1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы
 Скачать 7.1 Mb.
|
|
ТРАХЕЯ ЖӘНЕ БРОНХТАРДЫҢ ТУА БІТКЕН ЖӘНЕ ЖҮРЕ ПАЙДА БОЛҒАН СТЕНОЗДАРЫ Трахея және бронхтардың туа біткен және жүре пайда болған стеноздары өте сирек кездеседі. Тудырған себептеріне байланысты трахея және бронхтардың өзіндік стенозын және тыныс жолдарының қысылуына байланысты дамыған стеноздар (компрессиялық) болып бөлінеді. Ақаудың клиникалық көріністері трахея диаметрінің 50% және одан жоғары бөлігінің бітелуі кезінде байқалады. Трахео-бронхиалдық өтімдіктің бұзылуының клиникасы барлық жағдайда стридороздық тыныс, өкпенің эмфиземасы немесе гиповентиляциясы, обструкция болған жерде трахеобронхиттің дамуымен көрініс береді. Жиі кездесетін стеноздардың себептері ІІ .1 кестеде көрсетілген. ІІ .1 кесте Трахея және бронхтардың стенозын тудыратын себептер
Трахеяның және бронхтардың туа біткен стенозы. Жиірек трахея және өңешті орайтын аортаның трахеяны қысатын стеноздар кездеседі. Бұл трахеяның өңешпен бірге қысылуы байқалатын жалғыз тарылу. Аталған белгі, бұл стенозды басқа стеноздардан қарапайым өңештің бүйірлік контрастты рентгенограммада ажыратады. Бұл жағдайда өңештің артқы қабырғасында, аортаның бір бағанының қысылуы анықталады. Бронхоскопия кезінде трахеяның ортаңғы үштен бір бөлігінің алдыңғы қабырғасында қысылу байқалады. Диагноз аортаның ультрадыбыстық зерттеуі кезінде де анықталуы мүмкін. Күдіктенген жағдайларда аортография жасау керек. Емі. Емдеу негізгі тамырлық сақинаны тілуге бағытталады. Аталған ақау, аортаның трахеяны көп қысқан жерінде трахеомаляция белгілерімен ерекшеленеді. Сондықтан, операция барлық жағдайда аортаның алдыңғы бағанын төске бекітумен (аортопексия) аяқталуы тиіс. Бұл операциядан кейінгі кезеңде трахеомаляция көріністерін азайтады. Өкпе операциясының ілмегі трахея бифуркациясы аймағындағы стенозбен сипатталады. Аталған ақау трахеяның қысылған жерінің толық шеміршектік сақина немесе гипоплазиямен жиі қосарланады. Бронхогендік киста трахея және өңештің арасында орналасады. Трахея артынан қысылады. Трахеоскопия кезінде шектелген аймақта трахеяның мембранозды бөлігінің пролапсы анықталуы мүмкін. Ақаудың емі кистаны сылып алуға бағытталған. Трахеяның өзіндік туа біткен стенозы толық шеміршектің сақинасының болуымен және белгілі аймақта трахеяның мембраноздық бөлігінің болмауымен байланысты. Оны трахеоскопия кезінде анықтауға болады. Трахея ұзындығының 30%-дан аз бөлігін қамтитын стеноз кезінде, тарылған бөліктің резекциясын тура анастомоз салумен жасауға болады. Трахея және бронхтардың жүре пайда болған стеноздары. Трахея және бронхтардың жүре пайда болған стеноздарының себептері - трахеостомия және тыныс жолдарында ұзақ уақыт бөгде денелердің тұруы табылады. Емі. Трахеяның өзіндік стенозының емін бронхоскоп арқылы тыртықты сылып алудан бастаған дұрыс. Нәтиже болмаған жағдайда, трахеяның резекциясы, трахеяаралық анастомоз салу көрсетілген. Бронхтардың стенозы кезінде емнің алдында зақымдалған жаққа бронхоскопия жасау керек. Обструкция орнында бронхоэктазия дамыған жағдайда стенозды жою өкпенің зақымдалған бөлігінің резекциясымен бірге жүруі керек. Бронхтардың жыртылуынан кейін дамыған стеноздар кезінде тарылған бөліктің резекциясы, трахеобронхтық анастомоз салу жасалады. БРОНХОЭКТАЗИЯ Бронхоэктазия (бронхтардың кеңеюі) – бронхтардың патологиялық кеңеюімен қоса жүретін өкпенің созылмалы ауруы. Бронхэктаздарда міндетті түрде іріңді үрдіс орын алады. Өкпенің паренхимасында пневмосклероз дамиды. Бронхоэктазиялардың балаларда таралу жиілігі 0,5-1,7%. Қазіргі уақытта бронхоэктазия сирек кездеседі. Бронхоэктазия көптеген себептердің әсерінен дамиды, олар келесі топторға бөлінген: туа біткен бронхоэктазия; тыныс ағзаларының қабыну аурулары; бронхтардың бөгде заттары. Туа біткен бронхоэктазияның теориясыөткен ғасырларда ұсынылған болса да бір-ауыздан келісім таппады. Бронхоэктаздар эмбриональдық бұзылыстардың, бронх қабырғаларының және шеміршектік пластиналардың қалыптасуының тежелуіне байланысты, бала дүниеге келген кезде, немесе бала өмірінің алғашқы жылдарында қалыптасуы мүмкін. Өкпенің қабыну аурулар, алдымен қайталанбалы (рецидивті) аурулары бронхоэктаздар дамуында маңызды орын алады. Ең алдымен оларға бронхит жатады. Бронхит кезінде дамитын перибронхит және интерстициалдық қабыну бронхтың дренаждық қызметін бұзып, бронхоэктаз дамуына жағдай жасайды. Созылыңқы және жиі қайталана беретін пневмониялар бронхаралық тіндерде айқын өзгерістер тудырады. Трахеобронхиальдық ағаштың бөгде заттары. Бронхтарда деструкцияның дамуына, бөгде заттың орналасуы емес, емес бронх обструкциясының дәрежесі әсер етеді. Органикалық және өсімдік текті заттар бронхтарда тұрып, пластмасс, металл, шыны заттарға қарағанда бронхоэктаздарды жылдам тудырады. Обструкция ателектазды, ал инфекцияның қосылуы бронхоэктазияны дамытады. Бронхоэктаздардың даму патогенезі де осы күнге дейін бірыңғай көзқарасқа ие болған жоқ. Алайда бронхоэктазияның дамуына әкелетін негізгі себептерге туа біткен морфологиялық жетіспеушілік, постнаталдық кезеңде инфекциялық агенттің қосылуы, ателектаздың дамуымен дренаждық қызметтің бұзылуы, панбронхитке өтетін эндобронхит, өкпе паренхимасында қабынудың өтуімен жүретін перибронхит жатады. Нәтижесінде цилиндр, немесе қап түрінде бронхтың деформациясы дамиды. Бронхтар бронхиолалармен жалғаспай, тұйық аяқталып, ателектаз немесе керісінше эмфизема дамиды. өкпенің бұл бөлігі вентиляцияға қатыспайды, онда газ алмасу жүрмейді. Осындай іріңді-деструкциялық ошақ интоксикацияның көзі болып табылады. Гистологиялық зерттеулердің қырытындысына сүйеніп іріңді үрдістің нәтижесінде бронхоэктаздың туа біткен түрін жүре пайда болған түрінен ажырату мүмкін емес. Бронхоэктазияның төменгі жіктелуі бар: Генезі бойынша: туа біткен; жүре пайда болған. Формасы бойынша: цилиндрлік; қап тәрізді; кистозды; аралас. Таралуы бойынша: бір жақты; екі жақты. Клиникалық көрінісі және диагностикасы. Баланың немесе ата-ананың шағымдары: енжарлық, әлсіздік, жылдам шаршағыштық. Негізгі белгі – негізінен таңертең болатын ылғалды жөтел, шырышты, шырышты-іріңді немесе іріңді қақырықтың бөлінуі. Қақырықтың мөлшері зақымдалудың көлеміне байланысты. Бронхоэктазия кезінде балаларда қан түкіру сирек кездеседі. Шағымдар көп көлемді үрдісс және өршу кезеңінде өте айқын болады. 5 жасқа дейінгі балалар әдетте қақырықты жұтып қояды, сондықтан баланың ата-аналары оның бөлінуін байқамауы мүмкін. Баланың ата-анасы байқайтын негізгі белгісі – жөтел. Ол бронхиттің нәтижесінде пайда болады. Жөтел бронхоскопияға көрсеткіш болып табылады. Перкуссия кезінде перкуссиялық дыбыстың қысқаруы ателектаздық бронхоэктаз жағдайында зақымдалған бөліктің үстінде анықталады. Жүректің шекаралары осындай балаларда ауру жаққа ығысады. Аускультация көп ақпарат береді. Зақымдалған бөлікке сәйкес әдетте ылғалды, әр түрлі калибрлі, кейде тіпті көпіршіктік сырылдар естіледі. Шектелген үрдісс кезінде сырылдар қақырық түскеннен кейін жоғалады. Аускультацмя да зақымдалған аймақтың үстінен әлсіз тыныс немесе оның бронхиалды түрі естіледі. Аускультациялық зерттеуді бірнеше рет, әсіресе таңертең бірден ұйқыдан тұрған кезде жүргізеді. Диагноз бронхоэктазия кезінде бронхоскопия, бронхография, рентгенография, радиоизотопты зерттеу нәтижесінде қойылады. Эндоскопиялық диагностика трахеобронхиалдық ағаштың шырышты қабатының визуалдық көрінісін бағалауға негізделеді. Бронхит үрдістің сипатына байланысты шырышты немесе іріңді болуы мүмкін. Қалыптасқан бронхоэктаздар кезінде, тіпті ремиссия сатысында да, зақымдалған аймақтың бронхтарында іріңді қақырық анықталады. Катаралдық бронхит кезінде, бөлінді шырышты сипатқа ие. Бронхоэктазия кезінде зақымдалған аймаққа сәйкес іріңді немесе катаралдық-іріңдік бронхит анықталады. Өкпенің бір бөлігімен шектелетін ошақты эндобронхит, жанама түрде бөліктік бронхоэктаздық үрдісті көрсетеді. Екі жақты, әсіресе кең бронхоэктазия кезінде диффузды іріңді бронхит анықталады. Қақырықты микрофлораны, кейбір жағдайларда туберкулезді анықтау үшін зерттейді. Рентгенодиагностика бронхография, радиоизотопты зерттеу әдістерінен құралады, ангиография шектеулі көрсеткіштермен, әсіресе өкпелік гипертензияға күдіктенгенде қолданылады. Шолу рентгенографияда бронх-тамыр суретінің күшеюін, инфильтрация, фиброз, эмфизема, ателектазды анықтайды. Алайда рентгенограммада өзгерістердің, болмауы бронхоэктаздың бар, әсіресе жергілікті (локалды) түрін теріске шығармайды. Рентгенологиялық әдістер ішінде ең ақпараттысы бронхография. Бронхография бронхоэктаздың бар-жоғын, оның сипатын (цилиндрлі немесе қап тәрізді түрін), зақымдалу көлемін және өкпенің сау бөлігінің жағдайын бағалауға қажетті нақты мәліметтер береді.  Сурет ІІ.1. Өкпенің төменгі бөлігінің цилиндр тәрізді бронхоэктазы Ангиопневмография зақымдалу аймағында қан айналымының кедейленуін көрсетеді. Радионуклеидтік зерттеу, балаларда бронхоэктаздар кезінде өкпенің барлық бөлігінің функциялық жағдайын көрсетеді (ол жайлы радиоактивті заттың жинақталу дәрежесінің төмендеуі мәлімет береді) және басқа зерттеу әдістерімен бірге қолданылатын қосымша зерттеу жолы болып табылады. Ажыратулық диагностика. Бронхоэктазияны, ерте кезеңде поликлиникалық сатыда астмалық бронхитпен салыстырады. Бронхоэктазиядан ерекшелігі - бұл жағдайларда тыныс жетіспеушілігінің ұстама тәрізділігі және сырылдар екі өкпенің барлық алаңдарының үстінде естіліп, ұстама жоғалғанда жылдам тоқтайды. Созылыңқы қайталама (рецидивті) пневмония кезінде үрдісс, бронхоэктазиядан ерекшелігі, интерстициалдық тінде орналасады. Сондықтан бронхиттің көрінісі екінші орынға шығады. Көп көмекті рентгенография көрсетеді. Бронхоэктазиясы бар науқастардың көпшілігі бұрын туберкулезге байланысты негізсіз емделген. Ажыратпалы диагностикада анамнезді ескеру керек. Туберкулезге ұшыраған адаммен контакт, рентгенологиялық көрініссіз белгісіз дене қызуының жоғарлауы туберкулездік сынамаларды жүргізуді қажет етеді. Клиникалық жағдайда бронхоэктазияны іріңдеумен жүретін бронх-өкпе жүйесінің әр түрлі даму ақауларынан ажырату керек. кейбір жағдайда өкпенің шолу рентгенографиясын жүргізу жеткілікті болса (өкпенің іріңдеген кистасы), басқа жағдайларда бронхография және ангиография (өкпе ішілік секвестрация) қажет. Балалар өмірінің алғашқы жылдарында жүйелі аурулардың бірқатары ажыратпалы диагностика жүргізу мақсатында толық бронхологиялық зерттеуді қажет етеді. Оларға муковисцидоз, иммунодефициттік жағдайлар, Хаммер-Рич синдромы жатады. Аталған жағдайларда ұсақ көлеңкелер, диффузды эмфизема, бронх-тамыр суретінің күшеюі байқалады. Емі. Балаларда бронхоэктазияны трансторакалды радикалды операциямен, өкпенің зақымдалған бөлігін резекциялаумен емдейді. Жеке сегменттердің зақымдалуы кезінде Э.А. Степанов әдісімен осы сегменттің бронхының резекциясы немесе экстирпациясы жасалады. Осы аталған операцияның артықшылығы - сау өкпенің бөліктерінің зақымдалмауы, және жаралық беткейдің болмауы. Ал бронх жоқ паренхима бөлігі оған қан поралары арқылы ауа кіруінен жылдам пневматизацияланып, жақсы биологиялық протез болып табылады. Консервативтік ем, деформациялаушы бронхит, үрдістің өршуі, екі жақты жайылған бронхоэктазия кезінде операциялық емге қарсы көрсеткіш болғанда, науқасты жоспарлы операцияға дайындаған кезде қолданылады. Трахеобронхиалдық ағаштың санациясы емдік дене шынықтыру, белсенді жөтел, постуралдық дренаж, қақырықтың қоюлығын төмендетуге бағытталған ингаляция, қайталама бронхоскопия арқылы жүзеге асады. Дерттің өршуі кезінде микрофлораға әсер ету үшін антибактериальдық заттар тағайындалады. Міндетті түрде дезинтоксикациялық, десенсибилизациялық, жалпы қуаттандыратын ем жүргізіледі. Жақсы емдік нәтижені санаторлық-курорттық ем де береді. Хирургиялық емнен кейінгі болжам - өкпенің резекцияланған бөлігінің көлеміне және өкпенің сау бөлігіндегі бронхиттің айқындылық дәрежесіне байланысты. Бронхит көріністерін басып, өкпенің екіден көп емес бөлігін резекциялаған жағдайда болжам оңды. Ауқымды резекция кіші қан айналым шеңберінде гипертензия тудырып, өкпелік жүрек синдромының дамуына әкеледі. ӨКПЕНІҢ ЖЕДЕЛ БАКТЕРИАЛЬДЫҚ ДЕСТРУКЦИЯСЫ Бұл термин, қазіргі күні, әр түрлі этиологиядағы бактериялық пневмониялардың ағымының нұсқалары болып табылатын өкпе және плевраның хирургиялық іріңді-қабыну ауруларын топтастырады. ХХ ғасырдың 60-шы жылдары бактериальдық пневмониялардың этиологиясында стафилококктың ролінің өсуіне байланысты бұл термин «өкпенің стафилококктық деструкциясы» деп аталды. Бұл жедел пневмониялардың үлкен тобының ішінен ауыр ағымды, өлімділігі (летальдылығы) жоғары, абсцестер түзуге бейім және плевралық асқынуларды беретін аурулар тобын бөлуге көмектесті. Аурудың осындай түрлері хирургиялық және «парахирургиялық» ем әдістерін жиі қажет етеді. Ерте диагностика, науқастарды хирургиялық стационар жағдайында емдеу ем нәтижесін жақсартты. Алайда соңғы уақытта іріңді-деструкциялық пневмонияның этиологиясында грамм теріс флораның (протеи, ішек таяқша, көк-іріңді таяқша, клебсиелла) стафилококкпен бірігуі (ассосиациясы) өсті. Сондықтан, қазір «өкпенің бактериальдық деструкциясы» термині қолданылады. Пневмонияның дамуы, вирустық инфекцияның фонында жиі жүреді. Ұсынылған көптеген жіктелулердің ішінде төмендегі жіктелу жиі қолданылады: Бактериальдық жедел деструкция: Генезі бойынша: біріншілік (аэробронхогендік); екіншілік (гематогендік). Клиника-рентгенологиялық түрлері бойынша: өкпе ішілік асқынулармен деструкция: абсцестер; буллалар. плевралық асқынулармен деструкция: пиоторакс – плащ тәрізді, тоталдық (эмпиема), шектелген; пиопневмоторакс және пневмоторакс – клапанды, клапансыз, шектелген. Ағымы бойынша: жедел; созылыңқы; созылмалы. Созылмалы түрлері (жедел деструкцияның нәтижесі): созылмалы абсцесс; плевралық созылмалы эмпиема; жүре пайда болған плевраның кисталары. Көп жағдайларда (80%) өкпенің біріншілік аэробронхогенді зақымдалуы кездеседі. Іріңді омфалит, пиодермия, жедел гематогендік остеомиелит жағдайларында өкпенің гематогенді инфекциялану жолы сирек орын алады. ӨЖБД-сы кез келген жаста кездеседі. ал 3 жасқа дейін басым түрде кездесіп, аурудың ауыр ағымын дамытады. Деструкциялық пневмонияның бастапқы сатыларында өкпе паренхимасының субплевралық қабатында инфильтрат (инфильтраттар) түзіледі. Аурудың бұл сатысында ауыр интоксикацияға байланысты науқастың жалпы жағдайы нашарлап, дене қызуы көтеріледі. Перифериялық қанда – нейтрофилдік ығысумен, лейкоцитоз, эритроциттердің тұну жылдамдығының жоғарлауы байқалады. Жиі абдоминальдық, нейротоксикалық немесе астмалық синдромдар қосылады. Бұл кезеңде физикалық мәліметтер аз; ұсақ ошақты пневмонияға тән сырылдар болмайды. Перкуссия кезінде тұйықтық тек үлкен көлемді инфильтраттар кезінде анықталады. Дерттің ерте сатысында, клиникалық көріністердің аздығы мен бейспецификалық сипаты диагностиканы қиындатады. Сондықтан уақытында диагноз қою рентгенографияның көмегімен іске асады. Аурудың бастапқы сатысында жүргізілген сәйкесті (адекватты) терапия деструкциялық пневмонияның ауыр түрлерінің дамуының алдын алады. Плевраның асқынусыз абсцестенуі. Диагноздың кеш анықталуында және нәтижесіз емдеу нәтижесінде инфильтрация сатысында абсцестер түзіледі. Олардың көлемі әр түрлі, екі өкпеде де орналасуы мүмкін. Өкпе деструкциясының осы түрінің бірнеше нұсқалары болуы мүмкін: іріңге толған абсцесс (бронх ағашымен қатынаспайтын) сұйықтық көлемі бар абсцесс (бронх арқылы абсцесс қуысының дренаждалуында). Бірінші аталған жағдайда абсцесті инфильтраттан ажырату қиын, алайда пішінінің доңгелектігі және ортасындағы қою қараю абсцестенуді көрсетеді.   Сурет ІІ.2. Өкпенің төменгі бөлігінің абсцесі Сұйықтығы көлемі бар абсцесті іріңдеген кистадан келесі түрде ажыратуға болады. Абсцесс кезінде рентгенограммада айқын перифокалдық инфильтрация анықталады, ал іріңдеген киста кезінде – жұқа, айқын көрінетін қабықша ғана. Сонымен қатар іріңдеген киста біраз жеңіл клиникалық ағыммен ерекшеленеді. Инфильтраттың абсцестенуі кезінде паренхиманың ыдырауы (деструкция) салдарынан ауру ауыр клиникалық ағыммен сипатталады. Баланың жалпы жағдайы бұл кезеңде ұдайы (прогрессивті) түрде нашарлайды. Дене қызуы гектикалық, үдемелі интоксикация шамалы тыныс жетіспеушілігімен қосарлануы мүмкін. Жөтел құрғақ. Ал іріңдіктің бронхқа ашылуында жөтел ылғалданады. Алайда ересек балалардағыдай абсцестің бронхқа ашылуы кезіндегідей көп көлемдегі іріңнің шығуы сирек кездеседі. Өкпенің бактериальдық деструкциясының осы сатысының емінде антибактериальдық, дезинтоксикациялық және симптоматикалық терапиядан басқа, іріңді шығару және абсцес қуысын катетеризациялап, антисептиктер ерітінділерімен жуу үшін бронхоскопия жасаған дұрыс. Зақымдалған аймақта, бронх қуысы қабынған, тарылған, одан ірің бөлінуі мүмкін. Абсцестің бронхоскопиялық санациясымен бірге перкуссиялық массаж және ингаляциялық терапиямен постуралды дренаж қолданады. Кейбір жағдайларда, кіші топтағы балаларда (1 жастағы) нәтижесіз емнен кейін операциялық ем – торокотомия, абсцестің интраоперациялық санациясы, кейде зақымдалған өкпе бөлігінің резекциясы, плевра қуысын дренаждау қолданылады. Ересек балаларда плеврада жабысқақ үрдісі дамыған жағдайда абсцесті кеуде қабырғасы арқылы Моналди бойынша дренаждайды. Деструкцияның буллезді түрі деструкциялық пневмонияның болжамы жақсы нәтижесі болып табылады. Инфильтраттың кері дамуында микроабсцестер түзеліп, ұсақ бронхтар қабырғасына жарылып, өкпенің паренхимасына ауа кіреді. Рентгенологиялық тұрғыда – булла, локализациясы және көлемі әр түрлі домалақ формалы ауалы қуыс болып табылады. Басқа патологиялардан ерекшелігі буллада қандай да болмасын қабырғалардың болмауы. Бұл қуыстарда ірің жоқ, соған байланысты жағымды клиникалық ағым тән. Булла түзілген кезде науқаста дене қызуы төмендейді, тәбеті жақсарады, перифериялық қанның бұзылыстары қалпына келеді. Тыныс бұзылыстары негізінен болмайды. Әдетте буллалар уақыт өте келе өздігінен жоғалады. Алайда бұл жағдайда науқас баланы толық жазылғанға дейін рентгенологиялық тексеріп, диспансерлік бақылау керек. Асқынулары: пневмоторакс, өкпе кистасы. Плевралық асқынулармен деструкция тек өкпенің ғана емес, сонымен қатар, плевра жапырақшаларының да қабынуының нәтижесі болып табылады. Висцералдық плевра қабыну үрдісіне деструкцияның әр түрлі сатыларында ілігеді. Әдетте абсцестену сатысында плевраның реакциясы байқалады. Бұл реакцияның айқындылық дәрежесі әр түрлі болуы мүмкін. Басында жамылғы (плащ) тәрізді плеврит дамиды. Қысқа мерзімде (2-3 тәулік) ол плевраның эмпиемасына ауысуы мүмкін. Микрофлора белсенділігін баса келе плевра қуысында фибрин мөлшері арта түседі. Мерзімінен кеш және дұрыс жүргізілмеген ем нәтижесінде фибриноторакс қалыптасуы мүмкін. Фибриноторакс, зақымдалған көкірек қуысы көлемінің кішіреюі, қабырғалардың жақындауы, сколиоз және өкпенің тұрақты коллапсымен сипатталады. Деструкция кезінде абсцестену сатысында висцералдық плевра жиі тесіліп, плевраға ірің құйылып, жылдам эмпиема дамиды. Әдетте, абсцес қуысы ұсақ бронхтармен қатынасады. Нәтижесінде плевра қуысына ауа кіріп, пиопневмоторакс дамиды. Ол, әдетте клапандық механизмге байланысты тығыз болады. Патологиялық жағдайда ұсақ бронхтар ауаны тек периферияға өткізеді. Плевра қуысына ауаның бір рет түсуінен және абсцесс қуысының фибринмен тампондалуынан немесе ісіну нәтижесінде бронх жылан көздер қызметінің тоқтауынан тығыз емес пиопневмоторакс жиі кездеседі. Плевра қуысында қабыну үрдісінің дамуы, плевра жапырақшаларының арасында жабысулардың дамуына әкеледі. Бұл плевра қуысында патологиялық үрдістің ошақталуына жағдай жасайды. Нәтижесінде шектелген пиоторакс, пневмоторакс немесе пиопневмоторакс дамиды. Аталған жағдайлар, плащ тәрізді фибриноторакс сияқты қабыну үрдісінің аяқталу сатысының белгісі. Бұл уақытта баланың жалпы жағдайы жақсарады, дене қызуы, қан формуласы қалпына келеді (бірақ эритроциттердің тұну жылдамдығы әлі де жоғары). Плащ тәрізді іріңді плеврит - плевра қуысында бос іріңнің аз мөлшері бар эмпиема. Бұл сатыда дерттің клиникалық көрінісі өкпе паренхимасының зақымдалу көлеміне, дәрежесіне және плевра жапырағының зақымдалу мөлшеріне байланысты. Науқастың жалпы жағдайының нашарлауы, интоксикацияның күшеюіне және тыныс жетіспеушілігінің үдеуіне байланысты. Физикалық зерттеу кезінде қабырға аралықтардың жазылуы, зақымдалған жақта көкірек қуысы көлемінің ұлғаюы, тыныс асимметриясы анықталады. Аускультацияға тыныс әлсіздігі, перкуссияда көкірек қуысының төменгі бөліктерінде перкуссиялық дыбыстың тұйықталуы тән. Плевра пункциясы плевра қуысынан іріңді шығару үшін қолданылады (бұл сатыда ірің сұйық консистенциялы болады). Міндетті түрде микрофлораның верификациясы және антибиотикотерапия үшін сынама алынады және плевра қуысына антибиотиктер ерітінділері енгізіледі. Жаппай (тоталдық) пиоторакс (эмпиема) – плевра қуысында көп мөлшерде іріңнің болуы. Эмпиема, үрдісті ерте емдемеген жағдайларда дамиды. Балаларда плевраның эмпиемасы кезінде жағдайдың нашарлауы тек іріңді интоксикацияға ғана емес, сонымен қатар тыныс жетіспеушілігіне де байланысты. Бұл жағдайда тыныс жетіспеушілігі экссудаттың мөлшеріне, өкпенің коллабирлену айқындылығына, медиастинумның ығысуына және тыныс механикасының бұзылысына тура байланысты. Дертке келесі физикалық мәліметтер тән: перкуссилық дыбыстың айқын тұйықталуы және зақымдалған жақта тыныстың жоғалуға дейінгі әлсіреуі. Перкуссия арқылы сонымен қатар, медиастинумның сау жаққа ығысуы анықталады. Рентгенологиялық белгілер физикалық мәліметтерді дәлелдейді – зақымдалған бөлікте жаппай қараю және медиастинумның қарама-қарсы жағына ығысуы. Қабырғааралық, плевра қуысы көлемінің ұлғаюына байланысты кеңейген болуы мүмкін. Плевраның эмпиемасы кезінде іріңді алу үшін және плевра қуысын санациялау мақсатында қайталама плевралық пункция әдісі қолданылады. Асқынған жағдайларда плевра қуысына фибрин жиналады да, ол иненің қуысын бітеп, пункцияны нәтижесіз етеді. Бұл жағдайларда плевра қуысын Бюлау бойынша дренаждайды. Эмпиема емінің нәтижесі косталдық және висцералдық плеврада фибринозды шөгулерге байланысты. Егер өкпе қалпына келсе, рентгенограммада паракосталды орналасқан қараю шекарасы анық анықталады. Ол плащ тәрізді фибриноторакс деп аталады. Пиопневмоторакс – деструкциялық пневмонияның жиі кездесетін және өте ауыр асқынуы. Іріңдік түзілу сатысында паренхиманың ыдырауы кезінде, висцералдық плевра жетімсіздігі дамып, абсцестің құрамы плевра қуысына құйылады. Абсцесс қуысындағы ұсақ бронхтар шеміршектік каркастан арылады және қабыну ошағында тонусынан айырылады. Нәтижесінде ауа периферияға бағытталады. Кернеулі пиопневмоторакс түзелумен клапандық механизм пайда болады. Кернеулі пиопневмоторакс жедел кезеңде сирек кездеседі. Ол негізінен ауаның плевра қуысына бір рет түсіп, артынан абсцесс қуысының фибринмен облитерациялануы жүреді. Кернеулі пиопневмоторакс кезінде науқастардың жағдайының ауырлығы негізінен келесі патогендік механизммен байланысты: интоксикация, тыныс және жүрек-тамыр жетіспеушілігі. Интоксикация, бұл кезеңде плевра қуысында іріңді экссудат көлемінің ұлғаюына байланысты үдей түседі. Науқастар жағдайының күрт нашарлауы - өкпенің ауамен пролабирленуі және медиастинумның ығысуы салдарынан қарама-қарсы өкпенің жартылай коллапсына байланысты өкпенің тыныс алмауы. Соңғы жағдай қан айналымының бұзылысының даму механизмін түсіндіреді. Баланың жасы кіші болған сайын медиастинум ағзалары ығысуға жылдам ұшырайды. Сондықтан кіші жастағы балаларда жүрек және ірі тамырлардың ығысып, қысылуынан баланың жағдайы күрт нашарлап, тіпті кардиопульмоналдық шок дамиды. Клиникалық көрінісі. Бұл асқыну кезінде клиникалық көрініс өте сипатты: тынышсыздық, айқын ентігу, тахикардия, шырышты қабаттардың және мұрын-ерін ұшбұрышының цианозы, және тері жабындыларының цианозы. Баланы қараған кезде тыныс асимметриясы, зақымдалған бөлікте көкірек қуысының қампию көзде түседі. Перкуссиялық дыбыс жоғарғы бөліктерде «қорап» тәрізді, ал төменгі бөліктерде - сұйықтық деңгейінен төмен тұйықталған. Аускультация кезінде зақымдалған бөлікте тыныстың толық жоғалуы, ал қарама-қарсы жақта қатқыл тыныс естіледі. Орташа және ірі көпіршікті ылғалды сырылдар анықталуы мүмкін. Жүрек тондары тұйықталған, тахикардия. Кіші жастағы балаларда ішек парезі салдарынан іштің ұлғаюы байқалады. Ішек парезі диафрагманың қозғалысын шектеп, тыныс жетіспеушілігінің айқындылығына көп әсер тигізеді. Вертикальды қалыпта жасалған рентгенологиялық зерттеу, пиопневмоторакстың негізгі белгісін – плевра қуысында сұйықтық деңгейін анықтайды. Бұл симптом екі ортаның, сұйықтық пен ауаның, болуын көрсетеді. Ал, горизонталды жағдайда бұл өзгеріс анықталмауы мүмкін. Деңгейдің көлемі және локализациясы ауа және сұйықтықтың мөлшеріне байланысты. Мысалы, сұйықтық, деңгейі аз мөлшердегі ірің сыртқы синусқа жиналған кезде, сәл ғана көрінеді. Алайда, ол бұл жағдайда пиопневмоторакс бар рентгенограммада өкпе көбінесе анықталмайды. Себебі ол ауамен қысылып, түбір аймағында орналасады. Егер өкпе инфильтрацияланған болса, ол аз қысылады. Сонымен қатар медиастинумның қарама-қарсы жаққа ығысуы анықталады. Кернеулі пиопневмоторакс кезінде науқастардың ауыр жағдайы, шұғыл түрде арнайы ем әдістерін қажет етеді. Ем, ең біріші тыныс және жүрек-тамыр жетіспеушілігін азайту мақсатында көкірек ішіндегі қысымды төмендетуге бағытталған. Егер аталған асқыну стационардан тыс жағдайда орын алса, баланы тасымалдау кезінде уақытша, жабық кернеулі пневмотораксты ашық кернеусіз түрінеауыстыру керек. Бұл мақсатта инелік дренажды қолдануға болады. Пункция алдыңғы қолтық асты сызығы бойынша 4-5-ші қабырғалар аралығында жасалынады. Соңынан инені төмен бағыттап, лейкопластырмен бекітеді. Арнайы стационардағы хирургтың негізгі міндеті - ерте мерзімде қысылған өкпені қалпына келтіру. Осы мақсатта плевраны дренаждайды. Бюлау бойынша бәсең дренаж плевра қуысынан іріңді шығарып, кеуде ішілік қысымды төмендетуге мүмкіндік береді. Бронх жыланкөзінен ауаның тұрақты шығуы өкпенің қалпына келтіруге мүмкіндік береді. Белсенді аспирациямен, (сорғылап), дренаждау кезінде плевра қуысында теріс қысым туып, өкпе орнына келеді. Соңғы жылдары өкпені жылдам орнына келтіру үшін уақытша бронх окклюзиясы әдісі кең қолданылады. Әдіс кезінде бронхоскопияда бронх жыланкөзінен ауа шықпауы үшін бөліктік немесе сегментарлық бронх ішіне бронхоблокатор (антисептиктермен өңделген сәйкес диаметрдегі паралон шарик) орнатылады. Бронх жыланкөзі бітелгеннен кейін өкпе орнына келіп, тыныс актісіне қатысады.Бронхоблокатор кейінгі бронхоскопия кезінде 7-10 тәуліктен кейін алынады. Осы кезеңде плевра жапырақшаларының арасында қалпына келген өкпені орнын ұстап тұратын жабысу дамиды. Егер осы кезеңде деструкция ошағы жайылмай, ауаның шағуы сақталса, бұл шектелген үрдісті көрсетеді. Пиопневмоторакс кезінде плевра қуысын санациялау әдістерінің бірқатар модификациясы бар. Кейбір клиницистер екінші катетер орнатып, ол арқылы плевра қуысына сәйкес ерітінділер енгізеді. Осылай плевра тұрақты түрде жуылады. Торакоцентез жасап, артынан плевра қуысына ультрадыбыс және протеолиздік ферменттермен әсер ету әдісі кең қолданыс тапты. Ультрадыбыстық сеанстан кейін антибиотиктер енгізеді. Асқынуды емдеу нәтижесі микрофлораның сипатына және баланың иммунитетінің жағдайына да байланысты. Алайда, ем нәтижесіне ең алдымен әсер ететін шарт - уақытындағы диагностика, ұтымды (рациональды) антибактериальдық терапия, үрдісс дамуының әр түрлі кезеңдерінде хирургиялық ем түрін дұрыс таңдау. Аталған емдеу шарттары орындалмаса өкпе және плевраның зақымдалуының созылмалы түрлері дамуы мүмкін. Пиоторакс кезінде плевра қуысынан іріңді уақытында шығару жүргізілмесе плевра жапырақшалары қалың және тығыз фибрин қабатымен көмкеріледі. Зақымдалған бөлікте фибрин тыртықты тінімен алмасып, қабырға аралық кеңістіктер бір-біріне жақындайды. Сколиоз пайда болады. Өкпе фибриндік қабықшамен («панцирь») көмкеріліп, орнына келмейді. Пиопневмоторакс кезінде бұл жағдайда тұрақты қызмет атқарушы көкірек қуысында түтікше орналасқан жерде тесігі бар бронх жыланкөзі пайда болады. Кейде өткерген жедел үрдістен кейін кернеулі пневмоторакстың қалыптасуы байқалады. Бұл асқыну, плевра қуысында оң қысымды тудыратын жазылмайтын бронх жыланкөздерінің нәтижесінде айқын фибриноторакс фонында дамиды. Деструкциялық пневмонияның созылмалы түрлерінің емі көбінесе асқынулардың сипатымен анықталады. Бұл жағдайда радикалды операция – плевроэктомия, бронх жыланкөзін тігу немесе өкпе бөлігінің резекциясы қолданылады. Соңғы уақыттарда деструкциялық пневмониялардың созылмалы түрлері сирек кездесуде. Жедел деструкциялық пневмонияның ерте диагностикасы, кешенді консервативтік ем әдістерін дұрыс таңдау, хирургиялық ем түрлерін мерзімінде қолдану, өкпе ішілік және плевралық асқынуларды тудырмай, толық жазылуға әкеледі. | ||||||||||||