Пародонтологическая азбука. Феди.. АзбукаПод редакциейPeter F. Fedi, Jr., Dos, ms
 Скачать 2.77 Mb.
|
|
Хирург Хирург-стоматолог собирает дополнительную информацию и проводит оценку всех диагностических данных, полученных ортопедом и зубным техником. При необходимости, перед консультацией пациента хирург может попросить сделать дополнительные рентгенологические снимки или предоставить дополнительную медицинскую информацию. В последствии во время консультации эту информацию предоставляют пациенту, которому планируется установка имплантатов. Пациент и его (ее) семья Пожелания и ожидания пациента должны быть озвучены и документированы. Если эти пожелания и ожидания являются реалистичными и достижимыми, можно приступать к планированию лечения. Пациент должен знать о реальных возможностях имплантологического лечения. Довольные пациенты являются неоценимым источником новых пациентов. Зубной техник Зубной техник позволяет представить вид ортопедической конструкции до операции. Посредством оценки диагностической восковой модели, включая эстетические факторы, зубной техник может обратить внимание на потенциальные эстетические и функциональные трудности. К другим обязанностям техника относятся разработка и изготовление временного и постоянного протезов, рентгенологического и хирургического шаблонов, а также возможный выбор абатмента. Консультация ортопеда с зубным техником до установки имплантатов позволяет более точно предположить стоимость окончательной ортопедической работы. Настоятельно рекомендуется это делать до предоставления пациенту приблизительной стоимости лечения. Производитель Роль производителя заключается в поддержке всех участников имплантологического лечения посредством усовершенствования и улучшения качества продукции и подготовки специалистов. Работа производителей регламентируется стандартами качества Управления по Контролю за Качеством Пищевых Продуктов и Лекарственных Средств (FDA - Food and Drug Administration). Производитель может помочь ортопеду подобрать и использовать ортопедические части для улучшения эстетического и функционального результата. Зубной техник и ортопед должны иметь возможность обращаться к представителя производителя за консультациями по выбору и правильному использованию ортопедических лабораторных составляющих системы. Гигиенист получает поддержку производителя посредством разработки специальных инструментов и другой продукции, позволяющих соблюдать адекватную гигиену в области конструкций на имплантатах. К таким инструментам и продукции относятся специальные скалеры, кюреты и брошюры с инструкциями по гигиене. Лечащий врач пациента Лечащий врач должен контактировать со стоматологом и иметь достаточно информации о дентальных имплантатах. Лечащий врач пациента должен осуществлять поддержку стоматологу и понимать задачу стоматолога, а также предоставлять необходимую консультационную помощь. Окончательная консультация В данный момент после сбора всех необходимых данных должна быть проведена итоговая консультация пациента, на которой ему (ей) представляют план лечения. Во избежание недопонимания в будущем во время итоговой консультации стоматолог вместе пациентом еще раз проверяют всю информацию. 21 Уход за дентальными имплантатами John Rapley Поддерживающее пародонтологическое лечение давно считается неотъемлемой частью общей пародонтологической терапии и является одним из наиболее важных факторов, определяющих успех терапии. Данные долгосрочных исследований показывают возможность сохранения пародонтального прикрепления при регулярном проведении поддерживающего пародонтологического лечения, поэтому нельзя недооценивать значения регулярного ухода за тканями, окружающими имплантаты. Для обеспечения правильного ухода за имплантатами необходимо знать об особенностях прикрепления тканей к имплантату, их подверженности заболеваниям (в частности, инфицированию) и особенности микрофлоры в области имплантатов. Клинические показатели состояния тканей, окружающих имплантат, определяют во время каждого сеанса поддерживающей терапии. Клиническими показателями являются зондирование, рентгенография, показатели здоровья десны и подвижность имплантатов. Инструменты и материалы, предназначенные для самостоятельной гигиены полости рта, могут отличаться от тех, которые используют в традиционной пародонтологической практике. АППАРАТ ПРИКРЕПЛЕНИЯ К ИМПЛАНТАТУ И ПОДВЕРЖЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯМ Многие авторы показали, что вокруг имплантатов, как и вокруг зубов существует эпителиальное прикрепление. Эпителиальное прикрепление к имплантатам также осуществляется за счет гемидесмосом, в то время как соединительнотканное прикрепление к имплантатам отличается. Если к зубу соединительнотканные волокна прикрепляются перпендикулярно, то соединительнотканные волокна вокруг имплантата расположены в виде окружающего имплантат воротника. В таком воротнике волокна расположены параллельно поверхности имплантата, причем волокна не врастают в имплантат. Такая особенность может иметь большое значение в предрасположенности к заболеваниям в результате налета. Исследования доказывают большую степень подверженности к инфекционному поражению тканей вокруг имплантатов, что может быть связано с недостаточным соединительнотканным прикреплением или с отсутствием пародонтальной связки. Реинфекция У пациентов с заболеваниями пародонта отмечают феномен переноса инфекции из пораженных участков в непораженные участки. Тот же феномен отмечают при наличии в полости рта имплантатов и зубов одновременно. Возможность переноса инфекции в область имплантатов делает необходимым завершение пародонтологического лечения до установки имплантатов, которое должно являться неотъемлемой частью плана лечения. Таким образом, своевременное пародонтологическое лечение и уход за имплантатами являются обязательными составляющими терапии пациентов с частичной адентией, у которых отсутствующие зубы были заменены имплантатами. Микробиология В здоровом состоянии микрофлора пародонтальной щели и бороздки вокруг имплантата одинакова (в основном грам-положительные неподвижные аэробные бактерии, чаще кокки). Патогенная микрофлора вокруг имплантатов схожа с патогенной флорой при пародонтите (грам-отрицательные подвижные анаэробные микроорганизмы, большое количество спирохет). Патогенные бактерии, ассоциированные с пародонтитом (Prevotella intermedia и Porphyromonas gingivalis), ответственны за поражение тканей, окружающие имплантаты. Формирование налета на имплантатах идентично и происходит в те же сроки, что и налет на естественных зубах. Изменение характера флоры при пери-имплантите и пародонтите происходит схожим образом со смещением от кокковых форм в сторону палочковидных и спирохет. Кроме того, существует положительная корреляция между увеличением налета и степенью воспаления, а также между увеличением налета и глубиной карманов вокруг имплантатов. Таким образом, значение профилактики образования налета одинаково для поддержания здоровья как пародонта, так и тканей, окружающих имплантаты. В будущем, возможно, появятся индикаторы состояния здоровья тканей вокруг имплантатов. КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ Клинические параметры оценивают при проведении поддерживающего пародонтологического лечения и поддерживающей терапии после установки имплантатов. Эти параметры включают: зондирование глубины карманов, кровоточивость при зондировании, рентгенограммы, состояние тканей и подвижность зубов и имплантатов. Зондирование Дискутируется ценность зондирования карманов вокруг имплантатов. Некоторые клиницисты считают проведение зондирования вокруг имплантатов слишком инвазивно, поскольку зонд проникает в зону слабого прикрепления соединительной ткани с костью. Зонд травмирует ткани и вносит бактерии. Другие специалисты считают зондирование ценным средством диагностики и мониторинга (наблюдения в динамике). Значение глубины бороздки вокруг имплантатов может зависеть от многих факторов, например, усилия на зонд, направления зонда, состояния здоровья тканей, диаметра зонда, вида зонда и доступа к имплантату. Необходимо заметить, что в отличие от зубной бороздки в отношении имплантатов нет конкретной цифры, отражающей глубину «здоровой» бороздки. Кроме того, на показатель глубины карманов могут влиять толщина десны, положение имплантата и объем развальцовки кости. Результаты некоторых исследований позволяют предположить связь между кровоточивостью при зондировании и активностью пародонтологического заболевания в области естественных зубов, возможно, такая же связь существует и в отношении имплантатов. Наличие или отсутствие кровоточивости является важным признаком состояния здоровья тканей, но может зависеть от усилия при зондировании и травмы. Рентгенография Рентгенография остается наиболее ценным методом оценки состояния имплантата, и выполняется большинством клиницистов. Точные рентгенограммы получаются при соблюдении следующего режима, выдержка 65-70 киловольт, методика длинного конуса, достаточная выдержка для визуализации всех витков резьбы и частей имплантата. Две периапикальные рентгенограммы под углом 6-12° в горизонтальной плоскости позволяют оценить уровень кости в участках между имплантатами и/или зубами. Для помощи в определении уровня кости поверх рентгенограмм можно использовать прозрачные шаблоны с имплантатами. Неточные размеры структур на рентгенограмме могут быть обусловлены в результате магнификации (увеличения) или нарушении параллельности. Увеличение рентген-аппаратов может варьироваться в зависимости от модификации и составляет для периапикальных снимков от 2% до 5%, а для панорамных от 15% до 25%. Даже при использовании лучшей методики может не удастся получить точное изображение на пленке из-за угла, под которым установлен имплантат, или из-за анатомических ограничений, препятствующих размещению пленки (например, при значительной атрофии кости верхней и нижней челюсти). Рекомендуется делать рентгенограммы в следующие промежутки времени: 1. В день проведения второго хирургического этапа имплантации в качестве основной рентгенограммы. 2. Через год после протезирования для оценки потере кости в результате физиологической адаптации. 3. Раз в год или чаще в зависимости от необходимости. Состояние тканей Во время сеансов поддерживающей терапии оценивают цвет, контур и плотность десны вокруг имплантатов. Некоторые исследования показали отсутствие корреляции заболевания с наличием или отсутствием кератинизированной десны вокруг имплантата. Другие исследователи считают, что наличие подвижной слизистой отрицательно влияет на эпителиальное прикрепление. Наращивание кератинизированной десны может быть показано при наличии у пациента дискомфорта во время проведения самостоятельной гигиены, что в свою очередь приводит развитию патологии слизистой. Общее заключение звучит следующим образом: тип десны, окружающей имплантат, обладает минимальным влиянием на состояние имплантата при наличии хорошей самостоятельной гигиены полости рта. Подвижность/окклюзия Наличие подвижности имплантата является плохим прогностическим признаком. Подвижные имплантаты рекомендуется удалять. Однако, крайне тяжело выявить незначительную подвижность. Во время каждого сеанса поддерживающей терапии необходимо проводить проверку окклюзии и устранять выявленные нарушения. Отсутствие устранения окклюзионной перегрузки может привести к быстрой и значительной потере кости вокруг имплантатов. Кроме того, рекомендуется периодически снимать протез, чтобы оценить подвижность каждого из имплантатов в отдельности. Исследование жидкости десневой бороздки Многие исследователи оценивали характер энзимов в жидкости десневой бороздки для определения состояния имплантатов. К этим ферментам относятся: нейтральная протеаза, арилсульфатаза, эластаза, миелопероксидаза, (З-глюкурнидаза и аспартат аминотрансфераза. Самостоятельная гигиена Некоторые средства самостоятельного ухода для пациентов с имплантатами могут существенно облегчить удаление налета: 1. Основным средством самостоятельной гигиены является мягкая зубная щетка, причем, это может быть как ручная, так и механическая. Маленькая головка зубной щетки может облегчить доступ к язычной и небной поверхностям протеза. 2. Налет в межзубных промежутках может быть удален с помощью обычной зубной нити, шнурка, нейлоновой нити или других приспособлений, которые так же можно продеть под протез и вокруг абатментов. 3. С помощью марлевой салфетки можно очищать дистальные поверхности имплантатов, особенно в области консольных конструкций. 4. Антимикробные средства для полоскания полости рта (например, с хлоргексидином) позволяют уменьшить формирование наддесневого налета. 5. Аппараты для ирригации (в режиме минимальной мощности) облегчают удаление остатков пищи из-под протеза и вокруг него. 6. Межзубные ершики со стержнем с тефлоновым покрытием могут быть полезны в участках с плохим или минимальным прогнозом. Подобные средства для самостоятельной гигиены полости рта не могут изменить поверхность имплантата и абатмента, а потому безопасны для пациента. Однако гигиена полости рта может быть затруднена у пациентов из-за плохого доступа к имплантатам. Инструменты для профессиональной гигиены Для снятия отложений рекомендуются кюреты и скалеры, рабочие части которых выполнены из пластмассы, нейлона или специальных сплавов. Такие инструменты не травмируют поверхность имплантатов, абатментов и металлокерамики. Большинство подобных инструментов не обладает достаточно большой рабочей поверхностью для эффективного и легкого снятия отложений. Применение резиновых чашек с абразивными пастами или без них может улучшить поверхность абатмента. Не рекомендуется пользоваться стальными ручными скалерами и кюретами, ультразвуковыми и звуковыми скалерами, поскольку их применение может привести к повреждению металлических поверхностей конструкций. Однако существуют некоторые звуковые аппараты с пластиковыми насадками, которые менее травматичны. Продолжается дискуссия относительно возможности применения пескоструйных аппаратов, поскольку это может привести к удалению защитного слоя оксида и увеличению коррозии. Дополнительные средства Данные исследований показывают, что поддесневая ирригация может способствовать лечению пери-имплантита. Для устранения воспалительного процесса может быть полезным местное использование антимикробных средств в пространстве между имплантатом и окружающим его тканями. 22 Острые пародонтологические состояния Joseph J. Lawrence и Peter F. Fedi, Jr. Острыми (неотложными, экстренными) состояниями в пародонтологической практике называют любые состояния, которые приводят к обратимым изменениям пародонта и требуют немедленного устранения. Под данное определение попадает большой спектр заболеваний, поражающих пародонт, однако, в настоящей главе будет представлена наиболее часто встречающаяся патология. ПЕРИКОРОНОРИТ Причины Перикоронорит является одним из самых часто встречающихся неотложных пародонтологических состояний, причем наиболее часто перикоронорит развивается в области не прорезавшихся до конца или ретинированных третьих моляров нижней челюсти. Надлежащий десневой лоскут создает идеальные условия для скопления налета и размножения бактерий. Дополнительным повреждающим фактором может быть травма со стороны зуба-антагониста. Симптомы Клиническая картина заключается в покраснении, отеке десны в области поражения, появлении экссудата и выраженной болезненности при пальпации. Довольно часто возникает отек щеки в проекции угла челюсти, быстро развивается язвенно- некротический гингивит, частичный тризм, лимфоаденопатия и иррадиирующие боли в области уха. Кроме того, у пациента могут возникнуть и общие симптомы, такие как лейкоцитоз и слабость. Лечение Для лечения перекоронорита проводят ирригацию подлежащей поверхности лоскута и прилегающих тканей теплым физиологическим раствором или раствором антисептика. Удобнее всего проводить подобную ирригацию с помощью шприца (объем 10 мл) и тупоконечной иглы (диаметр 10), согнутой под углом 80°. Кроме того, эффективно использование звуковых или ультразвуковых аппаратов. Иногда во время первого визита показано удаление противоположного третьего моляра, если он травмирует десну в проекции коронки. Пациенту рекомендуют полоскать рот теплой подсоленной водой каждые два часа, а при наличии системной симптоматики назначают антибиотики. После устранения острого состояния проводят тщательное обследование, в результате которого нужно определить возможность сохранения заинтересованного зуба и необходимость проведения пародонтологического лечения с целью изменения условий в данном участке. АБСЦЕСС Абсцесс десны Десневым абсцессом называют локализованное (обычно поверхностное), болезненное, быстро распространяющееся патологическое образование, которое возникает в области краевой десны или межзубных сосочков. Образование представляет собой ограниченное скопление гноя в соединительной ткани. Абсцесс развивается в результате попадания инородного тела (например, щетинки зубной щетки или шелухи от воздушной кукурузы) в толщу десны или в десневую бороздку. Формирование десневого абсцесса происходит вне зависимости от наличия или отсутствия пародонтита. Лечение Лечение заключается в дренировании для устранения острой симптоматики и удаления инородного тела. При наличии флуктуации на край десны сначала необходимо нанести аппликационный анестетик, а затем с помощью кюреты аккуратно приоткрывают бороздку, чтобы эвакуировать гной. Пациенту рекомендуют полоскать рот теплой подсоленной водой каждые два часа. Обычно, после устранения раздражения и стабилизации эвакуационной способности в области бороздки состояние тканей нормализуется. Дальнейшее вмешательство не требуется. Пародонтальный абсцесс Пародонтальный абсцесс - это ограниченный воспалительный процесс с вовлечением более глубоких структур пародонта. Формирование процесса обычно ассоциируется с наличием внутрикостных карманов, глубоких ... карманов и вовлечением бифуркации. Инородные тела, которые попадают в глубокие карманы под действием тех или иных условий, затрудняют естественное дренирование или даже полностью запечатывают Пародонтальный карман, что может привести к формированию абсцесса. Однако, абсцесс может сформироваться даже на фоне улучшения состояния десны, когда пациенты начинают осуществлять адекватную гигиену полости рта, но не устраняется более глубокая патология. Пародонтальный абсцесс может быть острым и хроническим. Острый процесс часто переходит в хронический, а хронический может обостриться. |