1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы
 Скачать 7.1 Mb.
|
|
ПИЛОРОСТЕНОЗ Әртүрлі авторлардың анықтауларына карағанда, гипертрофиялық пилоростенозбен туған балалардың саны 1000 балаға шаққанда 1.3-тен 4,2-ге дейін кездеседі. Жаңа туған нәрестелердің асқазаны әр түрлі пішінде болады: ілгек тәрізді, шолпы түрінде, қапшық тәрізді (Соболев В.К., 1977). Асқазанның түбінен бір немесе екі төмпекшені кездестіруге болады, олардың пішіні дивертикулға ұқсайды. Шырышты қабат біртіндеп қатпар түзеді де, олар көбейе бастайды. Нәрестенің I-ші айында шырышты қабаттың өсуі өте тез жүреді. Сондықтан кейбір жағдайларда қатпарлардың төмпекшеленуіне әкеледі де, ішек өтімсіздігінің пайда болуы мүмкін. Беткі және терең бұлшық ет қабаттары жұқа, әлсіз, ал ортаңғы иірілмелі аймақта жақсы дамыған, сөйтіп мықты сфинктер қүрайды. Пилоростеноздың себебі мен дамуы бойынша бірнеше көзқарастар бар. Зерттеушілердің мәліметтеріне қарағанда, үлкен топты іштен туа біткен пилоростеноз кұрайды. Олардың пікірінше, патологиялық рефлюкс, яғни иірілмелі аймақта жиі пайда болатын спазм бұлшық ет қабатының гипертрофиясына әкеледі /Бахтияров В.А., Пантелеева В.Ф., 1952; Зверев Л.Ф., 1962 және т.б. /. Кейбір клиницистер мен морфологтардың зерттеулері бойынша, туа пайда болған пилоростеноз генезі пилороспазммен байланысты. (Скворцов М.А., 1923; Терновский С.Д., 1956; Одинанова В.А., М.Н.Степанова, 1956; Н.Я.Розанов, 1960). Олар пилороспазм мен пилоростенозды екі ауру деп қарастырады. Бірақ олардың кейбір белгілері бірдей болып келеді. Гистологиялық зерттеулер көрсеткендей, пилоростеноз кезінде асқазан мен оның пилорус бөлімінде, көптеген морфологиялық өзгерістер байқалады. Пилоруста бірталай патологиялык өзгерістер, көлденең жолақты бұлшық еттің айналдырмалы қабатында гипертрофия мен гиперплазия пайда болады. Олар айналмалы және көлденең жолақты қабатта шеті тегіс емес, дәнекер тінді талшық құрылысы көп молшерде болып кездеседі. Бүлшық ет қабатының өзгерістері біркелкі емес. Бір науқаста ол ошақты гипертрофия түйіні, яғни гипертрофиялық талшық бөлігіндегі ядро пролиферациясы түрінде болса, келесі науқаста ядро мөлшері азайған бұлшық ет талшықтарының дистрофиясы кездеседі. Бағана тамыры қанға толық толған және жан-жағы қанталаған. Тамыр қабырғасы босаңсыған, эластикалық мембрана жылжыған. Тамыр қуысынан қанга толған эндотелий шыгып тұрады. Клиникалық жэне рентгенологиялық суреттемелердің анатомиялык өзгерістерін салыстырғанда бұлшық ет қабатының ені пилорикалык каналдағы қысылған кезеңді анықтай бермейді. Шырышты қабаттың гиперплазиясы мен шырыш асты қабаттың босаңсығанын байқауға болады /М.А.Скворцов, 1923; Н.А.Розанова, 1960; А.З.Мельниченко, Ю.П.Кукуруза, 1965; А.М.Моргунова, 1967; А.Г.Пугачев, 1968). В.А.Бахтияров пен Б.Ф.Пантелеева (1952), Ве1Ііпg, Кегmоһеn (1952) мағлұматтары бойынша, пилостенозда жүйке клеткасы мен ганглиозды клеткалардан дегенеративтік өзгерістер табылған. Біздің зерттеу нәтижелері бойынша дегенерация емес, интрамуралдық жүйке клеткасының толык болмауы немесе азаюы анықталады. Соңғы жылдары гипертрофиялык пилоростеноздың себебі мен дамуын зерттеу жұмыстары көбейгендігі байқалады. Гипертрофиялык пилоростеноз генезінде, негізгі роль (Wо11еу, Тегһег, 1974) күшейген гипербилиритмия мен гастрин мөлшерінің жоғарылауында болады. Ал, Косһ, Rеnlein (1974) пікірінше тұқым қуалау факторы әсер етеді. Веncon бойынша (1979) 1465 гипертрофиялық пилостенозы бар наукастарда түқым қуалаушылық 7% ғана болған. Пилоростеноз - спастикалык компоненті бар, туа пайда болған ауру. Пилорустың өткізгіштік қасиеті мен құрылымы бұзылған, асказан бөліміне және спазмға тәуелді болады. Осы факторларға байланысты дерттің клиникалық суреттемесі дамиды. Тура прапорционалды тәуелділік жоғарыда айтылған патологиялардың арасында болад (гипертрофия немесе спазм) және емдеу нәтижесіне байланысты болады (консервативтік немесе оперативтік). Соңғы 10-15 жылдарда жарық көрген жұмыстардың барлык авторлары аурудың классикалық суреттемесін қарай отырып, диагнозды қою қиыншылық тудырмайтынын айтады. Негізгі клиникалық белгілер: құрамында өт қосылысы жоқ "фонтан" тәрізді құсық эпигастрий аймағындағы асқазан перистальтикасы "құм сағат" тәрізді баланың салмағы төмендейді үлкен дәрет қатаяды зәр шығару азаяды. Н.С.Малкина бойынша І-ші симптомның пайда болу уақыты мен өту ағымына байланысты осы аурудың жедел және жеделдеу түрін ажыратады. Біздің зерттеулеріміз бойынша 3-4 апталық нәрестелерде кездесетін негізгі типті клиникасы болып иірім стенозының ауыр кезеңі табылады. Екі апта болған нәрестелерде, сонымен қатар өтімсіздіктің ауыр кезеңіндегі бұзылыстардың классикалық суреттемесі болмайды. Оның себебінің бірі - пилоростеноздың кешігіңкіреген диагностикасы болып табылады. Құсу - жиі кездесетін симптом. Ол пилорус гипертрофиясының кезеңі мен нәресте жасына байланысты емес. Азғана сүт емуден кейін немесе басқа сұйықтықтардан кейін бала мазасызданып, біраз уақыттан соң құсады. Құсық «фонтан» тәрізді, өтсіз. Асқазан сөлінің секрециясынан құсык массасы көбірек, яғни ішкен сүйықтың не сүттің мөлшерінен де көп. Құсқаннан кейін бала тынышталады. Стационарға кеш түскен күнде, яғни асқазанның пилорикалық бөлімінде өткізгіштіктің бұзылуы және асқазан дилятациясы байқалады, құсык массасынан май қышкылының иісі сезіледі. Бұрын жазылған жүмыстарда (1968) құсык жиілігі көбінесе асқазанның пилорикалық бөлімінің интрамуральды иннервациясы бұзылуының интенсивтілігіне тәуелді деп жазылады. Нәресте өмірінің алғашқы күндеріндегі тұрақты, жиі құсықтың себебі - гистологиялық зерттеулердің нәтижелері көрсеткендегідей жүйке клеткаларының мөлшерінің тез төмендеуінен немесе болмауынан. Асқазан перистальтикасын анықтау үшін нәрестені жарық бөлмеде арқасымен жатқызып 10-15 минут бақылау қажет. Перистальтикалық толқын тезірек пайда болу үшін, еміздігі бар бөтелкемен 5-7 мл глюкоза ерітіндісін немесе сүт беріп, іштің жоғарғы бөлігін жылы алақанмен сипалайды. Ішті караған кезде көзге бірінші болып түсетін нәрсе төменгі бөліктің түсіңкі, ал жоғарғы бөліктің шығыңқы болуы. Пайда болған асқазан перистальтикасының түрі "құм сағатқа" ұқсайды: кеңейген жоғарғы және төменгі толкын ортасы қысылған күйде болады. Толқын бірнеше рет периодты түрде қайталанады. Біздің клиникалық тәжірибеміз бойынша нәрестелердің 41% гипертрофиялық пилоростеноз кездеседі, стационарға түскендегі 1-2 аптада нәрестелердің асқазанында перистальтика болмайды. Дене салмағының азаюы тұрақты емес. Балалардағы көрнекті гипертрофияны стационарға кешігіп түскен кезде ғана көруге болады. Бұл кезде кейбір науқастарда дене салмағының азаюы болмайды. Бұлай болу себебі асқазанның пилорикалык бөліміндегі инжүйке ацияның бұзылуына және спастикалық компонентке байланысты. Ерте кезінде жаткызылған нәрестенің дене салмағының төмендеуі мүмкін. Осы науқастардың пилорикалық бөлімінен анықталған патоморфологиялық зерттеулерде интрамуральды жүйке клеткаларының жетіспеушілігі байқалады. Нәрестенің бір апта ішіңдегі салмағы туған кездегімен бірдей. А.Г.Пугачевтың деректері бойынша 28%-да науқастардың нәжістің тоқтап қалуы мен түсінің өзгеруі байқалады. Оның себебі, ішектерге тамақтың аз мөлшерде түсуі. Нәжіс - қою жасыл түсті болады. Көптеген балаларда үлкен дәреттің тоқтап қалуы кездеседі және түсі қалыпты болады. Зәр мөлшері мен зәр шығару жиілігі тұрақты белгі емес. Ол көбінесе стационарға кеш түскен науқастарда кездеседі. Сонымен, асқазанның пилорус бөлімінің гипертрофикалық стенозында ерте кездесетін белгі "фонтанға" ұқсас құсу болады. Құсық құрамында өт қоспасы болмайды. Қалған белгілер тұрақсыз және баланы кеш ауруханаға жатқызғанда кездеседі. Ерте мерзімдегі пилоростенозды диагностикалаудағы қиындықтарды біле отырып, бірқата клиницистер гипертрофияға ұшыраған иірімді пальпациялауды ұсынады. Құрсақ қабырғасындағы бұлшық еттер толық босаңсығаңда ғана (ортаңғы сызықтың оң жағын, семсер тәрізді өсінді мен кіндікті қосып тұратын) асқазан иірімінің пішіні цилиндр тәріздес немесе сопақша келгені анықталады. Пилорикалық бөлім бауыр шетінен анықталады. Бұл жағдайда алақанмен анықтау қолайсыз. Осындай тәсілмен анықтаған кезде көптеген балалар жылап және құрсақ қабырғасындағы пресстік бұлшық еттер кедергіленуі болады. Ол иірілімнің қалындығын анықтауға бөгет болады. Жалпы көптеген авторлардың есебі бойынша 90% адамдарда ғана иірім анықталған (Гаврюшов В.В., 1976). Шала туылған нәрестелердегі пилоростенозды диагностикалауда өз қиындығы бар. Оларда болатын құсуды сепсис белгісі деп қараймыз және көп мерзім өткен соң ғана асқазанның пилорикалық бөлігіңдегі патология анықталады (Wеіnsкіn, Sеіһегt, Егеnвеrg, 1979). Кейбір клиницистер пилоростенозды анықтау барысында жеке биохимиялык іздестіруге көңіл бөледі. Яғни, Stасkаvа мен зияткерлері (1974) трансаминаза мен изоферменттердің деңгейін зерттей отырып, гипертрофиялык пилоростенозы бар науқастардың бауыры дұрыс жұмыс атқармайтынына көз жеткізді. Олар аминазалар, липаза мен сілтілі қоймадағы протеазаның қордағы сілтілігінің белсенділіктерінің (резервной щелочности протеазы) жоғарлауына не төмендеуіне көңіл бөледі. А.Н.Никифорова, В.АКироко және А.Л.Сорокалардың (1974) ұсынулары бойынша, метаболизмдік алкалоздың дамуына қатысатын хлоридтердің мөлшерінің төмендеуін байқаған. Жаңа туылған нәрестеде жиі құсу мен диурезі төмеңдеуі салдарынан олардан гиперкалиемияны көреміз. Ал ауруханаға кеш жатқызған жағдайда диспротеинемия болады (альбумиңдердің төмендеуі мен альфа- және гамма-глобулиндердің жоғарылауы). Гипертрофикалық пилоростеноз диагнозын қоюда асқазанды рентгендік контраст затпен тексеруді клиницистер мен рентгенологтар дұрыс деп есептейді. Анамнездік және клиникалық тексеруден кейін пилоростенозға диагноз қою 90% кездеседі. Бұл ауруларды рентгендік тексеру тек клиникалық диагнозды анықтай алады. Сонымен бірге клиникалық диагнозды рентгендік тексерусіз «иірілім стенозы» деп қоюға болады. А.Г.Пугачевтың зерттеулері бойынша клиникалық диагноз мен ренттендік тексерулердің сәйкессіздігі науқастардың 26%-нда кездеседі. Егер де клиникалық көрінісі анық көрінбеген жағдайда рентгендік тексеру міндетті түрде (әсіресе ерте мерзімде стационарға түскен жас нәрестелер үшін) болу керек. Осы тактиканы В.Lаngdа, Wewe, Ulіnееnсһ (1978) және басқа клиницистер де қолдайды. Балаларды тексеруді көкірек қуысының жалпы шолу рентгенографиясы мен құрсақ қуысының жалпы шолу рентгенографиясынан бастайды. Құрсақ қуысында ішек бұрмаларында аз мөлшердегі газ анықталады. Асқазан керілген, оның антральды бөлімі төмен түсіп тұрады да, терең перистальтика болады. Бала асқазанын контрастты зерттеулер үшін 5% барийдің 50-60 мл-ін ана сүтімен араластырып беріп, контрастты заттың жылжу жылдамдығын қадағалау арқылы диагноз қояды. Кейбір рентгенологтар 10-20 мл азайтуды ұсынады. Егер балада пилоростеноз болса, асқазан сиымдылығы 90 мл дейін болады. Зерттеу үш бағытта: тура бүйірден және сол жақ артқа қарай қиғаш қаратылып жүргізіледі. Осыдан кейін 4 сағаттан соң қайталайды, ал егер асқазан бос болмаса контрастты затты жіберген соң 6, 8, 10 сағаттан кейін рентгенді қайталайды. Ю.Р.Левин (1970) тек қана рентгеногастрографияның үш суретімен анықталатынын (түсіндірді) ұсынды. Алдымен көкірек және құрсақ қуысының жалпы шолу рентген суретін алады. Мұрын-асқазан зонды арқылы асқазандағы сұйықтықты шығарады, содан соң 15 минуттан кейін барий сұйығы жіберіледі. Зоңдты өңештің бастапқы бөлігіне дейін тартып тағы 5 мл барий жібереді де, рентген суретке түсіреді. Түсіру кезінде баланың беті төмен, сол жағы көтерілген болуы керек. Келесі мерзімде балаға тамақ береді. Соңғы сурет контраст жіберген соң 2 сағаттан кейін түсіріледі.  а б Сурет ІІІ. 2. Пилоростеноз: а) жалпы тексеру б) контрастты затты бергеннен кейін 2 сағаттан соң барий ерітіндісінің асқазаннан ішекке өтуінің тежелуі байқалады Науқасты тексеру кезінде оның асқазанының перистальтикасының сипаты мен өлшеміне мән беру керек, ал асқазан босаған кезде пилорикалық каналының өлшемін, ұзындығын, диаметрін анықтайды. Тамақтың асқазанда көп тұруы және гиперсекреция салдарынан оның көлемі үлкейеді. Асқазанға дұрыс баға беру үшін көп уақыт бақылау қажет. Қалтқы стеноз үшін рентгендік белгі - «асқазан перистальтикасының сегменттенуі». Асқазан пішіні "кұм сағатына" ұқсайды. Бұл белгі барлық науқас балаларда кездеседі. Ол аурудың уакытына байланысты емес. Ал стационарға келген мерзімі өте кеш болса, перистальтиканың төмендеуі байқалады. Тексеру кезінде жіберілген контрасттық зат асказан перистальтикасының толқыны әсерінен 12-елі ішекке түспейді, сондықтан перистальтика асқазанның антралдық бөлігінде тоқталады. Соңғы 15-20 жыл ішінде кейбір рентгенологтар гипертрофиялык пилоростеноз рентгендік белгі дағы қысылу мен қалтқы каналының ұзаруын диагностикасын білуде үлкен маңызды орын алады. (Цимбал О.А. 1959; Нагіmann, 1959 және басқалар). Осы кезде антрум түрі жіңішке «таспа» тәрізді болады. Салыстырмалы диагностика. Пилорус стенозының негізгі клиникалық белгісі - құсу. Ол нәрестелер мен жаңа туылған балаларда пилороспазмда, псевдопилоростенозда, туған кезде алынған жарақатта, 12-елі ішектің ақауында, ішектің аяқталмаған айналымы және т.б. көптеген ауруларда кездеседі. Пилороспазм. Пилоростеноздың салыстырмалы диагностикасындағы қиындықтар тудыратын жағдайларға қарай отырып, оған ұқсас және ұқсамайтын аурулар да бар екендігін анықтауға болады, яғни кейбіреулерде пилорус гипертрофиясы болса, ал басқа біреулерде пилорикалық бөлімде спазм басым болады. Осы аурудың дамуында патологиялық жағдайы бірдей болады, яғни клинико-рентгенологиялық көріністерінде спазм компоненті немесе пилорус қабатының гипертрофиясы басым болуы мүмкін. Ұсынылған пікірлерге сүйене отырып пилоростенозды консервативтік емдеуде оң нәтижеге жетуге болады. Пилороспазмды өзіндік науқас деп қарауға болады. 1929 жылы Н.М.Лангова пилоростеноз бен пилороспазмның салыстырмалы диагностиканың кестесін ұсынды (кесте ІІІ.1). Осы кесте 30-40 жылдар бойы диагноз қоюда қолданылды. Кесте ІІІ.1 Пилоростпазм мен пилоростеноздың салыстырмалы диагностикасы (Ланговой Н.И., 1929)
Көптеген клиницистердің белгілеуі бойынша қысқа курстық қабынуға қарсы ем жүргізіледі (2,5% дипразин дененің 1 кг салмағына 2 тамшыдан, емізгенге дейін 3-4 рет 15 минут сайын беріп отырады. Емізгенше дейін 10 тамшы 0,25% новокаин ерітіндісімен ауыстырып отырады. Бұл тәсіл Энштейн бойынша ауыстырылып отырады. Осы қолданылған медикаментоздық терапия пилорустың гипертрофиялық стенозында болатын құсуды толық баспайды (Кесте ІІІ.2). Кесте ІІІ.2 Аурудың 1-ші аптасындағы пилоростеноздың салыстырмалы диагностикасы
Псевдопилоростеноз (адреногениталдық - тұзсыздану синдромы немесе Дербе-Фибигер синдромы деп аталады) құсумен, жиі "фонтанды", кейде өт қоспасы болуымен сипатталады. Дене салмағы азайып, адинамия, эксикоз, іш өтуі болуы мүмкін. Бұл белгілер нәрестенің 3-4 апталығында болады да, диагноз кою қиынға түседі. Патогенезі өте күрделі, бүйрек үсті қыртысында глюкокортикоидтық ферменттің бұзылып, соңғы глюкокортикоидты өнім қанға түседі. Ол гипофиз функциясының төмендеуіне әкеледі. Осыдан кейін адренокортикоидты гормон қанда жоғарылап, бүйрек үсті қыртысының функциясын қоздарады. Гиперплазия мен гиперфункция пайда болады. Осыдан кейін натрийдің бөлінуіне жағдай жасап андрогендер пайда болады. Нәтижесінде натрий мен хлор зәр арқылы бөлініп олардың мөлшерін азаяды, ал қанда калий мөлшері жоғарлайды. Қан сары суында гидрокортизон жойылады. Сондықтан, пилоростеноздың салыстырмалы диагностикасы анықтау биохимиялық анализге негізделеді. Пилоростенозда - гипокалиемия, псевдопилоростенозда - гиперкалиемия болады. Рентген суретінде асқазан босауы байқалмайды. Klinke (1961) ұсынғандай, Дербе-Фибригер синдромында қыз балаларда ерте пайда болған гиперсексуалдық екіншілік жыныстық белгілер болады, ал ұлдарда алдын ала микрогенитосомия мен изосексуалдық жыныстық жетілу пайда болады. Іштен туа біткен 12-елі ішектің немесе ащы ішектің басқа бөлімдерінің атрезиясында құсықта өт болады. Рентген суретте: ішек бұрмасының кеңею салдарынан сұйық деңгейі біреу ғана болады (12-елі ішек атрезиясында сұйық 2 деңгейде болады). Контрасты зат түскеннен кейін асқазанның босап қалуы болады. Нәрестелер пилоростенозында құсык 1-ші не 2-ші аптада болады. Жаңа туған нәрестелерде көбінесе өт аралас құсық болады. Кейде, асказанның пилорикалық бөлімінің жанында болған қабысуға байланысты құсықта өт кездеспейді. Баланың салмағы төмен. Тексеру кезінде асқазанның босаңсынуы 1-ші пайда болады. Барий енгізгеннен кейін 15-20 минуттан соң 12 елі ішектің көлденең немесе тік бұтақшаларында кеңею болады. Пилорустың өтімсіздігінің бұзылуына байланысты жүргізілген консервативтік терапия нәтижелі болады. Емі. Өтімсіздіктің жеңіл кезіндегі бұзылуларында кешенді консервативтік емдеу көмектеседі. Өтімсіздік көрнекті тым асқан кезде балаларға операциялық ем қолданылады. Алғашқы операциялар жүргізілген кезде нәтиже шамалы болады (көп өлім). Гастроэнтеростомия қолданылды. 1908 жылы Тулузада өткен гинекологтар мен педиатрлар съезінде Fredet субмукозды пилоропластиканы үсынды. Бұл тәсілде сероздық қабатқа пилоротомия жасалады, бұлшық ет қабаты тегістей ажыратылады. Осыдан кейін тігіс көлденең салынады. Ramstedt (1972) жарақатты тігудегі қиыншылыққа тоқталып, сероздық қабатты кесуді шектеп, бұлшық етті қабатты ажыратылған түрінде қалдыруды ұсынды. Осыдан кейін науқас баланың жазылу мүмкін екендігіне көз жеткізілді. Пилоростеноз белгісі жоғалды. Пилоромиотомияның көрсеткіші. Ауру жағдайына қарамастан, пилоростеноз болса пилоромиотомия жасау қажет. Операция алдында науқасты дұрыс дайыңдау, операциядан кейінгі мерзімде дұрыс ем жүргізілуі керек. Операция алдындағы дайындық. Операция алдындағы уакыт тығыз болса, операциядан кейінгі ем дұрыс жүргізілуі керек. Н.Л.Розанов ұсынуы бойынша: туған кезімен салыстырғанда дене салмағының 0,1%-ға азаюы болды, бұл пилоростеноздың жеңіл кезеңінде кездеседі. Дене салмағы төмендеуі жеңіл кезеңінде — 0,2-0,3%, орташа ауырлықта - 0,4% және ауыр түрінде пайыз мөлшері көбейе бастайды. Су-тұз алмасуы бұзылған кезде арнайы түрде оған қандай мөлшерде ерітінді құю керегі есептелінеді. Көптеген клиницистер Абердиннің кестесін қолданады. Кейбір зияткерлер ерітінділердің мөлшерін анықтауда қосымша шынайытты тесті қолданады - гидрофилдік байқау корсеткіштері (Чистякова В.И., 1962; Моргунова А.М., 1967; А.Н.Никифоров, 1974) мынадай кесте ұсынады; 10% натрий хлоридінің 3-6 мл ерітіңдісі, Рингер ерітіндісі және 10% глюкоза ерітіндісі 50 мл/кг. Баланың соңғы тамақтануы түнгі сағат 12-де. Операция техникасы. Жалпы наркоз. Операцияға дейін 5-10 минут бұрын асқазанға катетер қояды да, сұйықтыкты шығарады. Құрсақ қуысын ашқанда Robertson-Кaphka ұсынған оң жақты трансректалды тілім қолданылады, бауырды зақымдап алмай жоғары итереді. Асқазанды бері шығарып, ассистент пилорикалық бөлімді бекітеді. Хирург пилорустың тамыры жоқ жерін тандап, серозды қабат пен бұлшық ет қабатын ұзын бойымен кеседі, ол кіші иілімге жақын алдыңғы қабырғасында орналасады, кесу терендігі 1,5-2 мм.  Сурет ІІІ.3. Фреде-Рамштедт бойынша пилоромиотомия операциясы Кесу кезінде пилорустың 12 елі ішекке ауысатын жерін қатаң бақылайды, бұл жерде бұлшық еттің гипертрофиялық қабаты көрінбейді, сондықтан абайлаған жөн. Пилорикалық бөлімді кескен соң, көмекші қолмен ұстап тұрады. Екі көзді пинцет көмегімен қалтқы жарақатын кеңейтіп, шырышты қабатты толық босатады. Пилоромиотомияда асқынудың екі түрі болуы мүмкін: шырышты ішек перфорациясы және қалтқы аймағындағы жарадан қан кету. Соңдықтан пилоротомиядан соң пилорикалық бөлімнің мықтылығы тексеріледі. Ол үшін хирург қолын ақырын ғана асқазанның түбіне қойып газ көпіршіктерінің бөлінуін, немесе асқазан сүйықтығының арқасында перфорация аймағын анықтап, тесікке тігіс салады. Пилорикалық бөлімдегі жарақатқа, бекіту үшін шажырқай тігіледі. Қан кету себебі - веналық қан айналымының бұзылуы. Қан кеткен кезде тамырға кетгут тігіс салып, таңу жасайды. Операциядан кейінгі кезең. Операция аяқталатын кезде 30-50 мл қан немесе плазма құю керек. Асқазаннан катетерді алып, баланы операциядан кейінгі кезге арналған бөлмеге жатқызады. Науқас жағдайы ауыр болса кювезге жатқызу керек. Операциядан кейін 3 сағаттан соң тамақтандыра бастайды: 20 мл 5% глюкозамен, 4 сағаттан соң ана сүтімен тамақтандырады (әрбір 2 сағат сайын). Емізілгеннен кейінгі аралықта 10 мл 5% глюкоза ерітіндісі құйылады, операциядан кейінгі 1-ші тәулікте балаға 200 мл сұйыктык құйылуы керек. Кейде парентеральдық жолмен не клизма арқылы 25-30 мл Рингер ерітіндісін тәулігіне 4-5 рет, 24 сағаттан соң аралықта екі рет көк тамырға 100-150 мл ерітінді құяды (плазма, 10% глюкоза, Рингер ерітіндісі). Келесі күндері сүтті көбейтіп, глюкозаны беруді азайтады. Пилоротомия кезінде перфорация болса, 2-3 тәуліктен соң ғана ауыз арқылы тамақтандырылады. Осы кезеңге дейін бала парентеральды тамақтанады. Операциядан кейінгі асқыну. Операциядан кейінгі асқынуға құсу, пневмония және гипертермия жатады. Құсу бастапқы 2-3 тәулікте науқастарда 26%-нда болады (А.Г.Пугачев, 1983), Handelsmann (1959) мәліметінше осы кезеңде қан аралас құсу болған. Мұндайда ауыз арқылы тамақтандырмау керек. Соңғы кезде, операциядан кейін антибиотиктерді көп қолдану мен алдын алу шаралары арқасында аспирациялық пневмония саны 11%-ға дейін азайған (А.Г.Пугачев, 1982). Сирек кездесетін асқынулар: перитонит пен операциядан кейінгі жараның іріңдеуі. Гипертермия - операциядан кейін жиі кездесетін асқыну. Көбінде операциядан кейін 2-3 сағаттан соң дене қызуы 39-40°С-қа дейін көтеріледі. Осы кезде ағза жағдайы нашарлап, терісі бозарып, жиі және үстіртін демалу, пульстің жиілігі байқалады. Осы кезде антипиретиктер (1% амидопирин ерітіндісі және 50% анальгин ерітіндісі) жасына байланысты дозамен өлшеп беріледі. Клизма арқылы +4°С сұйықтық жіберіледі. Бауыр мен іштің төменгі жағында (квадрантына) суық немесе мұз қойылады. Дене қызуын әрбір 30 минут сайын өлшейді. Нәтиже болмаған кезде көк тамырға +4°С-ты 5% глюкоза ерітіндісін, тері астына 2,5% дипразин ерітіндісін жібереді. Емдеудің жеке нәтижелері. Қалтқы стенозының рецидиві (қайталануы) консервативтік емдеуден кейін 3%, ал хирургиялық емдеуден соң 1% жиілікте кездеседі, яғни оперативтік ем нәтижелі (Schater,1975). Мектепке дейінгі жастағы балаларда кейде құсу, кекіру, іштің ауырсынуы, қатаю байқалады. Gugleimi (1975), Вingel (1975), Н.Л.Кущ (1976) деректері бойынша оперативтік емдеуден соңғы асқыну 3,3-66%, ал консервативтік терапиядан соң - 22% болады. Біздің бақылауымыз бойынша 11% Н.Л.Кущтың (1976) пікірінше осы асқынулар себебі: гиперацидті гастрит пен гепатохолецистит табылады. Асқазанды контрастты затпен зерттегеңде асказан функциясының бұзылуы 8-10% (Нескег, 1966, Gugleimi 1975 және т.б.) анықталады. |