1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы
 Скачать 7.1 Mb.
|
|
Кестеде көрсетілгендей, сигма тәрізді ішектің дистальдық бөлігінде қабырғасының тонусы, орташа вольтаж, моторлық белсенділігі біраз жоғары. Ол ішектің шығаруына қатысатын бөлімінің физиологиялық ерекшелігімен түсіндіріледі. Дені сау балаларда прозерин инъекциясы моториканы өзгертпейді. Бірақ кейбір жағдайларда инъекция, әсіресе алғашқы минутта, кезінде ауырсынулық тітіркенуден, моториканы төмендетеді. Механорецепторларды резина баллонмен тітіркендірудің кері реакциясы айқын көрінеді: алғашқы мезгілде вольтаж қисығы 10-15 мВ-ға төмендейді, содан соң 30-90 сек кейін қалпына келеді, тербелістер тереңдеп, ақырында ұсақ толқындар жоғалады. Егер тітіркендірулер тоқтатылса, 2-3 минуттан кейін тербеліс биопотенциалы бастапқы деңгейге келеді. Рентгенологиялық зерттеу. Тоқ ішектің рентгенологиялық зерттеу әдісі стационарда да, поликлиникада да қолданылады. Оның құрамына бір - бірін толықтыратын рентгеноскопия және рентгенография жатады. Ішек өтімсіздігімен ауырған балаларды зерттеуді көкірек және құрсақ қуысының жалпы шолу рентгеноскопиясынан бастайды. Онда ішек ілмектерінде ауаның біркелкі таралуын анықтайды. Кейбір жағдайларда, олардағы көлденең сұйықтық деңгейін анықтайды және жалпы шолулық рентгеноскопия жасалынады. Ал кейде рентгеноскопияның орнына, баланың рентгендік сәулелену дозасын азайту үшін рентгенография қолданылады. Жалпы шолу рентгенограммасы арқылы тоқ ішектің жағдайын толық бағалауға болмайды, сондықтан зерттеудің рентгенконтрасты әдісі қолданылады. баланы дайындау - ішекті толық босатумен аяқталады. Ішекті тазалау немесе сифондық клизмамен, тексеретін күні және оның алдында жасалады. Ішектің жақсы босатылуына, тік ішекке түнге қарай енгізілген 50-100 мл жылытылған вазелин майы немесе жылы сабынды су әсер етеді. Шырышты қабаттың бедерін (рельефін) толығымен зерттеу үшін, контрасттық тексерудің жетілдірілген (модификацияланған) әдістері қолданылады. Мысалы, ауамен қосарланған барий клизмасымен контрасттық тексеру. Басында контрастты қоспа енгізіледі де науқас табиғи жолмен ішекті босатады. Содан кейін, көзбен бақылай отырып тік ішек арқылы ауа жібереді. Шырышты қабаты анық, контрастық рентгенограммалары түсіріледі. Егер, нәресте дамуында аноректальдық ақау бар болса, зәр шығару жолдарын рентгенологиялық тексеру міндетті түрде жүргізілуі керек. Себебі даму ақаулары аноректальдық кемістіктерге ұқсас болады. Операция кезінде ректосигмоидтық зонада бір бүйректің несепағарына хирург лигатура қойғаны белгілі. Егер хирург сәйкес ақауды білсе, ол абайлар еді де қателіктер жіберуге жол бермеуші еді. Тоқ ішектің, зәр шығару жолдарымен байланысына күдік туса, қосымша уретероцистография жасау керек. Баланы рентген столына бүйіріне жатқызады, астыңғы аяғы бүгілген, ал үстіңгі аяғы жазылған. Шприцке қосылған жұмсақ резина катетерді уретра арқылы 2-2,5 см-ге енгізеді және саусақпен ұстап тұрады. Жылытылған контрастық зат, баяу, уретраға енгізіледі. Доза жартылай енгізілгеннен соң, оны тоқтатпай, рентгенография жасай бастайды. Қуық толған соң, баланың жатқан жағдайын өзгертпей, зәр шығаруды ұсынады және зәр шығару кезінде екінші рентгенограмма жасалынады. Контрастты зат ішек қуысына ағуы бойынша ректоуретралдық және ректовезикалдық жыланкөз бар-жоғы шешіледі. Ректоромано- және колонофиброскопия. Ректороманоскопия – кең таралған эндоскопиялық тексеру және қауіпсіз манипуляция. Ол ішектің тек соңғы бөлімінің шырышты қабатының жағдайы ғана емес, сонымен қатар, ішек тонусы, веноздық геморроидалдық тор жағдайы туралы, т.б. мәліметтер береді. Ректороманоскопияға, саусақпен ректальдық тексеруге, және ректальдық айнамен тексеруге келмейтін тік ішектің соңғы бөлігін тексеру жатады. Көрсеткіштер: артқы тесіктен қанның шығуы, іш қату, тұрақсыз нәжіс, полипқа күдік, жара, ісік, шырышты қабаттың зақымдануы. Ректороманоскопияны портальдық гипертензияға күдіктенгенде, тамырлардың варикоздық кеңеюін анықтау үшін қолданады. Ректороманоскопияға қарсы көрсеткіш жоқ.. Тексеруге дайындық. Жаңа туған және емшек жасындағы балаларға, қайнаған сумен, 50-150 мл көлемде 2 рет тазарту клизмасы жасалады. Ересек балаларға тексерудің алдындағы күні кешкісін тазарту клизмасы жасалады. Процедураға дейінгі 20-30 минутта - бүйір тесіктерімен газшығарғыш түтік қойылады. Ойық жаралы колитте, негізгі суретін көру үшін, жуу жүргізілмейді. Полипке байланысты қан кету кезінде және ісікке күдіктенгенде ішекті жақсылап тазарту патологиялық түзілістерді анықтауды жеңілдетеді. Қолданылатын аппарат, техникалық кезеңдер және науқас жағдайын бағалау баланың жасына және оның психологиялық көңіл-күйіне байланысты болады. Жаңа туған перзенттерге және омырау жасындағы балаларға, кезекті тамақтандыру алдында, бала ректоскопын қолданған дұрыс. 3 жастан асқан балаларды тексеру үшін ересектерге арналған ректоскопиялық жинақ тубусын қолданған ыңғайлы. Науқасты тексеру кезінде жату жағдайын таңдау негізгі 3 талаппен анықталады: 1) балаға ыңғайлылық және қажетті уақытта тексеруге мүмкіндігінің барлығы; 2) түтік енгізу жеңілдігі; 3) ішектің тексерілетін бөлігі бедерінің (рельефінің) жақсы көрінуі. Ректороманоскопияны, ректоскоптармен (балалардікі -170), мақта және дәке, салфеткалармен, бикстармен, вазелин майымен, флакондармен, дезинфекциялауға және тубустарды сақтауға арналған стерилизаторлармен, электсорғышпен жабдықталған арнайы эндоскопиялық бөлмеде өткізу керек. Ректоскопиялық түтікті енгізу және шырышты қабатты қарау. Тубус оливо-өткізгішпен бірге вазелин майымен майланады және абайлап, айналдыра отырып тік ішекке 3-4 см тереңдікке енгізеді. Одан кейін өткізгішті алып тастайды да, келесі манипуляциялардың бәрін ішек қуысын ашып қарағанда жұргізеді. Егер көру аймағында ішек қабырғасы болса, ал қуыс көрінбесе, ішекке пневматикамен ауа үрлейді және тубус бағытын ішек осіне сәйкес ауыстырады. Мұнда тік ішектің физиологиялық бүгілістерін санау керек. Ректоскоп тубусын енгізуге болатын тереңдік баланың жасына және сигма тәрізді ішектің жамбас қуысындағы бөлімінің жағдайына байланысты. Орташа қарау мүмкіндігі ішектің соңғы бөлімінің 40-60 см ұзындығы. Ректороманоскопия көмегімен ішектен қан кету себебін, ангиоманы нақты диагностикалауға және ішектің зақымдануын анықтауға болады. Колонофиброскопия – тоқ ішектің барлық бөлімін тексеру әдісі. Оған шырышты қабатты қарау, көзделген биопсия және қажеттілік кезінде, емдік процедуралар: қан кетуді тоқтату, полиптердің электрэксцизиясы кіреді. Кейінгі жылдар, барлық диагностикалық мүмкіндіктер ішінде бұл әдіс педиатриялық тәжірибеде кеңінен қолданылады. Колоноскоптың эластикалық бөлімін, тоқ ішектің барлық бөлімдеріне, тіпті оның шеткері – мықын ішекке дейін енгізуге болады. Аспап, ішек ілмектерінде қатты иіліп майысуына қарамастан, ілмек жолы бойынша ішек бедерін (рельефін) жақсы көрсетеді. Колоноскопия жасауға негізгі көрсеткіштер: 1) ішектен қан кету белгілері 2) тік ішек және көлденең ішектің полипіне күдіктенгенде 3) ректороманос копия кезінде анықталған полиптер 4) ойық жаралы колитке күдіктенгенде. Тексеруге дайындық. Түнде балаға 15-20 мл кастор майын береді, процедура алдында 1 не 2 сағат бұрын, тазарту клизмалары жасалады. Тексеруге 15 минут қалғанда антиспазмолитиктер енгізіледі. Мектепке дейінгі жастағы балаларда колонофиброскопияны фторотан және кеталармен наркозымен, ал 6-12 жастағы балаларда олардың психо-эмоционалдық ерекшеліктеріне байланысты шешеді. Қажет болса (жалпы емес) қысқа мерзімдік анестезия жүргізуге болады. 12-15 жастағы балаларды наркозсыз тексереді. Көптеген колонофиброскопия әдістерінің ішінде ыңғайлысы - ротациондық (айналдыру) түрі. Өзгермеген сигма тәрізді ішекте, ішек бойы, көлденең, биік қатпарлар бар. Сигма тәрізді ішектен төмен түсетін ішекке өткенде, ішек қатпарлары циркулярлы түрге ауысады. Бұл аймақ күрделі конфигурациялы екі ілмекпен сипатталады. Ішектің ішкі қуысы - шеттері доғалданған үшбұрыш сияқты болады, ал қатпарлары – циркулярлы. Көкбауыр бүгілісі қап тәріздес, қуысы көлденең қатпарлармен жабылған. Оларды фиброскоп көмегімен жылжытқанда үшбұрыш пішінді мықын ішегінің қуысы көрінеді. Бауырлық бүгілісте, бауырмен жанасуына байланысты шырышты қабық көкшіл түсімен ерекшеленеді. Хирургиялық биопсия. Тік ішек қабырғасынын биопсиясы диагностика әдісі ретінде және тоқ ішектің туа болған аганглиозының ажыратпалық (дифференциалдық) диагностикасы ретінде ұсынған және орындаған О.Свенсон (1955). Тік ішек қабырғасының биопсиясына негізгі көрсеткіштер: Гиршпрунг ауруына күдіктенгенде рентгеносокпиялық тексерулердің мәліметтерінің клиникалық көріністерінің сәйкессіздігі немесе оны консервативтік емдеудің сәтсіздігі Тексеруге дайындау. Ішектің төменгі бөлігін нәжістік массадан толық тазарту үшін сифондық клизма, ал тексеретін күні таңертең - тазарту клизмасы жасалады. Биопсияны қысқа мерзімдік жансыздандырумен жүргізеді. Баланы операция жасаған кездегі сияқты арқасына жатқызу керек. Шап аралығы - 3% йод тұнбасымен және этил спиртімен өңделеді де, стеризациядан өткен жамылғымен жабылады. Артқы тесікті саусақпен кеңейтеді және тік ішекке айна енгізеді. Ішек қуысына, ішектің жоғарғы жағынан ішек ішіндегі заттар төмен түспес үшін, антисептик ерітіндісіне матырылған дәкеден жасалған тампон енгізген дұрыс. Шырышты қабат биопсиясында ішекті төмен тарту үшін екі лигатура тігеді. Анальдық тесіктен 4-5 см жоғары, ішектің артқы беті арқылы, шырышты қабат 2,5+3 см ұзындықта кесіледі. Шырышты қабатты бұлшық еттен ажыратады да, шеттерін салынған лигатура көмегімен, сыртқа шығарады. Қайшымен, алғашында бұлшық ет қабатын, бөледі, одан соң циркулярлық кеңістікте және бойлық бұлшық ет қабатын 2х1 см мөлшерде кеседі. Биопсиялық материал міндетті түрде екі бұлшық ет қабатынан алынуы керек. Бұлшық ет қабатының ақауын жіңішке кетгут жіппен тігеді, ал шырышты қабатты капронмен тігеді. Алынған материалды нейтральдық формалинде сақтайды. Барлық алынған материалды тексеру қажет. Операция алдындағы дайындық. Операция алдындағы дайындықтың сипаты, ұзақтығы және көлемі баланың туылғаннан бергі өткен мерзімге, патология түріне байланысты. Нәрестелерді операцияға дайындау. Жаңа туған балаларда негізінен тік және мықын ішек атрезиясында, жедел тік ішек өтімсізідігі байқалады. Сондықтан, операцияға дайындықты қысқа мерзімде және перзентханада жасайды. Перзентхана дәрігерлерінің негізгі мақсаты – аспирациялық пневмонияның алдын алу, ауыз арқылы тамақтануды шектеу және асқазанды зонд арқылы тазарту. Аспирациялық пневмонияны емдеу кешенді және хирургиялық бөлімде жүргізіледі. Аспирациялық құсудың қайталану мүмкіндігі ескеріліп асқазанды жуады және асқазан ішіндегі қалған заттарды сорып алады. Бұл процедура біткен соң асқазаннан зонд алынып тасталады. Ателектаз бен гиповентиляцияның алдын алу үшін баланың төсектегі жату қалыбын үнемі өзгертіп отырады. Саливацияны төмендету үшін 0,05 мл 1%-тік атропин ерітіндісін тері астына енгізеді. Ауыз қуысын тампонмен тазартады, сілекейді сорғышпен сорғызып алады. Ателектазда аспирациялық массадан тазарту үшін, балаға тыныс жолдарына ауруханаға түскен алғашқы сағатта трахеобронхоскопия және тура ларингоскопия жүргізіледі. Операция алдындағы дайындық кезінде 1-2 рет қыша қағаздары қойылады. Ылғалданған оттегі қосады. Оксигенотерапия қажеттілігі, бала өмірінің бірінші аптасында ересектермен салыстырғанда 1,5 есе жоғары, ал пневмония кезінде организмде негізгі алмасу екі еселенеді және оттегі қажеттілігі өседі. Науқас ауруханаға түскеннен кейін бірден антибактериальдық және қабынуға қарсы терапия жүргізу басталады. Әсері кең спектрлі антибиотиктерді, жасына сәйкес дозада бұлшық етке енгізеді, және құрамында содамен, трипсинмен, С витамині бар аэрозольдар қолданылады. Физиотерапиялық ем – кеуде клеткасына УВЧ жасалады. Операция алдындағы дайындық қан айналым жүйесі көрсеткіштерінің жақсаруын көрсетеді. Жаңа туғандардың және емшек жасындағы балаларды операция алдындағы дайындау кешенінде су-тұз алмасуы бұзылыстарын реттеуге (коррекциясына) бағытталған шаралар қолданылады. Ағза сусыздануының, дене салмағын жоғалту пайызына және клиникасына байланысты 3 дәрежесі бар (Баиров Г.А., 1963): 1 дәреже - жеңіл дегидратация. Клиникасында тек салмақ жоғалтумен көрінеді. Туғандағы салмағының 5% -нжоғалтуы мүмкін. 2 дәреже - шамалы дегидратация. Салмақ жоғалтуы 5%-дан жоғары. Терісінің құрғақтығы, диурездің аздап төмендеуі және дене қызуының шамалы жоғарылауы байқалады. 3 дәреже – айқын дегидратация. Дене салмағын жоғалту 10%-дан жоғары. Терінің серпімділігі жоғалған, тургоры төмендеген. Үлкен еңбегі басылыңқы, көзі ішіне кірген. Дене қызуы төмен болуы мүмкін, бірақ кейде гипертермия байқалады, диурез төмендеген. 1 дәрежелі дегидратация жедел операцияға көрсеткіш бола алмайды, ал 2 және 3 дәрежелі дегидратация міндетті түрде коррекцияны талап етеді. Операция алдындағы дайындықтың ұзақтығы баланың жасына, госпитализация мерзіміне байланысты және болуы мүмкін асқынулар ескеріле отырып 4 сағаттан 10-12 сағатқа созылады. Ересек балалардағы дайындық. Операция алдындағы дайындық негізінен баланың жалпы жағдайын жақсартуға, ағзадағы екіншілік өзгерістеді түзетуге (коррекция), жасушадағы алмасу үрдістерді реттелге бағытталады. Максималды толық коррекция қан айналу көлемі мен плазмада белок деңгейінің төмендеуі кезінде жасалады. Өйтпегенде операциялық және операциядан кейінгі асқынулар дамуы, шок, инфекцияға төзімділіктің төмендеуі, бауыр жетіспеушілігі т.б. асқынулар болуы мүмкін. Қан жоғалтуға, наркозға, операциядан кейінгі ашығуға байланысты, ағзада ақуыз (белок) шығыны болатындығын ескеру қажет. Тамақтану рационына мал және өсімдік ақуыздары бар қосымша тамақ өнімдері, В,С және Е тобы витаминдерін енгізеді. Ақуыз қорын көк тамырға плазма құюмен, изогендік сарысумен, аминоқышқылдармен толықтырады. Пероралды аминоқышқылдар, энпиттер тағайындайды. Тіннің репаративтік қасиеттерін жоғарылату мақсатында пиримидин туындыларымен емдеу курсы қолданылады. Дефекацияның қайталанатын бұзылыстарында коли-бактерин, сонымен қоса миксаза, мексафарм, хилак форте, дифлюкон тағайындайды. Метаболиттік терапияның ерекше мәні бар. Жасушаларда және тіндерде зат алмасу және жасушаішілік регенерация үрдістерінде оң өзгерістер науқастардың респираторлық және басқа инфекцияларға үлкен төзімділігі байқалады, аллергиялық асқынулар сирек көрініс береді. Іш қатуымен зардап шегетін балаларда, нәжістік интоксикацияның алдын алуға және онымен күреске көңіл бөледі. Жеке диета тағайындалады. Тамақтану рационына тоқ ішек перистальтикасын күшейтетін тағамдар, көкөніс, жеміс, ботқа, бал, қышқыл сүт өнімдері, өрік және сәбіз шырыны қосылады. Іріңдік-сепсистік асқынулардың алдын алу өте қажетті. Сондықтан операция алдындағы кезеңде операциялық жараның инфекциялануының алдын-алу шараларын жүргізу қажет. Негізгі талап - тоқ ішектің дистальдық бөлімін нәжіс массаларынан механикалық тазалау. Күн сайын сайын тазарту және сифондық клизмалар жасалынады. Клизма жиілігі нәжіс шығарудың дұрысталуына байланысты. Балаларға проктологиялық операция жасауға анестезияның барлық түрі қолданылады. Жергілікті анестезияға, тек қана баланың ауыр жағдайында, жалпы наркозға қарсы көрсеткіш болғанда жүгінеді. Маскалық фторотан және кеталар наркозын қысқа мерзімдік және қарапайым операцияларда қолданады. Қазіргі кезде нейролептоанальгезия, эндотрахеальдық наркоз қолданылады. Анестезия кезінде көктамырға қан және оны алмастырушыларды құяды. Операциядан кейінгі ем. Операциядан кейінгі кезең жараға соңғы тігіс салынып, жараны жапқаннан кейін басталады. Бала наркоздан оянғанға дейін және операциядан кейінгі бір тәулік бойы мұқият бақыланады. Жаңа туған балалар арнайы инкубаторға орналастырады. Ересек балалар реанимация және қарқынды емдеу бөлімінде болады. Терісі, шырышты қабықтарының жағдайына, дене қызуына, артериялық қысымға, тамыр соғысының толымдылығы мен жиілігіне назар аударылады, бақылау жүргізіледі. Операциядан кейінгі 2-3 тәулік ішінде ауырсынуды басып, баланы тыныштандыратын, еркін дем алуға мүмкіндік беретін, операциядан кейінгі ішек парезінің алдын алатын антигистаминдік және ауырсынуға қарсы препараттар, оксигенотерапия тағайындайды. Операциядан кейінгі ерте кезеңде, наркозға байланысты болатын асқынуларды уақытында анықтауға және емдеуге аса көңіл аударылады. Проктологиялық операциялардан кейінгі кезеңде іріңді инфекцияның алдын алу үшін кең спектрлі антибиотиктер тағайындалады. Жақсы өткен операциядан кейінгі кезеңде, 2-ші тәуліктен, баланы Певзнер бойынша нольдік диетадан бастап тамақтандыра бастайды. Ішекаралық анастомоздар салынбаған операциядан кейін 2-3 тәуліктен бастап, баланың жасына байланысты, диеталақ стол тағайындалады. Ішекаралық анастомоз салынған және күрделі операциялардан кейін, 4-5 күн бала нольдік диета бойынша тамақтанады. Балаларға, операция түріне қарамастан, нәжістің шығуын жасанды тоқтатудың керегі жоқ. Тік ішекке, артқы тесіктің реконструкциясы бойынша пластикалық операциядан кейін анустың тарылуының алдын алу қажет. 2 ай ішінде күніне 1-2 рет, одан кейін аптасына 1-2 рет буждау жүргізіледі. Берілген ритмнен жаңылуға болмайды. Біраз уақыттан соң, келесі реттілі номер қатарындағы буж еркін енетін болады да, ол стриктура таралғанға дейін жалғастырылады. Жас балаларда № 10-12 буждармен шектеледі, ал ересек балаларда - № 14-15. Буждауды диатермиямен немесе лидазамен ионофорезбен ұштастыру жақсы нәтиже береді. БАЛАЛАРДАҒЫ МЕГАКОЛОН. ГИРШПРУНГ АУРУЫ Балалардағы мегаколон. Мегаколон бүткіл тоқ ішектің барлық немесе оның бір ғана бөлігінің кеңейіп, сонымен қатар оның кабырғасының гипертрофияға ұшырауы (тоқ ішектің қалыптан тыс ұлғаюы). Тоқ ішектің бұл ауруын ең бірініші толық жазған Н.Нігсһrung (1887). Ол ауруды ғалым «megacolon congenitum idipaticum» деп атады. Сырқаттың негізгі белгісі - нәжіс қатпасы. Алғашында, көптеген ғалымдар Гиршпрунг ілімін жақтап, аурудың себебі тоқ ішектің туа кеңеюі, сонымен қатар оның қозғалу және секрет шығару қызметінің бұзылуынан деп пайымдады (Р.Жуковский, 1903, А.И. Абрикосов, 1909, МР Ворок. 1914). Кейбір ғалымдар аурудың себебі тоқ ішектің туа кеңеюі, ал гипертрофия екіншілік болады деп дәлелдеді (В.Л.Боголюбов, 1908, Richter, 1898 және т.б.). Ең бірінші 1901 жылы Ғavalli мегаколон ішектің төменгі бөлігінің қозғалысының бұзылуынан болады деп кесіп айтты. Сонымен қатар ол өзгерістер ауэрбах жүйке жүйесінің өзгерісінен екенін айтты. Мегаколон түрлерінің сыныптамасын толық дайындаған ғалым А.И.Ленюшкин, 1976 ж. Ол сыныптама бойынша мегаколон төмендегідей жіктеледі (Кесте ІІІ.4). Кесте ІІІ.4. Мегаколон түрлерінің жіктелуі
|