1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы
 Скачать 7.1 Mb.
|
|
УРОЛОГИЯ УРОЛОГИЯЛЫҚ НАУҚАСТАРДЫ ТЕКСЕРУ ЖӘНЕ ҚОСЫМША ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ Клиникалық-зертханалық зерттеулер. Сұрау және қарау. Жиі кездесетін симптомдардан тері мен шырышты қабаттардың бозаруы, бастың ауруы, дененің ісінуіне назар аударады. Бел аумағының немесе іштің ауырсыну, зәрдің ауырсынып шығарылуы және жиілілігі, зәр түсінің өзгеруі, зәрден өз мөлшерде шығуы немесе баяулауы науқастың жағдайына толық сипаттама береді. Терінің және шырышты қабаттардың бозаруы гломерулонефритке тән. Жедел гломерулонефриттегі бозаруды, теріасты клетчаткасының және шырышты қабаттардың ұсақ артерияларының тартылуымен, ал созылмалы гломерулонефритте- сүйек кемігінде эритропоэз тежелуінен болатын анемиямен байланыстырылады. Сонымен қатар, перифериялық қанда эритроциттердің бұзылуымен де байланысты. Пиелонефритте бозару жиі эритропоэздың токсикндік-инфекциялық тежелуімен байланысты болады. Нефротикалық синдромдағы бозару, ұсақ тамырлардың ісік сұйықтығымен басылуына, тамыр спазмы және анемияға байланысты. Тері және шырышты қабаттардың бозаруы кейде бүйрек поликистозында, зәр жүйесінің туберкулезімен және кейбір туа біткен немесе бүйректің тұқым қуалайтын ауруларымен байланыстырылып қаралады. Бастың ауруы, ұйқысыздық, жағымсыз әлсіздік сезімі, айналадағы ортаға қызығушылықтың төмендеуі, вегетативтік бұзылыстардың пайда болуына шағымдану көбінесе гломерулонефриттің алғашқы кезінде, нефротикалық синдромда, пиелонефритте және бүйректің басқа ауруларында кездеседі. Осы симптомдардың дамуына, іш тамырларының спазмы, ішкі ағзаның тінінің ісінуі және интоксикация әсер етеді. Анамнезінде ісік бары белгі болса, бүйрек ауруларын анықтау мақсатында, міндетті түрде толық зерттеу жұмыстарын өткізу керек. Ісік синдромы гломерулонефритті, нефротикалық синдромы, гидронефроз, пиелонефриті бар адамдарға тән. Аурудың алғашқы күндерінде қабақ аймағы ісінеді және ол, әдетте таңғы уақытта жиі болады. Ісік, аурудың өршуіне байланысты, бүкіл дене, қол мен және аяққа таралады. Ісінулер 3-4 күндері жоғары мөлшерге жетеді, кейде бұл уақытта плевра және іш пердесі қуысында, жүрек қалтасында сұйықтық пайда болады. Егер бүйрек ауруымен ауырған науқасқа суық тисе, бел аймағының және іштің жарақаты болса, ісіну пайда болады. Ісіктер гломерулонефритте қатты тығыз, ал нефротикалық синдромда қамыр тәрізді болады. Ісік балтыр аймағында ерте байқалады. Ісік синдромының пайда болуына, гипопротеинемияға байланысты қан плазмасының коллоидтық-осмотикалық қысымының төмендеуі әсер етеді. Бел аймағындағы және іштің ауырсынуы көбінесе бүйректің және зәр шығарушы жолының микробтық қабынуы ауруларында, тас ауруларында, туа біткен және жүре пайда болған тубулопатияда болады. Мысалы, пиелонефритте ауырсыну тұйықталған, кейде өткір және көбінесе бір жақ бел аймағында болады. Ауырсыну бүйрек капсуласының тартылуына, ал тартылу бүйрек паренхимасының қабынулық ісінумен немесе бүйрек лоханкасының зәрмен қабынулық экссудатпен созылуына байланысты. Қуықтың қабынуында және зәр жүйесінің туберкулезінде тұйықталған және өткір ауырсыну іштің төменгі бөлігінде, шат аралығында, сирек үрпі бойымен белде байқалады. Зәр шығарудың соңында, қуықтың қатпарлары Льето үшбұрышының аймағымен жанасқанда, ауру сезімі күшейеді. Зәр шығару кезінде және зәр шығарудан кейінолардың ашып ауыруы сезімі болады. Жедел толғақ тәрізді ауырсыну, үрпінің таспен, іріңді немесе қан ұйындысымен бітелгенде, үрпінің және астаушаның спазмы кезінде болады. Бұл кезде, зәрдің тұрып қалуына байланысты, астауша түрінде созылады. Бүйректе тоқырау белгілері, фиброздық капсуланың керілуі болады. Зәр-тас ауруында ауырсыну белден, іш қуысынан несепағар жолы бойымен қуыққа, үрпі, шатаралық, кейде санға қарай беріледі (иррадиацияланады). Бүйрек капсуласының керілуіне және бүйректің қабынулық инфильтрацияға байланысты бел аймағында жағымсыз сезім болады. Бел аймағында 12-ші қабырға және арқаның ұзын бұлшық етінің сыртқы шетінің арасында, жеңіл, үзілісті соққылау кезінде ауырсыну анықталады (Пастернацкий симптомы). Зәр шығару кезіндегі ауырсыну, іш өту және жиі-жиі болуы зәр жүйесінің қабынулық ауруларында, зәрлік диатездерде болады. Зәр шығарудың жиілеуі, тек қана күндіз де (қуық неврозы), немесе тәулік бойы да (зәр жолдарының органикалық бұзылыстары) болуы мүмкін. Жиі зәр шығаруы тәуліктік диурездің жоғарлауы (поли-урия) кезінде күндіз де, түнде де болып тұрады (поллакиурия). Ол ісіну және диабеттің тараған кезінде болуы мүмкін. Бүйрек аурулары гипертензиялық немесе азотемиялық синдроммен өтеді. Гипертензиялық синдромға қан құрамында биогендік аминдердің және ренин-ангиотензин жүйесінің белсенділігінің артуы себепші болады. Ол, көбінесе, иммуноаллергиялық гломерулонефритте, созылмалы бүйрек жетімсіздігінде, бүйрек тамырлары құрылысының аномалияларында, интоксикацияда, туа біткен және жүре пайда болған нефритте болады. Анамнез жинаған кезде ата-анасы мен туысқандарында зәр жүйесінің ауруларының болуына баса назар аудару қажет. Балаларда болатын барлық бүйрек ауруларының арасында туа біткен және жүре пайда болатын нефропатиялар14-16% жиілікте кездеседі. Баланы қараған кезде бозару мен шоктан басқа, бел аймағындағы томпаюға мән беру керек. Сонымен қатар, кеуде аймағында қан тамырларының кеңеюін, ұл балаларда ұрық жолы көк тамырының кеңеюін, іштің төменгі бөлігінің ісінуін байқауға болады. Сау балаларда, бүйректі тек 2 жасқа дейін сипап сезуге болады. Бұл бүйректің салыстырмалы үлкен мөлшерімен, оның төмен орналасуымен және қабырғаның көлденең жатуына байланысты түсіндіріледі. Бүйректі сипап сезу баланы шалқасынан немесе бір жақ аяғын жамбас-сан буынында бүгіп бүйірінде жатқызғанда жасалады. Науқас терең, біркелкі дем алу қозғалыстарын жасайды. Сипап сезу бимануальды өткізіледі. Дәрігер науқастың оң жағына отырады, сол қолдың алақанын сәйкесті белдің бөлігіне қояды. Егер оң жақ бүйрек зерттелсе, онда сол жақ қолдың алақанын науқастың белінің оң жақ бөлігіне қояды, ал созылған саусақтары омыртқаға дейін жетеді, егер сол жақ бүйрек болса, онда алақан сол жақтан қойылады. Кейін солға проксимальдық бөлігі омыртқаның сол жағына жеткенше, ал саусақ ұштары белдің сол жағын қамтығанша жылжиды,. Оң қол алақанының 2-5 саусақтары сәйкесті қабырға асты аймағына қояды. Дем алуын және іш бұлшық етінің босаңсуын байқай отырып, дем шығарған сайын дәрігер оң қолдың саусақтарын тереңірек енгізеді. Егер бүйрек үлкейсе, оң жақ қолдың саусақтары оны анық сезеді. Бұл кезде оның көлемін, пішінін (формасын), консистенциясын, беткей бөлігінің негіздемесін қозғалмалылығын, ауырсынуын сезуге болады. Ересек балаларда бұл әдіспен бүйрек анықталмаса балаларда сезілмегенде, оларды тұрғызып қояды. Денені, аяқтарымен тік бұрышқа жасалғанға дейін еңкейтеді, осы кезде іш прессінің бұлшық еттері босаңсиды. Бұл қалыпта бүйрек екі қолмен сезіледі. Оң жақтағы бүйректі, мықын ішектің бауырлық иілімімен, бауыр, өт қабымен, ал сол жақта – көкбауыр мен бауырдың үлкеюі поликистоз кезінде байқалады, көбінесе екі жағы да зақымдалады, бұжырланады. Гидронефроз кезінде бүйрек пішіні домалақ, ауырады. Пальпацияда флюктуация болады. Бүйректің үлкеюі және ауырсынуы туберкулездік бұзылыстарға және аралас эмбриональдық ісіктерге байланысты болуы мүмкін. Сипап сезу көмегімен толып тұрған қуықты сеземіз, мұндай белгі жедел жұқпалы ауруда, жұлын бұзылыстарында, үрпінің тарылуы мен бітелуінде болады. Ағзаның сулану балансын ішкен сұйықтықтарды есептеу, тәуліктік диурезді өлшеу арқылы іске асады. Зәрді арнайы ыдысқа жинайды, одан кейін зәрді арнайы, көлемді өлшеуге мүмкіндік беретін (градуирленген) шыны ыдысқа құйып мөлшерін есептейді. Зәрдің мөлшері ыстығы көтерілгенде, іш өтумен өтетін ішектік токсикоздарда, жиі құсуда, бүйрек жетіспеушілігінде, күю, жарақаттарда және көп мөлшерде қан жоғалтқанда азаяды. Жедел бүйрек жетіспеушілігінде, гломерулонефриттің нефротикалық түрінде, нефротикалық синдромда міндетті түрде олигоурия байқалады. Зәрдің мүлдем болмауы (анурия) бүйрек функциясының бұзылуынан да, себептерден де бүйректен тыс болуы мүмкін. Бүйректік түрінде - зәр түзілуінің мүлдем болмауынан немесе жедел төмендеуіне байланысты. Ал бүйректен тыс зәр бөлінуінің бұзылуы қуықта, несепағарда, лоханкада зәрдің тоқырауынан болады. Бүйректік анурия мына кездерде кездеседі: Гломерулонефриттің нефротикалық түрінің жедел кезінде, арнашаларында «провизорлы» зәрдің толық резорбциясы және фильтрациясы бұзылғанда, шумақтардың ишемиясында кездеседі. Жедел бүйрек жетіспеушілігінде, сәйкес келмейтін қанды құйғанда, ішек өтімсіздігінде, перитонитте,саңырауқұлақтармен және улы химикаттармен уланғанда болады. Нефротикалық синдромда (тіндерде сұйықтықтардың тұрып қалуы). Несепағарда зәрдің тұрып қалуынан болатын анурия екі несепағардың құммен немесе таспен бітеліп қалуынан болады. Қуықта зәрдің тұрып қалуынан болатын анурия үрпінің тыртықтық тарылуында немесе қабынуында, оның таспен бітелуінде, қуықта тас болғанда, қуық парезінде орын алады. Зәрдің нормадан тыс көп мөлшерде бөлінуі (полиурия). Физиологиялық және патологиялық полиурия түрлері болады. Физиологиялық түрі - көп мөлшерде сұйықтық ішуге байланысты. Патологиялық полиурия - бүйрек гемодинамикасының жақсаруына байланысты ісіктің қайта сорылуынан, фильтрацияның (сүзгіден өткізу функциясының) жоғарлауынан, арнашалық реабсорцияның төмендеуінен болады. Қысқа уақытты патологиялық полиурия дене ыстығының төмендеуінен транссудат пен экссудаттың қайта сорылуында байқалады. Ұзақ уақытты полиурия – міндетті түрінде қант диабетінің ( глюкозаның жоғары осмотикалық қысымы «провизорлы» зәрдің арнашаларында судың реабсорбциясына жол бермейді), қантсыз диабеттің (гипофиз бұзылыстары және антидиуретикалық гормон қызметінің төмендеуі), созылмалы гломерулонефриттің, терминальдық фазасының, бүйрек поликистозының көрінісі болып табылады. Күндізгі және түнгі диурезді бөлектеп өлшеудің диагностика жағынан маңызы зор. Дені сау балада олардың арақатынасы 3:1 тең. Түнгі уақытта зәрдің мөл-шерде бөлінуі (никтурия) айқын бүйрек жетіспеушілігінде (созыл-малы гломерулонефрит, пииелонефрит, поликистоз) байқалады. Зәрді ұстай алмау (энурез) күндізгі (тәулік бойы еріктен тыс зәр шығарылуы) және түнгі (түнде бала зәрді астына жібереді) болды. Бұл патологияның негізінде қуық иннервациясының бұзылуы, жатыр-невропатиясы, истерия, нерв жүйесінің басқа функциялық бұзылыстары, зәр жүйесінің қабынулық үрдістері, бел-сегізкөз бөлігіндегі органикалық ақаулар жатыр. Зәрді сапалық зерттеу. Зәрді жинау ережелерін білу керек. Бір жастағы қыз балаларда зәрді былай жинайды: резиналық түтікшенің бір жақ ұшын кең колбаға түсіріледі , ал басқа ұшы шат аралыққа жабысқақ пластырьмен жабыстырылады. Ұл балаларда зәрді жинауы пробирка арқылы іске асады. Үлкендеу балаларда зәр жинау қиындық туғызбайды. Ішті ашық ұстау және қуықты саусақтармен басу арқылы зәр жинау жеңілденеді. Зәрді жинау алдында сыртқы жыныс мүшелерін тазалап алу керек. Зерттеу үшін таңертенгі біріншілік порциясы алынады, себебі, түнгі уақытта зәрдің көлеміне әсер ететін факторлар азаяды. Жалпы зерттеу кезінде зәрдің тығыздығы, мөлшері, түсі, иісі, реакциясы, ақуыздың (белок), лейкоциттердің, эритроциттің, цилиндрдің бар-жоғы анықталады. Мөлдірлігі мен түсі. Дені сау адамның зәрі - мөлдір, сабан-сары түсті. Зәрдің түсі онда еріген заттар концентрациясына байланысты (урохромоген, уробилиноген) болады (кесте IV.1). Кесте IV.1 Әр түрлі факторларға байланысты зәр түсінің өзгеруі
Салыстырмалы тығыздығы. Зәрдің құрамында суда еріген тұздар мен тығыз заттар ерітіндісі кездеседі. Олар судан ауыр. Сондықтан зәрдің салыстырмалы тығыздығы судан жоғары болады. Дені сау балаларда ол жасына, қабыдаған тағам ерекшеліктріне, ішкен сұйықтығына байланысты. Зәр тығызды нәрестелерде 1006-1018 кейін 1003-1005-ге дейін түседі, 2 - 5 жастағы балаларда 1009 –1016. Салыстырмалы тығыздық, әдетте сұйықтық ағзада аз мөлшерде болғанда немесе қалдығанда және аз уақыт ішінде көп мөлшерде сұйықтық жоғалту кезінде 1020 – 1030 және одан жоғары болады (гиперстенурия). Бұл рационда сұйықтық мөлшерінің аз болуы, көп терлегенде, құсу, зәрде көп мөлшерде ақуыз бен қанттың болуына байланысты. Пиелонефрит, бүйрек поликистозы, қантсыз диабет сияқты дерттермен сырқаттанғанда айқын рН зәр тығыздығының төмендеуі тәуліктік сұйықтық алмасуының өзгеріс диапазонының төмендеумен бірге жүреді, 1,010, ол изогипостенурия деп аталады. Бұл бүйректің концентрациялық әсерінің төмендеуін көррсетеді. Иісі. Дені сау баланың зәрінің әлсіз иісі болады. Бұл оның құрамында май қышқылдары және басқа да анықталмаған (идентификацияланбаған) субстанциялардың болуымен байланысты. Бұл иіс, зәрдің ұзақ уақыт тұрған кезінде аммиак иісіне ауысады. Қант диабетінде, ацетон қоспасының болуынан, шіріген алма иісіне ұқсас болып келеді. Зәр рН және реакциясы тұз қышқылдары мен органикалық қышқылдар диссоциациясынан бөлінген бос сутек иондарына байланысты. Дені сау балаларда ол - әлсіз қышқыл. рН деңгейі тамақтану тәртібіне байланысты 4,5-8 арасында өзгеріп отырады. Егер тамақ құрамында ақуызды тағамдар көп болса, зәр қышқыл реакция түзеді, ал егер өсімдік көп болса, сілтілі орта түзеді. Шартты патологиялық жағдайларда гиповентиляция, метаболикалық алкалоз, асқазан сөлінің қышқылдығының жоғалуы, гипокалиемия, фосфатурия, инфекция әсерінен - зәр жолдарында зәрдің жиналуынан сілтілік реакция түзіледі. Қышқылдық реакция аштық кезінде, іш өту, ацидоз, оксалатурия, аммоний хлоридін қолдану, қант диабеті, бүйрек және зәр жолдарының туберкулезінде дамиды. Реакция және рН тек жаңа жиналған порцияда қызыл және көк лакмустық қағаз арқылы анықталады. Қышқыл реакцияда көк лакмустық қағаз қызылға боялады, сілтілі жағдайда қызыл көкке айналады. Зәр- буферлік ерітінді және рН өзгерісі қышқыл-сілті теңдігінің шынайы өзгерісін бейнелемейді. Бұл өзгерістер титрмен, яғни қышқылдықты натрий сілтісі мен анықтау арқылы анықталады. Зәрдегі белок (протеинурия). Дені сау балалар зәрінде ақуыз, өте аз мөлшерде болады (0,033% артық емес). Дені сау адам зәрінде ақуыздың көп мөлшерде болуы физикалық жүктемеге байланысты. Мұны бүйрек шумағында капилляр эндотелиінің аздаған тұрақтылығымен және қышқыл алмасу өнімдерінің жиналуымен байланыстырады. Ақуыздың жоғарғы мөлшері, балаларда вегето-тамырлық құбылмалылығы (лабильділік) кезінде кездеседі. Ортостатикалық жасанды шақыруға болады. Зәр құрамында ақуыздың көбеюі бүйректе қан айналымының бұзылысында, ал оның жиілігін аздаған вазомоторлық жүйе тұрақсыздығында және пубертаттық кезеңде вегетативтік- эндокриндық аппаратының қайта құрылуына байланысты болады. Кейінгі жылдары протеинурияның бүйрек шумақтарының қабынуына байланыстығы анықталады. Зәрдегі ақуыз кейде қызу көтерілу кезінде, суық тигенде, вегетативтік криз кезінде, сарысулық ауру, пернициоздық анемияда, лейкозда , зәр инфекциясы және т.б. ауруларда байқалады. Ақуыз құрамы көбінесе альбуминдерден және аз мөлшерде глобулин-дерден тұрады. Оның тәуліктік мөлшері әдетте: 0,001 г, яғни іздері ғана, бүйрек ауруларында 3-5 граммға дейін және одан да көп (нефротикалық синдром, гломерулонефриттің нефротикалық түрі) болады. Тәуліктік зәрде ақуызды анықтаудан басқа, протеинурияны да анықтау қажет. Бұл бүйректің морфологиялық бұзылысын сипаттайды. Зәрдегі лейкоциттер көру аймағында 5-6-дан көп болса (пиурия) зәр жүйесіндегі қабыну үрдісінің (цистит, пиелонефрит, туберкулез және т.б.) негізгі белгісі болады. Жалған пиурия қыздарда вульвовагинит кезінде болады. Кейде лейкоцитарлық цилиндр анықталады – бұл қабыну үрдісіне бүйрек паренхимасының (туберкулез, гломерулонефрит, поликистоз) қосылғанын көрсетеді. Анық лейкоцит мөлшері, эритроциттер, эпителиальдық жасушалар зәрді Каковский-Аддис, Нечипуренко және т.б әдістермен тексеру бойынша. анықталады. Зәрдегі эритроциттер (гематурия). Дені сау балада аздаған мөлшерде гематурия анықталады. ол әдеттегі жалпы талдамаларда байқалады. Патологиялық гематурия гломерулонефритте, бүйрек тас ауруларында, туберкулезде, бүйрек полипозында, бүйрек және қуық ісігінде, коллагеноздық ауруларда, қан аурруларында және тағы басқалар да анықталады. Макрогематурияда зәр қызыл түсті (гломерулонефрит, зәр-тас аурулары, гемолитикалық анемия), ал микрогематурия микроскоппен зерттеу арқылы анықталады, (пиелонефрит, интоксикация және т.б.). Қан ағу көлемін анықтау қажет, шумақшалардың жедел бұзылысында (гломерулонефрит) эритроциттердің әртүрлі түрлерінде гемоглобин болмайды, зәрде эритроцитарлық цилиндрлерді анықтауға болады. Егер гематурия, бүйрек қосалқыларында зәр-жолдарында болса, зәрде ұйындылар байқалады және лейкоциттер, қымыздық-сірке қышқылдық қальций кристалы және зәр қышқылы анықталады. Зәр түтігінен қан ақса, фибриндік жабыспалар пайда болады. Қуық гематуриясында, әсіресе, кейінгі порциясында эритроцит құрамында гемоглобин болады. «Таза» гематурия, зәр тасы ауруымен ауыратын науқастарда кездеседі. Көрсетілген ерекшеліктер қан ағу жерін және ауру табиғатын сипаттай алмайды. Гематурияның негізгі себептері: гломерулонефрит кезіндегі шумақша капиллярының (қылтүтіктер) жоғарғы өткізгіштігі, уланулар, тамырлардың құммен немесе таспен зақымдануы (зәр қышқыл диатездері, зәр-тас аурулары). Зәрдегі цилиндрлер (цилиндрурия). Цилиндрлер тек бүйректе түзіледі. Олар гиалиндік, эпителиальдық, қандық түйіршіктер сияқты болады. Дені сау балаларда олар анықталмайды. Бүйрек тіндерінің ауыр зақымдануында арнашықтар аппараттарында балауыз тәрізді (бүйректе дегенерализациялық үрдіс көбіне арнашықтарда) цилиндрлер болады. Зәрде құрамында цилиндрлер бүйрек патологиясында, қант диабетінде, сары ауруда, іш өту т.б кезінде болуы мүмкін. Цилиндрлерден басқа цилиндроидтарды бөліп қарайды. Олар гиалиндікке ұқсас, бірақ біркелкі еместігімен ерекшеленеді. Олар кристалдардан, зәр қышқылы тұздарынан, зәр қышқылдық аммонийден, шырыштардан, бактериялардан және лейкоциттерден тұрады. Олар көбінеесе жедел гломерулонефритте клиникалық сауығу кезінде кездеседі. Бірлеспеген зәр тұнбалары (уратурия, фосфатурия), уратурия – жоғары зәр қышқыл тұздарының бөлінуі – ет тағамдарын көп мөлшерде жегенде, қызба, бұлшық ет әлсіздігінде, белок ыдырауында, жаңа туған нәрестелердің алғашқы күндерінде (зәр қышқылды инфаркт) болады. Оксалатурия – зәрмен бірге көп мөлшерде қымыздыққышқылды кальцийдің бөлінуі. Көбіне қымыздық қышқылына бай тамақ ішкенде және организмде тіндердің ыдырауында (дистрофия, диабет, нервті-артриттік диатез, туберкулез) қалыпты зәрмен оксалаттар бөлінеді, әдетте қымыздық қышқылды кальций кристалымен эритроциттердің анықталуы тастардың болуын көрсетеді. Фосфатурия – фосфаттардың көп мөлшерде бөлінуі - қышқыл реакциялы зәрде - өсімдік тағамдар, жемістер, зат алмасу бұзылысы, ӨЖЖ функциялық зақымдалуы және күюлерде байқалады. Зәрде холестерин (хилурия) кристалы және гиппурия қышқылы (салицил препараттары), (бауыр ауруларында, скарлатинада) өт пигменттері, (іш қату кезінде ішекте ақуыздырдың массасының шіруінәтижесінде) индикан, сондай-ақ қант диабетінде, тамақ қорытудың бұзылысында, инфекциялық ауруларда болады. Зәрдегі ацетон (ацетонурия) тамақтанудың ауыр бұзылыстарында, көмірсу тапшылығында, қант диабетінде, тұрақты қызбада анықталады. Зәр зерттеудің сандық әдісі. Балалар нефрологиясында Зимницкий сынамасы және кең таралған сынама – сау балаларда сандық және зәрдің салыстырмалы тығыздығы, құрамында хлоридтер кең көлемде болуы. Патологиялық жағдайларда бұл көрсеткіштер бір сарынды және никтурия, концентрациялық және бүйрек функциясының бұзылысы. Пішінді (формалық) элементтерді анықтау Каковский-Аддис, Амбурже, Нечипоренко зерттеу әдісімен анықталады. Каковский-Аддис сынамасы – тәуліктік зәрде пішінді элемент-терді анықтау. Дені сау балаларда 2 млн-дай лейкоцит-тер, 1 млн-ға дейін эритроциттер және 20 мыңға дейін цилиндрлер бөлінеді. Амбурже әдісінде - бөлінетін зәрдің 1 мл-де 4000-ға дейін лейкоциттер, 1800-ге дейін эритроциттер анықталады. Нечипоренко сынамасында да –дені сау балалардың 1 мл зәрінде лейкоциттер 400, эритроциттер 2000-ға дейін анықталады. Зәрде Штернгеймер-Мальбина жасушаларын анықтау («жылтыр жасушалар»). Бұл үлкен, дңңгеленғен, сопақ немесе алмұрт тәрізді пішінмен, жарқыраған протоплазмамен ерекшеле-неді. Бұл жасушалардың гранулалары броундық қозғалыста қатысады. Зәр жолдарының жиі қабынуында және пиелонефритте гранулоциттер түрлері өзгереді, төмен осмостық қысымда олар ісінеді, ұлғаяды және Ш-М жасуша құрамына өзгереді. Зәрде белсенді лейкоциттерді анықтау. Зәр жүйесінде микробты қабыну үрдісі дамуында түрлері өзгерген гранулоциттер анықталады. оларға дистиляцияланған су қосқанда, осмостық қысымының төмендеуіне байланысты, Ш-М жасушаларына ауысады Оларды белсенді лейкоциттер деп атайды. Олар пииелонефритпен сырқат науқастардың барлығында байқалады, бірақ нақтылы, абсолютті көрсеткіш деп есептелінбейді, себебі олар сау балалар зәрінде де кездеседі. Лейкоцитурия және белсенді лейкоциттерді анықтау мақсатында провокациялық сынамалар жасайды (преднизолондық, УВЧ сынамасы және т.б.). Бұл сынамаларда зәрдегі лейкоциттердің саны 2 есе және одан көп жоғарлайды. Осы сынамалар пиелонефриттің жасырын (латентті) өтуі кезінде сырқаттануды диагностикалау мақсатында және гломерулонефриттерде емнің тиімділігін бағалауда және стационардан шығару кезінде қолданады. Микробтар санын анықтау. Дені сау балаларда бактериялар саны зәрдәң 1 мл-де 100000-нан аспайды. Олардың санының жоғарылауы өрбіген патологиялық үрдісті көрсетеді. Бактериологиялық және бактериоскопиялық микробтар санын анықтау көлемді болып келеді. Сондықтан бактериурияны анықтау трифенилтетразолийлық хлоридтік тест (ТТХ) арқылы жасалады. Бүйректің парциальдық функциясын сипаттау сынағында – зерттеу шумақшаның фильтрациясы (сүзіп тазалау қабілеті), реабсорбция (зәрді қайта сіңіру) және бүйрек жетімсіздігі деңгейін және бүйрек морфологиялық өзгерістерін анықтау үшін қолданылады. Клиренс-әдісі (зат тазалану коэффициенті). Клиренсте қанның сандық мөлшерін анықтау, ол бүйрекпен тазаланып белгілі затта 1 мин. мына формула бойынша анықталады: U + V С= ---------------- Р Р – плазмадағы заттар концентрациясы, U – зәрдегі заттар концентрациясы, V – минуттық диурез С – клиренс. Клиренс дене сыртқы беткейіне сәйкес болғандықтан балаларда алынған салыстырмалы көрсеткіштер, олардың денесінің сыртқы беткейінің салыстырмалы формуласы: С стандарттық көрсеткіші (1,73) С (бала) = --------------------------------------------- Бала денесінің сыртқы беткейі (нормограммамен анықталады) Шумақшалық фильтрацияны (сүзгілік қасиетін) анықтау. Педиатрияда эндогендік креатинмен қан плазмасын тазарту әдісі қолданылады. Себебі ол ағзаның өзінде түзеледі және бөгде затты енгізуді керек етпейді. Плазма концентрациясы тұрақты және тәулік ішінде өзгеруі аз. Дені сау бала плазмасында креатин 0,5-2 мг% құрайды. Шумақшаның сүзгілік (фильтрация) көлемін анықтау үшін плазмада, зәрде креатин шамасын және минуттық диурезді анықтау қажет: Зәр креатинині х минуттық диурез С = ---------------------------------------------------- Қан плазмасының креатинині С – шумақша сүзгілігінің минуттық көлемі. Науқас баланың шумақтық фильтрациясы: С х 1,73 С кр. = --------------------------------------------------- Бала денесі сыртқы беткейінің аумағы Шумақша сүзгілігі (фильтрациясы) орташа тәулік клиренсімен анықталады (тәуліктік зәр жиналады, күніне 1 рет қан зерттеледі). 2-3 сағат клиренс көрсеткіштерде (зәр жинауға 1 сағат қалғанда балаға 400 мл су береді, зәрді 2-3 сағат жинайды, осы мерзім ортасында қанды зерттейді). Тәуліктік шумақ фильтрациясының ритмін анықтауға болады. Ол үшін тәулік бойы 3 сағат сайын зәрді жинап, қанды тәулігіне 1 рет алу керек. Көрсеткіштерде 8 ұлғаюлар функция өзгерісін көрсетеді. Функциялыққа қарағанда орташа көлемінің төмендеуі шумақ фильтрациясының органикалықпен сипатталады. Дені сау балаларда, көрсеткіштердің жоғарлауы түскі астан кейін, төмендеуі түнгілік уақытта байқалады. Балаларда санағанда 1,73 кв.м. ш.ф. Гроссман бойынша ересектер 1 жылына жетеді (80-180 мл/мин.) өзгерісі 110-130 мл/мин сөйкес болады. Шумақша сүзгілігі (фильтрациясы) жетілген жаңа туған нәрестелерде -50-55 мл/мин, шала туғандарда - 33-65 мл/мин. Шумақша сүзгілігінің (фильтрациясы) төмендеуі гломерулонефритте, созылмалы пиелонефритте және басқа бүйрек ауруларында, көп мөлшерде сусыздануда, ішек инфекциясында, қанайналым жетіспеушілігінде, жүрек ақауы, бауыр циррозы, анемияда байқалады. Нефронның проксимальдық бөлімінің секреторлық функциясын анықтау. Бағалау фенолрот сынағы немесе пенициллиндік сынамамен жүргізіледі. Фенолрот сынағы сезімтал, оңай орындалады және кері әсер етпейді. Балаға аш қарынға 400 мл су ішкізіледі, 20 минуттан кейін бұлшық етке 1 мл стерильді 6 мг фенолрот ерітіндісі енгізеді. Бояуды енгізгеннен кейін зәрді 2 сағат сайын жинайды. Дені сау балаларға 40-60% бояу енгізіледі, 2 сағатта 20-25 %. 2 сағатта 60-85% бояу. Экскрецияның төмендеуі пиелонефритте байқалады. Пенициллиндік сынаманы жасайтын күні балаға тамақ берілмейді, оған 1 кг салмағына 20 мл су беріледі, осыдан кейін қуық босатылады. 1 сағат сайын зәрді жинау бақылау өлшемдіктері (порциясы), одан кейін бұлшық етке пенициллин натрий тұзы (1 кг салмаққа 100000 бірлік) енгізіліп, 6 сағат ішінде, сағат сайын, зәр жиналады. Әрбір порцияда пенициллин саны Фелинг бойынша анықталады. Дені сау балаларда реакция алғашқы 30 минутта оң болады, 2-ші, 4-ші сағаттарда пенициллин зәрде анықталмайды. Нефронның проксимальдық арнашалардың секреторлық функциясының төмендеуі гломерулонефритке байланысты. Арнашалар реабсорбциясын анықтау. Арнаша аппаратының қызметін бағалау, ондағы су реабсорбциясын анықтау арқылы жүргізіледі. Ол үшін шумақша сүзгілігінің (фильтрациясының) көлемі, эндогендк креатининді (СКР) және минуттық диурезді (V) анықтау керек. (Скр – V) R= ------------------- х 100 Кр. Мұнда R – каналша реабсорбциясының көрсеткіші. Дені сау балаларда арнашалық реабсорбция 98-99%. Оның бұзылыстары жедел бүйрек жетімсіздігі, созылмалы бүйрек жетімсіздігі, тубулопатия, нефротикалық синдром және т.б. ауруларда байқалады Бұл морфологиялық арнаша аппаратының бұзылыстары бүйрек интерстициясында болады. Бүйректің жинақтау (концентрациялау) қызметінің төмендеуін изостенурия деп аталады. Араластыру функциясын зерттеу. Сулық жүктемеге байланысты. Балалардың көтере алмауына байланысты бұл әдіс кең көлеміе қолданылмайды. Ол, алигоанурия кезінде, бүйрек патологиясында сумен интоксикацияның даму мүмкіндігіне байланысты қолданылмайды. Араластыру функциясының төмендеуі дистальды каналшалар эпителийлерінің атрофиясынан және строма склерозынан және созылмалы бүйрек жетіспеушілігінде жиі дамиды. Метаболикалық ацидоз компенсациясының функциясы аммоний сынағы нәтижесімен бағаланады. Жасанды жолмен 1 кг салмаққа 0,1-0,2 аммоний хлоридімен метаболизмдік ацидоды және бүйрек қызметін зерттейді, қышқылдандыру, экскрециялау, Н+ ион және аммоний синтездеу. Тәуліктік зәрде рН титрлейтін қышқыл, аммиакты анықтайды. Дені сау балаларда, бір жастан кейін Н+ ионы мен аммоний деңгейіересек адамдардікімен бірдей болады: Н+ ионы 125,2-183,1 ммоль/тәул., аммоний – 92,5-131,5 ммоль/тәул., рН - зәр 5,33-4,5. Функция бұзылысы жедел гломерулонефриттің созылмалы ағымында байқалады. Созылмалы обструктивтік пиелонефритте сирек кездеседі. Биохимиялық зерттеулер. Бүйрек қызметін клиникалық бағалау: азот алмасу өнімі, электролиттер жылжудың жылжу дәрежесін зерттеу нәтижесінен көрінеді. Практикада қан сарысуында қалдық азотты, мочевина азот мөлшерін (50%), аминқышқыл азотын (5 %), креатининді (1-2 мг), зәр қышқылын (25%), аммиак және индиканды (0,1 мг%) анықтайды. Сау балаларда қалдық азот және қандағы мочевина 20-40 мг % құрайды. Оның деңгейінің өзгеруіне, ақуыздың ас құрамында көп болуы, зат алмасу үрдісінің аса қарқындылығы, катаболизмдік үрдістер, шок жағдайы, уланулар, гемолиз, дегидратация, жедел инфекциялық аурулар және т.б. әсер етеді. Барлық азоттық көрсеткіштер ішінде, қан құрамындағы мочевинаға көңіл бөледі (оның молекуласында азот, кейде мочевинадағы азотқа қарағанда жоғарылайды). Қанда креатининді анықтау. Оның мөлшері диетаға байланыссыз, қанда үнемі жоғары болады. Бірақ гиперкреатинемия, гиперазотемияға қарағанда кеш анықталады. Сондықтан пиелонефрит көрсеткіші бола алмайды. Қандағы қалдық азот – Кьельдаль әдісімен, мочевинаны – Конвей әдісімен, креатининді – Бонснес және Таусскийға әдісімен анықтайды. Дені сау балалардың қан сарысуында натрий мен калий концентрациясының көрсеткіштеріі: натрий –310-326 мг% (немесе 136-142 мэкв/л), калий 16-22 мг% (немесе 4-5,6 мэкв/л). Белоксыз диетада электролит өзгеріссіз болады. Өзгерістер көбінесе бүйрек паренхимасының ауыр бұзылыстарында, жедел бүйрек жетімсіздігі және созылмалы бүйрек жетімсіздігіне тән, әсіресе терминальдық стадияда. Гиперкалиемия, көбінесе жедел бүйрек жетімсіздігі және басқа ауруларда (олигоанурияда) кездеседі. Гипонатриемия - созылмалы гломерулонефритте және пиелонефритте, жедел бүйрек жетімсіздігінде және созылмалы бүйрек жетімсіздігінде, тұзсыз диетада, жиі құсуда, іш өту кезінде кездеседі. Олардың мөлшерінің төмендеуі диуретикалық терапияны жалғастырудыталап етеді.Гипонатриемияда бас ауыруы, жүрек айну, құсу, дірілдер байқалады. Қан сарысуында натрий мен хлордың мөлшерінің жоғарылауы ренальдық қантсыз диабетте, жедел және созылмалы бүйрек жетімсіздіктерінің полиуриялық стадиясында, сусыздану кезінде болады. Гипернатриемияда тынышсыздану, шырыштың құрғақтығы, қалжырау және т.б. байқалады. Дені сау баланың қанында магний 2,5 мг% мөлшерде болады. Оның жоғарылауы, жедел және сорзылмалы бүйрек жетімсіздіктері олигоурия кезінде кездеседі. Гипермагниемияда ұйқышылдық байқалады. Қалыпты жағдайда қанда кальций 5-5,5 ммоль/л, фосфор – 3-5 мг %. Бүйрек жетіспеушілігінде кальций мөлшерінің төмендеуі және қанда фосфордың жоғарлауы байқалады. Фосфор мөлшерінің төмендеуі - нефрокальциноз бен ренальдық тубулярлық ацидозда, Тони-Дебре Фанкони синдромында, жедел бүйрек жетімсіздігі және олигоанурия кезінде, жоғарылауы созылмалы бүйрек жетімсіздігі терминальдық кезеңінде байқалады. Кальций мөлшерін фотометриямен, фосфаттарды –Дезо әдісімен, Алимов модификациясымен анықтайды. Қанды биохимиялық зерттеу кезінде ағзада қышқыл-сілтілі тепе-теңдік мөлшерін анықтау жүргізіледі. Бүйрек жетіспеушілігінде қышқыл-сілтілі тепе-теңдігінің (метаболикалық ацидозда) мөлшері бұзылады. Бұл организмнің буферлық жүйесінің жетіспеуін көрсетеді. Шумақшалық және тубулярлық ацидозды ажыратады. Клиникалық мақсатта рН-ты анықтау және қан сарысуындағы бикарбонаттың стандартты мөлшерін анықтау жеткілікті. SB төмендеуі шамалы ацидозды көрсетеді, қандағы рН-ң қалыптылығы – компенсацияланған, рН төмендеуі – декомпенсацияланған ацидозды көрсетеді. 3 жастан асқан балалардағы қанының рН - 7,35-7,45 құрайды; 21-25 ммоль/л; 3 жасқа дейінгілерде - 18-20,5 ммоль/л-ға тең. Ацидоз көрсеткіштерінің дифференциалдық диагностикалық көрініс беруі. Оның мөлшері гиперазотомиямен және шумақты фильтрациялық төмендеуімен, көбінесе ол, жүре пайда болған бүйрек жетіспеушілігін көрсетеді. Бүйрек патологиясын кешенді тексеруде қандағы ақуызды және липидтік спектрын құрастыру анықтайды. Сау балаларда қанда жалпы ақуыз 6,5-8,5%, альбумин 55-60% глобулиндер : альфа 1 - 2,5-4%: альфа 2 - 6,5 – 9,5%, ветта - 11,5 - 13,5%, гамма – 14,5 – 17,5%. Жалпы липидтер 400-600 мг%, ветта-липопроидтер 320-370 мг %, холестерин 120-180 мг%. Айқын өзгерістер нефротикалық синдромдарда және гломерулонефриттің нефротикалық түрінде болады. Иммунологиялық зерттеулерге – иммуноглобулинді анықтау, комплемент байланыстырушысын, белоктың С- реактивтілігін, бластының трансформациялық реакциясы, розетка тәрізді спонтанды, лейкоциттердің миграциясының басталуы, лейкоцитолизі және т.б. жатады. Мұның себебі, кейбір бүйрек ауруларында пайда болған аутоиммунды механизмдер маңызды орын алады. Қазіргі кезде аталған әдістермен қатар келесі зертеу әдістері кең қолданылады: ренография арқылы бүйректің қанмен толуы туралы мәлімет алынады, тамырлардың, тонусының жағдайын білуге және бүйректі функциялайтын паренхиманың бүтіндігін білу, сонымен қоса оның пішінін, мөлшерін және зәр шығару жолдарының контурын, нақтылық орналасуын және тастың, ісіктің және зәр шығару жүйесінің туа пайда болған ақауларын анықтауға болады; ретроградты пиелоуретграфия, бүйрек лоханкасының ісік бар кезіндегі кеңеюін, несепағардың қисаюын, оның тарылуы және кеңеюін; томонефрография – бүйректіқ рентгенографиясы анық бейнелейді. Бүйректің қорытынды рентгенографиясына қарағанда, оның пішінін, орналасуын және мөлшерін басқа ағзалардың көлеңкесіз және ішектегі газды, бүйректегі тасты анықтайды, даму аномалиясы және бүйректің орналасуын; пневморен – бүйрек контурын бағалауға мүмкіндік береді, бүйрек ауруларын ажыратпалауға көмектеседі, ұйқы безі, өт қабы, көкбауыр және тоқ ішек; пневмооректоперитонеум - бүйрек контурын анықтау, іш перде артындағы қуысты, поликистозды, бүйрек аномалиясының дамуын және қосымша ауруларды; пневмопарацистография – қуық ісігінің диагностикасында және қасындағы тіндерге жайылуын анықтауға мүмкіндік береді, бүйректік ангиография – аплазияны және гипоплазияны анықтауға, таға тәрізді бүйрек, бүйректің тұзды кистасын және тағы басқа ауруларды; радиоизотопты ренография – екі бүйректі жекелей тексеруге мүмкіндік туғызады, радиактивті сканерлеу - пішінін, мөлшерін, бүйрек орнын және олардың ошақты бұзылыстарын көрсетеді; урокимография – жоғарғы зәр шығару жолдарының жиірілу икемділігін анықтайды; урокинематография – жоғарғы және төменгі зәр шығару жолдарынан зәр шығуын (динамикасын) көрсетеді; хромоцистоскопия – жекелей екі бүйректің функциясын тексереді; цистоскопия, цистометрия, цистография – ол циститті анықтау мақсатында, ҚНР, дивертикулдерді, тастарды және ісіктерді, жылан көзді диагностикалайды; уретрография – уретра қуысының жағдайын және оның тарылуын, дивертикулдарын, ісіктерін, жылан көз бен парауретральды жолдарын анықтауға мүмкіндік береді. Морфологиялық зерттеулер. Бүйрек тінінің биопсиясы. Тері арқылы, ашық және жартылай ашық биопсия әдістері бар. Биопсия әдістерін таңдау баланың жасына, жеке ерекшеліктеріне, аурудың сипатына және т.б. байланысты. Материал қажетті шамада алынып жарық оптикалық, иммунофлюоресценттік және электронды-микроскопиялық зерттеулерден және арнайы өңдеуден өтеді. Ол басқа әдістермен зерттеп бүйректің жағдайы туралы керекті және толық ақпарат ала алмағанда ғана қолданылады. Тірі тінді тексеру - морфологиялық өзгерістердің сипатын анықтауға, зақымдану дәрежесін нақтылауға, бүйректегі өзгерістердің патогенезі туралы толық және дұрыс мәлімет алуға, нақты диагноз қоюға және дұрыс ажыратпалы диагноз жүргізуге, емдеу шараларының нәтижелілігін анықтауға және дұрыс болжам жасауға мүмкіндік береді. Бүйрек патологиясына қүдіктенгенде науқастарды тексеру схемасы Науқас анамнезін жинау (шағымдары, инфекциялық индекс, тоңазу, жарақат, вакцинация және т.б.). Отбасылық анамнез жинау (туа біткен және тұқым қуалайтын ақаудың барын анықтау). Науқасты қарау (бозару, ісіну, ауыздан иіс шығу, геморрагия, терінің рахиттік өзгерістері, бой өсудің тежелуі және т.б.). Артериялық қан қысымын өлшеу және ЖЖЖ тексеру. Баланың арқасына жатқызып, аяғын бүгіп пальпациялау (бүйректің көлемі мен флюктуациясын анықтау). Бел аймағын соққылау (ауырсыну сезімін анықтау, олардың сипатымен иррадииациясы). Мықын үсті аймағын пальпациялау және соққылау (ауырсыну синдромын анықтау). Диурезді тексеру (жалпы диурез, тәулік ішіндегі кемістіктері, жиі зәр шығару, зәр ұстамау және т.б.). Зәрдің жалпы таңдамасы(бояуы, реакциясы, салыстырмалы тығыздығы, ақуыз, эритроциттері, лейкоциттері, цилиндрлері, тұздары). Зәр тұнбасын сандық тексеу әдістері (Каковский-Аддис бойынша пішінді (формалық) элементтерді санау, Нечипоренко мен Амбурже сынамасы). Зимницкий бойынша еркін сынама (ерте жастағы балаларда). Бактериурияға зәрді тексеру (микрофлораның сипатын антибиограммамен анықтау және белсенді лейкоциттер). Қанның жалпы талдамасы, эритроциттердің тұну жылдамдығы. Қанның спектрін ақуызы және липидті тексеру. Электролиттік тексеру және ҚСТ. Қалдық азотты, мочевинаны, креатининді және қандағы холестеринді, шумақшалық инфильтрацияны (сіңірме), арнаша реабсорбцияны және секрецияны анықтау). Қорытынды рентгенограмма мен экскреторлық урография. Радиоизотопттық ренография. Күрделі урологиялық, гистоморфологиялық және т.б. тексерулер қиын диагностикаланатын ауруларда жүргізіледі. |