Пародонтологическая азбука. Феди.. АзбукаПод редакциейPeter F. Fedi, Jr., Dos, ms
 Скачать 2.77 Mb.
|
|
Peter F. Fedi Arthur R. Vernino John L. Gray Пародонтологическая Азбука четвертое издание Пародонтологическая Азбука Под редакцией Peter F. Fedi, Jr., DOS, MS Почетный профессор Университет штата Миссури, Канзас-Сити В прошлом: Профессор стоматологии Директор отделения пародонтологии Председатель программ повышения квалификации Университет штата Миссури, Канзас-Сити, стоматологический факультет Канзас-Сити, Миссури Arthur R. Vernino, DDS Почетный профессор Университет штата Оклахома Оклахома Сити, Оклахома Профессор Университет штата Флорида Гейнсвил, Флорида John L. Gray, DDS Профессор Директор отделения пародонтологии Университет штата Флорида, стоматологический факультет Гейнсвил, Флорида ЧЕТВЕРТОЕ ИЗДАНИЕ Содержание Предисловие Список авторов 1. Пародонт 2. Этиология заболеваний пародонта 3. Системные состояния, влияющие на развитие заболеваний пародонта 4. Заболевания пародонта, вызванные налетом: патогенез 5. Защитные механизмы и заболевания пародонта 6. Установка диагноза, прогноз и составление плана лечения 7. Роль окклюзии в поддержании здоровья пародонта и развитии пародонтологических заболеваний 8. Устранение налета 9. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 10. Заживление ран 11. Принципы пародонтологической хирургии 12. Антимикробная терапия: роль антимикробных средств в лечении хронического пародонтита взрослых 13. Манипуляции с мягкими тканями: гингивопластика, гингивоэктомия и лоскутные операции 14. Манипуляции с мягкими тканями: лоскутные операции для устранения карманов 15. Манипуляции с мягкими тканями: слизисто-десневые операции 16. Устранение костных дефектов: резекционная костная хирургия 17. Устранение костных дефектов: материалы для замещения кости 18. Устранение костных дефектов: вовлечение бифуркации 19. Устранение костных дефектов: дополнительные методики и заключение 20. Дентальные имплантаты 21. Уход за имплантатами 22. Экстренные пародонтологические состояния 23. Поддерживающее пародонтологическое лечение (повторные визиты) 24. Слизисто-десневые заболевания пародонта 25. Заточка инструмента Настоящее издание, также как и его предшественники, широко известно под названием «Военная азбука», поскольку первое издание было опубликовано военно-морскими силами, когда автор работал стоматологом и преподавал в армии. Пародонтологическая Азбука, четвертое издание предлагает вниманию студентов и практикующих врачей информацию о современных методах пародонтологического лечения. Издание имеет удобный формат «поваренной книги». Особенное внимание уделено биологическому подходу к вариантам терапии и предлагает современный философский и клинический взгляд на лечение. Другого такого издания нет. Одна книга является и источником полной информации, «о том как» провести те или иные манипуляции, и справочником, позволяющим быстро освежить знания практикующему гигиенисту или стоматологу. НОВОЕ В НАСТОЯЩЕМ ИЗДАНИИ • Больше внимания уделено стоматологической информации полезной для гигиенистов • Расширение раздела, посвященного дентальной имплантации • Дополнение в главе, посвященной слизисто-десневым заболеваниям - теперь глава включает цветные иллюстрации, которые позволяют более четко определить патологические состояния • Новая глава, посвященная влиянию окклюзии на пародонтологические заболевания • Обновлен и дополнен список литературы к каждой из глав УДОБСТВА КНИГИ • Формат «поваренной книги» предлагает поэтапное описание каждой из методик • Четкие схемы, описывающие современные пародонтологические методики • Дополненная глава, посвященная имплантатам, предоставляет студентам и практикующим специалистам современную информацию об уходе за имплантатами 1 Пародонт Peter F. Fedi, Jr. Пародонт состоит из десны, прикрепленного эпителия, пародонтальной связки, цемента и альвеолярного отростка. ДЕСНА Терминология Десна состоит из кератинизированного эпителия и соединительной ткани. При описании десны используют следующие термины (рис. 1-1): Рисунок 1-1 1. Краевая (свободная) десна. Часть десны, окружающая шейку зуба, не прикрепленная непосредственно к зубу и формирующая мягкотканную стенку десневой бороздки. Краевая десна ограничена десневым краем и десневой канавкой. 2. Десневая канавка. Пологая линия или вдавление на поверхности десны, разделяющая свободную десну от прикрепленной десны. Десневая канавка часто, но не всегда соответствует расположению дна десневой бороздки. Десневая канавка имеется не всегда. 3. Кератинизированная десна. Полоска кератинизированной десны между десневым краем и слизисто-десневым соединением (рис. 1-2). Ширина зоны кератинизированной десны обычно варьируется от 1 мм и менее до 9 мм. В области наиболее выступающих в челюсти зубов, например клыков и премоляров нижней челюсти, зона кератинизированной десны довольно узкая. Коронально расположенная уздечка и мышечные прикрепления могут приводить к образованию узкой зоны кератинизированной десны. Многие пациенты, имеющие зону кератинизированной десны шириной менее 1 мм, способны поддерживать здоровое состояние десны. Однако это означает, что зона прикрепленной десны отсутствует, а значит, натяжение губы или щеки может привести к смещению свободного десневого края, что увеличивает вероятность появления рецессии. Таким образом, адекватной можно назвать зону прикрепленной десны, которая необходима для поддержания десневого края в стабильном положении и здоровом состоянии. Рисунок 1-2 ЗДОРОВОЕ СОСТОЯНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ 4. Прикрепленная десна. Часть десны, расположенная апикально от десневой канавки до слизисто-десневого соединения. При отсутствии воспаления зону прикрепленной десны легко определить за исключением области твердого неба, где нет клинического разграничения между прикрепленной десной и слизистой. Прикрепленная десна обычно прикрыта кератинизированным или пара- кератинизированным эпителием, который образует выросты, выходящие в область соединительной ткани. Здесь отсутствует подслизистый слой, а прикрепленная десна плотно связывается к прилегающему зубу и кости. Эта часть десны противостоит нагрузкам при жевании, чистке зубной щеткой и другим функциональным нагрузкам. 5. Слизисто-десневое соединение. Фестончатая линия, которая отделяет кератинизированную десну от альвеолярной слизистой (рис. 1-1). 6. Межзубная канавка. Вертикальная канавка, расположенная параллельно длинным осям прилегающих зубов и расположенная в межзубном участке прикрепленной десны. 7. Межзубный сосочек. Часть десны, которая заполняет межзубное (интепроксимальное) пространство между прилегающими зубами. Межзубный сосочек имеет седловидную форму с возвышениями с язычной (небной) и вестибулярной стороны. Такое седловидное вдавление называют «перевалом» (рис. 1-3). 8. Десневая борозда. Образованное зубом и свободной десной пространство, в основании которого находится прикрепленный эпителий. Кератинизи -рованная десна Краевая десна Прикрепленная десна Рисунок 1-3 Вестибулярный сосочек Язычный сосочек Эпителий Десневой эпителий представлен многослойным чешуйчатым эпителием. Эпителий является пара-кератинизированным или кератинизированным, кроме части, выстилающей десневую борозду изнутри. Lamina Propria (собственная пластина) Соединительнотканный компонент десны. Так же как и другие ткани организма lamina propria состоит из клеток (фибробластов, мезенхимальных клеток, стволовых клеток и макрофагов), формирующих элементов (коллагеновых волокон), межклеточного вещества (протеин-полисахаридный комплекс) и сосудисто-нервной сети. Сначала коллагеновые соединительнотканные волокна образуют грубые пучки, которые группируются в зависимости от положения и направления. Иногда такие скопления волокон называют аппаратом десневых волокон. Аппарат десневых волокон 1. Деспевая группа. Такие волокна идут от цемента в виде трех подгрупп (a, b и с) и формируют основную массу lamina propria (собственной пластины) с вестибулярной и язычной стороны (рис. 1-4). Рисунок 1-4 ДЕСНЕВАЯ ГРУППА Перевал 2. Циркулярная группа. Эта группа волокон окружает зубы. Волокна идут от края десны до альвеолярного гребня (рис. 1-5). 3. Чрезперегородочная (транссептальиая) группа. Эти волокна проходят в межзубных участках от цемента одного зуба к цементу соседнего зуба. Некоторые авторы считают эту группу волокон основными волокнами пародонтальной связки, а не частью аппарата десневых волокон (рис. 1-6). Основной функцией аппарата десневых волокон является удерживание свободной десны и соединительного эпителия в непосредственной близости от зуба. Альвеолярная слизистая Эпителий альвеолярной слизистой тонкий и некератинизированный и не способен образовывать выросты в толщу соединительной ткани. Соединительная ткань состоит из тонкой основной пластины и васкуляризованного подслизистого слоя. Основными волокнами соединительной ткани являются эластичные волокна. Поэтому в отличие от прикрепленной десны альвеолярная слизистая слабо связана с подлежащей надкостницей альвеолярного отростка. Клинически слизисто-десневое соединение разделяет десну и альвеолярную слизистую. На вестибулярной стороне верхней и нижней челюсти альвеолярная слизистая переходит в свод преддверия. С язычной стороны нижней челюсти ситуация схожая, в отличие от небной стороны верхней челюсти. На верхней челюсти десна плавно переходит в слизистую неба, которая представляет собой плотную ткань, прочно прикрепленную к подлежащей надкостнице. Следует отметить, что альвеолярная слизистая не предназначена для противостояния жевательным нагрузкам, а значит, не может выполнять функцию десны. Рисунок 1-5 циркулярные Рисунок 1-6 ТРАНССЕПТ АЛЬНАЯ ГРУППА Клинически здоровая десна При оценке состояния десны некоторые признаки могут иметь большое значение. Понимание того, что называется клинически здоровой десной, помогает выявить патологию при проведении клинического обследования. При описании состояния десны наиболее часто оценивают следующие характеристики: 1. Цвет. Нормальная десна имеет цвет розового коралла, однако у разных людей оттенки могут в значительной степени варьироваться. Наличие меланин- содержащих клеток (меланоцитов) нормально для представителей африканской и азиатской расы. 2. Размер. Увеличение размеров десны является симптомом заболеваний пародонта. 3. Контур. Признак, прежде всего, подразумевает наличие фестончатости десны. 4. Консистенция. Десна должна быть плотной, упругой и плотно связанной с подлежащей костью. 5. Поверхность. Для прикрепленной десны характерно наличие поверхности в виде апельсиновой корочки. Потеря ее может быть симптомом заболевания пародонта. Вид апельсиновой корочки возникает в результате проекций сосочкового слоя основной пластины, которые приподнимают эпителий в виде округлых бугорков, что изменяет поверхность эпителия. 6. Кровоточивость при пальпации или аккуратном зондировании. Клинически здоровая десна не должна кровоточить при аккуратном введении пародонтологического зонда в бороздку или при пальпации. Десневая бороздка выстлана некератинизированным многослойным чешуйчатым эпителием. Дно бороздки сформировано корональной частью прикрепления прикрепленного эпителия (рис. 1-7). Эпителий бородки представляет собой полупроницаемую мембрану, через которую в десну могут проникать бактерии и продукты их жизнедеятельности. Десневая жидкость просачивается через бороздку. Рисунок 1-7 ДЕНТО-ДЕСНЕВОЕ СОЕДИНЕНИЕ Бороздка Прикрепленный эпителий Прикрепленный эпителий Этим термином обозначают полоску некератинизированных базальных клеток и слоев остеподобных клеток в виде «воротника». Толщина слоя прикрепленного эпителия варьируется от 15-20 клеток в корональной части и 1-2 клеток в апикальной. Клетки эпителиального прикрепления имеют относительно широкие межклеточные пространства и меньшее количество десмосом по сравнению с эпителием десны. Расположение клеток эпителиального прикрепления относительно зуба зависит от степени прорастания зуба. Считается, что у взрослых эпителиальное прикрепление расположено на уровне цементо-эмалевого соединения. Миграция прикрепленного эпителия апикальнее этого соединения не считается физиологическим процессом при старении. Апикальное смещение прикрепленного эпителия даже у пожилых людей рассматривается в качестве патологического процесса. Прикрепление эпителия бороздки к зубу аналогично эпителиально- соединительнотканному прикреплению кожи или других поверхностных тканей организма. Базальная мембрана (основная пластина) состоит из двух слоев: плотная пластина (прилегает к поверхности зуба) и блестящая пластина (lamina lucida), к которой прикрепляются гемидесмосомы. Важную роль в прикреплении эпителия к эмали и цементу играет клейкое покрытие, состоящее из пролина и/или гидроксипролина, а также мукополисахарида. Пролин, гидроксипролин и мукополисахариды секретируются эпителиальными клетками,. Денто-десневое соединение Аппарат десневых волокон выполняет важную функцию, прижимая десны и эпителиальное прикрепление к поверхности зуба. Прикрепленный эпителий и десневые волокна выполняют роль единого функционального комплекса, который называют денто-десневым соединением. Кровеносные и лимфатические сосуды и нервы десны Ткани десны имеют богатое кровоснабжение, которое осуществляется из сплетений альвеол, капилляров и малых вен, которые идут из эпителия бороздки к внешней поверхности десны. Кровоснабжение десны в основном происходит за счет наднадкостничных ветвей внутренних верхнечелюстных артерий. Кровеносные сосуды альвеолярной кости и пародонтальной связки переплетаются с наднадкостничными сосудами и образуют десневые сосудистые сплетения (рис. 1-8). Отток лимфы в десне начинается на уровне соединительной ткани с формированием сети, которая располагается кнаружи от надкостницы альвеолярного отростка. Лимфатические сосуды впадают в региональные лимфатические узлы, в частности в узлы подверхнечелюстной группы. Кроме того, лимфатические сосуды под эпителием переходят в толщу пародонтальной связки, где объединяются с кровеносными сосудами. Иннервация десны осуществляется губным, щечным и небным нервами и нервными волокнами, выходящими из пародонтальной связки. Рисунок 1-8 ВЕСТИБУЛЯРНАЯ СТОРОНА МЕЖЗУБНЫЙ УЧАСТОК Десневое сплетение Наднадкостничные сосуды Сосуды пародонтальной связки Десневое сплетение Сосуды альвеолярного отростка Сосуды пародонтальной связки Аппарат прикрепления Аппарат прикрепления состоит из альвеолярной кости, пародонтальной связки и цемента. Корень прикреплен к кости с помощью большого количества коллагеновых волокон (основные волокна), которые врастают в цемент и кость (рис. 1-9). Эти вросшие волокна называют в зависимости от локализации и направления прикрепления (волокна альвеолярного гребеня, горизонтальные, косые и апикальные). У многокорневых зубов имеются межкорневые волокна. Рисунок 1-9 ГРУППЫ ОСНОВНЫХ ВОЛОКОН альвеолярного гребня горизонтальные апикальные межкорневые ПАРОДОНТАЛЬНАЯ СВЯЗКА Пародонтальная связка представлена коллагеновыми соединительнотканными волокнами, окружающими корень зуба и прикрепленными к альвеолярному отростку. В пародонтальной связке присутствует относительно небольшое количество эластических волокон. Некоторая эластичность является результатом веерообразной конфигурации основных волокон, которая способствует незначительной подвижности зуба под действием нагрузки. Функции Функции пародонтальной связки: 1. Поддержание биологической активности цемента и кости. 2. Доставка питательных веществ и удаление продуктов жизнедеятельности с помощью кровеносных и лимфатических сосудов. 3. Поддержание зуба в физиологичном отношении к твердым и мягким тканям. 4. Передача тактильной и болевой чувствительности по пути тройничного нерва. Чувство локализации обеспечивается за счет проприоцептивных нервных окончаний. Ширина Ширина пространства пародонтальной связки варьирует в зависимости от возраста пациента, локализации зуба и степени оказываемой на зуб нагрузки. В результате физиологического смещения зубов медиально с медиальной стороны пространство уже, чем с дистальной. Зуб, на который не оказывается нагрузка, имеет тонкую пародонтальную связку с потерей ориентации основных волокон. Нормально функционирующий зуб имеет более толстую пародонтальную связку и нормальную конфигурацию основных волокон. У зуба с функциональной окклюзией ширина пространства пародонтальной связки составляет приблизительно 0,25+0,10 мм. У зубов, на которые оказывается нагрузка, превышающая функциональную, пространство пародонтальной связки значительно шире. Кровоснабжение пародонтальной связки Осуществляется из трех источников: 1. Кровеносные сосуды, проникающие в пародонтальную связку в апикальной части. 2. Артерии альвеолярной кости (межзубные), которые проникают в пародонтальную связку из межзубных участков кости альвеолярного отростка. 3. Анастомозирующие сосуды десны. Нервы Иннервация осуществляется миелиновыми и безмиелиновыми волокнами. Форма окончаний нервных волокон варьируется от расширенных в виде веретена (или булавы) до свободных концов. Нервные ветви следуют ходу кровеносных сосудов. Основная функция нервных волокон заключается в передаче проприоцептивной чувствительности посредством тройничного нерва, что обеспечивает чувство локализации зуба. |