1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы
 Скачать 7.1 Mb.
|
|
АСҚАЗАН-ІШЕК ЖОЛДАРЫНАН ҚАН КЕТУ Ас қорыту жолдарынан қан кету синдромы жедел медициналық көмек көрсетуді қажет етедi. Бұл жағдайда уақытында диагноз дер мезгілде қойылып, жедел ем жасаукерек екенін әр дәрiгер, және соның iшiнде педиатр-дәрiгер асқазан iшек жолдарының қансырау кезiнде ем жасау әдiстерiн толық меңгеруі керек. Педиатр сонымен қатар созылмалы анемияға әкелетiн ауруларды білуі және жедел қан кетуге себеп болатын басқааурулармен салыстырмалы диагноз жүргізуді игеруге тиісті. Асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромы, қансырау қауіптілігіне байланысты, екiге бөлiнедi: жедел және созылмалы. Қансыраудың жедел түрi адам өмiрiне қауiп төндiредi де жедел ем жүргiзудi талап етедi. Ал созылмалы түрi байқалмай өтiп, жедел емдi талап етпейдi, бiрақ геморрагиядан кейiнгiлiк анемияға әкелiп соғады, сондықтан ол да медициналық емдi қажет етедi. Асқазан-iшек жолдарының қансыраулары клиникалық ерекшелiктерi бойынша екiге бөлiнедi: жоғарғы асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромы төменгi асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромы Екеуiнiң арасындағы шекара - қарын қалтқысы. Жоғарғы асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромында, яғни асқазан қалтқысынан жоғары бөлiмінде болатын қан кетулердің клиникалық белгiлері төмендегiдей болады: қан құсу немесе құсық құрамында қан байқалады, "кофе ұйындысы" және қара түстi нәжiс шығару (мелена), өйткенi асқазанда қан ферментативтiк өзгерiстерге ұшырап, гемоглобин басқа затқа айналады. Төменгi асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромында құсу байқалмайды, ал нәжiс қан аралас болады. Егер де қан кету өте қатты болса, нәжiсте қан ұюлары анықталады. Сонымен балаларда болатын асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромы себептерi бойынша төмендегiдей бөлiнедi: А. Жоғарғы асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромы 1. өңештен болатын: портальдық гипертензия жаралық рефлюкс-эзофагит Асқазаннан болатын: Меллори-Бейс синдромы асқазан жарасы Б. Төменгi асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромы: - 12 елі ішектен болатын: - 12 елі ішек жарасы Ащы iшек қансыраулары: Меккель дивертикулы қан тамырлар дисплазиясы (ангиоматоз, Рандю-Ослер ауруы) Пейтц-Егерс синдромы Тоқ iшектен: - полиптер және полипоздар Тiк iшектен: полиптер және полипоздар тiк iшек немесе анус жыртылулары, тiлiнуi Сонымен, асқазан iшек жолдарының қансырауын тударатын ауруларға жеке тоқталып өтемiз. Портальдық гипертензия - бауырдың қақпалық жүйесiнде қан айналымының бұзылуына байланысты қан қысымының жоғарылауы. Бауырдың кақпалық венасы - бауырдың жанында көкбауыр, төменгi және жоғарғы шажырқай веналарының қосылуынан пайда болады, оның ұзындығы небәрi 2 см ғана. Бұл веналық қан тамырлар жүйесiне веналық қан, асқазан – iшек жолдарының барлық бөлiмдерiнен жиналып, бауырға келедi. Ал бауыр, ағзадағы ғажап детоксикалық мүше ретiнде, қандағы улы заттарды залалсыздандырады. Портальдық (қақпалық) қан айналымнның қан жүруiне тосқауыл тұсына байланысты портальдық гипертензияның үш түрi анықталады: бауыр астылық бауыр iшiлік аралас. Бауыр iшi түрiнде, бауыр қақпасы жүйесiнiң бауыр iшi тамырларын, өзгерiске ұшыраған бауыр жасушалары қысып қалады. Ол созылмалы гепатитте және циррозда байқалады. Балаларда бауыр iшiлiк портальдық гипертензия сирек байқалады (10% жиiлiкте). Портальдық гипертензияның сыртқы түрiнде, бауыр қақпасының көк тамыр жүйесiнде қан айналымының бұзылуы көбiнесе портальдық жүйенiң iштен туа бiткен ақауынан: оның тромбозынан, оның iсiкпен және кистамен қысылып қалуынан болады. Ауверттiң (1959) пайымдауынша - бауыр қақпалық қан айналым жүйесi тамырларының iштен туа бiткен ауытқулары 80-да портальдық гипертензияның негiзгi себебi. Бауырдың қақпалық қан айналымы жүйесiнiң тамырларында қан қысымы көтерiлген кезде, организм қанның басқа жолдарымен ағуын қарастырады. Қан табиғи портокавалдық анастомоздар арқылы жүре бастайды. Қалыпты жағдайда бұл анастомоздар жұмыс атқармайды, ал портальдық гипертензияда бұл анастомоздар қақпалық жүйедегi қанның бiр бөлiгiн өткізе бастайды. Бұл анастомоздар: асқазан-өңеш веналары ректосигмоидалдық веналар кiндiк венасы арқылы құрсақтың алдыңғы қабырғасы веналарына қан таралуы, қабырға аралық жұп веналар құрсақ қуысының сыртына кететiн веналардың арқылы анастомоздары. Портальдық гипертензияда кететiн негiзгi жол 80%-да – асқазан-өңеш анастомозы. Сондықтан асқазан мен өңештiң көк тамырлары кеңейiп, өзгерiске ұшырайды да, қансырауға әкелiп соғады. Көкбауыр венасымен қан жүрудiң бұзылуынан көкбауыр қанға толып, көлемi ұлғаяды да гиперспленизмге ұшырайды. Гиперспленизмнiң негiзгi симптомдары: анемия, лейкопения және тромбоцитопения. Портальдық гипертензияның белгiлері көбiнесе З жастан асқан балаларда кездеседi. Бауыр iшi түрiнде, ауруда цирроздың негiзгi белгiлерi анықталады және де, инфекциялық гепатиттен кейiн портальдық гипертензияның белгiлерi 6 айдан бастап 5-7 жылдан кейiн де байқала бастайды. Клиникалық белгiлерiнде бауырдың улану симптомдары байқалады. Ауру баланың әлсiреп, ұйқысы көбейiп, асқазанның тұсында ауырлау сезiмi басталады. Әлсiздiк, арықтау, тез шаршау, iштiң ауырсынуы, құрсақ аумағының үлкеюi (iшек атониясы салдарынан құрсақ қуысына газ жиналуынан немесе асцит - құрсақ қуысына су жиналу салдарынан), диспепсиялық симптомдар, бас ауыруы, қансырау байқалады. Баланың дене тұлғасының жалпы дамуы болуға тиісті дәрежеден төмен болады. Терiсi сарғыш тартады, iштiң және кеуде терiсiнiң қан (вена) тамырлары қатты адырайып iсiнедi Бауырдың терең өзгерiстерге ұшырауы кезiнде тамырлы "торшалар" немесе тамырлы "жұлдызшалар" пайда болады. Бауырдың көлемi үлкейедi. Аурудың басында ол көлемiн ұлғайтады, ал ауру асқынған кезде көлемi кiшiрейiп, басып қарағанда шетi қатайып бiлеуленедi, алдыңғы бетi кедiр-бұдыр болады. Көкбауыр да үлкейедi. Ауру сезiмi бiресе оң жақ, бiресе сол жақ қабырға астына қарай тарайды. Нәжiс-тұрақты емес, бiресе сұйық, бiресе қатты. Бала өте көп құсады, құсыққа қан араласады, кейде қан ұйып түседi. Нәжiс қою қара түстi болады. Зертханалық талдамаларда бауыр қызметiнiң бұзылу белгiлерi байқалады: жалпы билирубин мөлшерi көбейедi (әсіресе көбеюi тура билирубиннiң артуы арқылы), альбумин және глобулин коэффициенттері азаяды, анемия (НВ-30-50-60 өлшем бiрлiгiне дейiн төмендейдi), лейкопения (3800-4900), тромбоцитопения (80-110 мыңға дейiн) анықталады. Рентгенмен тексерудiң нәтижесiнде, өңештiң iшкi қабаты бедерінің (рельефiнiң) бұзылғаны, адырайып, кеңейген қан тамырларын, ал спленопортографияда асқазанның және бауыр қалтасына жақын көк қан тамырларының қатты үлкейгенi, олардың құрт тәрiздi ирелеңдеп жатқан контуры байқалады. Бауыр сыртындық портальдық гипертензиясының клиникалық белгiлері өзгеше болады. Алғашқы симптомдар баланың 3-5 жасында байқалады, өйткенi портальдық гипертензияның негiзгi себебi бауыр қақпасы жүйесiнiң тамырларының iштен туа бiткен ақауларынан болады. Негiзгі симптом - спленомегалия бол5анды0тан, бауырдың улану симптодары анықталмайды. Бiртiндеп қансырау симптомдары байқалады. Балада әлсiздiк, оң жақ қабырға астында – ауырлық сезімі, сол жақ қабырға астында ауырсыну байқалады. Көк бауырдың үлкеюiнен iштiң көлемi артады. Көкбауыр, периспленит салдарынан өте үлкейедi, қатаяды, аз қозғалады. Бауырдың көлемi ұлғаймайды. қан құрамында гиперспленизм салдарынан, анемия, тромбоцитопения және лейкопения анықталады. Арнайы зерттеулерге - эндоскопия тәсiлiмен өңештiң және асқазанның iшкi шырышты қабатын тексеруді жатқызуға болады. Ол кезде көгерiп ирелеңдеп жатқан қан тамырлары көрiнедi. Мұнымен қатар, спленометрия тәсiлiмен қақпа қан тамырларыдағы қан қысымы анықталады. Бұл ауруға, қан қысымының қалыптағыдан (100-120 мм су бағанасы) өте жоғары, су бағанасы бойынша 400-500 мм дейгейiне дейiн көтерiлуi дәлел бола алады. Бауырдағы цирроз үрдісінiң деңгейiн бауырдың биопсиясымен анықтауға мүмкiндiк бар. Тiк iшектiң шырышты қабатының қан тамырларының кеңейгенiн ректоромамоноскопия тәсiлiмен айқындайды. Бұдан басқа, спленопортография, гепатомонометрия, мезентерико-портография, умбликопортография және т.б. тәсілдерді қолдануға болады. Емдеу. Қансырауды емдеуді консервативтiк тәсiлдермен емдеуден бастайды: қанның ұю қасиетiн арттыру, портальдық венадағы қысымды азайту, қансырау салдарынан кеткен қанның орнын толтыру, әртүрлi гемостатик дәрiлердi: аскорбин қышқылы, аминокапрон қышқылы, дицинон, викасол, кальций хлоридiн енгiзу, сонымен қатар жаңа цитратты қан құю, портальдық қысымды азайту үшiн питуитрин жiберу, өңештiң iшiн қатты суық сумен жуу қажет болса Блекмордың зондын қолдану, эндоскопия тәсiлiмен қанап тұрған көк тамырлар ауданын спиртпен жуу. Консервативтiк емнiң ұзақтығы 48-72 сағат. Егер осы уақыт ішінде қансырау тоқтамаса, операциялық ем қолдану қажет. Қан қысымын азайту үшiн, ең түбегейлі (радикалдық) операция - жасанды портокавалдық анастомоз жасау. Спленореналдық және мезентерикокавалдық анастомоз жалғауларын салу да қолданылады. Ал жедел асқазан-iшек қансырауларында поллиативті операциялар жасалынады: асқазанға және өңешке қан бармау үшiн Пациора-Таннер және Топшибашев әдiстерiмен асқазанның кеңiген қан тамырларын байлайды. Меллори-Вейс синдромы – асқазанның шырышты қабатының кенеттен тiлiнiп жарылуы. Көбiнде бұл тiлiну асқазанның проксимальдық бөлiгiнде, немесе өңеш-асқазан шекарасында байқалады. Бұл ауруды ең алғаш Меллори және Вейс сипаттады. Балаларда бұл ауру сиректеу, көбiнесе 13-14 жастағы балаларда кездеседі. Бұл синдром көбiнесе қатты жөтелгеннен соң, астматикалық және эпилептикалық ұстамадан кейiн, эпигастральдық аймаққа тұйық соққы тигенде байқалады. Меллори-Вейс синдромының патогенезi - кардиальды қақпақшаның (клапанның) дұрыс ашылмауынан, асқазанның кардиальдық бөлiгiнің қысымы артуынан болады. Кенеттен асқазанның және құрсақ қуысының iшкi қысымының артуынан кардиальдық бөлiмде қақпақшаның жабылып, асқазанның шырышты қабатының жыртылуына әкелiп соғады. Негiзгi клиникалық белгiлерi - құсық құрамында қанның болуы, эпигастрий аймағында ауырсыну. Диагноз қоюда эндоскопиялық тексеру қолданылады. Асқазанның кардиальдық бөлiмiнде асқазанның ұзына бойымен, ұзындығы 1-5 см, көлденеңiнен 1-4 мм тiлiнулер анықталады. Емдеу. Консервативтiк емдеу - эндоскопия кезiнде асқазанның шырышты қабатына қан тамырын тарылтатын дәрiлер жiберу (адроксан, адреналин новокаинмен бiрге), инджектор арқылы шырышты қабатты 960 спиртпен жуу, хлорэтил және аминокапрон сұйықтығымен дәрiлеу. Сонымен қатар, эндоскопиялық лазерлiк коагуляция және диатермиялық коагуляция жасалынады. Егер консервативтiк ем көмектеспесе, операция жасалынады - лапаротомия – жоғарғы гастротомия, жарылған шырышты қабатқа тiгiс салынады. Артериялық қансырау болса - сол жақ асқазан артериясына байлау салынады. Асқазан жарасы – асқазанның шырышты қабатында дөңгелектеу келген жара. Ауру көбiнесе жеткiншек жастағы балаларда кездеседi.Балаларда, асқазан жарасын бiрiншiлiк және екiншiлiк түрлерi деп бөлуге болады. Бiрiншiлiк асқазан жарасының себебiн анықтау қиын. Екiншiлiк асқазан жарасында негiзiнде жара басқа аурулардың салдарынан пайда болады. Орналасуы бойынша: асқазан жарасы, ұлтабар жарасы; саны бойынша: бiр немесе бiрнеше жара; асқынуы бойынша: қансырау, тесiлу, тарылу деп бөлiнедi. Асқазан жарасының себептерi мыналар: жедел дамыған тыныс алу жетiмсiздiгi салдарынан болатын гипоксия жедел қан айналымының бұзылуы операциядан кейiнгi септикалық жағдай ауыр жарақаттан немесе ауыр күйiктен кейiнгi жағдай жедел бүйрек жетiмсiздiгi гормоналдық өзгерiстер мен бұзылыстар ауыр операциядан кейiн дәрi-дәрмекпен улану. Аурудың басталуы және алғашқы белгiлерi, баланың тамаққа тәбетiнiң нашарлап, өңi қуарып, әлсiреп, қимылы баяулауы арқылы байқалады. Қанау белгiсi баланың құсуы арқылы және нәжiстiң қара май секiлдi болып түрленуi арқылы бiлiнедi. Байқалатын ауыру кiндiк түбiнде немесе асқазан тұсында (эпигастрийде) қаттырақ сезiледi. Құсқаннан соң баланың жағдайы бiраз жеңiлденедi. Iштiң өтуi сирек кездеседi. Құрсақ қуысына жақын тұрған алдыңғы ет қабаты қатайып - перитониттiң белгiсi сезiлмейдi. Iшек iшiне қан ағуына байланысты қан қысымы төмендеп, тамыр соғысы жиiлейдi, толымы азайып, жұмсарып, саусақпен тез басылып қалады. Бала әлсiреп, қуаңқы тартып, денесiнен суық тер шығып, сұлық түсiп жатады. Зертханалық тексерудiң нәтижесiне анемияны, гемоглобин санының азайғаны, ЭТЖ-ның (эритроциттердiң тұну жылдамдығының) жылдамдағаны көрiнедi. Рентгенмен, арнайы контраст зат жiберiп, тексергенде асқазан мен ұлтабардағы жараның орны көрiнедi. Сонымен бiрге ұлтабар буылтығының пішіні өзгередi. Қазiргі кезде, диагнозды, эндоскопия тәсiлiмен иiлгiш аппаратттарды қолданып анықтауға болады (фиброгастроскопия). Бұл жағдайда, асқазан жарасы қызарып, бiлеуленiп iсiнiп тұрады немесе фибрин пленкасымен көмкерiлiп жатады. Осы арқылы ұлтабар буылтығының тарылып, оның пішінінің өзгергендiгiн көзбен айқын көрiп анықтауға болады. Көп жағдайда қанталап тұрған қан тамырлары да жақсы көрiнедi. Асқазан сөлiн арнайы тексергенде оның балалар жасына тән өзгерiстерi байқалады. Емдеу. Балаларда асқазан жарасын емдеу балаларда консервативтiк тәсiлдермен жүргiзiледi. Ең алдымен тамақтану режимi реттеледi, сонымен бiрге қан тоқтатуға арналған дәрiлер (гемостатиктер) қолданылады (10% хлорлы кальций, викасол, дицинон, аминокапрон қышқылы, желатин, қан құю т.б.). Егер қан тоқтатуға арналған консервативтiк тәсiлдер көмектеспесе, иiлгiш эндоскоп аппаратымен жараның маңы таза спиртпен жуылады. Осы айтылған емдеу тәсiлдерiн пайдаланғанның өзiнде, ары кеткенде 6-8 сағат iшiнде қан тоқтамаса, балаға операция жасалынады. Негiзгi операцияға жара орналасқан жерді тiгу жатады. Асқазанды және ұлтабарды кесу операциялары балаларда сирек қолданылады. Бұл шешiм бала операцияны көтере алмайды деген ұғымнан емес, керiсiнше операциядан кейiн баланы консервативтiк емдеу арқылы жазуға болады, олардың регенеративтiк мүмкiндiгi зор деген тұжырымға негiзделген. Меккел дивертикулы (қалташасы) – iшек өсiндiсi. Ұрықтан нәрестені дамуы кезеңiнде эмбриональдық өзектер болады. Сары уыз өзегi ұрық бауына кiредi. Жатырдағы ұрық (нәресте) сары уыз өзегi арқылы қоректенедi. Сары уыз өзегi сары уыз қалтасымен жалғасады. Ұрықтың 3-5 айлығында сары уыз өзегiнде керi даму үрдісi жүрiп, жабылып қалуға тиiстi. Сары уыз өзегiнiң бiтелуінің бұзылуынан бiрнеше ақаулар пайда болуы мүмкін. Сары уыз өзегiнің барлық бөлiмi толық жабылмаса - кiндiктiң толық жыланкөзi байқалады. Ал егер проксимальдық бөлiгi жабылмаса, iшек өсiндісі, яғни Меккель дивертикулы пайда болады. Алғаш рет ащы iшек қалташасын немiс анатомы Меккель 1809 жылы сипаттаған болатын. Патологиялық секцияда жағдайда Меккель дивертикулы 2%, ал операция кезiнде 0,1-0,3 % жиiлiкте кездеседi. Бұл ауруда, ащы iшекте, соқыр iшек пен Баугин қақпасынан 60-120 см аралықта қалташа анықталады. Оның пішіні цилиндр немесе конус тәрiздес. Дивертикул кiндiкпен байланыста болуы мүмкiн немесе бос болады. Меккель қалташасының шырышты қабатының құрамында гетеротопикалық жасушалар, тіндер болуы мүмкiн (асқазан және асқазан асты безiнің жасушалары). Осы жасушалар эрозияға ұшырап, қансырау беруi мүмкiн. Меккель қалтасы төмендегiдей асқынулар бередi: дивертикулит iшек өтiмсiздiгi (странгуляция, инвагинация) жара, iсiкке айналу. Ауру негiзiнен 1-3 жастағы балалар арасында жиi кездеседi. Ауруға төменгi iшек қансырауы белгiлерi тән: баланың нәжiсiнде көп мөлшерде, қан араласып шығуы байқалады, сәлден кейiн бала бозарып, әлсірей бастайды, есiнеп ұйқысы келедi, басы ауырады, шөлдейдi, қан қысымы төмендеп, жүрек соғысы жиiлейдi, кей уақытта кiндiк түбiнде бiрқалыпты сыздаған ауыру сезiмi пайда болады. Баланың iшiн сыйпап, саусақпен басып тексергенде, iш пердесiнiң қабынған белгiлерi анықталмайды. Ауру сезiмi, көбiнсе кiндiк түбiнде айқынырақ байқалады. Бауыры, көк бауыры үлкеймейдi. Зертханалық тексерулер зерттеулердiң қорытындысынан анемияны, лейкоцитозды, эритроциттердiң санының 2-1,5 миллион деңгейге дейiн азайғаны байқалады. Рентгендік тексерулердiң нәтижесiнен айтарлықтай өзгерiстер табылмайды. Сенiмдi және арнайы тексеру жолы жоқ болғандықтан сәйкес, диагноз анықталмаған жағдайда, құрсақ бетін тiлiп ашып, арнайы көзбе көз тексеру қажет. Емдеу: iш ағзалары, асқазан және iшектердiң қанауы кезiнде, зерттеулердi жүргiзумен қатар, консервативтiк емдеу де жүргiзiледi. Ол үшiн қан тамырларына қан, плазма, дицинон, хлорлы кальций, аминокапрон қышқылы секiлдi қаннан алынған заттар, түрлi қан ұйытуды күшейтетiн дәрiлер егіледi. Алайда, Меккел дивертикулы кезiнде консервативтiк ем аса жақсы нәтиже бере алмайды. Сондықтан, операция жасап емдеу негiзгi ем жолы болып табылады – лапаротомия арқылы дивертикулды қиғаштап кесiп алып тастау. Меккел дивертикулын (Меккел қалташасын) кесiп алу және тiгу iшектi тарылтпайтындай етiп жасалуы керек. Операция кезiнде, Меккел қалташасын, қосымша iшектерден бітімді ажырату аса маңызды. Меккел қалташасына арнайы қан тамырлары келмейдi, ол iшектiң шажырқайға қарсы бөлiгiне орналасады. Қосымша iшек шажырқай жақта орналасып, оған арнайы қан тамырлары келедi. Тiк iшек өскiнi (полип).Ауру, балалардың жасына байланысты емес, дегенмен 2 мен 8 жастағы балалар арасында жиiрек байқалады. Науқастың алғашқы белгiсi – үлкен дәреттен соң тiк iшектен ал қызыл қан шығуы. Қанның көлемi 1-3 тамшыдан бiрнеше миллилитрге дейiн. Қанның көп көлемде және жылдам кетуі өскiннiң түбiнен жұлынып кеткен кезiнде байқалуы мүмкiн. Қалған уақытта қан кенет дәретке отырумен, яғни полипті нәжiстiң жарақаттауына сәйкес келедi. Егер балада қан кету үрдісі ұзақ уақытқа созылатын болса, науқас әлсiреп, бозарып, басы айналып, жүрегi айнып, лоқсып, құсатын болады. Диагнозды анықтауға баланың әлсiн-әлсiн үлкен дәретке отыруы, дәрет соңында тiк iшектен қан кетуі, баланың бозарып әлсiзденуi, қан қысымының төмендеп, тамыр соғысыың жиiленуi көмегiн тигiзедi. Зертханалық тексерулерде қанда анемия үрдісі басталғаны анықталады. Рентгендік зерттеу барийдiң ерiтiндiсiн тiк iшекке арнайы түтiкше енгiзу арқылы жасалынады. Бұл тәсiл ирригография деп аталады. Егер, тiк iшекте немесе жуан iшектiң басқа бөлiктерiнде полип (өскiнше iсiк) кездесетiн болса, iшектердiң рентген суретiнде дөңгелекше түрiндегi қосымша көріністер пайда болады. Арнайы тексерудi, тiк iшектiң iшiн сұқ саусақпен барлау, ректоманоскопия тәсiлiн қолданып iшектiң iшiн көру арқылы жүргiзедi. Сұқ саусақпенен тік iшектiң iшiн зерттегенде полип саусаққа сезiледi. Ал ректоманоскопия тәсiлмен полиптi қарағанда, ол, қалыпты шырышты қабат түрiне қарағанда алқызыл түстi болып айқындалады. Емдеу. Тiк iшектiң iшiн клизма арқылы арнайы тазалаған соң, ректороманоскоп арқылы полиптi түбiнен тiге байлап кесiп тастау қажет (полипэктомия). Полиптiң орнына 2-3 күнге дейiн майлы тампон (Вишневский майы) қалдырылып, ауыздан сұйық тамақ беріледі және клетчаткалы тамақ беру тоқтатылады. Содан кейін, 2-3 күн бойы, пiсiрiлген ет тағамдары беріледi. Спецификалық емес жаралы колит. Аурудың мұндай түрі 7 жасқа дейiнгi балаларда жиi кездеседi. Ауру төменгі энтериттiң немесе энтероколиттiң белгiсiмен басталады. Нәжiске алқызыл қан қосылып, кейде оған iрiң мен шырыш немесе iрiмтiк шырыш араласып шығады. Iштегi ауру сезiмi күнiне 5-15 ретке дейiн болатын сұйық дәреттің (нәжiстiң) пайда болуымен, тенезм секiлдi iштiң бүрiп ауыруы арқылы байқалады. Бала қатты азып, салмағын жоғалтады. Зертханалық әдістермен тексергенде гипохромдық анемия, лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жылдамдағаны көрiнедi. Сонымен бiрге, тұздардың алмасу үрдісі бұзылып, гипопротеинемия мен гипохлоргидрия байқалады. Рентген әдісiмен тексеру. Тексерудi жуан iшекке барийдiң еретiндiсiн жiберу (ирригография) арқылы iске асырады. Онда iшек қысқарып, тарылып тұрғандай, гаустрациясы және қабырғаларының керiлуi азайғандай белгi көрінедi. Мұнымен бiрге, iшектегi контраст заттардың жүруi де баяулайды, пневдополипоз белгiсi табылады. Арнайы тексеру - ректомоноскопия арқылы жүргiзiледi - шырышты қабаттан жарақаттың, немесе эрозияның белгiсi көрiнедi. Аспирациялық биопсия жасау арқылы диагноз толық анықталады. Емдеу. Емдеу негізінен консервативтiк әдіспен жүргiзiледi. Iшектегi жара тесiлген жағдайда ғана хирургиялық емдеу тәсiлi қолданылуға тиiс. Тiк iшектiң тiлiнуi.Ауырған балалардың алғашқы З жасында нәжiс қатпасы жиi кездеседi. Алғашқы белгiлерi, бала нәжiсiнiң тас түйiн болып қатып қалуы, оның бiрнеше күнге дейiн байқалмауы секiлдi белгiлермен басталады. Қатып қалған нәжiс тiк iшектiң шырышты қабатын жарақаттайды. Кей жағдайларда, диспепсия кезiнде тiк iшектің тiлiнуi байқалуы мүмкiн, өйткенi созылмалы диспепсияда, iшектiң шырышты қабаты iсiнiп қабынады да тез жарақаттанады. Тік ішектің тілінуі, кейде ішек құрттары пайда болғанда, iшi өтiп ауырғаннан кейiн де кездеседi. Қан кету белгiсi алқызыл түстi қанның нәжiспенен араласып шығуы арқылы, немесе нәжiстен соң 2-3 тамшы қанның шығуы арқылы бiлiнедi. Диагнозды анықтауға негiз болатын белгiсiне нәжiс шығар кезде байқалатын, қатты қозып бiлiнетiн ауру сезiмiн жатқызуға болады. Сонымен бiрге сұқ саусақты тығып, тік iшектiң сфинктерiнiң жұмыс атқару мүмкiндiгiн анықтағанда, оның тонусының қатты күшейгендiгi байқалады. Балалар мазасызданады, дәретке отырған кезде жылайды, отырғылары келмейдi, нәжiсте қан тамшылары анықталады. Зертханалық талдамаларда аса қатты өзгерiстер байқалмайды, кейде қан азайып анемияның бар екені анықталады. Арнайы тексерулердi тiк iшектi мұқият тексеруден бастаған жөн. Тiк iшектiң шығар ауданының қыртыстарын кеңiрек ашып, көзбен көру керек, осы қыртыстардың арасынан ұзына бойымен орналасқан жарақат iздерiн, айналасының қанталап, қызарып тұрғанын байқауға болады. Кейде жарақаттың орны фибрин пленкасымен жабылып тұрады. Емдеу. Емдеудi, баланың тамақтану төзімінен (режимiнен) (көкөнiс шырындары, вазелин майы, т/.б.), iштiң әр түрлi жұқпалы ауруларға қарсы қолданылатын емдерден бастайды. Сонымен бiрге, баланың нәжiсiн жұмсартып, үлкен дәретке отырудың күнделікті болуын болуын қамтамасыз ету қажет. Фурацилин, калий перманганаты бар жылы ваннаға отырғызады, ауырсынуды басу үшiн новокаинмен электрофорез жасайды. Анестезин, левомицетин араласқан балауызды тік iшектiң iшiне енгiзсе, ол тік iшек жарығының тез жазылуына әсер етедi. Кейде тік iшектiң (жиырылғыш аппаратын) сфинктерiн қатты керу iшектiң жарасын тездетiп жазуға мүмкiншiлiк жасайды. Сонымен қатар, тік ішек жарасы астына 700 спирт жіберіледі. Ащы iшек пен тоқ iшектiң қосарлануы.Даму ақауларында мұндай қосарлану 75% жиiлiкте кездеседi. Көбiнесе iшек қосарлануы мықын iшекте болады. Iшектердің қосарлануы келесi асқынуларды бередi: қансырау iшек өтiмсiздiгi перитонит. Клиникалық белгiлерi. Іш ауырсынуы, құсу, нәжiсте қан болуы, құрсақ қуысында iсiктiң анықталуы. Iшек қансырауының себебi - шырышты қабат жасушаларының эктопиясы салдарынан пайда болған эрозияның жараға айналып, қансырауы. Диагностикасы - лапароскопия. Емдеу – лапаротомия, iшекдің қосарланған бөлiктеріне резекция жасау, оларды бiр-бiрiне қайта жалғау. Iшек ангиоматозы және Рандю-Ослер синдромы.Бұл ауруларда iшектiң шырышты қабатында қансыраған телеангиоэктазиялар болады. Диагноз қою өте қиын. Жас нәрестелерде көбiне бала шетiнеуiне әкелiп соғады, диагноз тек анатомиялық секцияда көрiнедi. Консервативтi ем қолданылады. Пейтц-Егерс синдромы - ащы iшек пен мықын iшектiң полипозы. Бұл ауруда сонымен қатар, ерiн мен ауыз қуысының шырышты қабатында, терiде пигменттi дақтар байқалады. Полиптер асқазанда және тоқ iшекте болады. Полиптiң көпшілігінде6 емдi чистотел тұнбасын iшу арқылы тек консервативтi жүргiзедi. Геморрагиялық васкулит (Шенлейн-Генох ауруы) - iш ағзаларының ауыруы арқылы бiлiнетiн түрi.Бұл ауру балалардың жасына қарамай кездесе бередi. Аурудың алғашқы белгiлерi баланың iшiнiң кебiңкiреп, тамыр соғысы жиiлеп, қан қысымының төмендеп, дене қызуы 38-400С деңгейiне дейiн көтерiлуі. Дене терiсiнде, қанталаған өте нәзiк қан ұю белгiсi бiлiнiп, оған қоса iш құрсағында бүрiп-бүрiп ұстайтын ауырсыну сезiмдерінің қозуы арқылы пайда болуыбайқалады. Аурудың негiзгi белгiсi қан араласқан құсық пен нәжiстiң пайда болуы. Мұнымен бiрге гемартроз, геморрагиялық плеврит, қынаптан қан ағу, геморрагиялық диффузды гломерулонефриттердiң белгiсi де болуы мүмкiн. Объективтiк тексерудiң нәтижесiнде iштiң кеуiп, сыздап ауырғаны бiлiнедi, тамыр соғысы жиiлейдi және жұмсарады. Бала құсады, ыстығы өте жоғары деңгейге - 38-400С-қа дейiн көтерiледi. Зертханалық тексерулер кезiнде қан талдамасында гипохромдық анемия, солға жылжыған нейтрофилдiк лейкоцитоз және эозинофилез көрiнедi. Қанның ұюы, қанау ұзақтығы қан ұйындысының ретракциясы қалыпты деңгейден өзгермейдi. Қосымша зерттеудi лапароскопия жасау арқылы жүргiзуге болады. Бұл тәсiл басқа жолмен диагнозды анықтай алмағанда iске асырылады. Емдеу консервативтiк жолдармен жүргiзiлуге тиісті. Науқасқа қан тамырларындағы сiңiрлi тiндердi қалпына келтiретiн дәрiлер көптеп берiледi. Мұндай дәрiлердiң қатарына аскорутин, хлорлы кальций, гистаминге қарсы дәрiлер, витаминдер, глюкокортикоидтар енедi. Гемофилия.Барлық жастағы балаларда кездесетiн ауру, алайда негiзiнен 2-4 жастағы ер балаларда байқалады. Аурудың алғашқы белгiлерiне кiндiк жарасының ұзақ қанауы (бұл 4-6-ші күндерi кiндiк жарасы пайда болған уақытта бiлiнедi - Шлоссман белгiсi) және тiс жарған кезiндегi ұзақ қанау белгiлерi жатады. Қан ағу белгiлерi, қан аралас құсу немесе нәжiстiң қан аралас болуы мүмкiн. Бұған клизма жасау, өңешке түтiкше қою секiлдi адамға аса қаупi жоқ iс-қимылдар да әсер етуi ықтимал. Негiзгi ерекше белгiсiне - тiзе, шынтақ және тағы басқа да буындарға қан құйылуы жатады. Бұрындарда қанның жиналуы, осы буындардағы ауру сезiмiнiң қатты бiлiнуi, дене қызуының көтерiлуi және кейiнiрек буындардың пішінінің өзгеруi арқылы бiлiнедi. Қан жиналу, иық буын айналасындағы ет пен терiнiң арасында да байқалуы мүмкiн. Зертханалық тексерулер жүргiзгенде, қанның ұю уақытының ұзарғаны, ал қан ағу ұзақтығы мен ұйыған қанның ретракциясының ұзақтығы қалыпты деңгейде кездеседi. Емдеу консервативтiк тәсiлдермен жүргiзiледi. Ол гемофилияның А және В түрлерiне қарай ерекшеленедi. Егер гемофилиия А болса - VШ фактордың аз болғаны. Емдеу үшін қоюланған (концентрат түрiндегi) VШ факторды қанға құю, гемофилияның бұл түрiн емдеуде революциялық тәсiл болды. Бұл фактор лиофилизiрленген гемофилияға қарсы қанның плазмасын құю арқылы iске асырылады. Плазманы (қан сарысуын) жетiсiне 2-3 рет құю қажет, мiне осы жағдайда ғана қан тоқтату үрдісі өз қалпына келедi. Құюға керектi плазманың көлемi мына формула арқылы анықталады: Е = ТŠ 0,50 х Х Е - VШ фактордың керектi көлемi (бiрлiк түрiнде) Т - баланың денесiнiң массасы (кг) Х - көбейтуге қажеттi VШ фактордың қалыпты жағдайға қарағандағы пайыздық шамасы. Егерде гемофилия IХ фактордың жетiспеуiнен байқалса, ол гемофилия "В" деп аталады. Гемофилия "А"-ға қарағанда ол 5 есе аз кездеседi. IХ фактордың тұрақтылығының мығым екендiгiн ескере отырып, емдеу нәтижесiнде оны бiр рет құюмен шектелуге болады. Гемофилияның ендi бiр түрi Виллебрандт ауруы деп аталып жүр. Бұл ауру сирек кездеседi, негiзгi белгiсi қан ағудың ұзақтылығымен байқалады. Ауруды, VШ фактордың азаюымен қатар, тромбоциттердiң ұстамдылығының нашарлауы қоздырады. Гемофилияның алғашқы 2 түрiнен айырмасы буындарға қан жиналу, гематурия, қан құсу белгiлерiмн бiлiнедi. Емдеу қажет мөлшерде VШ факторды немесе криопреципитатты құю арқылы жүргiзiледi. Кератиндi ретикулогистоцитоз (Гоше ауруы). Ауру мектеп жасындағы балаларда кездеседi, науқасқа шалдыққан бала бозарып, шаршап, жүрегi айнып, әлсiрей бастайды және қатар iш құрсағының сол жақ бөлiгi үлкейiп iсiнiп кетедi. Біраздан соң айтылған белгiлерге қан құсу, мұраннан, жатырдан, қынаптан қан кету белгiлері қосылады. Гоше ауруының басты белгiсiне - науқастың өз жасындағы балалардан қалыңқы өсуi, терiсiнiң қою лимон түстiден қара қою, қола түске дейiн боялуы жатады. Аурудың бауыры үлкейедi, соған қарамастан науқас сарғайып, iш құрсағына сарысу жиналмайды. Зертханалар тексерулер жүргiзгенде қан талдамасында гипохромдық анемия, лейкопения және тромбоцитопениялар анықталады. Сүйектердi рентген тәсілiмен зерттегенде жалпы остеопорозды немесе сүйектi ұзыннан бойлаған периосталдық реакция табылады. Арнайы зерттеудi, көк бауырды немесе бауырды, сүйектердi инемен шаншып, онан алынған тiндi микроскоппен тексеру арқылы жүргiзедi. Осы зерттелген тiндерден кератин жиналған Гоше клеткалары табылса, аурудың диагнозы толық анықталған болып саналады. Емдеу жолы хирургиялық тәсiлмен атқарылады. Ең тиiмдi ем - көк бауырды алуға негiзделген спленэктомия операциясы. |