмоциональной индифферентности, которые объективно плохо переносятся больными, заставляют их отказываться от приема лекарств, препятствуют трудовой деятельности, мешают социальной реабилитации.
В ряде более благоприятных прогностических случаев можно широко использовать нейролептики более мягкого действия, которые в меньшей степени вызывают указанные побочные явления. К ним относятся “малые” нейролептики типа тиоридазина, френолона.
Больные рассматриваемой группы чаще, чем другие, отказываются принимать лекарства. В одних случаях это связано с некритичностью больного, который считает себя выздоровевшим, в других - из-за шизофренического негативизма, в третьих - по бредовым мотивам (например, идеи отравления). Применительно к данной группе больных отказ от приема лекарств обычно означает надвигающееся обострение и может рассматриваться в качестве одного из важных симптомов ранней диагностики. С другой стороны, по принципу “порочного круга” прекращение систематической терапии создает условия для дальнейшего прогрессирования обострения и развития острого психотического состояния.
Поэтому контроль за приемом лекарств должен осуществляться особенно тщательно, учитывая при этом разнообразные условия, к которым прибегают больные, чтобы обмануть окружающих, особенно при начинающемся обострении.
Кроме обеспечения постоянного контроля за приемом лекарств, в таких случаях следует шире использовать пролонгированное действие модитена-депо, а также жидкие лекарственные формы препаратов галоперидол, триседил, трифтазин; при наличии признаков начинающегося обострения переходят к внутримышечному введению препаратов.
Тактика неотложной терапии обострения хронических галлюцинаторно-бредовых состояний отличается от терапии острых и подострых состояний.
Состояние больного хорошо известно участковому врачу диспансера, имеются данные длительного наблюдения за больным и о его реагировании на разные препараты. Семья больного также ориентирована в состоянии больного и особенностях ухода за ним и лечении.
Все это позволяет рекомендовать неотложную купирующую обострение терапию без обязательного стационирования в психиатрическую больницу, организуя “стационар на дому”, конечно, в тех случаях, когда для этого есть соответствующие возможности. Эти возможности, с одной стороны, определяются состоянием больного (отсутствие резкого возбуждения, относительно упорядоченное поведение, понимание ситуации, отсутствие отрицательного отношения к терапии, желание лечиться дома, положительное отношение к окружающим), с другой - условиями и прежде всего желанием и способностью близких обеспечить уход, надзор и лечение в домашней обстановке.
В этих случаях участковый врач обязан провести тщательный инструктаж родственников больного о его состоянии, возможных изменениях в поведении, опасных действиях, подробно ознакомить их со всеми необходимыми мерами обеспечения безопасности больного и окружающих, порядком приема лекарств.
Кроме того, обеспечивается активная диспансеризация больного с ежедневными, особенно в первые дни обострения, посещениями врачом или медсестрой диспансера. Понятно, что в подобных ситуациях нейролептическая, купирующая возбуждение терапия должна быть особенно интенсивной, контроль за состоянием больного и мерами ухода и надзора особенно тщательным. В случае отсутствия отчетливого терапевтического эффекта на протяжении первых суток терапии, несмотря на интенсивное наращивание дозировок и использования других мер, описанных применительно к купированию острых и подострых состояний, необходимо помещение в стационар.
Хронические состояния при неблагоприятном течении шизофрении . Хронические неблагоприятные состояния развиваются при злокачественных рано начинающихся (юношеских) формах шизофрении, которые с самого начала текут непрерывно прогредиентно, быстро приводя к развитию глубокого дефекта.
В других случаях процесс становится неблагоприятным позднее, после более или менее длительного периода доброкачественного течения.
Общим для всех этих состояний являются непрерывность и хроничность течения, когда не приходится рассчитывать на возникновение глубокой ремиссии.
Состояния, требующие неотложной терапии, при этих формах обычно связаны с психомоторным возбуждением, которое может возникнуть как в начале заболевания , так и на любом этапе его.
Главная отличительная особенность этих состояний-преобладание кататоно-гебефренных расстройств. Этот вид возбуждения характеризуется чаще нецеленаправленным, хаотическим, бессмысленным характером. Если при остром бредовом состоянии, несмотря на всю его изменчивость и богатство клинических проявлений, все же удается уловить какую-то логику в поведении, основанном на остро развивающемся бреде и галлюцинациях, то при кататоно-гебефренном состоянии этого сделать не удается. Больной внезапно, часто импульсивно совершает неожиданные, нелепые поступки, никак не связанные между собой. Он может совершенно внезапно ударить, а порой и нанести тяжелые повреждения случайно попавшему в поле его зрения человеку, разразившись вслед за этим дурашливым смехом. Нелепость, вычурность, парадоксальность видны в поступках, действиях, мимике, моторике, высказываниях.
Движения больных неестественны, угловаты, непластичны, вычурны. Характерны стереотипии - частые однообразные повторения одного и того же жеста, движения, негативизм - активное противодействие обследованию, просьбам сделать те или иные движения, амбивалентность и амбитендентность - совершение противоположных действий, т. е., например, больной закрывает рот, если его просят его открыть, убирает руку, когда его просят ее протянуть, и т. д. Мимика неадекватна, часто гримасничанье.
Речь непоследовательная, часто нелепая, со множеством стереотипных повторений, новыми словообразованиями (неологизмы); поведение гротескно, дурашливо, театрально, грубо нелепо.
В отличие от внешне сходного возбуждения при онейроидной кататонии в этих случаях значительно более выражена именно эта отталкивающая “нечеловеческая” дурашливость с кривлянием, грубостью, злобной жестокостью, бессмысленностью, разорванностью, проявляющимися как в речи, так и во всех действиях.
С точки зрения опасности для окружающих кататоно-гебефренное возбуждение, пожалуй, более опасно, чем, например, острое кататоно-онейроидное или бредовое, поскольку импульсивные акты агрессии, часто весьма жестокого характера, при нем особенно часты. Предусмотреть или предугадать их, как это бывает при других видах возбуждения, практически невозможно, учитывая полную немотивированность действий больного.
Неотложная помощь этой категории больных заключается прежде всего в их полной изоляции, при необходимости иммобилизации и срочной госпитализации в психиатрическую больницу. Такая тактика вызвана тем, что, учитывая злокачественность этих форм заболевания, рассчитывать на возможность быстрого медикаментозного купирования этих состояний не приходится.
Тем не менее лечение должно начинаться незамедлительно и в полном объеме. Из седативных нейролептиков предпочтение должно быть отдано аминазину - парентеральное применение высоких доз, при необходимости до 300-500 мг в сутки, а при отсутствии соматических противопоказаний и непрекращающемся возбуждении - и выше.
С самого начала терапии аминазин следует сочетать с наиболее сильными общими антипсихотиками типа мажептила и триседила, которые также должны назначаться в быстро нарастающих дозах и парентерально. При безуспешности этих мероприятий в терапевтическую схему может быть введен лепонекс. Другие нейролептики (трифтазин, метеразин, флуфеназин, этаперазин, галоперидол), учитывая их известное стимулирующее действие, лучше применять сразу в высоких дозах, при которых этот эффект выявляется менее отчетливо. Бывают такие состояния возбуждения, когда, кроме кататоно-гебефренных симптомов, имеются еще бредовые идеи и галлюцинации. В таких случаях говорят о кататоно-бредовом или кататоно-галлюцинаторном возбуждении.
В этих случаях соответственно меняется и тактика медикаментозной неотложной терапии: наряду с аминазином и мажептилом необходимо одновременно назначить препараты антибредового и антигаллюцинаторного действия: трифтазин, галоперидол, этаперазин, триседил . Предпочтительнее последний, так как он имеет в своем спектре также мощное общее антипсихотическое действие.
Кроме возбуждения, для рассматриваемых вариантов шизофрении типичны состояния ступора или субступора, т. е. состояния полной или частичной обез-движенности. Часто наблюдается сочетание ступора и возбуждения, т. е. длительное ступорозное состояние может внезапно прерываться кататоническим возбуждением или отдельными импульсивными действиями.
Хронический кататонический ступор обычно протекает без нарушений сознания и других психопатологических расстройств (“пустой” ступор). Поэтому состояние таких больных чаще однообразное, застывшее, исчерпывается двигательной заторможенностью, достигающей наибольшей выраженности и продолжительности. Тонус мышц обычно резко повышен, часто больной сохраняет “утробное” положение, оказывает активное сопротивление всяким попыткам изменить его позу (негативизм), не отвечает на вопросы, часто не реагирует не только на прикосновение, но и на болевые раздражители, упорно и длительно отказывается от пищи. Лицо застывшее, иногда маскообразное, иногда с вытянутыми губами (“симптом хоботка”). В отдельных случаях картина ступора может быть смешанной, т. е. протекать с бредом и галлюцинациями.
Опасные для жизни состояния у таких больных чаще связаны с развитием у них инфекционных и других заболеваний (особенно часто пневмонии), пролежней, а также кахексии, обусловленной длительным отказом от пищи. Поэтому необходим постоянный контроль за физическим состоянием больного. Для профилактики пневмоний надо время от времени менять положение больного в постели, это же необходимо делать для предупреждения пролежней; следует также следить за состоянием постели и периодически обтирать кожу больного.
Особое значение имеет борьба с отказом от пищи, который может быть обусловлен разными психопатологическими явлениями (бред отравления, ипохондрический бред, депрессия со стремлением к самоубийству и др.), особенно часто возникает и бывает наиболее упорным при кататоническом ступоре, сопровождающемся негативизмом.
К числу обычных приемов заставить больного поесть относятся уговоры, предоставление “домашней” пищи из передач, яиц и другой “неотравленной” пищи, пробование пищи медицинским работником на глазах у больного. Кроме того, при кататоническом ступоре можно оставить пищу около больного, который в отсутствие окружающих может начать есть. В некоторых случаях, несмотря на негативизм, больной начинает есть из рук медицинского персонала. Если эти меры оказываются безуспешными, с первых же дней следует прибегать к медикаментозным методам купирования отказов от пищи. Испытанным способом является так называемое амитал-кофеиновое растормаживание, которое может быть использовано не только для кормления, но и вообще для лечения ряда состояний (депрессия, ступор). В начале вводят подкожно 1-2 мл 20% раствора кофеина, затем через 3-5 мин внутривенно медленно (примерно 1 мл в 1 мин) 5-10 мл 5-10% раствора барбамила. Для получения растормаживающего эффекта необходимо подобрать индивидуальную для больного дозу барбамила, при которой “на игле” разовьется своеобразное эйфорическое состояние: больной начнет разговаривать, может рассказать о своих переживаниях, которые он до этого скрывал, у него уменьшаются двигательная заторможенность и проявления негативизма, что в свою очередь позволяет накормить больного.
Важно не пропустить момента растормаживания, так как малейшая передозировка барбамила вызовет состояние обычного сна. Поэтому, медленно вводя препарат, следует внимательно наблюдать за выражением лица и движениями больного. Надо всячески стимулировать растормаживание больного: обращаться к нему с короткими вопросами, слегка похлопывать по щеке, изменять положение его тела и т. п. Сигналом к прекращению введения барбамила является момент, когда больной откроет глаза или когда начнут проявляться мимические, двигательные или вегетативные реакции в виде побледнения либо покраснения лица, потливости и пр.
Обычно период растормаживания непродолжителен и ограничивается несколькими минутами, сменяясь сном. Поэтому необходимо это время максимально использовать для психотерапевтического воздействия и успеть, уговаривая больного и не прибегая к насилию, накормить его заранее приготовленной калорийной, лучше полужидкой, пищей.
По мере повторения сеансов растормаживания удается ликвидировать отказ от пищи, а часто получить и общий терапевтический эффект - уменьшение ступора.
В более легких случаях отказа от пищи помогают подкожные инъекции инсулина по 4-8 единиц в день. Если спустя 1-2 ч после этого накормить больного не удается, необходимо ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы.
В последние годы отказ от пищи при некоторых видах ступоров успешно купируется внутримышечными инъекциями небольших доз френолона (1-2 мл 0,5% раствора).
В случае безуспешности всех этих мер, а также других способов психотерапевтического воздействия не более чем через 3 дня после полного отказа от пищи и через 5 дней, если больной, отказываясь от пищи, пьет воду, следует приступать к крайней мере - искусственному кормлению через зонд.
Следует учитывать, что кормление через зонд больного в ступорозном состоянии не устраняет опасности его истощения, которое наступает при длительном отказе от пищи. Поэтому наряду с искусственным кормлением надо пытаться использовать все способы борьбы с отказом от пищи. Отказ от пищи является одним из симптомов тяжело протекающего психического заболевания. В связи с этим терапевтический успех, кроме мер неотложной терапии, зависит от интенсивного лечения основного расстройства - ступора, что в свою очередь обусловлено клиническими особенностями состояния и формы заболевания, при которой он развивается.
В лечении основная роль принадлежит нейролептическим препаратам, которые используются в зависимости от преобладающей симптоматики. Если ступо-розные состояния кратковременны, часто чередуются с возбуждением, показаны седативные нейролептики типа аминазина, тизерцина, хлорпротиксена, которые лучше вводить внутримышечно. Если же в ходе лечения этими препаратами будет выявлена тенденция к затуханию возбуждения и нарастанию ступора, что в силу затормаживающего действия этих нейролептиков наблюдается часто, следует добавочно назначить препараты, обладающие также и активирующим, стимулирующим действием, или полностью перейти на лечение ими. В этом отношении наиболее показаны френолон и этаперазин с применением относительно невысоких доз, а в более тяжелых случаях, когда ступор затягивается и углубляется,- сиднокарб, метеразин, триседил или мажептил.
Если ступор сопровождается признаками, свидетельствующими о наличии у больного галлюцинаций и бреда, особое значение приобретают нейролептики типа трифтазина, галоперидола, трифлуперидола.
При истинном кататоническом “пустом” ступоре, который обладает тенденцией к длительному затяжному течению и резистентностью к терапевтическому воздействию, наиболее действенными медикаментами являются мажептил и триседил. Будучи наиболее мощными из всех нейролептических средств, эти препараты при длительном применении и правильном подборе дозировок способствуют уменьшению глубины ступора.
Таким образом, ступорозные состояния менее опасны для окружающих, чем возбуждение, тем не менее больные нуждаются в постоянном строгом надзоре из-за возможности внезапного возбуждения, а также в связи с соматическими осложнениями.)
Как и в отношении других бредовых неблагоприятных типов течения, профилактикой опасных состояний является организация систематической терапии нейролептическими средствами, обладающими, кроме сильного общего антипсихотического, еще и растормаживающим действием.
Для ступорных кататонических вариантов шизофрении особенно показано длительное лечение. Хороший эффект достигается также при использовании метеразина, этаперазина.