Пародонтологическая азбука. Феди.. АзбукаПод редакциейPeter F. Fedi, Jr., Dos, ms
 Скачать 2.77 Mb.
|
|
Рисунок 14-2. Сравнение полнослойного и расщепленного лоскутов Существуют различные мнения относительно рутинного использования полнослойного или расщепленного лоскута. Некоторые клиницисты считают, что при формировании расщепленного лоскута меньше вероятность постоянной потери кости. Другие напротив приводят доказательства того, что применение полнослойного лоскута приводит к меньшей потере кости. Те, кто рекомендует использовать полнослойный лоскут, указывают на большую вероятность некроза краев раны при откидывании расщепленного лоскута из-за возможного нарушения кровоснабжения. Кроме того, перфорации лоскута чаще встречаются при работе с расщепленным лоскутом. Подобные осложнения могут приводить к потере тканей и продлении периода заживления. На практике, сформировать слизистый лоскут значительно сложнее, и показания для этого встречаются нечасто. Несмотря на то, что подобная методика формирования лоскута может быть показана для выполнения в области тонкой десны или слизистой (например, в области выступающих корней), незначительная толщина тканей создает технические трудности при проведении разреза и увеличивает вероятность нарушения кровоснабжения. Может быть предпочтительно откинуть пол послойный лоскут, но не устранять соединительнотканные тяжи, прикрепленные к поверхности корня. КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСНОВАННАЯ НА ПОЗИЦИИ ЛОСКУТА При проведении пародонтологических операций, направленных на устранение карманов, чаще проводят репозицию лоскута на предоперационном уровне или смещают лоскут апикально. В зависимости от задач лечения с вестибулярной и язычной стороны операционного поля можно использовать любую комбинацию позиционирования лоскутов. Несмотря на возможность использования и полнослойного, и расщепленного лоскутов, в клинической практике при необходимости репозиции тканей слизистый лоскут, обычно, не применяют. Репозиционированный лоскут Показания Репозиционированный лоскут (модифицированный лоскут Видмана (Widman)) - это лоскут, адаптацию которого после операции производят на предоперационном уровне или вблизи от него (рис. 14-3). Репозиционированный лоскут используют для 1. Обеспечения доступа к корням для проведения детоксикации. 2. Обеспечения доступа к костным дефектам для их устранения. 3. Полного сопоставления краев раны после завершения процедуры. 4. Устранения карманов, посредством достижения нового эпителиального и соединительнотканного прикрепления на более корональном уровне. 5. Полного закрытия операционного поля после проведения регенерационных вмешательств. Применение репозиционированного лоскута противопоказано при отсутствии достаточной зоны кератинизированной десны. В такой ситуации показано апикальное смещение лоскута не только для увеличения ширины зоны прикрепленной десны, но и для устранения натяжения соединительнотканных и мышечных волокон. Методика При репозиции лоскута для обеспечения доступа к пораженным поверхностям корня прилегающей альвеолярной кости обычно используют полный лоскут. После завершения обработки поверхности корня и костной хирургии лоскуты адаптируют на предоперационном уровне и фиксируют с помощью швов (узловых или вертикальных матрацных) в межзубных промежутках. Необходимо прилагать все усилия для полного сопоставления краев раны, создания плотного прилежания лоскута к поверхности зуба, особенно, в межзубных участках. Апикально смещенный лоскут Показания Апикально смещенный лоскут характеризуется позиционированием после завершения хирургического вмешательства на уровне апикальнее первоначального. Кроме обеспечения доступа апикально смещенный лоскут показан для: 1. Устранения карманов посредством апикального перемещения края десны. 2. Увеличения зоны прикрепленной кератинизированной десны. 3. Обнажения дополнительной поверхности корня для проведения реставрационного лечения. Две последних задачи достигаются посредством перемещения имеющейся зрелой десны апикальнее вдоль поверхности зуба и альвеолярного отростка. Активность фибробластов пародонтальной связки и остатков соединительной ткани на кости приводит к формированию новых соединительнотканных волокон корональнее края апикально смещенной десны. Окончательное положение края лоскута может варьироваться в зависимости от клинических условий и целей вмешательства. Лоскуты могут быть смещены апикально, так чтобы край располагался: 1. На поверхности корня на 1-2 мм корональнее гребня альвеолярного отростка (АСЛ-3) (рис. 14-ЗЬ). 2. На уровне альвеолярного гребня (АСЛ-Г) (рис. 14-3с). 3. Апикальнее гребня альвеолярной кости (subcrestal) (АСЛ-SC) (рис. 14-3d). Рисунок 14-3. Методика При необходимости апикального смещения формируют полнослойный или расщепленный лоскут (рис. 14-1 и 14-2). Следует использовать следующую модификацию методики: 1. Поскольку сопоставление краев раны не является целью хирургического вмешательства, то необязательно наложение швов в межзубных промежутках. Разрез с небольшой фестончатостью предпочтительнее прямого разреза, однако, в любом случае нужно стараться сохранить максимальное количество кератинизированной десны, особенно в области края раны. 2. Сформируйте комбинированный полнослойно-расщепленный лоскут. Обычно лоскутные манипуляции начинают с формирования расщепленного лоскута в области десны, который затем переходит в полнослойный лоскут в области слизистой. Это позволяет обеспечить оптимальную подвижность лоскута и максимально сохранить кровоснабжение. 3. При проведении апикального смещения лоскута не рекомендуется проводить детоксификацию поверхности корня кислотами или другими средствами. Необходимо избегать чрезмерной обработки инструментами той части корня, которая будет расположена корональнее края лоскута (это позволит избежать гиперчуствительности). 4. Наложите швы в области краев лоскута, так чтобы лоскут был расположен на гребне альвеолярного отростка или вблизи от него (АСЛ-3, АСЛ-Г или АСЛ-SC). Наиболее частая ошибка при ушивании апикально смещенного лоскута заключается в слишком тугом наложении швов, натягивая лоскут коронально, что противоречит цели вмешательства. При апикальном смещении лоскута чаще используют обвивные швы. Дополнительные аспекты Вертикальные послабляющие разрезы При недостатке доступа или визуализации можно провести вертикальные послабляющие разрезы. Выпуклый характер анатомических образований на вестибулярной поверхности фронтальных отделов челюстей приводит к растягиванию лоскута во время откидывания, что вызывает возникновение разрывов и перфораций. По этой причине вертикальные послабляющие разрезы наиболее часто проводят во фронтальных отделах челюстей. Разрезы должны быть проведены по касательной к зубу, чтобы сохранить межзубные сосочки для наложения швов и во избежание некроза краев раны (рис. 14-4а). Ни при каких обстоятельствах нельзя проводить вертикальные разрезы по середине поверхности (вдоль оси) корня (рис. 14-4Ь). Вертикальные послабляющие разрезы нельзя проводить беспорядочно. Необходимо уделять большое внимание жизненно важным структурам, особенно при работе на язычной поверхности нижней челюсти и небной поверхности верхней челюсти. Рисунок 14-4. Небный лоскут На небе плотность слизистой не обеспечивает физиологическую подвижность тканей. Какое-либо апикальное смещение лоскута возможно только в результате хирургического иссечения тканей. Первоначальный разрез начинают немного апикальнее свободного десневого края и направляют апикальнее альвеолярного гребня. Точное положение разреза зависит от глубины карманов, уровня небной кости и формы свода неба (чем мельче небо, тем ближе к краю десны нужно проводить разрез). Подобный разрез приводит к формированию клиновидного участка десны (вторичный лоскут), который остается между внешним (первичным) лоскутом и зубом. Удаление этого клина с помощью кюрет или экскаваторов и расположение первичного разреза определят высоту края тканей неба после операции. При необходимости десневой край можно еще больше истончить с помощью нового скальпеля или острых ножниц. Выполняя лоскутные манипуляции со стороны неба необходимо проявлять крайнюю осторожность и учитывать расположение трех важных анатомических структур: 1. Приблизительно в одной трети случаев у пациентов обнаруживают небные экзостозы в области моляров. Наличие таких костных наростов приводит к истончению десны над ними, что затрудняет атравматичное формирование лоскута и оптимальную адаптацию края лоскута. 2. При работе с небной стороны во фронтальном отделе верхней челюсти в линию разреза часто попадает резцовый сосочек. Иссечение сосочка во время проведения разреза не приводит к возникновению каких бы то ни было проблем. Кроме того, удаление сосочка позволяет избавиться от значительного десневого массива между центральными резцами. 3. При формировании лоскута есть вероятность повреждения артерии и нерва, которые выходят из большого небного отверстия. Обычно, артерия и нерв проходят в канале посередине между гребнем альвеолярного отростка и срединным небным швом. Повреждение небной артерии может привести к значительному кровотечению, устранение которого требует специальной помощи. Наличие складок на небе в области края десны или вблизи от него может привести к созданию нефизиологичного десневого контура после операции. В большинстве случаев с целью создания ровного тонкого физиологичного десневого края и аккуратного прилежания десны к поверхности зуба рекомендуется иссекать такие складки перед наложением швов. 15 Работа с мягкими тканями: слизисто-десневые операции John Rapley СЛИЗИСТО-ДЕСНЕВЫЕ ОПЕРАЦИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ РЕЦЕССИИ Показания Рецессия (атрофия) десны является патологическим изменением слизисто-десневого комплекса. Рецессия может произойти в результате натяжения уздечки или десневых тяжей. Обнажение корней может привести к возникновению косметических дефектов или гиперчувствительности. Для достижения долгосрочного положительного результата исключительно важно выявление и устранение этиологических факторов рецессии десны (выступающие корни зубов, уздечка, агрессивная чистка зубов, нависающие края или контуры реставраций). Цели 1. Создание достаточной ширины и/или толщины кератинизированной прикрепленной десны. 2. Устранение натяжения свободного десневого края уздечкой или прикреплением мышц. 3. Устранение рецессии. 4. Создание нового десневого прикрепления на более корональном уровне. К вмешательствам для коррекции слизисто-десневых дефектов относятся пересадка трансплантата на ножке и пересадка свободных трансплантатов мягких тканей. Трансплантаты на ножке бывают латерально смещенными и коронально смещенными. Свободные трансплантаты мягких тканей бывают десневыми и субэпителиальными соединительнотканными. Кроме того, для устранения слизисто- десневых дефектов могут быть использованы и другие материалы, такие как аллогенная лиофилизированная кожа и мембраны. Методики Латеральное смещение лоскута Латерально смещенный лоскут используют для репозиции десны из области в проекции соседнего зуба или из участка адентии в принимающую область. Такое вмешательство можно выполнить для закрытия рецессии только в области одного-двух зубов и при условии наличия в донорском участке кератинизированной ткани достаточной ширины и толщины. Кроме того, для правильного выполнения операции латерального смещения лоскута необходимо наличие достаточной глубины преддверия. При использовании в качестве донорского участка прилегающей к зубу области необходимо убедиться в наличии здесь здоровой плотной широкой кератинизированной десны без дефектов подлежащей кости (окончатых или щелевидных). Показания Выполнение операции латерально смещенного лоскута показано для достижения следующих целей: 1. Увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны. 2. Закрытие локальных рецессии (при условии более коронального расположения десны в межзубных участках). Можно использовать полнослойный или расщепленный лоскут. Оба типа лоскутов позволяют достичь желаемых результатов, однако, результаты исследований, посвященных устранению рецессии, показывают, что латеральное смещение полнослойного лоскута позволяет достичь лучшего соединительнотканного прикрепления. Использование расщепленного лоскута может быть показано для предотвращения атрофии кости в донорском участке (особенно, в проекции корня). Обычно, удается достичь закрытия 70% обнаженной поверхности корня. Однако столь же часто возникает рецессия в донорском участке (приблизительно на 1 мм). При латеральном смещении лоскута используется следующая методика: 1. После проведения местного обезболивания нужным скальпелем (наиболее часто используют №№15 или 15с) сделайте V-образный разрез и создайте скошенный край раны в принимающей области (рис. 15-1 и 15-2). Край лоскута (область наложения шва) должен располагаться над костью. Рисунок 15-1. Рисунок 15-2. Наружный скос 2. С помощью кюрет удалите иссеченную ткань и проведите сглаживание цемента до достижения гладкой и плотной поверхности. 3. Проведите вертикальный разрез на расстоянии, по меньшей мере, в 1,5 раза превышающем ширину принимающей области. Разрез должен быть немного скошен по направлению к принимающему ложу (рис. 15-2). 4. Аккуратно, стараясь не повредить основания (т.е. кровоснабжения) лоскута, сформируйте слизисто-надкостничный или слизистый лоскут (рис. 15-3). Рекомендуется сформировать комбинированный лоскут - слизистый в области десны и слизисто-надкостничный в области альвеолярной слизистой. Для смещения лоскута в принимающую область без натяжения необходимы достаточные глубина преддверия и подвижность ножки. 5. Расположите лоскут так, чтобы он полностью перекрывал дефект. При наличии натяжения лоскута при оттягивании губы или щеки необходимо провести дополнительное отсечение и откидывание лоскута у основания (рис. 15-4). Рисунок 15-3. Рисунок 15-4. 6. Фиксируйте лоскут швами так, чтобы он перекрывал поверхность корня на нужном уровне (рис. 15-5). Наложите узловые швы (рекомендуется использовать шовный материал толщиной 5-0), начиная в апикальной и заканчивая в корональной части. Обычно нет необходимости накладывать более двух-трех швов. Во избежание апикального соскальзывания лоскута вокруг шейки зуба накладывают обвивной шов. Особенное внимание нужно уделять наложению швов в апикальной части для иммобилизации лоскута по всей длине и фиксации его к подлежащему ложу с медиальной и дистальной стороны. Рисунок 15-5. 7. Аккуратно, но плотно надавите на лоскут нетканной салфеткой, смоченной в стерильной воде или физиологическом растворе. 8. Для защиты лоскута нанесите пародонтологическую повязку. Повязка не должна смещать лоскут или давить на его основание. Давление в основании лоскута может привести к нарушению кровоснабжения корональной части лоскута и привести к его некрозу. 9. Через 7-10 дней удалите повязку и швы. Отполируйте зубы в области операции и проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигиене полости рта. В течение, по меньшей мере, 3 месяцев нельзя зондировать карманы в области операции. При правильном выполнении латерально смещенный лоскут позволяет эффективно увеличить зону кератинизированной прикрепленной десны или устранить рецессию десны в случае наличия в донорском участке достаточной ширины кератинизированной десны. Двойной сосочковый лоскут Показания Двойной сосочковый лоскут представляет собой модификацию латерально смещенного лоскута. Двойной сосочковый лоскут может быть использован для устранения узкой рецессии десны при наличии достаточного количества здоровой десны в межзубных промежутках, прилегающих к принимающей области, и минимального количества кератинизированной десны в проекции корней. Подобная манипуляция может быть выполнена в небольшом количестве клинических ситуаций, поскольку чаще всего рецессии слишком широки, что не позволяет задействовать прилегающие сосочки. Многие клиницисты отмечают ограниченную практическую эффективность методики двойного сосочкового лоскута. Свободный десневой трансплантат (лоскут) Показания Пересадка свободного десневого трансплантата является исключительно многообразной и эффективной методикой и используется для следующих целей. 1. Увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны. 2. Устранение аберрантной уздечки или прикреплений мышц. 3. Увеличение глубины преддверия. 4. Устранение небольшой рецессии десны. Исследования показали эффективность применения методики для достижения трех первых задач. В тех же исследованиях была продемонстрирована высокая эффективность использования свободных десневых трансплантатов для устранения узких рецессии и недостаточная эффективность при устранении широких рецессии десны. Методика пересадки свободного десневого трансплантата заключается в следующем: 1. После проведения местного обезболивания нужным скальпелем сделайте внутренний скошенный разрез на 1 мм корональнее слизисто-десневого соединения. Это может привести к резекции тонкой полоски десны (воротника) (рис. 15-6). 2. Острым методом отсеките ткани вблизи поверхности кости, оставляя тонкое неподвижное соединительнотканное ложе, прикрепленное к кости. Проведите разрез вдоль вовлеченных зубов. Подготовьте ложе, удаляя излишки соединительной ткани помощью офтальмологических ножниц или тканевых щипцов. Необходимо иссечь все мышечные волокна (рис. 15-6 и 15-7). Оголение кости не приводит к ухудшению результата. 3. По выбору можно провести фенестрацию надкостницы, обнажая тонкую горизонтальную полоску кости вблизи апикальной границы принимающего ложа (рис. 15-7Ь). Слизистый лоскут в области губы или щеки может быть фиксирован тонкими резорбируемыми швами к откинутой надкостнице апикальнее фенестрации. 4. Подготовьте шаблон принимающего ложа из стерильной упаковки лезвия или шовного материала. Рисунок 15-6. Рисунок 15-7. 5. Поместите шаблон в донорском участке (область адентии или небо) и обведите шаблон скальпелем немного отступив от его границ. При использовании неба в качестве донорской области забор трансплантата нужно проводит аккуратно, избегая захвата трансплантатом складок или повреждения крупных кровеносных сосудов. 6. Отсеките донорскую ткань скальпелем или одним из инструментов, специально предназначенных для забора тонкого слоя ткани. Толщина трансплантата должна составлять 1,0-1,5 мм, а ширина быть такой, чтобы полностью перекрывать принимающее ложе. Обеспечьте гемостаз тканей в донорском участке. С этой целью предпочтительно пользоваться хирургической каппой в комбинации с гемостатическими средствами. 7. В случае использования неба в качестве донорского участка и, при необходимости, для создания равномерной толщины трансплантата удалите некоторый слой ткани с внутренней части трансплантата. 8. Промойте внутреннюю часть трансплантата и принимающее ложе стерильной водой или физиологическим раствором для удаления сгустков и кусочков тканей. Формирование сгустка препятствует питанию трансплантата (диффузии питательных веществ), что приводит к некрозу трансплантата до его реваскуляризации. 9. Фиксируйте трансплантат швами в корональной части (рис. 15-8 и 15-9). Кроме того, лучшей адаптации трансплантата способствует наложение наружного давящего вертикального шва. |