Пародонтологическая азбука. Феди.. АзбукаПод редакциейPeter F. Fedi, Jr., Dos, ms
 Скачать 2.77 Mb.
|
|
Симптомы Ниже представлены клинические симптомы острого абсцесса: 1. Выраженная боль. 2. Отек мягких тканей. 3. Чувствительность при перкуссии. 4. Экструзия вовлеченных зубов. 5. Подвижность вовлеченных зубов. Поскольку при наличии острого пародонтального абсцесса происходит очень быстрая и массивная деструкция тканей пародонта, крайне важно провести своевременное лечение. Лечение Лечение пародонтального абсцесса проводят в два этапа. Первый этап заключается в устранении острой симптоматики посредством нормализации дренажа. По возможности дренирование абсцесса нужно стараться проводить через просвет кармана. Если это невозможно, что часто бывает при вовлечении бифуркации или наличии ... кармана, проводят наружное дренирование посредством точечного разреза в области абсцесса. Пациенту рекомендуют полоскать рот теплой подсоленной водой каждые два часа, а при наличии системной симптоматики назначают антибиотики. Часто приходится проводить коррекцию окклюзии вовлеченного зуба (или нескольких зубов). Второй этап лечения направлен на устранение пародонтальных карманов сразу после разрешения острого состояния и до развития хронической патологии. Лечение заключается в аккуратном формировании слизисто-надкостничного лоскута. Удаляют всю гранулематозную ткань, слегка сглаживают поверхность корня. Особенное внимание уделяют аккуратной работе с лоскутом. Лоскут адаптируют в первоначальном положении (репозиция) и накладывают швы. Пародонтологическую повязку можно использовать в течение 7-10 дней. Клинический опыт показывает возможность достижения значительного заживления и восстановления тканей, утраченных в результате острого процесса. По этой причине, нужно с осторожностью рассматривать вопрос об удалении вовлеченных зубов и при необходимости проводить пародонтологические операции. Острый периапикальный абсцесс Иногда необходимо проводить дифференциальный диагноз между пародонтальным абсцессом и периапикальным абсцессом. Обычно мертвая пульпа является симптомом периапикального абсцесса, что является показанием для проведения эндодонтического лечения или экстракции зуба. Клинически витальная пульпа не означает отсутствия пульпарной патологии. Рентгенография может помочь при проведении дифференциальной диагностики, но большее значение имеют такие клинические данные, как наличие распространенного кариеса, жизнеспособности зуба, карманов и расстояние между абсцессом и краем десны. В ходе многих исследований была доказана возможность развития пульпарной патологии и инфекции при наличии пародонтита. Это означает, что пародонтит может привести к гибели пульпы. Исследования показали и то, что в результате заболевания пульпы патологический процесс и деструкция тканей могут распространяться из верхушки зуба в направлении десневого края. Подобный процесс называют ретроградным пародонтитом, чтобы дифференцировать его от краевого пародонтита, при котором деструкция тканей происходит со стороны края десны в направлении верхушки зуба. Однако вопрос о причине формирования пародонтального кармана в результате ретроградного или краевого пародонтита или их комбинации носит академичный характер. Во всех случаях терапия заключается в комбинации эндодонтического и пародонтологического лечения или экстракции зуба. ХИМИЧЕСКАЯ И ФИЗИЧЕСКАЯ ТРАВМА Иногда происходит травма десны в результате действия зубной щетки, химических средств (химические ожоги), укусов щек и языка, привычек и под действием пародонтологической повязки. Такие состояния довольно болезненны, но не приводят к значительным осложнениям. Заживление обычно происходит самостоятельно в течение 10-14 дней. Лечение заключается в облегчении симптомов и снижении дискомфорта пациента с помощью использования аппликационных анестетиков и ирригации теплой подсоленной водой. ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ Анамнез Язвенно-некротический гингивит представляет собой острое состояние, которое требует особенного внимания. Более 400 лет до нашей эры многие солдаты Древней Греции были поражены заболеванием, которое теперь называют язвенно- некротическим гингивитом. В 1890-х годах Plaut и Vincent первыми предположили связь между этим заболеванием и специфическими микроорганизмами. В течение многих последующих лет язвенно-некротический гингивит был известен под названием болезнь Винсена (Vincent). Кроме того, в отношении данного заболевания использовали такие термины, как стоматит Винсена, болезнь Плата-Винсена (Plaut- Vincent), стоматит Плата-Винсена, траншейная болезнь рта и многие другие термины. Поскольку в настоящее время медицинская терминология старается отказаться от использования эпонимов, предпочтительным является термин язвенно-некротический гингивит. Заболеваемость Давно отмечена повышенная заболеваемость язвенно-некротическим гингивитом у студентов колледжей в период сдачи экзаменов, также как у других индивидуумов в состоянии стресса. Кроме того, данное состояние чаще встречается среди курильщиков, лиц, злоупотребляющих алкоголем, лиц с низким социально- экономическим статусом, при плохом питании, в пожилом возрасте, при наличии плохого общего состояния и в неблагоприятных климатических условиях. Проще говоря, любой фактор, который увеличивает эмоциональный стресс, ухудшает здоровье пациента или препятствует соблюдению гигиены полости рта, может привести к развитию язвенно-некротического гингивита. Контагиозность В течение многих лет язвенно-некротический гингивит считали контагиозным заболеванием, которым можно было заразиться при использовании столовых принадлежностей и посуды, бытовым путем и т.д. Однако, ни одно из проведенных исследований не позволило выявить какой бы то ни было способ передачи заболевания от страдающих им пациентов. Некоторые отчаянные ученые даже вводили патогенные микроорганизмы (фузобактерии и спирохеты) самим себе в рот, но это не приводило к развитию заболевания. На международном конгрессе по пародонтологии в 1966 было сделано заключение, что на основании существующих данных язвенно- некротический гингивит не является контагиозным заболеванием. Причины Причины развития язвенно-некротического гингивита можно разделить на две категории: предрасполагающие и этиологические (причинные) факторы. 1. Предрасполагающие факторы. К местным факторам относятся камень, нависающие над молярами участки десны, кариес, нависающие края реставраций, нефизиологичные контакты между зубами, патологически расположенные зубы и участки скопления пищи. К системным предрасполагающим факторам относятся эмоциональный и неспецифический стресс, психоэмоциональное возбуждение, злоупотребление алкоголем, курение, переутомление, плохое питание, ротовое дыхание, СПИД, плохая гигиена полости рта, предшествующий гингивит и общее ослабление здоровья. 2. Этиологические факторы. Этиологическим фактором, приводящим к развитию язвенно-некротического гингивита, являются микроорганизмы. Как и в большинстве других случаях развития гингивита, первичным фактором является бактериальный налет. Острое заболевание развивается в результате возникновения дисбаланса между патогенной флорой и защитными силами организма-хозяина в случае значительного увеличения количества бактерий и/или снижения резистентности организма. Ниже перечислены микроорганизмы, ассоциированные с язвенно-некротическим гингивитом: a. Bacillus fusiformus. b. Borrelia vincentii. c. Альфа-гемолитический стрептококк. d. Bacteroides melaninogenicus. е. Другие недифференцированные вирионы, спирохеты и стрептококки. Важно отметить, что степень увеличения количества спирохет пропорциональна степени воспаления и некроза. Современные исследования показывают, что микроорганизмы проникают в ткани в области язвенно-некротических поражений. Несмотря на то, что не был выявлен специфический микроорганизм, который приводит к развитию язвенно-некротического гингивита, доказано, что именно бактерии являются этиологическим фактором возникновения данного заболевания. Очень эффективно системное и местное применение антибиотиков, что является еще одним доказательством этиологической роли бактерий в развитии язвенно- некротического гингивита. Как только прием антибактериальных препаратов прекращается, заболевание часто развивается вновь, если предрасполагающие факторы не были устранены. Диагностика Диагноз язвенно-некротического гингивита ставят на только на основании клинических данных. Заболевание начинается быстро, и пациенты испытывают выраженную боль в зубах и деснах. Обычно, пациенты не могут четко локализовать боль и говорят: «Весь рот болит» или «У меня болят все зубы». Болезненность больше выражена в области изъязвлений. Вторым наиболее заметным симптомом является кровоточивость десен. Кровоточивость возникает спонтанно, и пациент замечает кровь на подушке или, проснувшись, чувствует привкус крови во рту. Кроме того, у некоторых пациентов чистка зубов или прием пищи также сопровождаются болью и кровоточивостью. Иногда в результате боли и кровоточивости пациенты не могут употреблять алкоголь, холодные и горячие напитки и острую пищу. Наиболее выраженной и патогномоничной характеристикой язвенно- некротического гингивита является наличие изъязвлений и кратеров в области межзубных сосочков (рис. 22-1). Часто высота сосочков снижается в результате некроза, а сами сосочки представлены некротически измененными тканями, которые покрыты сероватой пленкой. Даже небольшое давление в этой области приводит к возникновению острой боли и кровоточивости. Области изъязвления постепенно увеличиваются, а также образуются новые язвы в области слизистой, контактирующей с имеющимися изъязвлениями. Может поражаться слизистая губ, челюстей и неба, кроме того, иногда язвы возникают и на слизистой языка. Обычно, у пациента присутствует неприятный запах изо рта (что связано с некрозом), но такой запах не является симптомом, патогномоничным для язвенно-некротического гингивита, и может присутствовать при наличии некроза любых тканей. Язвенно-некротический гингивит может сопровождаться системной симптоматикой, хотя это происходит не всегда. Лихорадка, головная боль, общая слабость, потеря аппетита и регионарная лимфоаденопатия являются обычными признаками язвенно-некротического гингивита. Общая симптоматика зависит от степени выраженности заболевания и чаще возникает у более молодых пациентов. Дифференциальный диагноз Симптомы, напоминающие язвенно-некротический гингивит, могут сопутствовать многим заболеваниям. Язвенно-некротический гингивит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: 1. Острый гингивит. 2. Первичный герпетический гингивостоматит. 3. Рекуррентный афтозный стоматит. 4. Дескваматозный гингивит. 5. Инфекционный мононуклеоз. 6. Острая лейкемия. 7. Агранулоцитоз. 8. Вторичный сифилис. Однако, только при язвенно-некротическом гингивите происходит изъязвление межзубных сосочков и образование в их области кратеров. Необходимо отметить, что язвенно-некротический гингивит может сопутствовать многим системным расстройствам, которые ослабляют организм. 1. Острый гингивит (рис. 22-2). Выраженный генерализованный или даже локализованный гингивит может спутать с язвенно-некротическим гингивитом. Однако, при гингивите боль менее выражена и непостоянна, а спонтанная кровоточивость встречается редко. У многих пациентов с острым гингивитом межзубные участки и десневой край заполняются остатками пищи, налетом и белым веществом. После устранения загрязнения и отложений проводят обследование межзубных участков. Отсутствие некроза и кратеров подтверждает диагноз неязвенного гингивита. 2. Первичный герпетический гингивостоматит (рис. 22-3). Настоящее заболевание характеризуется небольшими язвами с приподнятыми над десной краями. Образования имеют желтый оттенок и напоминают сыр. Кровоточивость при надавливании на язвы менее выражена, чем при язвенно-некротическом гингивите. Язвы могут возникать на слизистой губ, языка, щек, неба, гортани и мендалин. Заболевание сопровождается саднением в области язв, которое усиливается при приеме пищи и напитков. Отсутствуют обычные для язвенно- некротического гингивита межзубные кратеры. У пациентов с герпетическим гингивостоматитом более выражены общие симптомы, а также присутствуют типичные герпетические проявления внутри и вне полости рта. Диагноз ставят на основании данных клинического обследования и анамнеза. Острый герпеический гингивостоматит обычно протекает в течение 7-10 дней. Лечение заключается в проведении паллиативных мероприятий. Пациенту назначают полоскание теплой водой, мягкую диету и обильное питье. С целью снижения воспаления проводят снятие поверхностного налета и камня. При наличии боли во время приема пищи пациенту назначают 0,05% раствор гидрохлорида диклонина или ... ксиликаина перед едой. Раствором полощут полость рта в течение 2 минут и затем сплевывают. Продолжительность подобного рода местной анестезии составляет около 1 часа. Гидрохлорид диклонина можно использовать несколько раз в день без боязни отравления. 3. Рекуррентный афтозный стоматит (рис. 22-4). Данное состояние характеризуется возникновением одиночных или множественных эрозий эпителия, которые обычно появляются на слизистой щек, по латеральному краю языка, дна полости рта, мягкого неба и гортани. Язвы имеют эритематозный край (незначительное покраснение) и покрыты бело-серой пленкой. Заболевание очень болезненно. Обычно предрасполагающими факторами являются травма слизистой, психологический стресс и эндокринный дисбаланс. При многократном развитии настоящего заболевания рекомендовано назначение гидрохлорида тетрациклина в виде оральной суспензии. В течение 2 минут одной чайной ложкой суспензии (содержит 250 мг тетрациклина) полощут полость рта, после чего проглатывают. Эту процедуру повторяют 4 раза в день до исчезновения симптомов. После этого проводят аппликации стероидных препаратов. Лечение необходимо начинать сразу после появления продромальной симптоматики. Подобную терапию не рекомендуется назначать пациентам, у которых заболевание развивается достаточно редко, или при аллергии к тетрациклину. 4. Хронический дескваматозный гингивит. Настоящее состояние скорее является клиническим синдромом, чем самостоятельной нозологической единицей. Хотя причина дескваматозного гингивита неизвестна, он, вероятно, является проявлением в полости рта буллезного дерматологического заболевания, например доброкачественного пемфигоида слизистых или плоского лишая. Дескваматозный гингивит чаще возникает у женщин в возрасте от 40 до 55 лет. Заболевание может быть легкой, средней и тяжелой степени. Легкая степень заболевания характеризуется диффузной безболезненной эритемой десны. При наличии средней или тяжелой степени заболевания покраснение и сероватый налет появляются в области краевой и прикрепленной десны. Налет может быть снят с помощью пальца или напором воздуха из стоматологической установки (симптом Никольского), причем под ним окажется кровоточащая поддержка. Сосочки не подвергаются некрозу, а значит, не образуются межзубные кратеры. Пациенты жалуются на жжение, гиперчувствительность к температурным раздражителям и кровоточивость при чистке зубов. Легкая степень заболевания может быть совершенно безболезненна, а при тяжелой пациенты испытывают значительную боль. Диагноз основан на данных клинического обследования и биопсии. Местная терапия заключается в аккуратной профилактике, самостоятельной гигиене и устранении всех местных раздражителей. В самых тяжелых случаях в качестве дополнения к перечисленным выше мероприятиям назначают местную или системную стероидную терапию. Местное применение гормональных препаратов часто является эффективным: женщинам назначают крем, содержащий конъюгированный эстроген 1,25 мг/г, а мужчинам мазь с метилтестостероном 2 мг/г. Некоторые стоматологи успешно лечат дескваматозный гингивит с помощью гингивэктомии. 5. Инфекционный мононуклеоз. Доброкачественное инфекционное заболевание, которым обычно страдают дети или подростки. Симптомы включают внезапно развившуюся лихорадку, тошноту головную боль, рвоту, слабость, потерю аппетита, отек и болезненность лимфатических узлов. Одним из первых симптомов, на который жалуются пациенты, является боль в полости рта и горле. Могут появиться диффузная эритема и петехии. Краевая десна и межзубные сосочки отечны, воспалены и кровоточат спонтанно или при легком надавливании. Отсутствуют язвы и кратеры, но возможное развитие вторичного язвенно-некротического гингивита может в значительной степени затруднить постановку диагноза. Диагноз ставят на основании данных гематологических и иммунологических исследований. 6. Лейкемия (рис. 22-5). У пациентов, страдающих лейкемией (особенно ее острой и подострой моноцитарными формами) часто присутствует оральная симптоматика. Клинические проявления могут варьировать от диффузного цианоза слизистой десны до опухолевидного разрастания десны. Гиперплазия может быть локализованной или генерализованной, диффузной или краевой, но во всех случаях гиперплазия возникает при наличии местных раздражающих факторов таких как налет, камень, неадекватные реставрации и травма. Клинические симптомы язвенно-некротического гингивита часто скрываются за гиперплазией десны при лейкемии. Если лечение язвенно-некротического гингивита не приводит к улучшению состояния, рекомендуется провести полный анализ крови, уринализис и биопсию костного мозга для исключения лейкемии или другой патологии крови. 7. Агранулоцитоз (злокачественная неитропения). В полости рта настоящее состояние проявляется изъязвлением и некрозом десны, что напоминает язвенно- некротический гингивит. Язвы покрыты черной или серо-черной пленкой, но воспаление менее выражено, чем при язвенно-некротическом гингивите. Повреждения слизистой могут возникать во всех участках полости рта, на миндалинах и глотке. Наиболее частой причиной патологических изменений являются различные лекарственные средства. Диагноз ставят на основании анализов крови и данных биопсии костного мозга. 8. Вторичный сифилис (слизистая заплатка). Симптомы сифилиса в полости рта обычно появляются на языке, десне и слизистой щек. Поражения представлены пятнами овальной или неровной формы, окруженные эритематозной зоной. Слизистые заплатки редко появляются на краевой десне, а надлежащая бело- серая пленка плотно прикреплена к подлежащим тканям. Образования обычно безболезненны, но в высшей степени контагиозны. Диагноз ставят на основании положительных результатов серологического анализа и данных темнопольной микроскопии препарата пораженного лимфатического узла. |