Пародонтологическая азбука. Феди.. АзбукаПод редакциейPeter F. Fedi, Jr., Dos, ms
 Скачать 2.77 Mb.
|
|
КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (LUPUS ERYTHEMATOSUS) Красная волчанка - это аутоиммунное заболевание, поражающее кожу, слизистые и многие системы организма. Заболевание чаще поражает женщин и представителей африканской расы. Дискоидная форма болезни поражает исключительно кожу и слизистые. Часто возникают поражения полости рта. При развитии системной красной волчанки могут поражаться различные органы и системы, причем поражение тканей полости рта встречается в 25-40% случаев. Типичными симптомами любой из форм красной волчанки являются поражения с эритематозной эрозией в центре или изъязвления, окруженные кератинизированными прожилками, которые расходятся в виде лучей (рис. 24-9). При наличии эритематозной десны красную волчанку клинически можно спутать с одной из форм дескваматозных заболеваний, описанных выше (рис. 24-10). Диагноз ставят на основании данных клинических, гистологических и иммунологических исследований. Изменения на микроскопическом уровне включают гиперкератоз, атрофия эпителиальных выростов, разжижающая дегенерацию базального слоя эпителия. В поверхностном слое соединительной ткани присутствует воспалительный лимфоцитарный инфильтрат. Такие же изменения происходят при развитии плоского лишая или при одновременном развитии плоского лишая и красной волчанки, что значительно затрудняет диагностику. Прямая иммунофлюоресценция позволяет выявить скопления IgG в виде гранул, комплемента и фибриногена в области базальной мембраны, что может быть очень похоже на рубцовый пемфигоид. Схожая оральная симптоматика красной волчанки, плоского лишая и рубцового пемфигоида предполагает проведение эмпирического лечения. Оральные и кожные поражения красной волчанки поддаются лечению при местном или системном использовании кортикостероидов, однако приемлемый результат удается получить не всегда. Антималярийные, а также иммуносупрессивные и цитотоксичные препараты позволяют иногда получить удовлетворительный результат. МНОГОФОРМНАЯ ЭРИТЕМА (ERYTHEMA MULTIFORME) Многоформная эритема - это острое воспалительное заболевание, поражающее кожу и слизистые, и проявляющееся поражениями кожи в виде «мишеней», которые могут иногда сопровождаться поражением слизистых. Поражения кожи выглядят как красные круги, окруженные возвышенной эритематозной зоной. При наличии симптомов в полости рта и отсутствии кожных поражений стоматолог может первым выявить заболевание. В полости рта поражения выглядят в виде пузырьков, которые быстро вскрываются и оставляют эритематозные дефекты в виде эрозий и язв, поверх которых образуется серая псевдомембрана, что создает «ошпаренный» вид. Часто встречается геморрагическое растрескивание губ. При максимальной выраженности многоформной эритемы (синдром Stevens-Johnson) заболевание может поражать гениталии, конъюнктиву и привести к мультиорганному поражению. Считается, то заболевание развивается как реакция гиперчувствительности при наличии определенного антигена, который можно выявить не всегда. Подобное состояние может развиться в ответ на прием сульфаниламидных препаратов, а также антибиотиков и антикоагулянтов. Иногда, многоформной эритеме предшествуют бактериальные и вирусные инфекционные заболевания. Известно, что мультиформная эритема может развиться в скором времени после заболевания простым герпесом. Клинически, у пациентов с многоформной эритемой выявляют такие продромальные симптомы как лихорадка, головная боль и общая слабость. После начала до полного развития заболевания может пройти от 10 дней до нескольких месяцев. Спонтанные ремиссии болезни могут произойти через 2-3 недели после начала заболевания и могут продолжаться в течение многих месяцев. Гистопатологические и иммунофлюоресцентные признаки многоформной эритемы не специфичны, поэтому диагноз в основном базируется на клинических данных. Многоформную эритему необходимо дифференцировать от других буллезных заболеваний, от которых эритема отличается острым началом, поражениями кожи в виде мишеней и, иногда, наличием слабой лихорадки. Однако, при появлении оральной симптоматики клинические проявления напоминают первичный герпетический гингивостоматит (рис. 24-11А и В). После установки диагноза проводят лечение, которое, обычно, заключается в назначении системной кортикостероидной терапии и отмене препаратов, которые могли привести к развитию заболевания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Заболевания кожи и слизистых встречаются относительно редко, но не настолько редко, чтобы все стоматологи и гигиенисты не должны были быть осведомлены о таких заболеваниях. В результате многих подобных заболеваний возникают поражения десны и других мягких тканей, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики и правильного лечения. Основная ответственность за терапию лежит на лечащем терапевте пациента или специалисте по поражениям слизистой полости рта, тем не менее, все представители стоматологических специальностей разделяют ответственность за проведение лечения перечисленных выше состояний. Рисунок 24-1 Рисунок 24-2 Рисунок 24-ЗА РИСУНОК 24-3 В РИСУНОК 24-4А РИСУНОК 24-4В Рисунок 24-5 РИСУНОК 24-6 Рисунок 24-7 Рисунок 24-8 Рисунок 24-9 Рисунок 24-10 Рисунок 24-11А РИСУНОК 24-11В 25 Заточка инструментов Sherry Burns АСПЕКТЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ПРИНИМАТЬ ВО ВНИМАНИЕ Практикующие стоматологи понимают все преимущества работы с правильно заточенными инструментами при проведении качественного пародонтологического лечения. Острые режущие края облегчают работу, повышают качество работы, продлевают срок службы инструмента, повышают комфорт пациента и позволяют получить клиницисту удовлетворение от работы. Необходимо принимать во внимание три основных фактора: особенности дизайна инструмента, способы заточки и характеристики точильных камней. ДИЗАЙН ИНСТРУМЕНТОВ Терминальным коленом называют часть инструмента между лезвием и ближайшим к нему изгибом (углом). На рисунке 25-1 представлены терминальные колена различных инструментов. Терминальные колена ограничены пунктирными линиями. Основной частью каждого скалера или кюреты является терминальное колено, именно оно определяет положение и наклон лезвия по отношению к рукоятке. Для эффективного использования инструмента стоматолог должен точно знать длину, прочность и наклон терминального колена. При проведении заточки и выполнении клинических манипуляций терминальное колено является визуальным ориентиром для клинициста и позволяет контролировать положение лезвия. Рисунок 25-1 Каждый инструмент серии Пародонтологических Финишных (полировочных) кюрет Грейси обладает терминальным коленом с только ему присущими длиной и наклоном. Для правильной адаптации более низкого края лезвия любой из кюрет Грейси стоматолог должен правильно расположить терминальное колено инструмента к поверхности корня зуба. При расположении терминального колена параллельно обрабатываемой поверхности, это автоматически приводит к правильной адаптации расположенного ниже края лезвия (поскольку лезвие наклонено под углом 60-70°), Клиницист должен тщательно проверять контур лезвия кюрет Грейси по нескольким причинам. Если посмотреть на лицо (плоскую часть) лезвия сверху, то лезвие напоминает ровную линию, которая проходит от пятки до ногтя (рис. 25-2. вид 1). Однако подобная равномерность может быть обманчивой. Если посмотреть на тоже лезвие под другим углом, окажется, что режущий край представляет собой прямую линию от пятки до ногтя (рис. 25-2, вид 2). Режущий край кюрет Грейси, предназначенных для работы в дистальных отделах челюстей, имеет больший изгиб в области ближайшей к пятке трети лезвия, а в области средней трети и ногтя лезвие идет относительно прямо (рис. 25-2, вид 1). У разных производителей лезвие, дизайн терминального колена и размеры любого инструмента могут варьироваться. Очень важно постараться запомнить контуры лезвия каждого нового инструмента, создать мысленное изображение оригинального инструмента и стараться воссоздать его во время заточки. Рисунок 25-2 МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ОСТРОТЫ При снятии камня и обработке поверхности корня от края лезвия инструмента откалываются невидимые частицы металла. Со временем острый край лезвия притупляется, принимает округлую форму, в результате чего работа лезвия становится не эффективной (рис. 25-3). SRP11/12R Вид 1 300% SRP11/12R Вид 2 300% Рисунок 25-3 поверхность t корня зуба острый инструмент полностью удаляет отложения кюрета, латеральная сторона острая кюрета (вид на срезе) тупой инструмент только «гладит» отложения или неполностью их удаляет тупая кюрета (вид на срезе) Эффективность инструментов По мере затупления инструмента стоматолог теряет способность «чувствовать захват» края лезвия за поверхность корня. Это приводит к проскальзыванию лезвия по поверхности отложений. В таком случае клиницист автоматически начинает прилагать большие усилия и сильнее давит на поверхность зуба инструментом. В результате чрезмерного и грубого давления пациент начинает чувствовать больший дискомфорт. Кроме того, работа тупым инструментом приводит к более выраженной и быстрой утомляемости (а также раздражению) клинициста, а для выполнения методики требуется больше времени и трудозатрат. Пластиковые цилиндры Качество остроты лезвия можно оценить непосредственно во время работы, а при проведении заточки для проверки острот можно использовать пластиковые цилиндры. Эта методика довольно проста. Возьмите инструмент в руку как карандаш и прислоните режущий край лезвия так, как будто вы стараетесь снять отложения. Четвертым пальцем обопритесь на обратную сторону цилиндра примерно на уровне лезвия (рис. 25-4). Надавите сбоку. Если край острый, он врежется («укусит») в пластик и будет препятствовать любым попыткам снять стружку с поверхности цилиндра. При наличии тупого лезвия оно будет скользить («гладить») по поверхности цилиндра. Рисунок 25-4 ХАРАКТЕРИСТИКИ КАМНЕЙ ДЛЯ ЗАТОЧКИ Точильные камни состоят из огромного количества мельчайших кристаллов, которые прочнее металла, из которого изготовлено лезвие инструмента. Размер, форма и прочность кристаллов определяют зернистость камня. Зернистость бывает крупная (грубая), средняя, мелкая и сверхмелкая. Крупнозернистые камни состоят из крупных кристаллов или частиц, что позволяет удалить большее количество металла за более короткий срок. Мелкозернитые камни состоят из более мелких частиц и позволяют достаточно медленно и равномерно удалять металл. Такие камни рекомендованы для проведения рутинной заточки стоматологических инструментов. Несмотря на наличие на рынке многих специальных аппаратов для заточки инструментов, включая электрические, острота скалеров и кюрет может быть легко восстановлена с помощью относительно недорогих камней для ручной заточки. Камень Арканзас это прочный мелкозернистый камень природного происхождения. Именно такой камень предпочитают использовать для заточки скалеров и кюрет большинство стоматологов. Камень состоит из компактно расположенных кристаллов кремния, который называют новакулит. Этот кристалл дополнению к абразивному эффекту обладает полирующим эффектом и после удаления частиц металла полирует лезвие. При использовании камня Арканзас рекомендовали применять увлажнение сверхчистым минеральным маслом. Увлажнение предназначено не для охлаждения, а в качестве накопителя частиц металла, которые откалываются в процессе заточки, что предотвращает внедрение частиц металла в поры камня. Со временем поры камня забиваются металлической стружкой, и камень теряет свои абразивные качества. Индийский жирный камень еще один популярный камень для заточки стоматологических инструментов. Этот синтетический камень состоит из кристаллов окиси алюминия средней зернистости. Во время работы Индийский камень нужно обязательно увлажнять маслом. Другими часто используемыми камнями являются прочные и плотные керамические камни, которые бывают мелкой и средней зернистости. Керамические камни средней зернистости хорошо подходят для рутинной заточки стоматологических инструментов. Мелкозернистый керамический камень состоит из более мелких кристаллов и стачивает металл значительно медленней. Керамические камни не требуют увлажнения маслом, для них достаточно смачивания водой или даже можно использовать сухими. После каждого использования необходимо тщательно очистить поверхность камня с помощью щетки, мыла и воды. Затем проводят обработку камня в ультразвуковой ванне, чтобы удалить остатки металла из камня. После этого камень стерилизуют. Выбор подходящего камня может зависеть от времени и места использования. В идеале, для заточки необходимо уделять специальное время и место. Заточку нужно проводить в качестве составляющей стерилизации в хорошо освещенном месте. После заточки инструмента еще до его стерилизации удалите все остатки загрязнения с инструмента и камня. Простерилизуйте инструменты и камни. В отличие от давно бытующего мнения современные исследования показали, что автоклавирование не приводит к потере остроты инструментов из нержавеющей стали. Детоксификация поверхности корня с помощью кюрет приводит к затуплению их лезвий. Во избежание необходимости заточки инструментов у кресла пациента (во время приема) и травмирования тканей контаминированным инструментом рекомендуется иметь несколько комплектов кюрет и скалеров, которыми предпочитает пользоваться стоматолог. Если все-таки возникает необходимость провести заточку контаминированного инструмента во время приема, то следует предпринимть все меры асептики и антисептики как в отношении клинициста, так и пациента. Непосредственно перед заточкой рекомендуется протереть кюрету и ненадолго погрузить инструмент в дезинфецирующий раствор. В стандартный набор для обработки поверхностей корней следует включить точильный камень. При заточке во время приема можно не пользоваться маслом для увлажнения камня, чтобы избежать излишнего загрязнения камня и инструмента. В настоящее время считается, что при заточке увлажнение камней маслом проводить необязательно. Остатки масла могут препятствовать полной стерилизации инструмента и камня. Масло не растворяется в воде, а значит, может накапливать и защищать микроорганизмы во время стерилизации. Кроме того, высвобождение паров масла во время повышения температуры может со временем привести к повреждению механизма стерилизатора. Доктор Ester Wilkins в 7 издании своего учебника предложила использовать для заточки сухой камень, что устраняет проблему загрязнения маслом или водопроводной водой, которые используют для увлажнения камней. По мнению Wilkins дополнительным преимуществом использования сухих камней является снижение вероятности возникновения насечек на лезвии, которые могут образовываться в результате повреждения края лезвия металлическими частицами, накопившимися в смазке на поверхности камня. УПРОЩЕННАЯ МЕТОДИКА ЗАТОЧКИ Существует много методов ручной заточки скалеров и кюрет. Однако упрощенный подход, представленный ниже, позволяет избежать путаницы, вызванной геометрическими концепциями и терминами, а также традиционными «углами наклона». В настоящем издании практикующему стоматологу представлена методика, которая использует циферблат, в соответствии с которым позиционируют терминальное колено инструмента и камень. Методика «циферблата» представляет собой модификацию широко используемой методики «неподвижный инструмент - перемещаемый камень». Основные принципы Терминальное колено большинства инструментов должно быть расположено на 12 часов В настоящем издании все указания даны для правшей. Для левшей следует использовать зеркальное отображение методики. Захват инструмента 1. Возьмите инструмент нерабочей рукой и держите его прямо так, чтобы один из концов инструмента был направлен приблизительно на 12 часов, а лезвие, предназначенное для заточки, вниз. 2. Направьте ноготь (или кончик) лезвия на себя. 3. Обопритесь локтем нерабочей руки на стол, расположив запястье и кисть прямо, а верхний конец инструмента на 12 часов. Постарайтесь расположиться так, чтобы ноготь лезвия, предназначенного для заточки, находился на уровне ваших глаз. 4. Держите инструмент за всю рукоятку. Вы можете немного наклонить кисть в сторону и/или на себя, чтобы удалить конец инструмента в сторону от руки (рис. 25-5). 5. Упритесь в верхнюю часть расположенного наверху терминального колена указательным или большим пальцем. Очень важно как можно более жестко фиксировать конец инструмента, противоположный затачиваемому, для создания противовеса давлению со стороны камня во время заточки (рис. 25-5). Рисунок 25-5 ПРИНЦИПЫ ЗАТОЧКИ СЕРПОВИДНЫХ СКАЛЕРОВ И УНИВЕРСАЛЬНЫХ КЮРЕТ 1. Держите инструмент вертикально, так чтобы лезвие, предназначенное для заточки, располагалось внизу ногтем или кончиком по направлению к вам. 2. Расположите терминальное колено нижнего конца на 12 часов. 3. Обеспечьте жесткий захват рукоятки инструмента недоминирующей рукой. 4. Создайте противовес давлению камня на затачиваемый конец с помощью опоры на терминальное колено, расположенное сверху, указательным или большим пальцем (рис. 25-7). 5. Стабилизируйте недоминирующую руку, облокотившись ею на поверхность стола, если вы сидите, или, облокотившись рукой на собственную поясницу, если вы стоите. 6. Поместите плоскую поверхность камня на латеральную поверхность лезвия, так чтобы камень был направлен на 12 часов. 7. Наклоните верхнюю часть камня на 01 час (рис. 25-7). 8. Перемещайте камень вверх-вниз вдоль правой стороны лезвия, что приведет к снятию металлической стружки с латеральной поверхности лезвия. 9. Начинайте заточку справа в области трети лезвия, прилегающей к каблуку (пятке) (вблизи терминального колена). Захват камня 1. Возьмите камень в нижней его части доминирующей рукой (рис. 25-6). 2. Направьте верхнюю часть камня на 12 часов. Положите большой палец на край камня, направленный к вам, а остальные пальцы с противоположного края. Постарайтесь удерживать камень в его нижней половине. Направьте верхний конец камня на 01 час. 3. Не опирайтесь доминирующей рукой или запястьем на стол. 4. Задействуя мышцы плеча, плавно и свободно двигайте доминирующей рукой. Сгибайте руку только в локте и старайтесь зафиксировать кисть. 5. Плавно и ритмично перемещайте камень вверх-вниз. 6. Старайтесь перемещать камень в одной плоскости. Избегайте поворотов и вращения кисти. Захват в нижней половине камня снижает естественное стремление проводить вращательные движения, что притупляет режущий край лезвия. |