Пародонтологическая азбука. Феди.. АзбукаПод редакциейPeter F. Fedi, Jr., Dos, ms
 Скачать 2.77 Mb.
|
|
Рисунок 15-8. Рисунок 15-9. 10. Аккуратно, но плотно в течение 2-3 минут надавите на трансплантат смоченной в стерильной воде или физиологическом растворе марлевой салфеткой. Это способствует образованию фибринового сгустка и прочному объединению трансплантата с принимающим ложем (рис. 15-10). Рисунок 15-10. 11. Поверх операционного поля аккуратно нанесите защитную повязку. Старайтесь не сместить трансплантат во время наложения повязки. 12. Через 7-10 дней удалите повязку и швы. Отполируйте зубы в области операции и проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигиене полости рта. Проинформируйте пациента об «омертвевшем» виде поверхности трансплантата в конце первой недели после операции, а также о том, что пациент должен избегать воздействия на трансплантат до полного клинического заживления. В течение, по меньшей мере, 3 месяцев нельзя зондировать карманы в области операции. Период заживления в области подсадки обычно протекает без осложнений. Через неделю после операции эпителий трансплантата слущивается и принимает серо-белый оттенок. К этому моменту большая часть трансплантата срастается с ложем. Большее количество проблем возникает со стороны донорского участка, поскольку здесь присутствует крупная обнаженная область, которой предстоит грануляция и эпителизация. Удержание повязки на небе затруднено, поэтому многие стоматологи изготавливают пластмассовые каппы для защиты донорской области на небе в период заживления. Обычно, при создании достаточной зоны кератинизированной прикрепленной десны в течение первого года после операции происходит корональное смещение тканей десны (до 1 мм). Такой феномен называют наползанием прикрепления. Подобное наползание может привести к полному или частичному закрытию обнаженной поверхности корня. Коронально смещенные лоскуты Другим альтернативным способом устранения рецессии десны является методика коронального смещения лоскута. Корональному смещению лоскута часто предшествует пересадка в область предполагаемого смещения свободного десневого трансплантата для увеличения зоны кератинизированной десны. Данная методика и латеральное смещение лоскута имеют одинаковую эффективность при закрытии корня. Методика 1. Сделайте пересадку свободного десневого трансплантата апикальнее зоны рецессии. Период заживления составляет от 6 до 8 недель. 2. После местного обезболивания сформируйте слизисто-надкостничный лоскут с помощью вертикальных послабляющих разрезов (для высвобождения и обеспечения возможности коронального смещения лоскута). 3. Проведите сглаживание поверхности корня с помощью кюрет. 4. Для закрытия корня фиксируйте лоскут с помощью швов в более корональном положении. 5. Аккуратно, но плотно надавите на лоскут в течение 2-3 минут. Это позволит обеспечить гемостаз и минимизировать размер кровяного сгустка. 6. Нанесите необходимую пародонтологическую повязку. 7. Через 7-10 дней удалите повязку и швы. Отполируйте зубы в области операции и проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигиене полости рта. Другие методики для закрытия рецессии корня Другие факторы, способные повлиять на результат слизисто-десневых вмешательств, в основном имеют отношение к попыткам закрытия корня. Во-первых, следует принимать во внимание проведение операций в области эндодонтически леченных зубов. Данные исследований и клинические результаты достаточно противоречивы, однако некоторые исследования показывают, что операции, направленные на устранение рецессии у эндодонтически леченных зубов, так же эффективны, как у живых. Еще одним фактором, способным повлиять на успех закрытия рецессии, является способ обработки поверхности корня. Цемент и дентин, контактирующие с полостью рта, абсорбируют эндотоксины и другие вещества, которые могут повлиять на фибробласты и эпителиальные клетки. В качестве общего правила для элиминации токсичных агентов и сглаживания выступающих частей корня удаляют достаточное количество структур зуба с помощью агрессивной инструментальной обработки и сглаживания поверхностей корней. Иногда проводят минимальную одонтопластику корня. Обработка корней химическими средствами, например лимонной кислотой, может повысить эффективность вмешательства, однако такую обработку необходимо проводить с крайней осторожностью, поскольку в послеоперационном периоде может возникнуть гиперчувствительность частей зуба, не закрытых десной. Кроме того, большинство исследователей пришли к заключению, что у курильщиков эффективность вмешательств, направленных на закрытие рецессии, ниже, чем у пациентов, не употребляющих табак, что происходит в результате длительного влияния курения на ткани. УСТРАНЕНИЕ ДРУГОЙ ДЕСНЕВОЙ ПАТОЛОГИИ Аберрантная уздечка (френэктомия) Аберрантная уздечка может быть устранена посредством иссечения с погружением уздечки в губу или щеку с последующим заживлением мягких тканей с одновременной пересадкой свободного десневого трансплантата или без нее. Иногда уздечка бывает настолько большой (особенно, верхней губы или языка), что необходимо проводить ее полное иссечение и ушивать рану. Такое вмешательство называют френэктомией. 1. После проведения местного обезболивания производят захват уздечки у основания изогнутым гемостатическим зажимом. Ткани иссекают с помощью ножниц над и под гемостатом до его высвобождения (рис. 15-11а и Ь). 2. Ножницами иссекают плотные волокна, оставшиеся в ране (рис. 15-11 с). Отводя губу и щеку, определяют остаточное натяжение надкостницы. 3. По краям ромбовидного разреза накладывают швы, сопоставляя края раны (рис. 15-1 Id). Это позволит снизить дискомфорт в послеоперационном периоде и ускорить заживление. 4. Удаление швов проводят через 7-10 дней. Другая методика устранения аберрантной уздечки заключается в пересадке свободного десневого трансплантата в область приложения натяжения уздечки. Такая методика не только позволяет устранить уздечку, но и увеличить зону кератинизированной прикрепленной десны, что предотвращает повторное возникновение патологического натяжения уздечки. СУБЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ Пересадка субэпителиального соединительнотканного трансплантата - это один из самых эффективных методов закрытия рецессии десны в области корня. Успех методики заключается в обеспечении двух источников кровоснабжения: со стороны подлежащего соединительнотканного ложа и надлежащего лоскута. Методика показана для устранения локальной и множественной рецессии десны. Пересадка соединительнотканного трансплантата заключается в следующем: 1. После местного обезболивания с помощью вертикальных разрезов формируют расщепленный лоскут. Лоскут должен быть шире рецессии на ползуба в медиальном и дистальном направлении. Необходимо оставлять межзубные сосочки интактными, а для обеспечения возможности коронального смещения лоскут нужно формировать дальше линии слизисто-десневого соединения. 2. Проводят тщательную санацию поверхности корня и устраняют выступающую часть корня. 3. Производят забор трансплантата из донорского участка. Идеальным донорским участком (из-за толщины) является участок неба, прилегающий к премолярам. В переднезаднем направлении вдоль кости неба проводят два параллельных горизонтальных разреза, так чтобы иссечь клин соединительной ткани. Лоскуты в донорском участке могут быть ушиты с применением гемостатических средств или без них. При желании, с трансплантата можно удалить эпителий. Оставив эпителиальную границу, после ушивания она должна располагаться ближе к корональной части. 4. Трансплантат располагают над обнаженной поверхностью корня и фиксируют швами к принимающему ложу. Надлежащий лоскут смещают коронально, закрывая трансплантат как можно лучше, после чего фиксируют швами. 5. Для формирования фибринового сгустка на лоскут аккуратно надавливают, а затем накладывают соответствующую пародонтологическую повязку. 6. Удаление повязки и швов производят через 7-10 дней. Десна в области трансплантации может быть довольно толстой, но с течением времени толщина тканей снижается. Для реконтурировки десны в области пересадки трансплантата может понабиться проведение гингивопластики. Рисунок 15-11. 16 Устранение костных дефектов: костная резекционная хирургия Arthur R. Vemino ВВЕДЕНИЕ В КОСТНУЮ ХИРУРГИЮ Костным дефектом в пародонтологии называют впадину или деформацию альвеолярной кости с вовлечением одного или более зубов. Костная хирургия - это общий термин для обозначения процедур, предназначенных для модификации и устранения дефектов и деформаций кости, окружающих зубы. Диагноз Рациональный подход к костной хирургии должен быть основан на правильном диагнозе и морфологической классификации имеющихся дефектов. Очень важно, чтобы стоматолог как можно точнее определил структуру костных дефектов. К сожалению, большинство методов диагностики костных дефектов характеризуют топографию дефектов только в одной плоскости. Рутинное зондирование карманов позволяет получить линейное измерение их глубины. Рентеноконтрастные материалы, например, штифты Hirschfeld и серебряные штифты позволяют оценить глубину и контур кармана относительно контура кости (рис. 16-1). При использовании местной анестезии можно провести «прощупывание» кости (зондирование сквозь десну вертикально и горизонтально острым инструментом), что помогает определить расположение и количество костных стенок. Однако трехмерную структуру дефекта окончательно удается установить только после откидывания лоскута во время операции. Классификация Пародонтальные карманы, дно которых расположено апикальнее гребня альвеолярной кости, называют внутрикостными. Образование подобных карманов происходит в результате потери кости апикальнее альвеолярного гребня. Классификацию внутрикостных дефектов проводят по количеству имеющихся костных стенок. 1. Трехстеночный дефект. Трехстеночные внутрикостные дефекты наиболее часто встречаются в межзубных участках. Остаются вестибулярная, оральная и проксимальная костные стенки (рис. 16-2). Трехстеночные дефекты могут Рисунок 16-1 образовываться с вестибулярной или оральной стороны в виде желоба. Иногда, трехстеночный дефект может охватывать зуб и вовлекать две или более прилегающих поверхности корня (рис. 16-3). Такие дефекты называют циркулярными. В дополнение к количеству костных стенок при описании трехстеночных дефектов можно использовать и другие характеристики, такие как, узкий или широкий, мелкий или глубокий. Например, трехстеночный дефект можно назвать «глубокий и узкий трехстеночный внутрикостный дефект». Рисунок 16-2 Рисунок 16-3 2. Двухстеночнът дефект. Наиболее часто встречающийся костный дефект. Обычно бывает в форме кратера или межзубного кратера (рис. 16-4). Двухстеночный дефект в межзубном участке имеет вестибулярную и оральную стенки. Однако двумя стенками могут быть вестибулярная и проксимальная (или оральная и проксимальная) (рис. 16-5). Рисунок 16-4 Рисунок 16-5 3. Одностеночный дефект. Одностеночный дефект чаще всего встречается в межзубном промежутке. Если оставшейся стенкой является проксимальная, то такой дефект называют гемисепта (полуперегородка). Кроме того, стенка может быть с вестибулярной или оральной стороны (рис. 16-6). Рисунок 16-6 Рисунок 16-7 4. Комбинированный дефект. Большое количество костных повреждений имеют вид комбинации одностеночного, двухстеночного и трехстеночного дефектов (рис. 16-7). При определении подхода к лечению большое значение имеют многие факторы, к которым относятся глубина, ширина, топография, количество имеющихся костных стенок и конфигурация прилегающих корней. Задачи При выполнении костной хирургии перед стоматологом стоят четыре задачи: 1. Создание контуров, позволяющих пациентам соблюдать адекватную самостоятельную гигиену. 2. Создание контуров кости, параллельных желаемым контурам десны после заживления. 3. Создание условий для заживления первичным натяжением. 4. Создание условий для адекватного протезирования посредством высвобождения дополнительных структур зуба (увеличение клинической коронки или удлинение коронковой части зуба). УСТРАНЕНИЕ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ Для устранения костных дефектов стоматолог может использовать пять основных вариантов лечения. 1. Устранение дефекта посредством иссечения или реконтурировки кости не участвующей в поддержке зуба (остеопластика) или иссечения поддерживающей кости (остеоэктомии). Использование двух методик одновременно называется резекционной костной хирургией. 2. Создание условий для регенерации кости. При выполнении этой методики часто используют подсадку костных материалов (глава 17). 3. В случае вовлечения в патологический процесс межкорневой перегородки для устранения дефекта может быть проведена ампутация корней или гемисекция зуба (возможно с удалением одной из половин). При выполнении этих методик для адекватной коррекции костного дефекта в небольшом объеме проводят резекционную костную хирургию (глава 18). 4. Попытка устранения карманов и костных дефектов посредством частого проведения процедур снятия отложений, сглаживания поверхностей корней, антибактериальной терапии (глава 12) или комбинацией вышеперечисленных методов с другими (глава 19). 5. Экстракция зуба. В настоящей главе из пяти указанных вариантов устранения костных дефектов проводится обсуждение только методов резекционной костной хирургии. Реакция десны До начала выполнения резекционной костной хирургии очень важно иметь четкое представление о нормальном отношении десны к подлежащей кости. Кроме того, очень важно знать, каким образом будет вести себя десна в период заживления после пародонтологической операции. В состоянии здоровья соотношение десны к зубу довольно постоянно. В норме ширина соединительнотканного прикрепления к поверхности корня и ширина эпителиального прикрепления по 1 мм. Кроме того, глубина десневой бороздки (пространство между поверхностью зуба и десной) равна 1 мм. Комплекс перечисленных выше структур составляет «биологическую ширину» и легко запоминается (рис. 16-8). В состоянии здоровья десна имеет фестончатый параболический контур с возвышением в области межзубных сосочков. Степень фестончатости варьирует в различных участках полости рта. Однако существуют биологические правила, которые можно использовать для определения нормального (физиологичного) контура. Фестончатость параллельна линии цементо-эмалевого соединения. Более важное значение имеет отношение десны к неровностям поверхности зуба и расположение зуба в альвеолярной кости. Чем больше изогнутость зубов (например, фронтальные зубы), тем больше выраженность фестончатости (рис. 16-9). Фестончатость десневого контура в области сильно выступающего зуба значительно более выражена, чем в области нормально расположенного зуба (рис. 16-10). В случае близкого друг к другу расположения зубов сосочки между ними будут более длинными и узкими, а десневой контур более фестончатым, чем при относительно удаленном расположении зубов. После проведения пародонтологической операции контур десны после заживления будет зависеть от анатомии подлежащей кости. Фестончатость десны всегда будет соответствовать фестончатости кости с большей выраженностью в области выступающих корней. Если в области жевательного зуба до операции был относительно плоский контур в проекции корневого ствола, то после операции создается фестончатый контур в области двух выступающих корней. После пародонтологической операции десна снова сформирует «биологическую ширину». Если ровный костный контур параллелен десне, то нормальные параметры биологической ширины будут восстановлены. При отсутствии параллельности между костными контурами и контурами десны после заживления будет преобладать один из параметров биологической ширины. Несмотря на возможность возникновения более широкого соединительнотканного и эпителиального прикрепления, это труднодостижимо, особенно в области жевательных зубов. Таким образом, биологическая ширина чаще всего увеличивается за счет глубины бороздки. Наличие более глубокой бороздки затрудняет осуществление самостоятельной гигиены и создает условия для повторного возникновения заболеваний пародонта с формированием пародонтальных карманов. Знания о подобных особенностях поведения десны в состоянии здоровья и после пародонтологической операции обосновывают необходимость создания костного контура, параллельно желаемому контуру десны. Методы резекционной костной хирургии (остеопластика или остеоэктомия) позволяют достичь этой цели. Однако показания к проведению резекционной костной хирургии в полном объеме ограничены незначительными или средними дефектами, так как стоматолог может иссечь чрезмерное количество поддерживающей кости и ухудшить прогноз зубов, прилегающих к выраженному дефекту. При наличии значительных костных дефектов стоматолог должен быть готов к компромиссному варианту терапии и наличию более глубокой бороздки после оперативного лечения. Рисунок 16-8 БИОЛОГИЧЕСКАЯ ШИРИНА Рисунок 16-9 Рисунок 16-10 РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ: ОСТЕОПЛАСТИКА/ОСТЕОЭКТОМИЯ Остеопластикой называют иссечение кости, не участвующей в поддержке зуба, для создания физиологичного контура. Часто можно иссечь большой костный массив, не затрагивая поддерживающую зуб кость. Остеоэктомией называют удаление кости, участвующей в поддержке зуба (кость, имеющая прикрепление волокон пародонтальной связки). Показания к резекции кости Показания к проведению резекционной костной хирургии имеют ограничения. Использование остеопластики или остеоэктомии вне этих ограничений приведет к потере кости, играющей важную роль в поддержке зуба и обеспечивающей сохранение А - бороздка (1 мм) В - прикрепленный эпителий (1 мм) С соединительнотканное зуба в течение длительного периода времени. Показания к проведению костной резекции включают: 1. Мелкие внутрикостные дефекты (глубиной 1-2 мм). 2. Дефекты с вовлечением бифуркации I степени и некоторые дефекты II степени. 3. Плоская или негативная архитектура, наличие наростов, экзостозов и выраженных костных краев («подоконников»). 4. Контурировка кости в сочетании с резекцией корня. 5. Создание условий для плотного сопоставления краев раны и заживления первичным натяжением при выполнении методик иссечения нового прикрепления и смещения лоскута. |