1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы
 Скачать 7.1 Mb.
|
|
ҚҰРСАҚ ҚУЫСЫНЫҢ АЛДЫҢҒЫ ҚАБЫРҒАСЫНЫҢ АҚАУЛАРЫ Алдыңғы құрсақ қабырғасы бұлшық еттерінің аплазиясы. Алдыңғы құрсақ қабырғасы бұлшық еттерінің аплазиясы, көбінесе екі жақты крипторхизм және зәр шығару жүйесінің атониясымен қатар кездеседі. Бұл үштік prune-belly синдромы, салбырақ (отвислый) іш деген атпен белгілі. Жаңа туған нәрестелерде кездесу жиілігі 1:40 000 сирек жағдайларда толық емес синдром түрінде қыздарда кездеседі. Ол синдромда басқа ақаулар қатарлас болады: кіндік жыланкөзі, жүрек ақауы, қотан аяқ, т.б. Бұл қиын ақаудың дамуы эмбриогенездің 6-11 апталар арасында мезенхималды тіннің ажырай дамуының тоқтауымен байланысты. Патофизиологиясы. Барлық науқастарда, бүйрек дисплазиясының белгілері болады. Дисплазия дәрежесі алдыңғы бұлшық еттердің жетілмеуіне емес, ол несепағар дисморфизмімен байланысты. Несепағарлар кеңейген, иілген және гипотониялы. Олардың қабырғалары, бұлшық ет қабатының жетілмеуіне байланысты жұқа болады. Несепағардың дисталды бөлімінде ең күрделі өзгерістер кездеседі. Қуық ұлғайған, қабырғалары әлсіз, көптеген қалдық зәр бар. Цистографияда көбінесе зәр жолының жартылай немесе толық облитерациясы және 70%-да қуық-несепағар рефлюксі анықталады. Уретраның артқы бөлімі кеңейген, оның бойында дивертикулдар, стеноздар болуы мүмкін. Кейбір науқастарда мегалоуретра кездеседі. Салбырақ іш синдромы көбіне мынандай даму ақауларымен қатар байқалады: тік ішек атрезиясы, аяқталмаған ішек айналуы, жүрек ақаулары, воронка тәрізді көкірек қуысы, поли- және синдактилия, артрогрипоз. Клиникасы және диагностикасы. Бұл синдромға тән көрініс жайылған іш қуысы, оның жиырылған терісінің астында ішек контурлары анықталады. Кейбір балаларда аплазия тек бұлшық еттерде жартылай кездеседі де, ондай жағдайда іш қуысының асимметриясы байқалады. Науқастар көбінесе физикалық дамуында қалыс қалады: кеш отыра бастайды, кеш жүреді. Тері асты май қабаты дамуына байланысты іштің бүрісулері жазылып, іш қуысы алхорыға ұқсай бастайды. Науқастарда көбіне іш қатулар болады. Пневмонияның ауыр түрлері де жиі кездеседі. Әдетте екі жақты абдоминальдық крипторхизм анықталады. Тек кейбір науқастарда ғана бір немесе екі аталық безі ұмада орналасады. Бұл толық емес prune-belly синдромы деп аталады. Құрсақ ішілік қысым төмендігінен және зәр шығару жолдарының атониясынан, балалар зәрі аз мөлшерде шығады, зәр шығару үшін қуықты қолмен басады. Зәрдің тұрып қалуына байланысты пиелонефрит жиі дамиды. Науқастардың зәр шығару жолдарындағы анатомиялық және функционалдық жағдайын ерте анықтау үшін биохимиялық және рентгенурологиялық, радиоизотопты ренография жүргізіледі. Емі. Зәр шығару жолына хирургиялық әрекет жасаудың қажеті жоқ, өйткені зәр шығару жолын кеңейту қажет емес, ол атониямен байланысты. Операция жасауға көрсеткіш тек пионефроз, уросепсис. Құрсақ ішіндегі қысымды жоғарылату үшін, тығыз кең бандаж тағу керек. Бұл ішек функциясын, зәр пассажын жақсартады. Локальды аплазия кезінде ақау тіндерге пластика жасайды. Пиелонефриттің асқынуын алдын алу үшін шөп тұнбаларын, интеркурентті аурулардың алдын алу үшін – ураносептиктер қолданылады. Бүйрек жетіспеушілігі кезінде екі жақты нефростома салынады. Болжамы. Бүйрек дисплазиясы мен зәр шығару жолы ауруларының ауырлығына байланысты, prune-belly синдромы бар балалардың 20% өлі туады, немесе нәресте кезіңде шетінейді. Ал бүйрек жетіспеушілігі бар балалардың 50%-зы 10 жасқа дейін шетінейді. Іштің ақ сызығының жарығы Іштің ақ сызығының жарығы барлық құрсақ жарықтарының 1% құрайды. Ол ортаңғы сызықтың жанында орналасатын апоневроздың кіндік пен төстің семсер тәрізді өсіндінің арасында, шамалы ақаулар салдарынан пайда болады. Тікелей кіндік үстінде орналасатын – параумбиликальды жарықтар жиі кездеседі. Кіндік сақинасы бұл кезде толық жабылады. Баланы сырттай қарағанда параумбиликалды жарықты кіндік жарығынан айыру қиын, бірақ жарық сақинасын пальпациялау кезінде оның кіндік үстінде тұрғандығын анықтау оңай. Кіндік жарығынан айырмашылығы, іштің ақ сызығының жарығы негізінен ересек жастағы балаларда кездеседі. Жарықтың томпаю әр түрлі шамада болады. Көбінесе, апоневроз ақауынан (дефектісінен) тек іш пердесі алдылық клетчатка томпайып шығады. Кей жағдайларда, жарық қабын түзетін париеталдық іш пердесі апоневрозының ақауға қосылуына байланысты, ауырсыну пайда болуы мүмкін. Іштің ақ сызығының жарығының қысылуы балаларда өте сирек кездеседі. Бұл жағдайда шұғыл хирургиялық көмек қажет. Ақ сызықтың, сонымен бірге кіндік маңайының да жарықтары өздігінен жабылуға бейімділік көрсетпейді, сондықтан олардың емі тек оперативті. Диагноз нақтылы қойылғанда ғана операция жүргізеді. Науқас жалпы наркозда жатқанда томпаюдың үстінен теріні тіледі, жарық қабын бөліп алады, ашады, тексергеннен кейін мойынынан тігеді де, кесіп алады. Апоневроздағы ақауды жібек жіппен тігеді. САРЫ УЫЗ ЖӘНЕ ЗӘР ЖЫЛҒАЛАРЫНЫҢ АҚАУЛАРЫ Жатыр ішілік дамудың алғашқы апталарында кіндік бауы құрамында сары уыз және зәр жылғалары болады. Сары уыз жылғасы ұрық қоректенуі үшін қолданылады, зәр жылғасымен зәр ағады. Жатыр ішілік дамудың 3-5 айларында жолдардың кері дамуы жүреді; сары уыз жылғасы толық атрофияланады да, ортаңғы байламға айналады. Сары уыз жылғасының облитерациясы бұзылысының көптеген түрлері бар: толық және толық емес жыланкөздер Меккель дивертикулы энтерокистома. Зәр жылғасының облитерациясы бұзылуының түрлері көп емес, көбіне толық және толық емес кіндік жыланкөздері түрінде болады. Кіндіктің толық жыланкөздері сары уыз немесе бүкіл зәр жылғаларының ашық қалғанда болады. Сары уыз жылғасының ішек жыланкөздері жиі кездеседі. Бала айқайлап, қиналған жағдайларда ішек эвагинациясы болуы мүмкін. Эвагинация жартылай ішек өтімсіздігімен қатар жүреді. Зәр жылғасының толық жыланкөздерінде кіндік қалдығы түскеннен кейін кіндіктен тамшылап зәр ағады, ал құрсақ қуысында қысым жоғарылағанда зәр қатты ағады. Кіндіктің толық жыланкөздері кезінде тері тітіркенген, ластанған (мацерацияланған) болады. Толық жыланкөздерінің диагностикасы ешқандай қиындық тудырмайды. Кіндіктің толық жыланкөзі кезінде, фистулография басты диагностикалық мағлұмат көзі болады. Зәр жылғасының жыланкөзіне күмән туғанда, түрлі сынамалар жүргізеді. Мысалы, метилен көгін жыланкөзге немесе қуыққа енгізеді де жыланкөзден ағып шыққан зәрдің түсін бақылайды. Емі. Кіндіктің толық жыланкөздерінің емі – операция жасау ғана. Операция негізі бүкіл жыланкөз жолын алып тастау болып табылады. Дивертикул анықталған жағдайда, оны да алып тастайды. Толық емес жыланкөздер, жолдардың дисталдық бөлімдерінің облитерациясы нәтижесінде дамиды және толық жыланкөздерге қарағанда жиірек кездеседі. Мұндай ақау кезінде үшін кіндік сақинасынан аз мөлшерде бөлініс бөлініп тұрады да, «сулы кіндік» деп ұзақ және нәтижесіз емделеді. Инфекция дамыған уақытта бөлініс іріңді болады. Кіндіктің жыланкөздерін кейде гранулемамен шатастырып, консервативтік жолмен емдеуге тырысады. Тек 4-8 апта емдегеннен кейін ғана кіндік жыланкөзі диагнозы қойылады. Диагнозды толықтыру үшін жыланкөздің зондтау жүргізіледі. Егер зонд жыланкөзге 1-2 см енетін болса, диагноз күмән тудырмайды. Жыланкөздер емін консервативтік емнен бастайды: калий перманганатының сұйық ертіндісімен ванналар жасайды және 5% йод ертіндісімен күйдіреді. Таңу пайдаланылмайды, себебі ол зәр жиналуына әкеледі. Толық емес жыланкөздердің көптілігі консервативті ем әсерінен жазылады. Консервативтік емнен нәтиже болмаған жағдайда, бала 6 айға толғаннан кейін, оперативтік ем жасау керек. Болжам дұрыс жүргізілген оперативтік ем кезінде қолайлы. Сары уыз және зәр жылғаларының екі жақтылы облитерациясы кезінде, ол ақырындап созылады, іші секретке толады да киста түзіледі. Сары уыз жылғасының кисталары, зәр жылғасының кисталарына қарағанда жиі кездеседі. Әдетте олар ешқандай көрініс бермейді. Көптеген жағдайларда кисталар ішек өтімсіздігі, іріңдеу сияқты асқынуларға әкеледі. Емі. Ішек өтімсіздігін қалпына келтіру, кистаны алып тастау. Кiндiк бауының эмбриондық жарығы Кiндiк бауының эмбриондық жарығы (omphalocele) - кiндiк бауы жарығы арқылы iш қуысындағы ағзалардың сыртқа шығуы. Жарықтың негiзгi 3 қабаты болады: амнион, вартанов «дiрiлдегi» және бiрiншiлік дамымаған iш пердесi. Бұл ақаудың пайда болуына екi жағдай әсер етедi: баланың эмбрионды дамуы кезiнде құрсақ қуысының тар болуы себебiнен, iшек құрсақ қуысының алдында болады, яғни "физиологиялық жарық" сатысын өтедi. Сол уақытта, құрсақ қуысының алдыңғы қабатының ет талшықтарының дамымай қалса және iш қуысының алдыңғы қабыты жабылмаса осындай ақау пайда болады. Бұл аурудың кездесу жиiлiгi, жаңа туған нәрестелерде 1:3200-ден 1:10000 дейiн болады. Бұл ауруға ең бiрiншi рет 1803 жылы S.R.Shuster, M.Brob операция жасады. Эмбриондық жарықпен туған балалардың 10%-да бала шала тууы байқалады, ал басқа мүшелердiң туа бiткен ақаулары 15%-да кездеседi. Ұл балаларда эмбриондық жарық жиiрек кездеседi. Эмбриондық жарықпен қатарласа келесi аномалиялар жиi кездеседi: Меккель дивертикулы, урахус жылғасы, тiк iшек атрезиясы, зәр жолдарының кемiстiктерi, көкет жарығы, жүректiң туа бiткен ақаулары.  Сурет ІІІ.1. Эмбриондық жарық Ауруға диагноз қоюда қиындық байқалмайды, өйткенi кiндiк бауы аймағында жарық "iсiк" анықталады. Жұқа және жарғақ жарық қабаты арқылы iш қуысының мүшелерi көрiнiп тұрады (iшек, бауыр). Клиникалық көрінісі. Баланы қарау кезінде құрсақ қуысы ағзаларының жартысы кіндік қабығында байқалады. Жарықтың томпайып тұруы, алдыңғы іш қабырғасы ақауының үстінде, кіндік проекциясында орналасады. Жарықтың томпайған жерінің жоғарғы шетінен кіндік шығады. Егер дамуы ерте тоқтаса, бауырдың көп бөлігі және ішектің үлкен бөлігі іш қуысынан тыс орналасады. Дамудың кешірек тоқтауы кезінде ғана тек қана ішек ілмектері іш қуысынан тыс қалады. Эмбриондық жарық құрамында, тік ішектен басқа барлық органдар болады. Көкеттің ақауы кезінде жүректің эктопиясы анықталады. Туғаннан кейін 1 сағаттан соң кіндік қабығында жылтыр, мөлдір жарық қабы түзіледі. Ары қарай бірінші тәулігінде құрғайды, лайланады, осыдан кейін іріңдейді және фибринозды қабықпен жабылады. Егер іріңдеген қабыққа алдын ала ем жүргізбесе перитонит және сепсис дамуы мүмкін. Асқынулар. Кiндiктің эмбриондық жарығының қапшығының жарылуы, оның iрiңдi асқынуы, перитонит. Гастрошизиспен салыстырмалы диагноз, iш қуысының алдыңғы қабатының парамедиалдық аймағындағы тесiк арқылы iш қуысының мүшелерiнiң сыртқа шығып кетуiн анықтау арқылы жүргiзiледi. Бұл ақауда жарық қапшығы анықталмайды. Емі. Кіндік бауы жарығының диагнозы қойылғаннан кейін емдеу жүргізіледі. Емдеуде екі әдіс қолданылады: оперативті және консервативті. Оперативті әдіске абсолютті қарсы көрсеткіштер: жүрек ақауы, шала туу және бас миының ауыр жарақаты. Мұндай балаларға консервативтік ем қолданады. Күнделікті кіндік қабығын 2 йод ерітіндісімен, спиртпен өңдейді. Коагуляциялық қабық кепкеннен кейін грануляция пайда болғаннан бастап майлы таңу салынады (Вишневский майы, Шостаковский бальзамы). Антибиотиктер, физикалық ем тағайындалады (ультракүлгін сәуле, электрофорез антибиотикпен қолданады). Жарық қабы ақырындап эпителиймен қапталады, кішірейеді. Толық эпителизация 2-3 айда қалыптасады. Операция жасауға салыстырмалы қарсы көрсеткіш: жарық көлемінің үлкендігінен, ол құрсақ қуысына сәйкес келмесе, ішкі ағзаларды бір мезетте дамымаған іш қуысына салу құрсақ қысымын лезде жоғарылатады да, көкет қозғалысы шектеледі және тыныс алу жетіспеушілігі туындайды, салдарынан өлімге жиі себепші болуы мүмкін. Кейде, мұндай балаларда, егер жетіліп туса және басқа ауруларымен ақауы болмаса, Гросс бойынша екі сатылы операция, немесе аллопластикалық материалмен ақауды жабу жүргізіледі. Жараны 5 йод ерітіндісімен өңдейді, теріні жан жағына босатады. Бөлініп алынған жақтан бұлшық ет-апоневротикалық ақаудың жарық қабына жақын, жоғарғы шетіне тігіледі. Тері, жарық қабына жақын жоғарғы шетіне тігіледі. Тері, жарық қабы үстінен, бұрыштап жібек жіппен тігіледі. Теріде тартылу болмас үшін шахматты тәртіппен тілінеді. Бұлшық етті-апоневротикалық құрақша (пластика) ақау бетіне екінші сатыда, ересек балаларда жүргізіледі. Аллопластикалық материал қолданғанда жарық қабы дакрон, немесе тефлон құрақшаларымен жабылып, бұлшық етті апоневротикалық ақау шеттеріне тігіледі. Радикальды хирургиялық ем, аздаған және орташа көлемді жарықтарда жақсы қалыптасқан құрсақ қуысына жасалады. Радикалдық операцияда, кіндік қабаты кесіліп, ішкі жағынан түзеліп және алдыңғы құрсақ қабырғасын тігеді. Операция эндотрахеалдық наркозбен жүргізіледі. Мүмкін бұлшық ет релаксанттарын қолданбайды, себебі, егерде жарық үлкен болса, құрсақ ішілік қысымды анықтау қиын болады. Кіндік аумағындағы тері айналасына 0,25 новокаин ерітіндісін енгізеді де, абайлап, құрсақ қуысына тигізбей, жарықтың томпайған жерін айнала тілік жасайды. Кіндік қабатты біртіндеп, жоғары шетінен бастап кеседі және бір мезетте алдыңғы құрсақ қабырғасынан тігуді бастайды. Апоневрозбен құрсақты бірге, кейде бұлшық ет шетімен тігеді. Тігістің екінші қатарын теріге салады. Тігу кезінде апоневрозда тартылу байқалса теріге екі қатар тігіс салады. Егер жарық қабығы бауырға жабысса, оны қалдырады да, йод ерітіндісімен өңдеп бауырмен бірге құрсақ қуысына енгізеді. Гросс операциясы және консервативтік емнен кейін вентральды жарық пайда болады. Вентральды жарықтың ауыр түрінің алдын алу үшін бала стационардан шыққаннан кейін бандаж киіп жүруі, массаж және гимнастика жасауы қажет. Вентральды жарықты ересек балаларда, операциялық жолмен қалыпқа келтіреді. Құрсақ ішілік қысымның жоғарылауын анықтау мақсатында болжамды функциялық сынау жүргізіледі. Жарықты түзер алдында және түзегеннен кейін қан құрамындағы газды тексереді. Тамыр соғу жиілігі және тыныс алу жиілігі анықталады. Егер жарықты түзегеннен кейін осы белгілер қалыпты жағдайда болса, жарық қалпына келуі мүмкін. Егер тамыр соғуы жиілесе және ентігу анықталса құрсақ қуысы көлемі жеткілікті мөлшерге жеткенге дейін операция шегеріледі, немесе мүмкін емес. Вентральды жарықта құрсақтың алдыңғы қабырғасына пластика жасауда кең тараған екі тәсіл бар. Оның бірі – бұлшық ет-апоневротикалық ақау пластикасы: апоневроздың сыртқы беті қиындымен жабылады да, ортаңғы сызық бойынша тігіледі. Шап жарығы сирек вентральды жарықтың туындауына әкеледі. Вентральды жарық, шап жарығы операциясынан 3-6 айдан кейін хирургиялық жолмен қалпына келтіреді. Болжам. Кіндік бауының жарығын операциялық емдеу кезінде өлімділік: шағым жарықта - 30-ға дейін, үлкен және асқынған жарықтарда - 80-ға дейін байқалады. Жаңа туған балаларда операция жақсы өтеді, ары қарай қалыпты дамып кетеді. Кіндік жарығы Кіндік жарығы - құрсақ қабырғасының алдыңғы дамуының ақауы, ол балаларда, әсіресе қыздарда жиі кездеседі. Кіндік жарығы барлық құрсақ жарықтарының 4% құрайды. Оның пайда болуы бұл аймақтағы анатомиялық ерекшеліктерге байланысты. Кіндік түскеннен кейін кіндік сақинасы жабылады. Сақинаның төменгі бөлігі тығыз бітіседі. Бұл жерден екі кіндік артериялары, зәр түтігі өтеді және олар, сыртын қоршайтын эмбриондық тінмен бірге, тығыз, ал одан соң фиброзды тін береді. Бұл тыртықты тіннің төменгі бөлігіне қосымша тығыздық береді. Кіндік сақинасының жоғарғы бөлімінен кіндіктік вена өтеді және, бұл бөлімде бұлшық етті қабат жоқ, сондықтан ол, төменгі бөліміне қарағанда әлсіз болады. Мұнымен қоса, бірқатар жағдайларда дамымаған іш фасциясы оны толық жаппайды. Фасция дамымаған кезде, оның тығыз емес аймақтарында тесіктер пайда болып жарық дамуына септігін тигізеді. Мұндай анатомиялық жағдайларда кіндік, алдыңғы іш қабырғасының әлсіз бөлігі болып, жарықтың пайда болуына жағдай тудырады. Бұл кезде, құрсақтың ішкі қысымын жоғарлататын әртүрлі сәттердің мәні үлкен. Бұлшық ет тонусының және тіндер тургорының бұзылуына әкелетін созылмалы аурулар да кіндік жарығы түзілуіне әсер етеді. Клиникалық көрініс. Кіндік жарығы дөңгелек, немесе сопақ түрде әр түрлі өлшемде томпаюымен байқалады. Тыныш жағдайда және баланың жатқан қалыпында жарық томпаюы оңай ішке құрсақ қуысына қайтадан түседі және, осы кезде, қолға кіндік сақинасы сезіледі. Көлемі үлкен жарықтарда оның үстіндегі тері созылған және жұқарған болады және бұл өз кезегінде ата-аналарында бала жылағанда және мазасызданғанда жарық қабының жыртылу қаупі туралы ой тудырады. Ата-аналары, жарық балаға ауырсыну әкеледі деп ойлайды да, көбінесе ерте оперативтік ем жасауды талап етеді. Баланың субъективті сезімдері жарықтың түріне байланысты. Кейде пайда болатын жарық томпағы балада абыржу туғызады, бірақ тез орнына келетін кеңейген кіндік сақинасы кезінде жарық құрамы жарақаттанады және ауырсыну тудырады деп ойлауға негіз бола алмайды. Шеті ригидті кішкентай тесік баланың абыржуына барлық негіз бар. Кіндік жарығы кезіндегі тактика, оның түріне және бала жасына байланысты. Көптеген жағдайларда кішкентай балалардың өсу үрдісінде жарықтың өздігінен жойылуы байқалады. Бұл іш пресінің дамуымен байланысты. өздігінен емделу 2-3, кейде 5-6 жаста басталады. Бұдан кеш уақыттарда кіндік сақинасы өздігінен жабылмайды, және оперативті ем жасауды талап етеді. Кеңейген кіндік сақинасының жабылуына массаж және гимнастика әсер етеді. Бұлар іш прессінің дамуына және қатаюына әкеледі. Емді, бала 1 айға толғанда 1-3 минутқа 5-10 рет тәулігіне ішіне жатқызудан бастайды. Мұндай қалыпта балалар басын көтеруге тырысып арқа бұлшық еттерін жиырады және аяқ-қолдарымен қозғалыстар жасайды. Бұл өз кезегінде жалпы тонустың күшеюіне, бұлшық еттердің дамуына септігін тигізеді. Ары қарай емдік дене шынықтыру әдістерін, массаж және кешенді жаттығулар жасау дұрыс болады. Гимнастиканы шешесі де жүргізе алады. Гимнастика мен массаждан басқа дұрыс режим, ванналар, рационалды тамақтану қажет. Емі. Соңғы кезге дейін кіндік жарығының оперативтік емі 2-3 жастағы балаларға жасаған дұрыс деп есептелінген. Қазіргі уақытта, балалар анестезиясы әдістерінің дамуына байланысты көптеген ауруларда, даму ақауларында да, кіндік жарығы кезіндегі хирургиялық тактиканың өзгеруіне де жағдай жасады. Егер тарылған кіндік сақинасы бар балада жарық қысылуына күдік тудыратын ұстамалары болса оперативтік емді барлық жаста, тіпті 1 айында да жасауға болады. Кіндік және шап жарығы бар балаларда екі оперативтік емді бір сәтте қатар жүргізу керек. Кіндік жарығында, операцияны жалпы жансыздандыру арқылы жүргізеді. Жарық томпағы негізін астынан және бүйірінен алатын жартылай шеңбер бойынша кесу жүргізеді. Одан соң терінің мобилизациясын жүргізеді, аяқшаны бөліп алады, одан кейін жарық қабының кіндік терісімен жабысқан ұшын қалдырып, бөліп алады. Жарық қапшығы құрамын құрсақ қуысына кіргізіп, қапты тіліп-ашып оның қуысын қарайды. Қапшық мойынын жібекпен тігіп екі жағынан байлайды. Қапшықты кесіп алып, апоневроз шеттерін түйінді жібек тігісімен жақындатады. Жарық қапшығының шолағын (культясын) апоневроз астына салады. Теріге жібектен тігістер салады. |