Пародонтологическая азбука. Феди.. АзбукаПод редакциейPeter F. Fedi, Jr., Dos, ms
 Скачать 2.77 Mb.
|
|
Рисунок 6-8 СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ После установки диагноза и определения прогноза проводят планирование лечения. План лечения представляет собой маршрут, которому следуют при лечении пациента. План включает все процедуры, необходимые для достижения и поддержания здорового состояния структур полости рта. Пародонтологическое лечение требует долгосрочного планирования. Ценность пародонтологического лечения для пациента оценивают годами здоровой службы зубного ряда, а не по количеству зубов, сохраненных в результате лечения. В плане лечения, таким образом, нужно учитывать помимо отдельных зубов и особенности зубного ряда в целом. Основная задача терапии состоит в создании условий для обеспечения здорового состояния в будущем, а не просто в спасении зубов, пострадавших в результате заболевания пародонта. Лечение должно быть направлено на достижение и поддержание здорового состояния пародонта, а не на героические попытки «укрепления» ослабленных зубов. Здоровье зубного ряда нельзя подвергать опасности ради спасения зубов с неблагоприятным прогнозом. Клиницист должен заниматься пародонтологией, а не «подвигами». Стоматолог должен быть в первую очередь заинтересован в сохранении зубов, относительно которых имеется благоприятный долгосрочный прогноз. Такие зубы являются основой общего конструктивного плана лечения. План лечения должен быть направлен на: 1. Уменьшение или устранение влияния этиологических факторов. 2. Уменьшение глубины или устранение всех карманов и создание минимальной глубины бороздки. 3. Восстановление физиологичной архитектуры десны и кости. 4. Создание функциональной окклюзии с помощью реставрационных методик и избирательного пришлифовывания. 5. Уход за пародонтальными тканями посредством самостоятельного и профессионального адекватного удаления налета. Г Т J Если клиницист может успешно выполнить поставленные задачи, в большинстве случаев состояние пародонта может быть стабилизировано в течение длительного периода времени. Рисунок 6-9 Порядок лечения Детальный план лечения должен основываться на медицинском и стоматологическом анамнезе пациента, эмоциональном статусе, данных клинического и рентгенологического обследования и других указанных выше факторах. План лечения может иметь большое количество вариантов, но обычно включает четыре этапа: 1) устранение бактериального налета; 2) хирургическое лечение; 3) реставрационное лечение; и 4) поддерживающая терапия. Устранение бактерий Этот этап еще называют «первоначальной подготовкой» или «первым этапом лечения». Обычно включает следующее: Пре.медикщия. Назначение антибиотиков с целью профилактики бактериального эндокардита рекомендовано при наличии у пациентов подострого бактериального эндокардита, пороков сердца, гипертензии и некоторых других системных состояний. Кроме того, в некоторых случаях возможно проведение предоперационной седации. Экстренное лечение. Экстренно проводят лечение пародонтального абсцесса, острого язвенно-некротического гингивита (ОЯНГ), больших кариозных поражений, острой зубной боли и т.д. 3. Инструктаж и мотивация пациента. Обучение пациента методам самостоятельной гигиены полости рта. Успех терапии в первую очередь зависит от желания пациента ответственно участвовать в лечении. 4. Экстракция зубов. Необходимо рассмотреть возможность удаления зубов с неблагоприятным прогнозом и зубов, удаление которых может улучшить состояние соседних зубов. 5. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня. Удаление камня и контаминированного цемента позволяет пациенту как можно раньше начать самостоятельно эффективно поддерживать гигиену полости рта. 6. Устранение нависающих краев реставраций и других образований, способствующих скоплению налета. 7. Незначительное перемещение зубов. 8. Временная стабилизация. Может потребоваться для выполнения лечения или улучшения прогноза некоторых зубов. 9. Первичная коррекция окклюзии и одонтопластика (по показаниям). На ранних этапах лечения необходимо выявить и исправить очевидную патологию окклюзии (сточенные бугры, преждевременные контакты, деформированный резцовый край). 10. Оценка результатов. Устранение этиологических факторов может привести к значительному улучшению и пересмотру первоначального плана лечения. С этой точки зрения, все лечение может быть ограничено устранением бактериального налета. Необходимо оценить степень сотрудничества пациента относительно обеспечения адекватной самостоятельной гигиены полости рта. Несмотря на усилия пациента овладеть рекомендованными методиками индивидуального ухода, может понадобиться провести дополнительный инструктаж. И наоборот, недостаточное понимание со стороны пациента может привести к необходимости модифицировать, ограничить или прекратить лечение. Хирургическое лечение (II этап лечения) Этот этап лечения включает процедуры, направленные на уменьшение глубины карманов или их устранение посредством резекции, смещения десневого края или использования методик создания нового прикрепления. Этот этап включает также хирургические процедуры для коррекции слизисто-десневых дефектов (увеличение зоны прикрепленной кератинизированной десны) или установку дентальных имплантатов. Реставрационная терапия (III этап лечения) Реставрационный этап обычно включает окончательную коррекцию окклюзии, оперативную стоматологию, замещение утраченных зубов посредством фиксированных и/или съемных протезов, а также постоянное шинирование. Уход (IV этап лечения) Этап поддерживающего лечения пациенты проходят в течение всей жизни. Большинству пациентов, которым было проведено лечение пародонтита средней или тяжелой степени, показано проведение сеансов поддерживающей терапии каждые 3 месяца. Продолжительность периодов между повторными визитами определяется эффективностью самостоятельной гигиены, осуществляемой пациентом между сеансами поддерживающей терапии. Этот этап лечения часто недооценивается как пациентами, так и стоматологами, однако именно он определяет долгосрочный успех проведенной терапии (см. главу 23). 7 Роль окклюзии в поддержании здоровья пародонта и развитии пародонтологических заболеваний Marlin Gher Единственной проблемой, имеющей отношение ко всем стоматологическим клиническим специальностям, является проблема окклюзии. Первые исследователи считали, что наиболее важной функцией стоматогнатической системы было жевание. Были разработаны артикуляторы, которые позволяли воспроизводить жевательные движения челюстей. Сформировалось мнение о значительной роли ВНЧС и окклюзии в стоматогнатической системе. Была разработана концепция стабилизации движений мыщелка и предложены методы, предотвращающие изнашивание зубов. В прошлом основная задача состояла в стабилизации зубного ряда. Исходя из этого специалисты, занимавшиеся проблемами окклюзии, разработали схему прикуса с наличием билатерального баланса (наличие контактов на рабочей стороне и балансирующей стороне при латеральных движениях нижней челюсти). В конечном итоге это привело к развитию концепции групповой функциональной окклюзии. Стоматологическая общественность быстро поменяла свое мнение, когда была предложена концепция клыковой защиты окклюзии после публикации результатов исследования черепов индейцев Калифорнии. Исследование показало минимальную атрофию кости при наличии защиты окклюзии со стороны высокой клыковой направляющей (клыковая защита окклюзии) во время боковых движений челюсти. Однако это не позволило избавиться от путаницы, поскольку в тоже время один из австралийских ортодонтов изучал особенности черепа и прикуса живых австралийских аборигенов и определил, что наименьшая потеря тканей пародонта возникает при групповой функциональной окклюзии. Относительно недавно проведенное эпидемиологическое исследование населения Северной Америки показало, что у 46% популяции имеется билатеральная групповая функция, у 21% билатеральная клыковая направляющая, а у 27% популяции - клыковая направляющая с одной стороны и групповая функция с другой. Кроме того, исследователи не обнаружили значительной связи между центральным соотношением или нефункциональными контактами и глубиной карманов. Оказывается, что чем старше пациент, тем больше вероятность наличия групповой функции. Концепции окклюзии развивались и принимались на основе исследований противоречивых и с точки зрения дизайна, и с точки зрения сделанных выводов. Современные исследования окклюзии в основном проводятся на животных моделях, чаще всего собаках и обезьянах. Проблема заключается в трудностях экстраполяции результатов на человека, поскольку эти животные не делают боковых движений во время жевания. Из-за этого были разработаны схемы и устройства, имитирующие условия человека. Не вызывает удивления тот факт, что стоматологическая общественность настороженно относится к данным подобных исследований. К счастью, некоторые краткосрочные и долгосрочные клинические исследования пролили свет на роль окклюзии в поддержании здоровья пародонта и развитии пародонтологических заболеваний. Для получения окончательного представления о концепциях окклюзии необходимо получить больше данных. В настоящей главе предпринята попытка объяснить влияние окклюзии на пародонт, основываясь на результатах современных исследований (в частности на данных, полученных в ходе клинических исследований). Стоматогнатическая (гнотостоматическая) система состоит из височно- нижнечелюстных суставов, нервов и мышц жевательного аппарата и зубов с пародонтом. Любой из раздражителей, влияющий на один из компонентов системы, может повлиять и на другие компоненты. Лечение одной из составляющих тоже может повлиять на другие составляющие. Таким образом, необходимо исключительно тщательно идентифицировать причину заболевания, в отношении которого предполагается провести лечение. Первичной причиной развития пародонтита являются живущие в налете микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. В развитии и прогрессировании патологического процесса окклюзия играет вторичную роль. Окклюзионная травма может повлиять на прогрессирование заболевания, но не вызывает воспалительного поражения (в главе 6 детально описана диагностика окклюзионной травмы). Следующие термины помогут избежать путаницы, возникающей при описании окклюзии: 1. Травма в результате окклюзии (окклюзионная травма). Повреждение пародонта посредством окклюзионной нагрузки, которая превышает компенсаторные способности пародонта. Клинически повреждение может проявиться подвижностью, перемещением зубов под действием нагрузки, болезненностью при накусывании или постукивании. При использовании радиографических методов исследования повреждение может характеризоваться разрывом твердой пластины в боковых отделах и вокруг верхушек вовлеченных зубов. Расширение пространства пародонтальной связки может произойти, а может и не произойти. 2. Первичная окклюзионная травма (рис. 7-1). Повреждение пародонта, не измененного в результате заболевания (здоровый пародонт), под действием чрезмерной окклюзионной нагрузки. Первичная окклюзионная травма в результате чрезмерной окклюзионной нагрузки возникает при наличии таких факторов, как парафункциональные привычки, высокие реставрации (завышенные контакты) и съемные протезы. При этом состоянии нет потери прикрепления. Поражение обратимо и может быть устранено после элиминации местных факторов (например, бактерий и продуктов их жизнедеятельности) и/или коррекции окклюзии. 3. Вторичная окклюзионная травма (рис. 7-2). Повреждение пародонта под действием нормальной окклюзионной нагрузки на ослабленный в результате заболевания пародонт. Это состояние часто наблюдается после лечения хронического пародонтита тяжелой степени. Чем больше потеря пародонтальной поддержки, тем большее значение для прогноза и лечения заболевания имеют окклюзионные факторы. 4. Комбинированная травма. Повреждение под действием чрезмерной окклюзионной нагрузки на ослабленный в результате заболевания пародонт. В таком случае присутствует воспаление, имеются карманы, а чрезмерная окклюзионная нагрузка усиливает и/или ускоряет патологический процесс. Окклюзионная травма может быть сопутствующим повреждающим фактором в комбинации с имеющимся активным повреждающим пародонт фактором. Повреждение невозможно устранить посредством коррекции окклюзии. Данные современных исследований предлагают достаточные доказательства того, что окклюзионная травма не приводит к возникновению пародонтальных карманов и не в состоянии вызвать воспаление краевой десны. Окклюзионная травма не влияет на прогрессирование гингивита или пародонтита. При наличии пародонтита окклюзионная травма накладывается на активное поражение. Данные клинических исследований показывают, что чрезмерная окклюзионная нагрузка не позволяет пародонту адаптироваться. В последствии скорость развития воспалительного процесса в подлежащих тканях может увеличиться. Окклюзионная травма, накладываясь на активный воспалительный пародонтологический процесс, может являться сопутствующим фактором деструкции пародонта с увеличением глубины пародонтальных карманов и образованием костных дефектов. Тем не менее очень важно помнить, что такой эффект окклюзионной травмы может возникнуть только при наличии первичного поражения в результате воспаления, ассоциированного с налетом. Роль травмы при деструкции пародонта и формировании внутрикостных дефектов легче понять, если разделить пародонт на две зоны, как это предложил сделать доктор Irving Glickman (рис. 7-3): 1. Зона раздражения. Представлена волокнами мягких тканей корональнее альвеолярного гребня и транссептальными волокнами. 2. Зона деструкции. Представлена пародонтом апикальнее волокон альвеолярного гребня и транссептальных волокон. Воспалительный процесс начинается в зоне раздражения в результате действия бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Окклюзионная травма не приводит к развитию гингивита и образованию пародонтальных карманов. Краевая десна не страдает в результате окклюзионной травмы и, до тех пор, пока патологический процесс ограничен десной (зоной раздражения), окклюзионная нагрузка не будет участвовать в патогенезе пародонтологического заболевания. При переходе воспалительного процесса на альвеолярный отросток (зона деструкции) окклюзионная травма может принимать участие в патогенезе заболевания. Наличие чрезмерной окклюзионной нагрузки может привести к тому, что окклюзионная травма приведет к изменению условий в очаге заболевания и будет способствовать распространению воспалительного процесса. Такая чрезмерная нагрузка способна вызывать повреждение пародонта и, таким образом, является сопутствующим повреждающим фактором, усугубляющим деструкцию тканей. Существуют несомненные доказательства увеличения потери альвеолярной кости и изменения костной морфологии при пародонтите, отягощенном травматической окклюзией. Кроме того, данные исследований показывают увеличение сроков заживления при наличии окклюзионной травмы, а также подтверждают ухудшение результатов лечения при наличии подвижности зубов по сравнению с неподвижными зубами. Ниже представлен краткий обзор современных концепций влияния окклюзии на состояние пародонта: • Окклюзионная травма при отсутствии гингивита не приводит к образованию пародонтальных карманов • Окклюзионная травма не приводит к потере соединительнотканного прикрепления. • Смещение зубов происходит в направлении действия окклюзионной нагрузки. • Односторонняя травма может привести к резорбции кости на стороне контакта и образованию костного нароста на противоположной стороне. • Потеря кости может произойти со всех сторон зуба и может быть настолько значительной, что приведет к подвижности последнего. • Окклюзионная травма при наличии воспаления может привести к потере альвеолярной кости. • Окклюзионная травма может повлиять на ход заживления пародонта после проведения лечения. • Чем меньше подвижность зуба в послеоперационном периоде, тем эффективнее достижение прикрепления пародонта. При отсутствии окклюзионной травмы нет необходимости проводить коррекцию окклюзии. При наличии показаний к коррекции окклюзии ее следует проводить на этапе пародонтологического лечения, направленного на устранение активного воспаления (первоначальная подготовка) до проведения хирургического вмешательства. Окклюзионная терапия показана при следующих показаниях: 1. Болезненность в результате действия травматической окклюзии. 2. Увеличение подвижности зуба. Важно, чтобы клиницист тщательно отмечал подвижность зуба во время каждого визита пациента с целью выявления динамики ее увеличения. 3. Формирование внутрикостных дефектов и внутрикостных карманов в результате окклюзионной травмы. 4. Когда коррекция окклюзии может помочь улучшить функцию жевания. 5. Наличие патологии ВНЧС в результате травматической окклюзии. Существуют различные методы лечения окклюзионной травмы. К основным методам относятся: 1. Коррекция окклюзии (эквилибрация). 2. Прикусные пластины (ночные каппы, прикусные каппы). 3. Ортодонтическое перемещение зубов. 4. Шинирование (временное или постоянное). 5. Реконструктивная стоматология. Первичная цель коррекции окклюзии состоит в создании гармоничной стоматогнатической системы. Общей целью пародонтологического лечения является устранение воспалительного процесса. Избирательное пришлифовывание - это методика, наиболее часто используемая при необходимости проведения минимальной коррекции окклюзии. Цели избирательного пришлифовывания: 1. Устранение преждевременных контактов в максимальном межбугорковом и центральном отношении. 2. Устранение контактов на балансирующей стороне, которые приводят к созданию консольной нагрузки и препятствуют свободе латеральных движений нижней челюсти. 3. Коррекция контактов на рабочей стороне для защиты зубов с ослабленным пародонтом. 4. Устранение помех при протрузионных движениях. 5. Направление окклюзионной нагрузки вдоль длинной оси зуба. Прикусные пластины наиболее часто используют, при наличии у пациентов стоматогнатической патологии, вызванной парафункциональными привычками (бруксизм, скрежетание зубами). Шинирование может быть показано пациентам, дискомфорт которых связан с подвижностью зубов или чрезмерной подвижностью, препятствующей жеванию, или при увеличении подвижности после проведения пародонтологического лечения. Ортодонтическое лечение пациентам с заболеваниями пародонта показано для достижения наиболее оптимальной окклюзии. В большинстве случаев желательно проводить коррекцию окклюзии на этапе устранения инфекции (первый этап), но после купирования воспаления пародонта. Если для коррекции окклюзии предполагается установка значительных фиксированных реставраций, их проведение необходимо осуществлять, по меньшей мере, через 30-60 дней после завершения пародонтологической операции |