Пародонтологическая азбука. Феди.. АзбукаПод редакциейPeter F. Fedi, Jr., Dos, ms
 Скачать 2.77 Mb.
|
|
Принятие решения На основании полученных данных клиницист принимает решение относительно методов общего поддерживающего лечения и необходимости проведения индивидуальной терапии. Может потребоваться повторное проведение активного пародонтологического лечения. Кроме того, клиницист определяет интервал между последующими сеансами поддерживающей терапии. Алгоритм принятия решения при проведении поддерживающей пародонтологической терапии представлен в таблице 23-1. Таблица 23-1 Алгоритм принятия решения при проведении поддерживающей пародонтологической терапии Глубина Изменение Кровото- карманов ГК чивость при зондировании в мм 0-3 Нет Нет 0-3 Нет Есть 3-5 Нет Нет 3-5 Нет или Есть увеличена 5+ Нет Нет 5+ Нет или Есть увеличена <1 мм 5+ Увеличена Есть >1 мм Лечение 1. Рутина (полировка, легкое снятие отложений) 1. Рутина 2. Сглаживание корней 3. Проверка уровня гигиены 1. Рутина (полировка, легкое снятие отложений) 1. Рутина 2. Сглаживание корней с анестезией 3. Проверка уровня гигиены 4. Повторный инструктаж 1. Рутина 2. Ирригация 3. Повторный инструктаж по гигиене 1. Рутина 2. Сглаживание корней с анестезией и/или тетрациклиновыми нитями 3. Местное применение антибиотиков 4. Проверка уровня гигиены 5. Повторный инструктаж по гигиене 1 . Рутина 2. Сглаживание корней с анестезией и/или химическими агентами 3. Местное применение антибиотиков 4. Проверка уровня гигиены 5. Операция 6. Системное назначение антибиотиков Интервал между повторными визитами Тотже или больше (3-12 месяцев) Больше при наличии в одном и том же участке повторного кровотечения Тотже или больше (3-6 месяцев) Короткий (1,5-3 месяца) Тотже (3-4 месяца) Короткий (1-3 месяца) Короткий (1-3 месяца) ГК - глубина карманов Этап лечения Общая поддерживающая терапия 1. Инструктаж по гигиене полости рта. Во время каждого посещения необходимо проводить инструктаж пациентов по индивидуальной гигиене полости рта. Некоторых пациентов нужно постоянно мотивировать для проведения адекватной самостоятельной гигиены полости рта. В главе 8 проведено обсуждение методов самостоятельной гигиены полости рта. 2. Полировка. Почти весь налет и пятна могут быть устранены с помощью полировочной чашки и пасты. Порошковые абразивные аппараты с воздушным приводом позволяют эффективно и быстро удалять налет и пятна посредством обработки клинической коронки зуба струей воды с содержанием кристаллов бикарбоната натрия. Как и в случае с любым другим инструментом, неправильное использование может привести к удалению чрезмерного количества цемента и дентина с обнаженной поверхности корня. 3. Снятие отложении. Необходимо провести тщательную санацию всех поддесневых пространств и межзубных промежутков. При наличии глубоких карманов требуется проведение сглаживания (детоксикации) поверхности корней. Обсуждение методик обработки поверхности корня проведено в главе 9. 4. Дополнительные методы поддерживающей терапии. a. Ирригация. Хлоргексидин является эффективным антисептиком, который обладает способностью связываться с твердыми и мягкими тканями с высвобождением активного компонента в течение 12 часов. Поддесневая ирригация в области карманов позволяет подавить активность патогенных микроорганизмов. Ирригацию можно осуществлять с помощью ультразвуковых инструментов для снятия отложений, а также после снятия отложений с помощью специальных аппаратов для ирригации. b. Аппликации антимикробных средств. Раствор 1,64% фторида олова позволяет значительно снизить в пародонтальных карманах количество спирохет и кишечных палочек в течение длительного периода. Промывание поддесневого пространства фторидом олова с помощью шприца позволяет устранить микроорганизмы, оставшиеся после снятия отложений и сглаживания корней. При использовании в дополнение к хлоргексидину фторид олова необходимо применять после хлоргексидина. c. Местное применение фторсодержащих средств. Фторсодержащие средства применяют для профилактики кариеса и уничтожения наддесневых микроорганизмов. Наносят с помощью зубной щетки или индивидуальных капп. Индивидуальная поддерживающая терапия 1. Местное применение антимикробных средств. a. Тетрациклиновые нити (Actisite): Нерезорбируемые волокна насыщенные 25% раствором тетрациклина гидрохлорида. b. Хлоргексидиновый чип (PerioChip): Биорезорбируемый желатиновый чип, содержащий 2,5 мг хлоргексидина глюконата. c. Доксициклинсодержащий гель (Atridox): Биорезорбируемый гель, который содержит гидрохлорид доксициклина. Проводятся исследования с использованием других средств, которые приводят к высвобождению антимикробных препаратов из резорбируемой матрицы. Для систем местного высвобождения антимикробных средств будущее уже наступило. Использование под десной нитей, чипов или геля показало эффективность снижения глубины пародонтальных карманов, стабилизации уровня прикрепления и снижения кровоточивости при зондировании. Системы местных антимикробных средств дают стоматологу выбор при устранении неподдающихся терапии карманов. Более подробное обсуждение использования местных антимикробных препаратов проводится в главе 12. 2. Пародонтологические операции. При проведении поддерживающей терапии может потребоваться ограниченное хирургическое лечение. При наличии показаний для обеспечения более длительного сохранения зубного ряда клиницист должен не колеблясь рекомендовать проведение операции. 3. Системная антибиотикотерапия. У небольшого количества пациентов заболевание не поддается самому тщательному лечению. В таких случаях ставят диагноз рефрактерного пародонтита. С целью устранения заболевания таким пациентам показано проведение системной антибиотикотерапии. Для лечения рефрактерного пародонтита можно применять различные антибиотики: тетрациклины, метронидазол, комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой (Аугментин, Амоксиклав), а также комбинацию амоксициллина (или амоксициллина с клавулановой кислотой) с метронидазол ом. С целью оптимального выбора антибактериальных препаратов необходимо проведение культуральных методов диагностики и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. ВЛИЯНИЕ АДЕКВАТНОЙ ПРОГРАММЫ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ НА ОБЩЕЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ В Швеции было проведено долгосрочное исследование, которое показало возможность стабилизации здорового состояния пародонта у взрослых после активного пародонтологического лечения при тщательном проведении поддерживающей терапии каждые 2-3 месяца. Наблюдения проводили в течение 6 лет. Более того, поддерживающая пародонтологическая терапия позволила резко снизить заболеваемость кариесом. У пациентов, которым каждые 2-3 месяца проводили поддерживающее лечение, кариес обнаруживали в 61 раз реже, чем у пациентов контрольной группы, которым проводили традиционное пародонтологическое лечение. Нет никаких сомнений в том, что поддерживающая терапия является нужной и эффективной для всех пациентов, страдающих заболеваниями пародонта. Поддерживающая терапия должна иметь приоритет в ежедневной стоматологической практике. 24 Поражения пародонта при наличии заболеваний колеи и слизистых Terry Rees Многие поражающие кожу и слизистые аутоиммунные или иммуно-зависимые заболевания могут приводить к поражению тканей полости рта. Более того, некоторые из таких заболеваний могут поражать мягкие ткани пародонта. Большинство подобных состояний характеризуется схожей клинической симптоматикой, поэтому важно проведение тщательной диагностики. В настоящей главе представлены следующие заболевания: Плоский лишай. Хронический язвенный стоматит. Рубцовый пемфигоид (доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек). Вульгарная пузырчатка. Системная красная волчанка. Многоформная эритема. ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ (LICHEN PLAN US) Плоский лишай - это хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии. Заболеванием страдает 2% населения, возможно поражение только кожи или только слизистых, или и того, и другого. Предполагается связь данного заболевания с эмоциональным стрессом, но убедительных доказательств этого пока нет. Был описан вульвовагинальный-десневой синдром, а значит, целесообразно направлять женщин с простым лишаем полости рта на консультацию к гинекологу. Поражения кожи обычно транзиторны и проявляются пузырьками с выраженным зудом, которые исчезают спонтанно через 1-2 года после появления. С другой стороны, симптомы в полости рта могут персистировать в течение многих лет, а их клинические характеристики могут изменяться. Поражение слизистых рта чаще встречается у женщин старше 50 лет. В полости рта заболевание проявляется бессимптомными пузырьками, везикулами и белым налетом, кроме того, возможно возникновение болезненных атрофичных язвенных или буллезных форм. Чаще возникают поражения в виде везикул, в то время как пузырчатая форма заболевания встречается довольно редко (рис. 24-1). С целью систематизации атрофичную, язвенную и пузырчатую формы обозначают общим термином плоский эрозирующий лишай. Плоский лишай может поражать любые поверхности полости рта, причем чаще всего слизистую щек. Однако поражения в виде эрозий наиболее часто возникают на десне, что клинически напоминает дескваматозный гингивит (проявляется слущиванием поверхностной части десны) (рис. 14-2). При гистологическом исследовании выявляют утолщение эпителия (акантоз с гиперортокератозом), контур зубчатой пилы эпителиальных выростов и дегенерация (разжижение) базального слоя эпителия. Дегенерация базального слоя эпителия возникает из-за слущивания поверхностной пораженной ткани в результате травмы. В таких случаях сразу под базальной мембраной в подлежащей соединительной ткани формируется плотная полоска воспалительных клеток (лимфоцитов). При обнаружении очагов дисплазии за ними необходимо осуществлять тщательное наблюдение, биопсию следует повторять каждый раз при возникновении значительных изменений во время повторных осмотров. Метод прямой иммуннофлюоресценции (в качестве составляющей биопсии) позволяет облегчить установку диагноза. Для плоского лишая специфично наличие фибриногена, расположенного вдоль базальной мембраны, или наличие иммуно- позитивных клеточноподобных тел в подлежащей соединительной ткани. В ходе некоторых исследований было высказано предположение о наличии связи между оральными симптомами плоского лишая и хроническим гепатитом, особенно с гепатитом С. Однако существуют данные, которые говорят о том, что такая напоминающая лишай симптоматика может возникнуть в результате реакции на интерферон или другие препараты, используемые для лечения хронического гепатита. Известно, что побочные реакции некоторых лекарственных средств напоминают клинические, гистологические симптомы идиопатического простого лишая, а проведение иммунофлюорисценции позволяет получить схожие результаты. Подобные симптомы могут сопровождать прием антигипертензивных и нестероидных противовоспалительных средств. В последние годы появились сообщения (данные исследований и клинические случаи) о связи между стоматологическими реставрациями, особенно амальгамы, с локализованными лихеноидными (лишаеподобными) проявлениями в тканях, непосредственно контактирующими с реставрациями (рис. 23-2А и В). Кроме того, возможно возникновение лихеноидной симптоматики в ответ на использование некоторых вкусовых добавок (например, коричного альдегида), которые используются во многих зубных пастах, ополаскивающих средствах полости рта, напитках, конфетах и жевательных резинках. Безболезненные формы плоского лишая обычно не требуют проведения лечения. Правильная терапия эрозирующих форм плоского лишая заключается в проведении тщательной диагностики, отмены лекарственных препаратов или других средств, которые могли быть причиной возникновения подобного состояния, а также устранения местных раздражителей, местного или системного применения кортикостероидов. Другие методы лечения не обладают той же степенью эффективности, что и стероидные препараты. Терапия направлена на устранение эрозий и безболезненных форм заболевания. Поскольку существует тенденция к повторному возникновению поражений, в течение длительного периода времени необходимо регулярно проводить профилактические осмотры пациента. Кроме того, повторные осмотры необходимы для наблюдения пораженных лишаем пациентов с целью ранней диагностики злокачественной трансформации. ХРОНИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ СТОМАТИТ Хронический язвенный стоматит - это недавно описанное аутоиммунное заболевание слизистой полости рта, которое может привести к развитию дескваматозного гингивита, клиническая и гистологическая симптоматика которого сильно напоминает эрозирующий простой лишай или оральные проявления системной красной волчанки (рис. 24-4А и В). Для постановки диагноза обычно проводят прямые и непрямые флуоресцентные методы диагностики. Хронический язвенный стоматит следует предполагать у пациентов, которые не поддаются традиционному лечению плоского лишая. Подобных пациентов необходимо направить на консультацию к дерматологу или специалисту по патологии слизистых полости рта для подтверждения диагноза и разработки плана лечения. Терапия может включать местное или системное применение кортикостероидов, а также противомалярийные препараты. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ПЕМФИГОИД СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК (РУБЦОВЫЙ ПЕМФИГОИД) Под термином рубцовый пемфигоид (который предпочитают использовать дерматологи) подразумевают отдельные хронические везикулобуллезные поражения слизистых оболочек у пациентов пожилого возраста. Специалисты в области патологии слизистых полости рта для определения того же состояния предпочитают использовать термин доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек. Данное заболевание аутоиммунной этиологии характеризуется почти постоянным наличием поражений полости рта. Время от времени, оральная симптоматика сопровождается поражением кожи и слизистых глаз (конъюнктива), гениталий, прямой кишки, ноздрей, гортани и пищевода. Несмотря на то, что поражения слизистых рта редко заживают с формированием рубцов, рубцовые поражения конъюнктивы (симблефарон) может привести к слепоте. По этой причине нужно как можно раньше проводить офтальмологическое обследование пациентов, имеющих симптомы данного заболевания в полости рта. Могут поражаться любые ткани полости рта. Чаще всего поражается десна (приблизительно в 97% случаев). Поражения десны заключаются в образовании волдырей и слущивании эпителия под действием травмы (симптом Никольского). В результате на поверхности слизистой формируются неровные болезненные эрозии (рис. 24-5). Волдыри и изъязвления могут появляться и на других слизистых. При гистологическом исследовании рубцового пемфигоида обнаруживают отделение поверхностного эпителия на уровне базального слоя от подлежащей соединительной ткани. При проведении прямой флюоресценции обнаруживают IgG и комплемент в виде слоя вдоль базальной мембраны слизистой. Лечение зависит от тяжести заболевания и чувствительности поражений к проводимой терапии. Кортикостероиды следует применять местно или вводить их внутрь поражений, однако часто требуется проведение системной кортикостероидной терапии. В качестве системной терапии чаще предпочитают использовать стероидные препараты, но некоторой эффективностью обладает дапсон (dapsone). Тщательная самостоятельная гигиена полости рта играет важную роль в лечении рубцового пемфигоида, однако пациенты осуществление гигиены может быть затруднено в результате дискомфорта в области десен. Для обеспечения комфорта показана аккуратная профессиональная гигиена и щадящее снятие отложений. Стоматолог обязан проводить наблюдение пациента и вовремя диагностировать прогрессирование заболевания. Буллезный пемфигоид яаляется схожим заболеванием, в первую очередь поражающим кожу, хотя могут возникнуть поражения слизистых полости рта. Оральные проявления клинически и гистологически очень напоминает рубцовый пемфигоид, а при проведении прямой флюоресценции могут получены схожие результаты. Диагноз обычно основан на наличии кожных симптомов и обнаружении в крови иммуноглобулинов (при проведении метода непрямой иммунофлюоресценции) приблизительно у 70% пациентов с этим заболеванием. Обычно требуется проведение системной терапии. ВУЛЬГАРНАЯ ПУЗЫРЧАТКА (PEMPHIGUS VULGARIS) Термином пузырчатка обозначают группу аутоиммунных везикулобуллезных заболеваний, поражающих кожу и слизистые. Наиболее часто встречается вульгарная пузырчатка, которая является самым тяжелым заболеванием из данной группы. Болезнь может развиться в любом возрасте, но чаще всего возникает у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет. На коже появляются крупные волдыри, которые затем вскрываются с образованием эрозирующих, сочащихся ран. Наличие подобных ран может в значительной степени изменить баланс электролитов, кроме того, такие раны могут инфицироваться. Смертность пациентов, страдающих вульгарной пузырчаткой, составляет от 5 до 15%. В полости рта симптомы возникают достаточно часто, и обычно они предшествуют поражениям кожи. Своевременная диагностика и лечение позволяют избежать усугубления состояния пораженных пациентов. Симптомы в полости рта напоминают поражения кожи. Волдыри формируются и вскрываются довольно быстро, оставляя болезненные эрозии с неровными поверхностями (рис. 24-6). Достаточно частым, а иногда и единственным проявлением заболевания является десквамация (слущивание) эпителия десны (рис. 24-7). При гистологическом исследовании препаратов тканей пациентов, страдающих вульгарной пузырчаткой, обнаруживают отделение клеток эпителия (акантоз) и пузырьки в эпителии над базальным слоем. Прямая флюоресценция позволяет выявить IgG и комплемент между клетками эпителия. При наличии вульгарной пузырчатки или других аутоиммунных заболеваний кожи и слизистых флуоресцентный анализ может быть положительным даже при клинически нормальной слизистой. Для лечения вульгарной пузырчатки чаще назначают системную кортикостероидную терапию, хотя приемлемые результаты могут быть получены при использовании разных иммуносупрессивных препаратов. И еще раз необходимо отметить, что соблюдение тщательной самостоятельной гигиены полости рта позволяет улучшить состояние пациента. Поражения, напоминающие симптоматику вульгарной пузырчатки, могут возникать при приеме таких лекарственных препаратов как каптоприл и пеницилламин. Кроме того, вульгарная пузырчатка может ассоциироваться с раковыми заболеваниями. Напоминающие пузырчатку симптомы вокруг доброкачественных или злокачественных новообразований возникают только в полости рта. |