1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы
 Скачать 7.1 Mb.
|
|
БАУЫР ЖӘНЕ ӨТ ЖОЛДАРЫНЫҢ АУРУЛАРЫ Өт жолдарының атрезиясы. Өт жолдарының атрезиясы сирек кездесетін даму ақауларының қатарына жатады (20000-30000 жаңа туған нәрестенің біреуінде анықталады). Атрезияның пайда болуы ұрықта бауырішілік және бауыр сыртындағы өт жолдарының түзілу кезеңінде тератогендік факторлардың әсер етуімен түсіндіріледі. Клиникасы. Өт жолдарының атрезиясына нәрестелердегі физиологиялық сарғаю сияқты 3-4 күндері анықталатын сарғаю тән, тек бұл сарғаю жоғалып кетпей, үдей түседі, нәрестенің терісінің түсі жасылтым түске дейін өзгереді. . Нәрестенің нәжісі туғаннан түссіз, зәрінің түсі сыра түстес. Бірінші айдың соңына қарай бауырдың көлемінің үлкеюі, кейінірек көк бауырдың үлкеюі анықталады. Аурудың соңғы сатыларында (5-6 айға таман) өттің жүруінің кедергіленуі салдарынан бауырда билиарлы цирроздың дамуымен түсіндірілетін құрсақ қуысы көлемінің ұлғаюы, құрсақ қабырғасы веналарының кеңеюі, асцит, геморрагиялық көріністер пайда болады. Балалар өт жолдарының атрезиясымен сирек бір жасқа дейін ғана өмір сүреді. Өт жолдарының атрезиясына диагноз анасының жүктілік кезеңін, баланың бастапқы анамнезін, биохимиялық тексерулер және бауырдың пункциялық биопсиясы нәтижелерін дұрыс бағалау негізінде қойылады. Ажырату диагнозы ұзаққа созылған физиологиялық сарғаюмен, гемолитикалық сарғаюмен, бауырдың цитомегалияда, токсоплазмозда, сифилисте зақымдануымен, туа болған этиологиясы белгісіз гепатитпен, өт жолдарының шырыш және өт «тығындарымен» бітелуімен жүргізіледі. Ұзаққа созылған физиологиялық сарғаюда нәрестенің нәжісі қою өттің мөлшерден тыс шығарылуына байланысты қою түске қалыптағыдан тыс боялған, зәрдің түсі де қошқыл, терінің сарғылттығы уақыт өте азая бастайды. Қандағы билирубин мөлшері тура емес, бос фракция бойынша көтерілген, ал атрезияда қан құрамында билирубиннің тура фракциясы анықталады және терінің сарғаюы уақыт өткен сайын қоюлана түседі. Гемолитикалық сарғаюда резус конфликт немесе АВО жүйесі бойынша конфликт және физиологиялық сарғаюдағы сияқты тура емес, бос билирубин анықталады. Іштен туа болған өт жолдарының атрезиясын өт жолдарының бітелуінен және туа болған гигант клеткалы гепатиттен бұл аурулардың клиникалық сипаты және билирубин алмасуының бұзылыстары ұқсас болғандықтан ажырату қиынға соғады. Ажырату диагнозын ауыз немесе зонд арқылы 25% магний сульфатын 5 мл-ден 2-3 күн беру арқылы жүргізеді. Магний сульфаты әсерінен өт жолдарының қозғалысы «тығындарды» итеріп шығарып, баланың жазылуына жағдай жасалады. Өт жолдары атрезиясын туа болған алып (гигант) жасушалы гепатиттен ажырату және атрезия түрін операцияға дейін анықтау тек арнайы инструменттік тексеру әдістері - лапароскопия және бауырдың пункциялық биопсиясы – жүргізу арқылы ғана мүмкін. Биопсия кезінде бауырішілік өт жолдарының бар немесе жоқ екендігі, алып гепатоциттер анықталады. Өт жолдарының атрезиясында операция жасалады. Құрсақ қуысын оң жақ қабырға доғасынан 1,5-2 см төмен, параллель тілім жүргізу арқылы ашады. Сыртқы өт жолдарына тексеріс (ревизия) жүргізу арқылы атрезияның түрі анықталады. Сыртқы өт жолдарының жартылай атрезиясында сақталған өт жолдарын 12-елі ішекке ашылатындай қосып тігеді. Егер сыртқы өт жолдары жоқ болып, бауырішілік өт жолдары сақталса өттің асқазан-ішек жолдарына ағуы үшін гепато-, гастро- және гепатодуаденоанастомоз немесе сыртқы жыланкөз жасап, кейіннен оны ішекке жалғастыруға бағытталған операция жасалады. Өт жолдарының толық атрезиясында организмнің билирубинмен интоксикациясын азайту және баланың өмірін ұзарту үшін көкіректік лимфа өзегін өңешке қосады. Операция нәтижесі атрезияның түріне және операция жасалған мерзімге тікелей байланысты. Баланың 2 айлығына дейін жасалған операциялардан жақсы нәтиже күтуге болады. Жедел холецистит Өт қабында қабыну үрдісін тудыратын жағдайлар болып, көбінесе өт қабында өттің іркілуі, өт қабына паразиттердің енуі және энтерогенді, гематогенді, лимфогенді жолмен инфекцияның енуі жатады. Аурудың ағымы этиологиялық факторлар мен өт қабындағы қабыну үрдістердің сипатына тығыз байланысты болады (катаральды, флегмонозды, гангренозды). Инфекциялық холециститке аурудың жедел басталуы тән, көбінесе баланың басынан өткерген ауруларымен тығыз байланысты (баспа, инфекциялық гепатит, жоғары тыныс жолдарының катары т.б.), іште бірнеше минутқа созылатын ұстама тәрізді ауырсыну пайда болады. Ересек балалар ауырсыну локализациясын анық көрсетеді: аурудың басында - оң қабырға астын, келесі күні – іш аймағында, көбіне оң жақта. Ауырсыну бұғана асты аймағына, жауырынға беріледі. Көбіне балаларда, әсіресе кішкентай балаларда ауырсыну локализациясын анықтау қиынға соғады. Дене қызуы көтеріледі, склераның аздап сарғаюы, диспепсиялық бұзылыстар пайда болады. Ішті пальпациялағанда іш қабырғасының оң жақ жоғарғы бөлігінде бұлшық еттердің тартылғандығы, іш тітіркенуінің оң симптомы анықталады. Бауырда - көлемінің ұлғаюы, ауырсынуы байқалады. Қабыну үрдісінің өршу кезеңінде қан құрамында лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жоғарылауы, эозинофилия жиі анықталады. Қабыну үрдісінің флегмонозды, гангренозды түрінде аурудың клиникалық көрінісі анық симптомдармен сипатталады: ауырсыну кенеттен пайда болады, құсу, дене қызуының жоғарылауы тән. Науқастың жағдайы ауыр, интоксикация симптомы анық байқалады. Тілі құрғақ, құрғақ жабындылы. Іші кепкен. Құрсақтың алдыңғы қабырғасының кернеулігі іштің оң жағында анықталады. Дуоденальды зондтау арқылы инфекционды холециститті лямблиозды холециститтен ажыратуға болады. Венаішілік холангиохолецистографияда өттің әр түрлі мөлшерінің (порция) тегіс емес араласуы, өт қабының негізгі функциясының бұзылысының куәсі - өт концентрациясы шырышты қабаттың қабыну салдарынан. Жедел холециститті жедел аппендициттен, панкреатиттен және өзге құрсақ қуысы ағзаларының жедел қабыну ауруларынан ажырату қажет. Балаларда хирургиялық әдіспен катаральды холециститті емдеу сирек қолданылады. Операцияға көрсеткіш: баланың жалпы ауыр жағдайы мен перитониттің клиникалық көрінісі. Іш қуысын ашқан құрамында сары түсті лайлы түзілісті анықтауға болады. Іш пердесі қалыңдаған және гиперемияланған. Өт қабы, бауырдың оң жиегі мен гепатодуоденальды байлам фибринді жабындымен жабылған, инфильтрацияланған. Өт қабы ұлғайған, ересек адамның жұдырығы мөлшеріндей, кернеулі. Өт қабының және жалпы өт өзегінің пальпациясын жүргізу қажет. Типті, «түбінен» жасалған холецистэктомия кезінде, өттің орналасқан жерін жарып және оның аймағына тампон енгізеді және антибиотик енгізуге микроирригатор қолданылады. Созылмалы тассыз холецистит Бұл ауру балаларда кеңінен таралған. Ерте симптомдары - тәбетінің төмендеуі және іште ауырсынудың пайда болуы. Бұл әсіресе физикалық жүктеме түскеннен кейін немесе мөлшерден тыс тамақ ішкеннен кейін байқалады. Ұзақтығы 2-4 сағаттан аспайды. Сыздап ауырсыну оң қабырға асты мен кіндік маңында болады. Бақылаудағылардың 90%-да ауырсыну синдромы өт шығару жүйесіндегі қабыну үрдісіне байланысты. Балалардың көбі тамақ ішкеннен кейін жүректерінің айнуына шағымданады, жедел ауырсыну болғанда желінген тамақты құсуы байқалады. Жоғарғы тыныс жолдарының катары, гайморит және т.б. үрдістердің жиі өршуін шақырады, іштегі ауырсынудың күшеюімен, құсумен, дене қызуының жоғарылауымен сипатталады. Ішті пальпациялағанда оң жақ жоғарғы квадратта ауырсыну анықталады. Бауыр жиегі қабырға доғасы астынан 1-4 см-ге шыққан, жиегі ауырсынады, көкбауыр ұлғаймаған. Ортнер симптомы (алақанмен омыртқа доғасы бойына аса қатты емес соққылау) көбінесе тұрақты болып табылады. Үрдістің өршу кезеңінде бала төсекте өзіне ыңғайлы орын таба алмай, аяғын ішіне тартып, өт аралас құсу пайда болады. Ауырсыну 2-3 күнге созылады. Но-шпа, атропин енгізгенде, бауыр аймағына жылытқыш қойғанда ауырсыну күші біраз басылады. Дуоденальды зондтаудың А порциясы құрамында лейкоциттер (25-50 көру аймағында), көп мөлшерде шырыш анықталады. В,С порцияларында «жас» және өтпен сіңірілген (импрегнированный) лейкоциттер анықталады (көру аймағында саны 70 және одан одан жоғары). Осы порциясында көп мөлшерде шырыш және өт шығару жолдарының эпителий жасушалары анықталады. Ұзақ уақыт холециститпен ауырған балалардың қанында билирубин деңгейін анықтағанда көптеген өзгерістерді байқауға болады (баланың жасы 2-ден кіші емес). Үрдістің өршу кезеңінде мөлшері 14-16 ммоль/л (0,8-0,9мг%). Диагноз қою үшін негізгі зерттелу әдісі - ішкі ағзалар холеграфиясы. Нақты симптомдары - өт қабында әр түрлі өт порцияларының тегіс араласпауы және өт қабының түбінде контрастты зат араласқан өттің ерте анықталуы. Өт қабында контрастты зат араласқан өттің 36 сағатқа дейін ұзақ тежелуі созылмалы тассыз холецистит белгісі. Холецистограммада туа біткен өт қабы мен өзектерінің деформацияларының анықталуы (дивертикулдар, өт қабының түбі мен денесінің бүгілуі, мойынының бүгілісі, мойыны мен денесінің циркулярлы керілуі, жалпы өт өзегінің туа біткен керілуі). Өт қабында қабыну үрдістерінің пайда болуының себептері. Өт жүйесін зерттеуде қарапайым зертханалық және биохимиялық зерттеу әдістері негізгі диагностикалық әдістер емес. Дуоденальды зондтау нәтижелері өт жүйесінің функциональдық өзгерістеріне жеткілікті, толық ақпарат бере алмайды. Контрастты холеграфия оның рентгеноанатомиялық ерекшелігін бағалауға мүмкіндік береді, бірақ созылмалы холециститтің әртүрлі формаларын – созылмалы қабынулар, өт өзегі мен мойнының аурулары, гиперпластикалық зақымдануларды ажырату мүмкін емес. Созылмалы холецистит диагнозына морфологиялық негізі болып өт қабы қабырғасы аймағындағы склероз бен дистрофиясы, оның барлық қабырғасындағы лимфоцитарлы инфильтрация, шырышты қабаттың жарасы мен атрофиясы, өт қабының мойны мен өзегінің ауруында – астаушасы және мойнының склерозы мен дистрофиясы, гипопластикалық формасында - өт қабы қабырғасының әр түрлі тіндерінің гипоплазиясы негіз болады. Дәрігердің тактикасы өт қабының созылмалы қабыну үрдісінің ағымының сипатымен, оның функциональдық бұзылысымен, науқастың жағдайының ауырлығымен анықталады. Педиатрияда соңғы жылдарға дейін тассыз холецистпен ауырған науқастардың көпшілігіне консервативті емдеу әдісін жүргізу дұрыс деген пікір қалыптасқан. Бірақ 1979 жылы отандық әдебиеттерде хирургиялық шараларды кеңінен қолдану қажеттілігі жайлы мәліметтер пайда болды (В.Г.Акопян, 1979; Г.А.Баиров, Б.О.Алиев, 1979). Осы авторлардың мәліметтерінде бір жылдан аса уақытта консерватитві емдеуді негізсіз тағайындау негізгі аурудың өршуіне және бауырдың, асқазанның, он екі елі ішектің, ұйқы бездің функцияларының бұзылу деңгейінің жоғарылауына әкелетіні айтылған. Олардың пікірі бойынша балаларда холецистэктомия жасауға көрсеткіштер: 1) ауырсыну синдромының тұрақты болуы немесе жүргізілген консервативті ем фонында қысқа уақыттық ремиссияның басым болуы; 2) рентгенологиялық, радиоизотоптық зерттеулер арқылы өт қабы функциясының бұзылысының анықталуы. Бір жылдан 3 жылға дейінгі мерзімдегі холецистэктомия нәтижелерін зерттегенде операция жасалған науқастардың 50%-де постхолецистэктомиялық синдром сақталған, яғни ауырсыну синдромы – тассыз холециститтің негізгі синдромы байқалған. Асқазанның, ұйқы бездің, бауырдың, он екі елі ішектің функциясының бұзылуы анықталған. Зияткерлер холецистоэктомияға қарамастан ауырсыну синдромының сақталуын операцияға дейін ұзақ уақыт нәтижесіз консервативті ем жүргізу салдарынан бауырда, бүйректе, ұйқы безі мен он екі елі ішекте асқынулар пайда болуымен байланыстырады. 1960-1966 жылдары ересек адамдарда тассыз холецистит анықталғанда холецистоэктомия кеңінен қолданылды. Қанағаттанарлықсыз нәтижелер 30-50% жағдайларда байқалған. Науқастардың 62%-да постхолецистоэктомиялық синдром өт жүйесінен тыс өзге мүшелердің ауруларына: асқазан мен он екі елі ішектің жарасына, гастритке, созылмалы панкреатитке, іш қуысындағы жабысу үрдістеріне, ал қалған 38%-да гепатобилиарлық жүйемен: созылмалы гепатит, холангит, дуаденостаз, бауырдан тыс өт өзектерінің тыртықты-стенозды үрдістері, 12 ішектің үлкен емізігінің стенозы (Фатеров емізігі) байланысты. Міне осыған байланысты қазіргі кезде көптеген хирургтер тассыз холецистит диагнозы қойылған ересек пациенттердің өт қабын алып тастау мәселесін шешуде ең алдымен қауіпсіздікті ескереді. Шындығында, жеке зияткерлер негізінен шетелдіктер қазіргі уақытқа дейін белсенді хирургиялық тактиканы ұстанып келеді, бірақ та оларда оперативті емге көрсеткішті негіздеу нақтылығы жоқ. Сонымен, қазіргі уақытта көптеген хирургтар ересек науқастардағы тассыз холецистит кезінде консервативті әдісті ұстанып келеді. Осыған қатысты, 1903 жылы Герцен өт қабын қажетсіз мүше деп қарауға болмайтынын айтқан. Тассыз холециститте жасалған операциялардың кейінгі нәтижелері осы хирургтың сөзінің дәлелі болып отыр. Балалар хирургиясында патология кезінде холецистоэктомияға көрсеткіш мәселесі дискуссия ретінде қалып отыр Біз ауру түрлерінің патогенезі бойынша ерекшеленетін негізгі 4 түрін бөліп алатын нұсқауды ұсынамыз: - өт қабының созылмалы тассыз қабынуы, - өт қабы өзегі мен мойнының аурулары, - өт қабының гиперплазиясы, - өт жолының дискинезиясы. Белгілі мақсатқа бағытталған тексерулер өт қабының функциональды бұзылыстарының анатомо-морфологиялық сипаты мен этиологиялық себебін анықтауға мүмкіндік береді. Осы үшін кең көлемді зерттеулер жүргізіледі: дуоденальды зондтау, прозеринді тест, өт сөлін фракционды зерттеу, өт шығару жүйесінің эхографиясы, ұйқы бездің, өт шығару жолдарының радиоизотопты зерттеулері, осы жүйенің және асқазан-ішек жолының рентгенологиялық контрасты зерттеуі, фиброгастроскопия мен дуоденоскопия. Дуоденальды құрамында өзгерістері бар балаларда өт жүйесінде контрасты тексеру жүргізгенде 48%-да әр түрлі рентгенологиялық белгілер анықталған: өт қабының жиырылу ритмі бұзылған (өт айдағыш тітіркендіргішті қабылдағаннан кейін тек 2 сағат өткенде ғана өт қабы босайды), өт қабы формасының өзгерісі (кішіреюі не ұлғаюы), деформациясы, қабырғасының ошақты ригидтілігі, «қолғап саусағы» симптомы. Бұл мәліметтер эхографиялық радиоизотоптық зерттеу әдістерін қолданғаннан кейін нақтыланады. Біздің тәжірибе контрастты рентгенологиялық тексеру нәтижелерін қорытындылағанда балалардағы өт қабының тарылуы мен керілуінің анықталуына аса сақтықпен қарауды көрсетеді. Олардың сау балаларда жиі кездесетінін ескеру қажет және де кейбір рентгенологтар, өт қабының функциясына теріс әсері жоқ қалыпты өт қабы түріне қарайды. Тассыз холециститтің 4 формасының біреуі анықталғаннан соң барлық балалар кешенді консервативті емді міндетті түрде санаторлы-курортты еммен бірге алады. Осылармен бірге асқынуларына – гепатит, гастрит, панкреатитке ем жүргізіледі. Емдеу мерзімі 5 жылдан кем емес. Кешенді консервативтік ем құрамына: диета, өт айдағыш дәрілер, антибактериальды дәрілер, физиотерапиялық шаралар, «Джермук» минералды суын қабылдау, созылмалы ошақты инфекцияны жою кіреді. Көбінде консервативті ем нәтижесінде, өт қабының жиырылу функциясы жақсарған. Динамикалық гепатобилицинтографияда Одди қысқышының (сфинктер) жетімсіздігі (рефлюкс) тіркелген. Катамнезінде пациентердің үштен бірінде постхолецистоэктомиялық синдром тіркелген. Бұл өзге мүшелердің зақымдануынан емес, тек гепатобилиарлы жүйенің ауруына: жабысу, тыртық, холестазға байланысты. Науқастардың өт қабының концентрациялық функциясы сақталып, жиырылу функциясы бұзылған жағдайда, өт қабы арқылы операциялық холецистохолангиография, дибитометрия, манометрия жасалғанда патологиялық жағдай анықталмаса, жалпы өт өзегі жолындағы лимфа түйіндері, өт қабы маңындағы жабысқақтар кесіп алынады. Өт қабы алынбайды. Өт-тас ауруы Бұл ауру балалар жасында сирек кездеседі. Өт тастарының түзілу патогенезінде басты рольді, туа біткен гемолитикалық анемиядағы анық гемолизде, резус конфликтте, сепсисте, т.б. артық мөлшерде бөлінетін өт пигменттері алады. Сонымен қатар өт-тас ауруының себебі - өт жолдарының деструкциясы мен қабынуының болуы. Тас көбінесе жалпы өт өзегінде не өт қабында орналасады (микроцитарлы анемиямен 146 науқасқа операция жүргізілгенде, науқастардың 4-нің өт қабында тас анықталды). Тастар аралас (билирубин-кальций-холестеринді). Аурудың клиникалық көрінісінде ересектердегіден айырмашылығы жоқ.. Науқастарды шартты 2 топқа бөлуге болады: өт шығару жолдарының қабыну үрдісі фонындағы өт-тас ауруы және қабынусыз. Қабыну басым болғанда өт-тас ауруының клиникалық көрінісі жедел холециститке ұқсас. Ұстама бірнеше рет қайталануы мүмкін. Баланың өт өзектері таспен жартылай және толық бітелгенде балаларда механикалық сарғаюдың клиникалық көрінісі ерекше байқалады (тез ауырсыну, сарғаю, нәжістің түссізденуі). Қабыну болмағанда аурудың жедел симптомдары болмайды және клиникасы созылмалы холецистопатияны еске түсіреді. Диагнозды дұрыс қоюға дуоденальды зондтау көмектеседі. Микроскопиялық тексеру кезінде өт порцияларында ұсақ құмдар, холестерин тастары, ұсақ тастар анықталады. Жалпы өт өзегі толық бітелгенде зондтау арқылы өт қабынан өт алынбайды. Венаішілік холангиография арқылы және көрсеткіш бойынша жүргізілген операциялық холангиографияда (топикалық диагностика үшін) толық диагноз қоюға мүмкіндік болады. Механикалық сарғаюмен жүретін қабыну үрдісі басым болғанда жедел оперативті ем – тасты алу, ал өт қабының қабырғасындағы флегмонозды және гангренозды қабыну жағдайында – холецистоэктомия қажет. Қабаттасқан аурулар кезінде (гемолитикалық анемия мен өт-тас ауруында) оперативті ем екі сатыдан: бірінші саты – спленоэктомия, екінші саты – тасты алудан тұрады. ҚҰРСАҚ ҚУЫСЫ АҒЗАЛАРЫНЫҢ ЖАРАҚАТТАРЫ Ас қорыту жолдарының бөгде заттары Ас қорыту жолдарының бөгде заттары балаларда жиі кездеседі, барлық бөгде заттардың 30% құрайды. Бөгде заттар асқазан-ішек жолына ойын кезінде кездейсоқ түсіп кетеді. Асқазанның өзінде де безоар-бөгде заттар түзілуі мүмкін. Әсіресе шаштарын тістелеп жұтып қоятын жағымсыз әдеттері бар қыз балаларда трихобезоарлар жиі кездеседі, біртіндеп асқазанда қиын бөлшектенетін шаш түйіншегі пайда болады, оның түрі ісікке ұқсас болады. Асқазанның қабырғасына бекіген бөгде заттар әр түрлі асқынуларға әкелуі мүмкін: асқазан қабырғасына еніп кетуі, перфорация, құрсақ қуысына миграциялануы, қан кету, ұзақ жатып қалуы және ішек өтімсіздігі. Аталған асқынулар 2-3% жағдайда (Иванов Г.И., 1991) кездеседі және ірі мөлшерлі бөгде зат немесе өткір қырлы заттармен шақырылады. Балаларда салыстырмалы түрде асқазан-ішек жолдарына әр түрлі бөгде заттар жиі түседі. Бұл ата-анасының дұрыс қарамауынан, ұсақ заттарды дұрыс қолданбаудан және өте сирек жағдайда әдейі жасағандықтан болады. Балаларда беоазардың әр түрі кездеседі: өсімдікті (фитобезоаларлар), шашты (трихобезоарлар), майлы (себобезоарлар), смоладан жасалған (пихсобезоарлар). Балалардағы асқазан-ішек жолдарының бөгде заттарының жіктелуі (Г.И.Иванов ұсынған, 1991): А) металды өткір қырлары бар, ішек қабырғасын зақымдап; оған енетін (инелер, лезвие, темір сым және т.б.) бөгде заттар ішектің қабырғасында ойылу жараларын (пролежнь) шақыратын бөгде заттар (гайкалар, ірі түймелер) асқыну тудырмайтын бөгде заттар (жабық түйреуіш, тиын) Б) металдық емес: ішек қабырғасын зақымдайтын бөгде заттар (сүйектер) әр түрлі безоарлар асқыну туғызбайтын бөгде заттар Бұл жіктелу бөгде заттардың асқазан-ішек жолдарынан жүріп өтуін болжау үшін ыңғайлы. Металдық және металдық емес сипаттағы бөгде заттар асқынуларды болдырмайды және 3-5 күннің ішінде барлық ас қорыту жолынан бөгетсіз өтіп кетеді. Сондықтан осындай бөгде затпен балалардың 90%-ы амбулаторлық жағдайда емделеді. Кейбір бөгде заттар асқазанда, 12 елі ішекте, соқыр ішекте, сирегірек асқазан-ішек жолының басқа бөлімдерінде тұрып қалуы мүмкін. Көп жағдайда бөгде заттар асқазан-ішек жолынан бөгетсіз өтеді, бірақ олардың бір бөлігі сонда қалып қояды да ұзақ уақыт бойы жатып немесе қауіпті асқынулар тудыруы (ойылу жаралары, перфорация, перитонит) мүмкін. Асқыну мүмкіндігі жұтылған заттың көлеміне және ондағы өткір қырлардың болуына байланысты болады. Клиникалық көрінісі: Асқазан-ішек жоланда бөгде заттың болуы әдетте баланың жалпы жағдайын бұзбайды. Диагнозды анамнез деректері және рентгенологиялық зерттеулер нәтижесінде қояды. Бірақ, кей жағдайларда бөгде зат асқазан-ішек жолына түссе бірқатар клиникалық көріністер байқалады. Бұл көріністер жұтылған заттың ерекшелігіне және баланың жасына, асқынуларға байланысты болады. Анамнезді анықтаған кезде баланың психомоторлы даму ерекшелігіне және оның истерика жағдайына бейімділігін анықтау керек. Клиникалық симптомдар, негізінен, асқынған ағымында байқалады. Бөгде зат асқазанның немесе ішектің қабырғасына еніп кетсе асқазан тұсында ауырсыну пайда болады. Алдыңғы құрсақ қабырғасы бұлшық еттері ширығыңқы болуы мүмкін. Безоарлар көбінесе асқазанда орналасады, сирек ащы ішектің терминальды бөлігінде, көлемдері үлкен болса пассажды бұзып, кейде олар пальпаторлы ісік түрінде білінеді. Кейде ішек өтімсіздігін тудырады. Мектепке дейінгі жастағы балалар бөгде затты жұтып қойған кезде қатты қорқыныш сезімі туындайды. Ересек бала бөгде затты жұтқанын өзі айтады. Егер зат мөлшері кішірек болса онда жұтыну актысынан кейін дисфагия, шашалу, лоқсу, жүрегі айну болады. Ары қарай балалар жұтынған кездегі тамағындағы ауырсынуға шағымданады. Өткір бөгде заттарды жұтып қойғанда (инелер, әйнек сынықтары, т.б.) ауыз қуысының шырышты қабатының зақымдалуы болады. Кіші жастағы балалардағы құсудың пайда болуы бөгде зат тыныс алу жолдарын аспирациялайды. Жалпы қарау мен ішті пальпациялау бөгде затты анықтауға көмектеседі. Егер бөгде зат ағза қабырғасына еніп кетсе, ішек спазмы немесе перфорациясы дамыса іштің пальпациясы кезінде ауырсыну болады. Сондықтан ішек пальпациясын әр уақытта жеңіл, байқап жасау керек. Ары қарай бала жағдайын бақылайды. Әдетте бөгде зат 2-3 тәулік ішінде табиғи тесіктер арқылы шығады (неғұрлым бала жасы кіші болса, соғұрлым тезірек). Кейде бөгде зат ұзақ жатып қалып әртүрлі асқынулар тудыруы мүмкін. Асқазан-ішек жолында бөгде затты анықтауда және емдеу әдісін таңдауда рентгенологиялық әдістің маңызы зор. Басында (бала дәрігерге алғаш қарала салысымен) құрсақ қуысы ағзаларын алдыңғы, артқы және жанына шолу рентгенографиясына түсіреді. Содан кейін қажеттілігіне қарай қосымша рентгенограммалар жасалады. Рентгенконтрасты емес заттың болуына күдік туғанда барий сұйықтығынмен тексеруге көрсеткіш бар. Контрастты затты қолдану органның инемен тесілуіне күдік туғанда қолданылады. Ары қарай, балаларға әрдайым кезеңді рентгенологиялық бақылау (3 күнде 1 реттен жиі емес) жасалады. Ауырсыну кезінде және перитонеальды симптомдар байқалса рентгенологиялық тексеруді көрсеткіштерге байланысты. Емі. Асқазан-ішек жолына бөгде зат түсіп кеткендегі хирургиялық тактика жұтылған заттың мөлшеріне және дамыған асқынуларға байланысты. Өткір ұшты (кесетін) және ірі (5 см-ден үлкен) заттарды жұтып қойған барлық балалар госпитализацияланады. Асқынулар болған жағдайда бала міндетті түрде бала түрде госпитализацияланады. Асқазанда, 12 елі ішекте орналасқан бөгде заттарды консервативті емдейді. 12 елі ішек пен асқазанда орналасқан бөгде заттарды фиброгастродуаденоскоп арқылы шипцы көмегімен алып шығады. Безоарды эндоскопиялық процедураларды қайталай отырып бөлшектеп алып шығады, егер безоар бөлінбейтін болса операциялық ем тағайындалады. Консервативті ем. Диета, құрамында клетчатка, атропин (зат ащы ішекте тұрып қалса), гипертониялық клизмалар өткір ұшты зат тоқ ішекте тұрып қалса) тағайындалады. Кейбір хирургтар тамақтанудан бұрын күнделікті күніне 2-3 рет аз порциялы барий сұйығын (1 ас қасық) беруді ұсынады. Кей жағдайда дренажды жағдай туғызылады. Яғни баланы сол жақ бүйіріне жатқызады: бөгде зат 12 елі ішекте орналасса, ал соқыр ішекте болса - Тренделенбург қалпында жатқызылады. Медикаментозды ем: іш айдағыш заттар, сифонды клизма қолданылмайды. Өйткені ішектің қосымша перистальтикасы бөгде заттың ішек қабырғасына еніп кетуіне ықпал етеді. Оперативті ем: асқазанға үлкен көлемді бөгде зат түскенде қолданылады. Асқазан-ішек жолынан өте қауіпті бөгде заттар (инелер, ұстаралар, сым-темірлер, гайка, ірі түймелер) түссе және 3-5 тәулік ішінде қозғалу белгілері байқалмаса операция жасалады. Бөгде зат ішек қабырғасына еніп, оның перфорациясын тудырса (1 бөлігіне немесе тұтас бос құрсақ қуысына шығып кетсе) міндетті түрде операцияға көрсеткіш болады. Балаларда әсіресе мектепке дейінгі жастағы балаларда бөгде зат көбінесе 12 елі ішекте көп тұрып қалады. Себебі, жаңа туған нәрестелер мен 1 жастағы балаларда 12 елі ішектің төменгі бөлігі қозғалмалы, салыстырмалы түрде диаметрі үлкен және горизонтальды орналасатын болады, ал 10-14 жасқа таман жоғары көтеріліп және оның бұрышы айқындалады. Операция эндотрахеальды наркоз арзқылы жасалады. Операция алдында құрсақ қуысына бақылау рентгенографиясын жасайды. Операция техникасы. Лапаротомия жеткілікті түрде кеңінен болуы керек. Егер бөгде зат құрсақ қуысының жоғарғы бөліктерінде болса ортаңғы тілу, ал төменгі бөлігінде орналасса - оң жақтылы, немесе сол жақтылы тілім жасалады. Табылған бөгде зат, ағза қабырғасын тесу арқылы немесе энтеро-гастротомия арқылы алынып тесікке екі қатар тігіс салынады (тігіледі). 12 елі ішектің төменгі бөлігінде орналасқан бөгде заттарды алып шығу бірқатар қиыншылықтар туғызады. Бұл кезде көлденең тоқ ішек пен ішек астарды жоғары көтереді. Ішек шажырқайы түбіріне 0,25% новокаин ерітіндісін енгізгеннен кейін flexura duodenjejnalisті тауып алып, мезоколонды ақырындап итеріп, тамыр жоқ жерде (Трейц 3-5 см оңға) екі қабатын ашады. Осы кезде 12 елі ішектің горизонтальды тармағының алдыңғы қабырғасы ашылады. Жанында жатқан веналарды зақымдау қаупі болғандықтан, барлық манипуляцияларды өте мұқият орындау керек. Операция кезінде шектелген іріңшелер табылса мұқият тазаланады. Бөгде затты алып шығып, ішекті тігеді де, құрсақ қабырғасындағы операциялық жара да тігіледі, содан кейін, қосымша тесу арқылы құрсақ қуысына жіңішке резиналық ирригатор енгізеді (антибиотиктер енгізу үшін). Операциядан кейінгі ем асқынудың алдын алуға бағытталған. Ол үшін келесі 3-5 күнге кең спектрлі антибиотиктер және жабысуға қарсы терапия тағайындалады. Сонымен қатар 2-3 күн перидуральды анестезия жүргізеді. Алғашқы тәулікте бала парентеральды тамақтанады да әрі қарай, сосын сұйық, операциядан кейінгі стол тағайындалады, 7-8 күндері бала қалыпты диетаға ауыстырылып, 10-12 күнде үйіне шығарылады. |