Пародонтологическая азбука. Феди.. АзбукаПод редакциейPeter F. Fedi, Jr., Dos, ms
 Скачать 2.77 Mb.
|
|
Основные виды движений Существуют два основных вида движений, используемых для снятия отложений и сглаживания корней (рис. 9-8): 1. Исследующие движения. Такие движения используют для определения топографии поддесневых отложений. Лезвие инструмента проводят апикально вдоль поверхности корня или отложений до достижения дна кармана. При обнаружении препятствия лезвие перемещают латерально по поверхности корня и, по возможности, мягко перемещают лезвие еще апикальнее. Это движение позволяет отличить край камня от дна кармана. 2. Рабочие движения. После обнаружения камня или неровности их удаляют, захватывая поверхность корня и камень под углом 80°, а затем коронально перемещая лезвие вдоль поверхности корня. После этого проводят сглаживающее движение, осуществляя полный контроль над инструментом. Детоксикацию поверхности корня выполняют короткими ровными ритмичными движениями. Инструмент нужно располагать с края от камня, а затем производить захват зоны и стараться задействовать максимальную площадь поверхности. Необходимо стараться избегать царапанья поверхности корня. Бреющие движения продолжают осуществлять до создания абсолютно гладкой поверхности корня (рис. 9-9). Рисунок 9-8. Обезболивание Большинству пациентов при снятии наддесневых отложений анестезия не требуется. Местное обезболивание показано для тщательного снятия поддесневых отложений и сглаживания поверхностей корней. При использовании инфильтрационной или проводниковой анестезии рекомендуется ограничивать процедуру сегментом, квадрантом или половиной рта. Клиницист может тщательно обработать корень с минимальным дискомфортом для пациента. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ И ЗВУКОВЫЕ СКАЛЕРЫ Звуковые и ультразвуковые скалеры позволяют быстро и легко снять основной массив отложений, не создавая дискомфорта для пациента. Комбинация эффекта кавитации (в результате наличия водной среды) и вибрации инструмента при контакте с зубом обеспечивает создание энергии, достаточной для снятия отложений. При легком надавливании, постоянном перемещении кончика и адекватной ирригации не происходит повреждения мягких и твердых тканей. На рынке существует несколько типов устройств. Магнитостриктивные (ультразвуковые) Механизм действия аппарата Кавитрон (Cavitron?) основан на принципе магнитострикции, который заключается в пропускании через металлическую балку переменного тока, что приводит к вибрации металлической балки со скоростью переменного тока. Кончики насадок аппарата Кавитрон вибрируют с частотой от 25,000 до 35,000 циклов в секунду. Наиболее часто используемыми насадками являются Р-10 и EWPP (рис. 9-10). Р-10 можно использовать в любом участке полости рта и даже для снятия поддесневых отложений. EWPP больше всего подходит для работы в глубоких карманах. Поскольку форма такой насадки напоминает пародонтологический зонд, то она может быть использована в недоступных для других насадок областях. Новая серия насадок «Slim Line» состоит из набора насадок с тонкими кончиками, которые предназначены для обработки поверхностей корней в глубоких карманах, расположенных в любых участках полости рта (рис. 9-11). Кончики и углы всех насадок Кавитрон потенциально опасны. При неправильном применении даже тупая насадка может поцарапать зуб и реставрации. Недавно был создан аппарат Кавитрон с возможностью ирригации антимикробными растворами (по выбору клинициста) области манипуляции во время снятия камней и налета. Рисунок 9-10. =Х- Чч Рисунок 9-11. П ьезоэлектрические (ультразвуковые) Одним из пьезоэлектрических ультразвковых скалеров яляется Одонтосон (Odontoson) (рис. 9-12), который имеет возможность доставки антимикробного раствора во время снятия поддесневых отложений. Форма рабочего кончика напоминает кончик ручного скалера. ЗВУКОВЫЕ СКАЛЕРЫ Кончик насадки скалера Титан-87 (Titan-S7) (рис. 9-13) вибрирует с частотой от 2,000 до 6,500 циклов в секунду. Звуковые скалеры подключают к высокоскоростному наконечнику, и вибрация вызывается прохождением воздуха через металлический стержень, который расположен внутри наконечника Титан-87. Существует три насадки для данного аппарата. Кончик насадки перемещается по эллипсу или орбите. Звуковой скалер обладает меньшей энергией, чем ультразвуковой, что снижает скорость удаления камня, но удобен, благодаря своим разрезам и подключению. Существуют и другие звуковые скалеры: Densonic, Orbison 30 и Lynx SM. Использование ультразвуковых и звуковых скалеров настоятельно рекомендуется для удаления массивных отложений, в частности при наличии язвенно-некротического гингивита или острого гингивита. Такие инструменты позволяют быстро отделить отложения, а струя воды постоянно очищает поле. Некоторые клиницисты предпочитают использовать ультразвуковые и звуковые скалеры во время проведения пародонтологических операций. Чистое операционное поле улучшает визуализацию во время вмешательства, однако источник водоснабжения может содержать микроорганизмы, которые попадают в рану. При использовании электрических скалеров в ходе хирургического вмешательства, нужно применять простерилизованные насадки и автономный источник стерильной дистиллированной воды. Даже несмотря на это, во избежание контаминации необходимо регулярно проводить чистку резервуара и трубок. Ультразвуковые и звуковые скалеры позволяют удалить глубоко расположенный камень с помощью стандартного наконечника, однако доступ может быть затруднен, а тактильная чувствительность ограничена. Чем глубже карман, тем выше вероятность прерывания струи воды на пути к кончику, что повышает дискомфорт пациента и приводит к повреждению тканей. При необходимости проведения кюретажа с помощью ультразвуковых инструментов можно удалить внутреннюю выстилку стенки кармана. В этом случае заживление раны происходит также быстро, как и при использовании ручного инструментария. Следует обратить внимание на то, что ультразвуковые и звуковые скалеры не предназначены для сглаживания корня. Электрические скалеры позволяют устранить выраженные поверхностные пятна. Однако нет необходимости тратить довольно продолжительное время на удаление таких пятен, которые быстрее и эффективнее могут быть устранены абразивными пастами и резиновыми чашками или полирующими инструментами (например, ProphyjetT). Ультразвуковые и звуковые скалеры являются прекрасным дополнением при проведении пародонтологического лечения, но не более чем дополнением. Никто не в состоянии эффективно выполнить детоксикацию корня при использовании только ультразвуковых и звуковых аппаратов. Каждый, кто участвует в работе с пациентом, должен одевать маску, перчатки и иметь защиту для глаз. До начала использования инструментов пациенту рекомендовано полоскать полость рта антисептическим раствором. Противопоказано рутинное использование звукового и ультразвукового скалеров у пациентов, с контагиозными заболеваниями. При выполнении любых манипуляций, связанных с образованием аэрозоля, необходимо соблюдать все меры предосторожности. Рисунок 9-13. ПОЛИРОВКА В настоящее время на рынке доступны низкоабразивные фторсодержащие пасты, которые можно использовать для полировки резиновыми чашками наддесневых поверхностей зубов после инструментальной обработки последних. Во избежание чрезмерной потери тканей на поверхности корня нужно подбирать пасту с минимальной абразивностью. К другим продуктам, предназначенным для полировки, относятся Prophyjet? и полировочные инструменты компании Young Dental Manufacturing. Эти инструменты доставляют смесь бикарбоната натрия и воды под сильным воздушным напором и позволяют эффективно удалять пятна, но не камень. При использовании подобных инструментов необходимо предпринимать меры предосторожности против контаминированного аэрозоля, сопровождающего работу любого инструмента с воздушным приводом. Перчатки, маски и защита для глаз являются обязательными как для стоматолога, так и ассистента. С осторожностью нужно проводить лечение пациентов, которым показана диета с ограничением натрия, пациентов с патологией дыхательной системы или при наличии у пациента контактных линз. При наличии показаний до начала полировки резиновыми чашками можно провести антибактериальную профилактику. Полировка резиновыми чашками и Prophyjet может быть противопоказана при наличии выраженного воспаления, кариеса и декальцификации, а также оголенных поверхностей корней. После завершения полировки рекомендовано провести обработку зубов фтором. Ifl Заживление ран John Rapley В ходе хирургического вмешательства происходит нарушение существующих связей между различными клетками и тканями организма. Заживление - это фаза воспалительного ответа, которая приводит к формированию новых физиологических и анатомических связей между разделенными элементами. В общем, заживление заключается в следующем: 1. Образование сгустка. 2. Формирование грануляционной ткани. 3. Эпителизация. 4. Формирование коллагена. 5. Регенерация. 6. Созревание. Понимание процесса заживления ран позволяет хирургу правильно планировать и проводить хирургические вмешательства для достижения общих задач терапии, максимального сокращения послеоперационного периода и снижения дискомфорта пациента. Пародонтологические операции можно разделить на две группы: вмешательства, направленные на коррекцию дефектов мягких тканей; и вмешательства для коррекции дефектов альвеолярной кости. ЗАЖИВЛЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Иссечение десны (гингивэктомия) После иссечения части десны (рис. 10-1 а) над обнаженной соединительной тканью формируется сгусток (рис. 10-1Ь). В течение нескольких часов соединительная ткань начинает продуцировать грануляционную ткань (пролифирирующая соединительная ткань характеризуется увеличением митотической активности фибробластов, эндотелиальных клеток, капилляров и недифференцированных мезенхимальных клеток), которая скапливается на поверхности. Очень скоро это образование покрывается и инфильтрируется нейтрофилами. Заживающая раневая поверхность в основании представлена немного воспаленной соединительной тканью, которая покрыта грануляционной тканью, слоем нейтрофилов и сгустком (причем именно в таком порядке). Пролиферация эпителия начинается от краев раны, который мигрирует клетка за клеткой (приблизительно 0,5 мм в день) под сгустком, сквозь зону нейтрофилов и сквозь грануляционную ткань (рис. 10-1с). Эпителий продолжает пролиферировать тонким слоем до того момента, как достигнет поверхности зуба. По мере того, как это происходит, фибробласты в грануляционной ткани начинают продуцировать незрелый и не полностью полимеризованный коллаген. К этому времени, сгусток сшелушивается, отслужив в качестве своего рода повязки. И коллаген, и эпителий продолжают пролиферировать и созревать, пока многослойный эпителий не станет закрывать созревший коллаген. После гингивэктомии десневая бороздка образуется в результате коронального роста соединительной ткани и апикальной миграции прикрепленного эпителия. Если заживление проходит без присутствия патогенных бактерий, выстилка бороздки представлена сглаженным, интактным, стратифицированным, чешуйчатым эпителием. При наличии раздражителя вдоль основного слоя эпителия образуются неровности. Грануляционная ткань созревает до того момента, когда вновь сформированный коллаген становится таким же, как коллаген прикрепленной десны (рис. 10-Id). Обычно, нормальная десна формируется через несколько недель, но полное заживление и организация пучков волокон требует нескольких месяцев. Несмотря на то, что при иссечении десны не происходит непосредственного вовлечения кости, на кортикальной поверхности активизируются остеокластическая активность, за которой следует повышение активности остеобластов. Подобная ремоделировка кости происходит на микроскопическом уровне и, обычно, не имеет клинического значения при условии сохранения над костью достаточно толстого слоя соединительной ткани. Рисунок 10-1. Простой разрез При проведении разреза десны острым инструментом процесс заживления идет так, как описано выше. Некоторые отличия обусловлены особенностями архитектуры раны. После проведения разреза при плотном сопоставлении краев раны между ними остается небольшое пространство, в котором и происходит формирование сгустка (рис. 10-2а). Такой сгусток служит только в качестве «пробки», через которую прорастает грануляционная ткань. Меньший сгусток имеет преимущества, поскольку клеточная резорбция элементов сгустка небольшого размера требует меньших затрат энергии. Заживление с объединением гранулирующих поверхностей называют заживлением первичным натяжением. Этот эффект используют при выполнении процедур для создания десневого прикрепления. Чем лучше сопоставление краев раны и меньше сгусток, тем быстрее образуется эпителиальный мост между рассеченными поверхностями, который отграничивает медленно заживающую соединительную ткань от полости рта (рис. Ю-2Ь). Абсорбция сгустка происходит постепенно на всем протяжении разреза по мере удаления фибрина макрофагами и продуцирования коллагена фибробластами. Через несколько месяцев после созревания новый коллаген невозможно отличить от коллагена нормальной десны (рис. 10-2с). При отсутствии близкого сопоставления краев раны эпителий мигрирует дальше линии разреза и постепенно покрывает обнаженную грануляционную ткань и выстилает рану (рис. 10-За). Такой процесс, который называют заживлением вторичным натяжением, приводит к слущиванию относительно большого сгустка (рис. 10-ЗЬ). Эпителиальные клетки требуют значительных энергозатрат для жизнедеятельности, пролиферации и миграции. Питательные вещества поступают посредством диффузии из кровеносных сосудов. Эпителиальные клетки могут проходить лишь на небольшое расстояние от капилляров, дальше которого клетки теряют источник питательных веществ. Таким образом, распространенность капилляров (грануляционной ткани) определяет маршрут пролиферации эпителия. Рисунок 10-2. Рисунок 10-3. Повторное прикрепление (уровень до операции) Повторным прикреплением называют восстановление мягкотканного прикрепления к поверхности зуба после хирургической санации. После хирургического отделения десны от поверхности зуба некоторые коллагеновые волокна остаются вросшими в цемент (рис. 10-4а). При плотной адаптации десны к неизмененной поверхности зуба между коллагеновыми волокнами цемента и коллагеном раневой поверхности десны образуется небольшой сгусток (рис. 10-4Ь). Формирующаяся грануляционная ткань пенетрирует тонкий сгусток и способствует объединению волокон цемента с новым коллагеном, который продуцируют фибробласты десны. Эпителиальное прикрепление обычно образуется на предоперационном уровне у поверхности зуба или несколько клеток могут мигрировать апикально, в зависимости от размера сгустка (рис. 10-4с). При формировании большого сгустка (рис. 10-4d) эпителий может мигрировать апикально по раневой поверхности десны, что приводит к образованию значительно более длинного эпителиального прикрепления (рис. 10-4е). Этого скорее всего не произойдет при правильном выполнении завершающего этапа операции, который заключается в наложении швов, аккуратном надавливании в течение 2-3 минут и наложении пародонтальной повязки. Рисунок 10-4. Новое прикрепление Новое мягкотканное прикрепление заключается в формировании нового цемента, волокон соединительной ткани и прикрепленного эпителия на поверхности корня корональнее предоперационного уровня. Для достижения коронального смещения соединительнотканного прикрепления клетки, продуцирующие новый цемент и коллаген, должны иметь доступ к поверхности корня корональнее существующего уровня прикрепленного эпителия. Эпителиальная выстилка кармана препятствует такому доступу и должна быть удалена с внутренней поверхности десневой стенки кармана (рис. 10-5аи 10-5Ь). Волокна альвеолярного гребня и транссептальные волокна препятствуют доступу фибробластов и цементобластов пародонтальной связки к поверхности зуба, расположенной корональнее первоначального уровня прикрепленного эпителия. Удаление эпителиальной выстилки и соединительной ткани, покрывающей пространство пародонтальной связки позволяет увеличить доступ клеток, способных продуцировать новый цемент и коллаген, к поверхности зуба, которая была частью пародонтального кармана При тщательной детоксикации поверхности корня с помощью механического сглаживания корней и химической обработки (по возможности) и при плотной адаптации раневой поверхности для минимизации сгустка клеточные элементы пародонтальной связки могут мигрировать коронально и продуцировать новый цемент и новые волокна Шарпея (Sharpey), то есть приводить к созданию нового прикрепления (рис. 10-5с). Однако существуют данные, позволяющие предположить, что новое десневое прикрепление после пародонтологических вмешательств образуется за счет длинного тонкого эпителия, прикрепленного к поверхности зуба (рис. 10-5d). Клинический опыт и данные долгосрочных исследований показывают, что подобная адгезия эпителия может быть сохранена без изменений или с незначительными изменениями в течение длительного периода времени. Другие данные позволяют предположить, что деминерализация загрязненного токсинами цемента или физическое отграничение роста эпителия в область раны способствуют образованию нового соединительнотканного прикрепления. В течение многих лет существуют разногласия относительно возможности формирования нового цемента у эндодонтически леченных зубов. Лабораторные исследования на животных показали, что достижение нового прикрепления у зубов без пульпы, зубов, открытых для дренирования, зубов с пломбированными каналами возможно с той же эффективностью, что и в области зубов со здоровой пульпой. Рисунок 10-5. Открытые раны После завершения некоторых хирургических вмешательств (гингивэктомия, гингивэктомия) определенные участки раны остаются деэпителизированными. Тип ткани, которая образуется в таких участках в период заживления, зависит от типа ткани в области раны и ее границ. Например, рана после гингивэктомии обычно ограничена тканями десны (плотной коллагеновой соединительной тканью, покрытой кератинизированным эпителием), а значит будет репопуляризована той же десневой тканью. После выполнения некоторых лоскутных манипуляций может остаться кость, покрытая только тонким слоем соединительной ткани. Повторное формирование десны обычно происходит, если десна изначально прикрывает кость. Иногда, однако очень редко, может образоваться промежуточный тип ткани, который клинически походит на десну (промежуточная десна). Формирование десны может произойти в участках, где присутствует слизистая, если апикальная и латеральные границы раны представлены зрелой десной. |