Пародонтологическая азбука. Феди.. АзбукаПод редакциейPeter F. Fedi, Jr., Dos, ms
 Скачать 2.77 Mb.
|
|
Лечение Стоматолог должен сделать следующее: 1. Устранить острую симптоматику, вызванную действием бактериального налета. 2. Научить пациента эффективной самостоятельной гигиене полости рта. 3. Устранить местные и системные предрасполагающие факторы. Своевременное и тщательное местное лечение в остром периоде заболевания позволяет быстро достичь выраженного положительного результата в большинстве случаев. Нужно помнить о том, что ни один из лекарственных препаратов не может служить заменой снятию отложений. Антибиотики следует назначать только при наличии системных осложнений. Ниже представлены основные этапы лечения. Первый визит 1. Как можно лучше удалите камень, налет и отложения. Сделайте это как можно раньше и аккуратнее. Предпочтительно использование звуковых и ультразвуковых аппаратов, поскольку их работа сопровождается ирригацией, что улучшает санацию. 2. Научите пациента эффективным методам самостоятельной гигиены полости рта. Старайтесь максимально мотивировать пациента. Научите пациента правильно пользоваться зубной щеткой. Рекомендуйте использовать мягкую зубную щетку и погружать ее в горячую воду непосредственно перед чисткой, что еще больше смягчает щетинки. Напоминайте пациенту вовремя заменять старую зубную щетку на новую. 3. При наличии высокой температуры, лимфоаденопатии или общей слабости можно рекомендовать системное применение антибиотиков. В большинстве случаев применение антибиотиков не требуется. Для устранения боли можно использовать слабые анальгетки. 4. Проинструктируйте пациента по методам самостоятельного ухода за полостью рта. Рекомендуется предоставлять пациенту инструкции по самостоятельной гигиене полости рта в письменном виде. Рекомендуемые методики самостоятельной гигиены полости рта 1. Тщательно полоскать рот теплой подсоленной водой (1 чайная ложка столовой соли на стакан теплой воды) каждые 2 часа. 2. Принимать мягкую неострую пищу, молочные продукты, яйца и т.д. Особенно в этот период рекомендуется принимать пищевые добавки (Nutrament, Metrecal, Carnaton Instant Breakfasts). 3. Обильное питье. 4. Избегать приема твердой, хрупкой, жаренной, грубой, острой пищи. 5. Прекратить или сократить курение и прием алкогольных напитков. 6. Полноценный отдых. 7. Полоскать рот теплым соленым раствором после приема пищи. 8. Чистить зубы как предложено выше. 9. Назначить повторный осмотр через 24 часа. Второй визит 1. Проверьте уровень гигиены полости рта и повторите инструктаж по методам самостоятельного ухода. 2. Снимите камень, налет и другие отложения. 3. Отполируйте зубы. 4. Назначьте повторный визит через 24-48 часов. Третий визит 1. При необходимости проверьте уровень гигиены полости рта и повторите инструктаж по методам самостоятельного ухода. 2. Продолжите устранение отложений, нависающих краев реставраций, открытых контактов. 3. Если к третьему визиту не удается достичь значительного улучшения (48-72 часа), проверьте общее состояние здоровья пациента на предмет выявления таких заболеваний как лейкемия, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ. При необходимости направьте пациента для консультации с соответствующим специалистом. 4. При наличии улучшения назначьте повторный визит через 7-10 дней, при отсутствии улучшений необходимо назначать повторные визиты через каждые 24-48 часов. Четвертый визит 1. Проверьте уровень гигиены. 2. При наличии камня или других местных раздражителей устраните их. 3. Определите необходимость проведения пародонтологического лечения. Положительные изменения при язвенно-некротическом гингивите быстро и в значительной степени возникают при проведении местной терапии и эффективной самостоятельной гигиене полости рта. В результате некоторые пациенты и стоматологи не до конца понимают опасность данного заболевания. Важно помнить и соответствующим образом информировать пациента, что если полностью не завершить лечение, язвенно-некротический гингивит, скорее всего, возникнет вновь. Кроме того, нелеченный язвенно-некротический гингивит может привести к развитию локального остеонекроза и массивной деструкции мягких тканей. Пациенты, страдающие язвенно-некротическим гингивитом с сопутствующими инфекционным мононуклеозом, острой лейкемией, декомпенсированным сахарным диабетом или СПИД, часто имеют ангину Людвига (Ludwig). По этой причине, при отсутствии выраженной положительной динамики через 72 часа после проведения местной терапии, пациента необходимо направить на консультацию к терапевту. ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ Гиперчувствительность является проблемой не только для пациента, но и для стоматолога. До настоящего времени устранение гиперчувствительности является трудной задачей, несмотря на широкий спектр медикаментов и средств для снижения чувствительности. Причина Гиперчувствительность в результате обнажения дентина может возникнуть при раскрытии дентинных канальцев в результате кариеса, перелома, пародонтита или чрезмерной инструментализации (обработке зуба инструментами). Окклюзионная травма тоже является частой причиной возникновения гиперчувствительности. В таких условиях действие температурных (горячая или холодная пища) или тактильных раздражителей (зубные щетки или стоматологические инструменты) вызывает боль. Боль в значительной степени затрудняет пациенту осуществление самостоятельной гигиены полости рта, и препятствует работе стоматолога. Лечение От гиперчувствительности можно избавиться посредством устранения этиологических факторов и использования десенсибилизирующих средств. На рынке есть целый ряд довольно эффективных средств, которые могут быть использованы как стоматологом, так и самим пациентом. Одним из вариантов лечения, который необходимо рассмотреть в первую очередь, особенно после хирургического вмешательства, является коррекция окклюзии. Даже не очень сильный контакт может вызвать болезненность зубов в области операции. Избирательное пришлифовывание часто сразу же в значительной степени облегчает состояние. Очень эффективно может быть использование средств снижения чувствительности для самостоятельного применения пациентом. В качестве таких средств можно использовать зубные пасты, содержащие хлорид стронция и нитрат калия. В течение 1-2 минут проводят аппликацию пасты сразу после чистки зубов в течение 1-2 минут. Заметное облегчение состояния должно произойти через 1 неделю. К профессиональным средствам снижения чувствительности относят глазные капли, содержащие преднизолон ацетат, растворы с фторидом натрия, гели и растворы, содержащие фторид олова, паста, состоящая из комбинации фторида натрия с глицерином и каолином, а также средства с фосфатом двухвалентного кальция. Каждое из этих средств наносят на чувствительную зону только после ее полировки соответствующим абразивным агентом. Затем с помощью ватного шарика наносят препарат. Для приемлемого снижения чувствительности может понадобиться провести несколько сеансов лечения. Иногда перед аппликациями может потребоваться провести местное обезболивание. В некоторых случаях при повторном развитии гиперчувствительности и с целью сохранения зуба требуется проведение эндодонтического лечения. ПЕРВИЧНАЯ ТРАВМА ПАРОДОНТА Определение При наличии первичной травмы пародонта повреждение тканей (окклюзионная травма) здорового пародонта развивается в результате действия чрезмерной окклюзионной нагрузки (травматическая окклюзия). Вторичным окклюзионным травматизмом называют повреждение ослабленного пародонта, вызванное нормальной окклюзионной нагрузкой. При комбинированной травме пародонта чрезмерная окклюзионная нагрузка приводит к повреждению ослабленного пародонта (при наличии воспаления). На микроскопическом уровне в области пародонтальной связки происходит некроз, появляются геморрагические очаги, тромбоз кровеносных сосудов и разрушение основных волокон, кроме того, происходит атрофия кости и расширение пространства пародонтальной связки. Важно помнить о том, что чрезмерная окклюзионная нагрузка не приводит к возникновению гингивита и формированию карманов. Симптоматика Симптоматика травматической окклюзии заключается в следующем: 1. Болезненность при жевании. 2. Чувствительность при постукивании. 3. Чувствительность к температурным раздражителям. 4. Подвижность зубов. Симптомы травматической окклюзии обычно локализованы и часто ассоциируются с недавним проведением реставрационного лечения или установкой съемных протезов, парафункциональными привычками и травмой зубов или челюстей. Живые зубы часто сохраняют чувствительность к электрическим раздражителям. При продолжительном действии чрезмерной окклюзионной нагрузки зубы становятся подвижными, но боль при жевании и чувствительность при постукивании обычно отсутствуют или незначительны. Часто под действием травматической окклюзии зубы могут мигрировать. Пациенты отмечают повышенную температурную чувствительность, а иногда испытывают тупую боль. Диагноз может быть установлен при проведении следующего теста: поместите указательный палец на подвижный зуб и попросите пациента подвигать челюстью. Зуб будет перемещаться внутри и вне границ зубного ряда при движениях челюсти (фремитус). Лечение Лечение первичной окклюзионной травмы пародонта заключается в устранении этиологических факторов с помощью избирательного пришлифовывания или удаления причинной реставрации или протеза. При наличии выраженных изменений можно шинировать зубы до устранения острой симптоматики. С этой целью эффективно применение ночных капп. После устранения травматической окклюзии возможно полное восстановление травмированных тканей. В большинстве случаев гиперчувствительность корня исчезает после коррекции прикуса. Для немедленного устранения гиперчуствительности можно использовать десенсибилизирующие растворы, что способствует осуществлению хорошей самостоятельной гигиены полости рта. СИНДРОМ БОЛЕЗНЕННОСТИ И ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО- НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Причина Повреждение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательной мускулатуры может произойти в результате действия внешних факторов, например, травма, или внутренних факторов, например, спазм мускулатуры. Настоящая глава не предназначена для описания симптомов, этиологических факторов и способов лечения дисфункции ВНЧС, однако, очень важно, чтобы все стоматологи имели представление об этом исключительно болезненном и деморализующем состоянии. В общем. считается, что причина дисфункции (болезненности) заключается в комбинации психического напряжения и патологической окклюзии, хотя это и не всегда так. Все эти факторы вместе приводят к возникновению гиперактивности и боли жевательной мускулатуры и дисфункции нижней челюсти. Отсутствуют данные, свидетельствующие об органических изменения в суставе за исключением дегенеративного артрита. Осложнения соответствуют таковым в любом из суставов при наличии длительно существующего функционального расстройства. Симптоматика Клинически синдром представлен пятью симптомами, которые могут варьироваться у разных пациентов: 1. Болезненность в области ВНЧС, уха, лица и шеи. 2. Щелкающие звуки или треск при движении в ВНЧС. 3. Ограничения или искажение движений нижней челюсти (спазм мускулатуры). 4. Низкое или неправильное положение нижней челюсти. 5. Затруднения при пережевывании пищи. Лечение Для решения настоящей проблемы были предложены многие способы лечения, и в большинстве случаев можно достичь некоторого успеха. Данные исследований доказывают ведущую роль психологических факторов в развитии большинства видов патологии ВНЧС. Во многом, учитывая это, многие стоматологи используют методы лечения, которые не приводят к необратимым изменениям зубов, мускулатуры или суставных структур, и в тоже время достаточно эффективны. Ниже предложены наиболее щадящие и эффективные способы лечения болевого дисфункционального синдрома ВНЧС. 1. Поговорите с пациентом. Выявите проблему. В разговоре с пациентом всегда используйте положительный подход. Убедите пациента в том, что проблему можно устранить. 2. Сделайте слепок для изготовления ночной каппы как можно раньше. Ночную каппу можно использовать как для диагностики, так и для проведения активной терапии. 3. При наличии чрезмерного тризма назначьте пациенту транквилизаторы до облегчения состояния. Предпочтительно применение диазепама (таблетки по 5 мг), который является препаратом первого выбора для устранения данной проблемы. Обычно пациенту рекомендуют принимать по одной таблетке утром и на ночь. 4. Рекомендуйте пациенту делать следующее. a. Ограничьте подвижность нижней челюсти. b. Принимайте мягкую пищу, избегайте хрупких продуктов, жуйте на обеих сторонах. c. Избегайте зевания. Этого можно добиться сцепив руки сзади шеи и потянув вперед в момент зевоты. Такое усилие активизирует внимание и предотвращает зевоту. d. Как можно чаще прикладывайте влажное теплое полотенце (4-6 раз в день). e. Избегайте стаскивания зубов, курения трубки, кусания ногтей и т.д. f Старайтесь расслабиться с помощью прогулок, пробежек, игры в теннис, горячего душа, горячей ванной или сауны. 5. Установите и адаптируйте ночную каппу как можно раньше. 6. Рекомендуйте пациенту носить каппу в течение 24 часов в день и снимать ее только на время чистки зубов. После устранения острой симптоматики рекомендуйте пациенту продолжать использовать каппу во время сна или в тот период, когда пациент находится в стрессовой ситуации. 23 Поддерживающее пародонтологическое лечение (повторные визиты) William J. Killoy На^ные данные показывают, что пародонтологическое лечение может быть успешным у большинства пациентов. Одним из основных элементов успешного пародонтологического лечения является эффективная пародонтологическая поддержка. Фактически, большинство клиницистов считает, что пародонтологическая терапия, вне зависимости от способа лечения, будет неэффективной без адекватной поддержки. Тщательное поддерживающее пародонтологическое лечение является ключом к успеху пародонтологического лечения. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ За последние 20 лет в университетах штата Мичиган, Гетеборга (Швеция), штата Миннесота, штата Небраска и в одной из частных клиник Аризоны был проведен ряд исследований оценки эффективности различных хирургических и нехирургических методов. Интересно, что в ходе исследований не было выявлено значительной разницы в эффективности этих методов. Однако было обнаружено, что решающим фактором успеха или неудачи лечения являлись частота и тщательность поддерживающей терапии. Была доказана возможность обеспечения стабильного здорового состояния пародонта при соблюдении интервала между повторными сеансами поддерживающей терапии от 2 недель до 3 месяцев. Во время сеансов поддерживающего лечения проводили профессиональную профилактику, снятие отложений и инструктаж по гигиене ротовой полости. Максимальный интервал, при котором возможно поддержание стабильного здорового состояния пародонта составляет 3 месяца. Увеличение интервала более 3 месяцев возможно только в виде исключения. ИНТЕРВАЛЫ МЕЖДУ ПОВТОРНЫМИ ВИЗИТАМИ Интервалы между повторными визитами должны быть подобраны индивидуально для каждого пациента. Ниже предложены некоторые варианты интервалов между повторными сеансами. Одна неделя 1. Сразу после операции: для минимизации влияния налета на заживление раны. 2. После этапа устранения отложений: с целью устранения пародонтологического заболевания. 3. Острые состояния: интервалы в 1 неделю между повторными визитами больше всего подходят для устранения острых состояний. Две недели 1. Для минимизации патологического процесса у пациентов с неадекватной гигиеной полости рта. 2. Из-за стоимости и затрат времени использование такой периодичности в течение длительного периода считается непрактичным. Три месяца 1. Наиболее распространенный интервал после завершения активного пародонтологического лечения. 2. В зависимости от уровня гигиены полости рта и степени активности заболевания интервал может быть увеличен или сокращен. ЭЛЕМЕНТЫ ПРОГРАММЫ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Сеанс повторного пародонтологического лечения состоит из трех частей или этапов. Первый заключается в обследовании пациента, второй в принятии решения, на третьем этапе проводят непосредственно лечение. Этап лечения можно разделить на общую и индивидуальную части. Необходимо проводить все этапы поддерживающего пародонтологического лечения. Для тщательного и правильного выполнения всех этапов (пациент вправе ожидать этого) требуется много времени. Несмотря на то, что невозможно точно предположить, сколько времени потребуется на каждый сеанс, в среднем на его полное и тщательное проведение необходимо около 60 минут. За этот период можно успеть сделать следующее: посадить пациента в кресло, обновить данные анамнеза, провести клиническое обследование, оценить уровень налета и провести процедуры поддерживающей терапии. Однако для каждого пациента необходимо подбирать время индивидуально. Во время каждого посещения значительное время может быть затрачено на установление лучшего контакта с пациентом. Это необходимо сделать, поскольку внимание к личности пациента увеличивает его/ее заинтересованность и помогает обеспечить успех клинической практики. На рисунке 23-1 представлен пример пародонтологической карты, в которой документируют данные, полученные во время сеанса поддерживающего пародонтологического лечения. Кроме того, в карте можно делать пометки о проведенном лечении и рекомендациях. Рисунок 23-1 Обследование До начала лечения или повторного лечения у каждого из пациентов обязательно провести повторный сбор анамнеза. Между осмотрами в состоянии пациента могут произойти значительные изменения. Некоторые из этих изменений при проведении рутинного стоматологического осмотра могут привести к возникновению угрожающих жизни состояний. Кроме того, необходимо оценить степень влияния системных факторов, например курения или диабета. Рекомендуется собрать данные относительно предварительно проведенного лечения и определить прогноз всего зубного ряда в целом и каждого зуба в отдельности. Затем проводят оценку настоящего стоматологического и пародонтологического статуса пациента. Для проведения тщательного обследования необходимо соблюдать определенную последовательность. 1. Обследование тканей. Проводят до применения каких-либо красителей (индикаторов налета или кариеса) на десне или зубах. Определяют цвет, контуры и консистенцию десны. 2. Глубина карманов. Проведите зондирование во всех участках и отметьте все участки глубиной более 4 мм. 3. Участки кровоточивости и/или экссудации. После проведения зондирование на небольшом участке полости рта (4-6 зубов) определите участки кровоточивости (и экссудации). В карте участки кровоточивости отмечают, обводя красным кругом показатели глубины карманов. Если кровоточивость возникает в карманах менее 4 мм глубиной, необходимо указать точную глубину кармана в данной области. Кровоточивость при аккуратном зондировании может возникнуть при инфицировании даже неглубокой бороздки. Выявление и лечение подобных участков позволяют поддерживать здоровое состояние пародонта. Сравнивая участки кровоточивости в динамике, можно выявить трудно поддающиеся лечению участки, участки с персистирующим течением заболевания и наличие серьезных проблем. Кровоточивость является симптомом активного заболевания, а значит требует проведения какого-либо лечения. Наличие постоянной кровоточивости является признаком серьезных проблем и в данном участке вероятно развитие заболевания, что требует немедленного активного и агрессивного лечения. Участки, кровоточивость в которых обнаруживают только время от времени, тоже требуют повышенного внимания, но всегда ассоциируются с серьезными проблемами. Отсутствие кровоточивости или редко кровоточащие участки ассоциированы со стабильным состоянием и могут быть стабильными в течение длительного периода времени. 4. Подвижность зубов. Подвижность зуба определяют, оказывая нагрузку на зуб в вестибулярно-оральном направлении. Для этого используют тупые концы двух инструментов. Подвижность определяют по классификации, описанной в главе 6. 5. Вовлечение бифуркации. Необходимо определить и документировать состояние каждой бифуркации. Чем больше вовлечение бифуркации в патологический процесс, тем сложнее лечение и хуже прогноз. Поскольку вовлечение бифуркации редко разрешается, важно иметь предварительные данные. 6. Кариес. Кариес необходимо выявлять во время всех повторных осмотров, также как и во время первоначального обследования. В карте нужно отмечать все полученные данные. Особенно внимательно нужно определять кариес корней и под коронками. 7. Рентгенограммы. Нет необходимости делать прикусные рентгенографические снимки чаще одного раза в год. При проведении пародонтологического обследования рекомендуется делать вертикальные прикусные снимки, которые позволяют получить лучшую картину альвеолярной кости. Полную серию прицельных снимков делают раз в 3 года. Ниже представлена рекомендуемая схема проведения рентгенографического обследования. a. Первичное обследование. Полная серия прицельных снимков и четыре вертикальных прикусных снимка дистальных отделов (могут быть дополнены ортопантомограммой). b. Первый год. Четыре вертикальных прикусных снимка дистальных отделов. c. Второй год. Вертикальные прикусные снимки фронтальных и дистальных отделов. d. Третий год. Четыре вертикальных прикусных снимка дистальных отделов. e. Четвертый год. Полная серия прицельных снимков и четыре вертикальных прикусных снимка дистальных отделов. 8. Налет. После выполнения полного клинического обследования необходимо оценить уровень налета. Крайне важно определять количество налета именно в последнюю очередь, поскольку красители, используемые для этого, прокрашивают зубы и мягкие ткани, что значительно затрудняет оценку цвета и тонуса десны. В гигиенической карте пациента необходимо отметить все участки со скоплением налета и гигиенический индекс. Такая карта позволяет выявить участки с недостатком гигиены. Гигиенический индекс можно использовать для демонстрации пациентам уровня их самостоятельной гигиены. |