Пародонтологическая азбука. Феди.. АзбукаПод редакциейPeter F. Fedi, Jr., Dos, ms
 Скачать 2.77 Mb.
|
|
ЦЕМЕНТ Цемент представляет собой кальцифицированную структуру, которая закрывает анатомические корни зубов. Цемент состоит из кальцифицированной матрицы, содержащей коллагеновые волокна. Неорганический компонент цемента составляет приблизительно 45-50%. Цемент и цементоид Сразу после образования цемент еще не кальцифицирован и называется цементоидом. По мере формирования новых слоев происходит кальцификация предварительно сформированной матрицы с образованием зрелого цемента. Микроскопически цемент можно разделить на два типа: клеточный и неклеточный, однако с функциональной точки зрения это не имеет значения. Клеточный цемент содержит лакуны, в которых находятся клетки цементоциты. Клетки объединены друг с другом системой канальцев. Распределение клеточного и неклеточного цемента на поверхности корней варьируется. Обычно, цемент, прикрывающий корональную часть корня, является неклеточным, а цемент в апикальной части корня - клеточным. Кроме того, клеточный цемент превалирует в области фуркаций и вокруг верхушек корней. В период заживления формируется именно цемент клеточного типа. Функции Цемент выполняет следующие функции: 1. Связывание зуба с костной лункой посредством основных волокон пародонтальной связки. 2. Компенсация потери структур зуба в результате изнашивания посредством непрерывного роста. 3. Обеспечение физиологичного перемещения зубов медиально. 4. Обеспечение постоянного обновления волокон пародонтальной связки. Образование цемента происходит в течение всей жизни зуба. Наличие цементоида считается препятствием для апикальной миграции прикрепленного эпителия и резорбции поверхности корня. Цементо-эмалевое соединение Отношение цемента к эмали в области цементо-эмалевого соединения имеет клиническое значение. Существует три типа соотношений (рис. 1-10). У 60-65% пациентов цемент накладывается поверх эмали, у 30% пациентов эмаль и цемент соединяются стык в стык. Однако у 5-10% пациентов эмаль и цемент не соприкасаются, таким образом, дентин остается открытым. При возникновении рецессии у пациентов с обнаженным дентином может быть появиться выраженая температурная и тактильная гиперчувствительность. Кроме того, при наличии подобных дефектов создаются условия для аккумуляции налета и камня. Несмотря на хорошую визуализацию образующийся в таких участках камень крайне тяжело удалить. Рисунок 1-10 нахлест (60%-65%) стык в стык (30%) обнажение дентина (5%-10%) Пришеечная проекция эмали В области бифуркации проекция эмали от цементо-эмалевого соединения может происходить на различном уровне (степени 1, 2 и 3) (рис. 1-11). Значение проекции эмали в распространении пародонтита недостаточно ясно. Пришеечная проекция эмали закрыта прикрепленным эпителием, в то время как цемент накрывают соединительнотканные волокна. Эпителиальное прикрепление менее прочно, чем соединительнотканное и может послужить причиной раннего вовлечения фуркации в патологический процесс. Рисунок 1-11 ПРОЕКЦИИ ЭМАЛИ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТРОСТОК Альвеолярным отростком называют часть верхней или нижней челюсти, формирующую поддержку зубам в виде лунок (альвеол). Отделы С функциональной точки зрения альвеолярный отросток можно разделить на две части: 1. Собственно альвеолярная кость. Тонкий слой кости, окружающий корни и являющийся местом прикрепления пародонтальной связки. Такую кость называют также твердая пластина (lamina dura) или решетчатая пластина. 2. Поддерживающая альвеолярная кость. Часть альвеолярного отростка, окружающая собственно альвеолярную кость и обеспечивающая поддержку лунки. Состоит из: a. Компактной или кортикальной кости, располагающейся с вестибулярной и оральной стороны альвеолярного отростка. b. Губчатой кости, расположенной между собственно альвеолярной костью и кортикальной костью. Губчатая кость содержит костный мозг, который у взрослых чаще представлен желтым (или жирным) типом. Участки Рисунок 1-12 Небно-десневая канавка Еще одним признаком, который часто ассоциируется со значительной деструкцией пародонта, является небно-десневая канавка (рис. 1-12). Такую канавку чаще обнаруживают в области центральных и латеральных резцов верхней челюсти. Причем канавка часто продолжается от пояса до верхушки. Наличие небно-десневой канавки представляет собой трудно решаемую проблему с точки зрения осуществления гигиены, как для пациента, так и для стоматолога. красного костного мозга иногда могут быть обнаружены в области бугров верхней челюсти, а также в области моляров и премоляров нижней челюсти. Кровоснабжение Кровоснабжение кости осуществляется из артерий альвеолярного отростка, сосудов, проходящих через кортикальную пластину (рис. 1-8) В случаях, когда кортикальная кость и собственно альвеолярная кость срастаются друг с другом, как, например, с вестибулярной стороны фронтальных зубов, кровоснабжение осуществляется в основном со стороны наднадкостничных сосудов. Костные ветви Части собственно альвеолярной кости часто имеют «ветви» кальцифицированных коллагеновых волокон со стороны пародонтальной связки (волокна Sharpey). Такую кость называют костными ветвями. Подобные ветви не являются специфичными только для лунок зубов. Костные ветви встречаются и в других участках тела, где присутствуют сухожилия, связки или мышечные прикрепления к кости. Контуры Контуры альвеолярного отростка зависят от степени выступания корней и положения зубов. Высота и толщина вестибулярной и оральной пластин зависят от позиции зубов, формы и размеров корней, а также от окклюзионной нагрузки. Выступающие зубы и зубы, наклонившиеся в вестибулярном направлении, часто приводят к образованию щелевидных или окончатых дефектов альвеолярной кости. При наличии экструзии, интрузии или наклона зубов гребень в межзубных участках скошен (рис. 1-13). Исследования показали, что в здоровом состоянии расстояние между альвеолярным гребнем и цементо-эмалевым соединением остается неизменным. Например, при прорастании зубов формирование кости происходит на уровне альвеолярного гребня, и расстояние между гребнем и цементо-эмалевым соединением сохраняется. Эта характеристика является важным фактором рентгенологической интерпретации костных дефектов. При наличии широкого и пологого (в щечно-язычном направлении) контура цементо-эмалевого соединения (в области моляров и некоторых премоляров) контур альвеолярного отростка в том же направлении тоже будет широким и пологим (рис. 1- 14). И, наоборот, во фронтальном отделе контуры кости узкие и заостренные в соответствии с конфигурацией цементо-эмалевого соединения. В литературе есть сообщения о том, что край альвеолярной кости в области шейки часто утолщается в ответ на увеличение функциональных требований. Такой эффект называют компенсаторным формированием костной «губы» или нароста. Рисунок 1-13 нормальный Рисунок 1-14 скошенный выступающий/погруженный выгнутый плоский Лабильность Альвеолярная кость является наименее стабильной из тканей пародонта и исключительно чутко реагирует на внутренние и наружные раздражители. Контур и внутренняя структура альвеолярной кости зависят от нагрузки и раздражителей, оказываемых на кость. Например, в результате гипофункции кость резорбируется, и ее плотность уменьшается, снижается количество тонких трабекул, и повышается количество более крупных костномозговых пространств. Такое состояние иногда называют гипофункциональной атрофией. И, наоборот, при гиперфункции костные трабекулы ориентированы в направлении действия компрессионной и растягивающей нагрузки, плотность кости увеличивается. При ослаблении альвеолярной поддержки в результате заболевания пародонта происходит формирование кости в центральном и периферическом направлении в попытке поддержать зуб при противостоянии окклюзионной нагрузке (формирование костных выступов). Когда аппарат прикрепления больше не в состоянии противостоять окклюзионной нагрузке, образуется травма, которую называют окклюзионной. Рисунок 1-15 АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ ДЕФЕКТЫ Щелевидный дефект Щелевидный и окончатый дефекты Два типа дефектов кортикальной пластины альвеолярного отростка, щелевидный и окончатый, имеют клиническое и терапевтическое значение. Щелевидным называют дефект кортикальной пластины, который характеризуется обнажением поверхности корня на протяжении. Окончатый - это округлый (в виде окна) дефект кортикальной пластины, который приводит к ограниченному костью обнажению вестибулярной или язычной поверхности корня (рис. 1-15). С вестибулярной стороны корней фронтальных зубов или зубов с массивными корнями находится тонкий слой кортикальной кости. В подобных случаях внутрикостное кровоснабжение вестибулярных участков кости минимально или вообще отсутствует; кровоснабжение их в основном осуществляется за счет сосудов надкостницы. Формирование слизисто-надкостничного лоскута и повреждение сосудов надкостницы может привести к потере кортикальной пластины, образованию щелевидного дефекта или окончатого дефекта, который, в конечном итоге, переходит в щелевидный. При опасности формирования или обнаружения подобных дефектов необходимо предпринимать все усилия для сохранения соединительнотканного слоя в проекции корней. Целесообразно формировать слизистый (расщепленный) лоскут, что позволяет сохранить кровоснабжение со стороны надкостницы. Похожая проблема возникает при проведении реконтурировки кости в проекции корней. Необходимо избегать удаления кости в проекции корней, особенно, в области корональной трети. После завершения костной хирургии резорбция кости продолжается в период заживления и может привести к образованию значительных щелевидных дефектов кости. Окончатый дефект 2 Этиология заболеваний пародонта Arthur R. Vernino Пародонтитом можно назвать любой патологический процесс, поражающий пародонт. Большинство воспалительных болезней пародонта возникают в результате бактериальной инфекции. На состояние пародонта могут влиять многие факторы, но основным этиологическим фактором пародонтологических заболеваний является микрофлора, которая колонизирует на поверхности зуба (бактериальный налет и продукты жизнедеятельности бактерий). На рисунке 2-1 показано взаимодействие этиологических факторов, которые приводят к развитию болезней пародонта. Большое количество системных расстройств может влиять на состояние пародонта (см. главу 3). Однако в настоящее время неизвестны системные заболевания, которые могут вызывать развитие пародонтита в отсутствие бактериального налета. Кроме того, существуют местные факторы, которые, взаимодействуя с бактериальным налетом, приводят к развитию хронического пародонтита. Известны только два фактора могут инициировать патологический процесс в пародонте при отсутствии налета: злокачественные заболевания и первичный окклюзионный травматизм. В настоящей главе обсуждается роль каждого из факторов в возникновении и развитии болезней пародонта. SYSTEMIC LOCAL ЯТРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ КАМЕНЬ ТРАВМА ХИМИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЧРЕЗМЕРНАЯ ОККЛЮЗИОННАЯ НАГРУЗКА BACTERIAL цитотоксины энзимы ИММУНОПАТОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ КОМБИНИРОВАННОЕ ДЕЙСТВИЕ НЕОПЛАЗМЫ EXCESSIVE OCCLUSAL FORCE (PRIMARY) ЗАБОЛЕВАНИЕ ПАРОДОНТА ENDOCRINE IMBALANCE HEMATOLOGIC DISORDER NERVOUS SYSTEM INFLUENCES DRUG MANIFESTATIONS DEBILITATING DISEASE NUTRITION HEREDITARY INFLUENCES МАТЕРИАЛЫ, ПРИКРЕПЛЕННЫЕ К ЗУБУ (МПЗ) Для обсуждения роли бактериального налета и его связи с заболеваниями пародонта необходимо определить характер различных материалов, которые аккумулируются на поверхности зуба (МПЗ). 1. Бактериальный налет (микробная бляшка). Существует большое количество видов бактериального налета, однако виды налета, которые приводят к развитию заболеваний пародонта, можно отнести к двум основным категориям. Первый вид представляет собой плотную пленку, состоящую из колоний микроорганизмов, которые растут и прикрепляются к поверхности зуба. Этот вид налета может располагаться как под десной, так и над десной. Второй вид налета - это поддесневой налет, который «свободно плавает» (или слабо прикреплен) между мягкими тканями и поверхностью зуба. Прикрепленный бактериальный налет нельзя удалить направленной струей жидкости, но можно удалить другими механическими средствами. В слабо прикрепленном налете представлены в основном анаэробные бактерии. 2. Прикрепленная пленка. Тонкая (0,1-0,8 микрон) в основном белковая пленка, которая формируется на выступающих зубах и может быть удалена абразивами (например, полировочными пастами). Однако эта пленка быстро образуется вновь. Источником пленки является слюна. Пленка формируется вне зависимости от факта наличия бактерий. Прикрепленная пленка при окраске эритрозином принимает розовый цвет. Красный краситель часто используют для идентификации бактериального налета. Пленку нельзя устранить ополаскиванием, а ее роль в развитии заболеваний пародонта недостаточно ясна. 3. Камень. Кальцифицированный налет, который обычно покрыт слоем мягкого бактериального налета. 4. Пищевой налет. Остатки пищи в полости рта. Такой налет может быть легко удален действием слюны или мускулатуры полости рта, а также ополаскиванием или с помощью зубной щетки (кроме тех случаев, когда пища застревает в межзубных пространствах или пародонтальных карманах). 5. Materia alba (буквально, белая материя). Мягкая смесь, состоящая из протеинов слюны, некоторых бактерий, большого количества слущенных эпителиоцитов и нескольких разрушенных лейкоцитов. Такая смесь слабо прикрепляется к поверхности зуба, налету и десне. Обычно, белую материю можно смыть струей воды. В настоящее время токсичный потенциал белой материи и ее роль в формировании бактериального налета неизвестны. В таблице 2-1 представлены некоторые различия между налетом, белой материей и мягким налетом. Таблица 2-1. Некоторые отличия между микробной бляшкой, белой материей и пищевым налетом. Признак Бляшка Белая материя Пищевой налет Прикрепление Близкое Слабое Нет Эффект ополаскивания Нет Смещается струей воды Смещается легко Структура Определенная Аморфная Нет БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА Морфология бактериального налета Данные световой и электронной микроскопии доказывают наличие значительных морфологических отличий между наддесневым и поддесневым налетом. Морфология наддесневого налета схожа у пациентов с гингивитом и пародонтитом. Бактериальные клетки плотно расположены на поверхности зуба и могут формировать довольно толстый слой (0,5 мм и более). Состав микробной флоры налета включает кокки и относительно большое количество палочек. Некоторые волокнистые формы бактерий покрыты кокками, образуя «початки кукурузы». Апикально и на внешней поверхности надцесневого налета обнаруживают жгутиконосные формы бактерий и спирохеты. Поддесневой налет у пациентов с пародонтитом состоит из внутреннего и внешнего слоев. Внутренний слой плотно прикрепленных бактерий непрерывен, но тоньше и менее организован, чем наддесневой налет. Кнаружи от такого плотно прикрепленного слоя и вблизи мягких тканей кармана располагается слабо прикрепленный слой микроорганизмов. Этот слой состоит из большого количества спирохет, грам-отрицательных бактерий и бактерий, формирующих группы в виде «ершика». Микроорганизмы, живущие в налете Виды микроорганизмов, обнаруженных в налете, варьируются не только у различных пациентов, но даже у одного пациента в разных участках полости рта. Молодой налет (1-2 дня) представлен в основном грам-положительными и в меньшей степени грам- отрицательными кокками и палочками. Эти микроорганизмы нормально растут на аморфной мукополисахардной пленке. Такая пленка толщиной менее 1 микрона прикрепляется к эмали, цементу или дентину. На 2-4 день в не потревоженном налете изменяется число и состав микроорганизмов. Увеличивается количество грам-негативных кокков и палочек, появляются веретенообразные бациллы и волокнистые организмы. На 4-9 день состав микрофлоры еще больше усложняется. Увеличивается количество подвижных бактерий (спирилл и спирохет). В ходе исследований было доказано, что качественные изменения микробной флоры могут привести к развитию заболеваний пародонта. По данным темнопольной микроскопии спирохеты и другие подвижные формы бактерий часто ассоциируются с заболеваниями пародонта, а кокковые формы микроорганизмов чаще встречаются в здоровом пародонте. Микробиологические исследования, связанные с культивированием бактерий микробной бляшки, показали, что некоторые виды грам- отрицательных микроорганизмов ассоциированы с определенными типами заболеваний пародонта. Например, бактероид Porphyromonas gingivalis часто встречается при пародонтите взрослых, а бактероид Prevotella intermedius ассоциирован с гингивитом беременных. Actinobacillus actinomycetemcomitans и штаммы Capnocytophaga встречаются при ювенильном пародонтите. Prevotella intermedius и спирохеты в большом количестве обнаруживают при язвенно-некротическом гингиво- пародонтите. Другие составляющие налета Хотя колонизирующие микроорганизмы являются основным компонентом бляшки, при проведении фазово-контрастной микроскопии могут быть выявлены и другие составляющие. 1. Эпителиальные клетки. Обнаруживаются почти во всех пробах бактериальной бляшки на различных этапах развития. Они могут варьироваться от недавно опущенных клеток с четкими ядрами и организованными клеточными стенками до того, что можно назвать «призраками» или «тенями» клеток, кишащими бактериями. 2. Белые клетки крови. Лейкоциты, чаще полиморфноядерные нейтрофилы (ПМН), с различной жизнеспособностью могут быть обнаружены на некоторых стадиях воспаления. Интересно, что живые лейкоциты могут присутствовать и при наличии клинически здоровой десны. В цитоплазме гранулоцитов могут находиться микроорганизмы. В участках с выраженной экссудацией и гноетечением среди большого количества гранулоцитов часто бывает трудно выявить какие бы то ни было живые клетки. 3. Эритроциты. Обычно обнаруживают в пробах, полученных с поверхностей зубов, которые прилегают к изъязвленной десне. 4. Простейшие. В бляшке, прилегающей к участкам с острым гингивитом или расположенной в пародонтальных карманах, часто обнаруживают представителей некоторых родов простейших, чаще Entamoeba и Trichomonas. 5. Частицы пищи. Время от времени в пробах бляшки могут быть обнаружены остатки пищи. Чаще они представлены мышечными волокнами, узнаваемыми по характерной исчерченности. 6. Другие компоненты. В бактериальной бляшке можно обнаружить неспецифические элементы, например кристаллоподобные частицы (возможно, фрагменты цемента, начинающаяся кальцификация или неопределенные пищевые включения), а также фрагменты клеток. |