1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы
 Скачать 7.1 Mb.
|
Қандағы оттегін анықтау әдістеріӘдіс қалыпты жағдайда және наркоз уақытындағы өкпе вентиляциясының адекваттылығын талқылауға мүмкіндік береді. Көрсеткіштері. Өкпе-жүрек аурулары, көкірек қуысы мен іштің травмалық зақымдалуы, анемия, интоксикация. Қандағы оттегі мөлшері химиялық (Ван Слайк әдісі) немесе фотометрия арқылы өлшенуі мүмкін. Қазірғі уақытта бірінші әдіс жиі, екінші әдісті басқару ретінде қолданылады. Ақырғысы, қанның оттегімен қанығуының динамикасын бақылау үшін қолдануы мүмкін. Әдістемесі. Балаларда тексеру үшін саусақтан қанды стабилизаторы (гепарин, фторлы натрий) бар стаканға 0,5-1 мл алады. Қандағы оттегінің парциалдық қысымын анықтаудың өте кең таралған әдісі – полярография. Оны полярографқа қосылған арнайы электродтың көмегімен жүзеге асырады. Балалардағы полярографтық зерттеу ерекшелігі: Саусақтан алынған қанның сулылығына байланысты, оны майдың көпіршіктерінсіз шприцке толтыру қиынға соғады, ал көпіршіктердің аз мөлшері құрылғының бағдарының қозғалысын шақырады және қанның сынамасы жоғалады. Сол себепке байланысты бір қанның сынамасынан РО2 қайталама өлшемін жүгізуге болмайды. Жаңа туған нәрестелерде бұл әдісті жасау қиын, себебі 1 мл қанды алу үшін олардың саусақтарын бірнеше рет тесуге тура келеді. Оттегінің парциалдық қысымын операция барысында динамикалық бақылау үшін артерияық қаннан кейде 5-10 сынама алады. Соншалықты сынаманы қанның оттегімен қанығуы және қышқылды-сілтілі тепе-теңдікті анықтау үшін алады. Баладан ол үшін онсыз да маңызды қанның көп мөлшері алынады. Сондықтан балалардан сынамаға қан алған кезде алынған қанның мөлшері ескеріліп отыруы, ал керек жағдайда қан құюмен алынған қанның орны толтырылып отыруы қажет. Әдісті бағалау. Қанның оттегімен қанығуын және қысымын анықтау гипоксемияны, оның дәрежесін, оның пайда болуы туралы сұраққа жауап береді. Егер гипоксемия гиповентиляциямен байланысты болса, ол үнемі ағзада СО2-нің бөгелуімен сипатталады, артериялық қанда СО2-ң қысымы мен мөлшері көбейеді. Тамыр-артериялық шунттардың болуына байланысты гипоксемия. Қан ағысына қатынасты вентиляцияның тепе- теңсіздігінің нәтижесінде болған гипоксемия. Қышқыл-сілтілі тепе-теңдікті тексеру. Балалар хирургиясында ең қолайлы экспресс-әдіс Siggard Andersen әдісі болып табылады. Ол тек 0,1 мл қанды қажет етеді, анализ уақыты – 3-5 минут. Бір сынамада сутегі иондарының концентрациясын (рН), көмір қышқыл газының парциалдық қысымын (РСО2), буферлік негіздердің артықшылығын немесе дефицитін (+ВЕ), стандартты бикарбонаттарды (SВ), шын бикарбонаттарды (АВ) және қандағы СО2 жалпы мөлшерін анықтауға болады. Көрсеткіштері. Тотығу үрдістерінің бұзылуынан жүретін аурулар (пневмония, бронхоэктатикалық аурулар, туа пайда болған және жүре пайда пайда болған жүрек ақаулары және т.б.), наркозбен жүргізілген ұзақ операция. Әдістемесі. Қышқылды-сілтілі тепе-теңдікті тексеру үшін микро-Аструп («Радиометр» фирмасы) қолданылады. Әдісті бағалау. Andersen-Astrup, микро әдісімен анықталған көрсеткіштер қанда қышқыл-сілтілі тепе-теңдіктің бұзылуын, ағзада зат алмасуы үрдісінің немесе тыныс алудың бұзылуының нәтижесінде оның ауытқуы болғанын анықтауға мүмкіндік береді. Бұл кезде ағзада қышқыл-сілтілі тепе-теңдіктің бұзылуының 4 түрін ажыратады: Тыныс алу ацидозы, өкпенің вентиляциясының жеткіліксіздігінен болған РСО2 көбеюімен байқалатын ағзаде көмір-қышқыл газының бөгелуіне байланысты болған тыныс алу ацидозы. ВЕ көрсеткішінің жоғарылауы - теріс белгісімен (негіздің дефициті) байқалатын зат алмасудың толық тотықпаған өнімдерінің ағзада жиналуына байланысты болған метаболитикалық ацидоз. Гипервентиляцияға байланысты қанда РСО2 төмендеуімен көрінетін ағзадан көмір қышқыл газының тым көп шығуына байланысты болған тыныс алу алкалозы. ВЕ көрсеткіштерінің жоғарлауы оң белгісімен (негіздің артықшылығына) байқалатын сілтілердің жоғарлауы немесе ағзада қышқылдардың жеткіліксіздігімен байланысты болған метаболитикалық алкалоз. Айтылған бұзылыстар компенсацияланған ауытқулар немесе декомпенсацияланған сипатта болады. Ацидоз кезінде қан реакциясы қышқыл жаққа жылжиды, ал алкалоз кезінде сілтілі жаққа жылжиды. Сонымен бірге, тотығу-қалыптастыру үрдістері кезіндегі бұзылыстар, тыныс алу бұзылыстарына сәйкес келуі мүмкін. Мұнда қышқылды-сілтілі тепе-теңдіктің бұзылыстары сәйкес сипатқа ие болады. Бұзылыстың келесі нұсқалары болуы мүмкін: Тыныс алу және метаболитикалық ацидоз, әдетте мүндай ацидоз декомпенсацияланған болады. Тыныс алу ацидозы және метаболитикалық алкалоз. Қанның реакциясы қалыпты, қышқыл немесе сілтілі болуы мүмкін. Метаболизмдік алкалоз және тыныс алу алкалозы, рН сілтілік жағына ауытқумен. КӨКІРЕК ҚУЫСЫНЫҢ ДАМУ АҚАУЛАРЫ Көкірек қуысының туа біткен даму ақаулары шамамен туған 1000 баланың 1-інде кездеседі. 90% жағдайда «воронка» тәрізді деформациясы кездеседі. Сирек кездесетін деформациялар ішінде «киль» тәрізді түрін бөлуге болады. Жоғарыда аталған ақауларының даму себептері толық зерттелмеген. Көбінесе олар шеміршек тінінің, кейде кеуде клеткасының сүйектік бөлігінің туа біткен дисплазиясы немесе аплазиясы кезінде кездеседі. Шеміршек тінінің морфологиялық зерттеуі олардың құрылымының бұзылысын анықтайды. Шеміршек тінінің құрылымының өзгерісі өз кезегінде алмасу үрдістерінің бұзылысымен байланысты. Тұқым қуалаушылықтың маңызы да өте зор. Көптеген авторлардың мәліметтері бойынша, көкірек қуысының деформациясы бар балалардың 20%-нің туыстарында осыған ұқсас патологиялар кездеседі. Қазіргі уақытта кеуде-қабырға кешенінің аномалиясы құрамына кіретін көптеген синдромдар белгілі. Кең тарағаны - Марфан синдромы. Бұл синдром кезінде шеміршек тінінің дисэмбриогенез фонында астениялық бітім, арахнодактилия, хрусталиктің шығуы, аортаның қабатталған аневризмасы, кеуде қуысының деформациясы, коллаген және гликозамингликандар алмасуының айқын биохимиялық өзгерістері кездеседі. Синдромдардың белгілерін білу және оларды нақтылаулау оларды емдеу үшін маңызды. Мысалы, Эларс-Данлос синдромы кезінде сүйек-шеміршек патологиясымен бірге тамырлар қабырғасының бұзылыстары байқалады. Хирургиялық ем кезінде қан кетуге байланысты асқынулар болуы мүмкін. Сүйек-шеміршек деформациясы бар балаларды анықтаған кезде міндетті түрде генетик кеңесі қажет. Көкірек қуысының «воронка» тәрізді деформациясы Көкірек қуысының «воронка» тәрізді деформациясының сыртқы көрінісі кеуде сүйегінің және осы жерге бекіген қабырға бөлінінің ішке түсіп тұруымен сипатталады. Қабырға доғалары аздап ашылған, эпигастрий аймағы бұлтиып тұрады. Клиникасы және диагностикасы. Негізінен деформация босанудан кейін бірден анықталады. Оған тыныс алу парадокс симптомы тән (тыныс алу кезінде қабырғалардың және төстік ішке кіріп тұруы). Шамамен науқастардың жартысында, өскен кезде деформация үдеп, 3-5 жаста тұрақтанады. Деформация кейде кеш кезеңде де көрінуі мүмкін - әдетте баланың жылдам өсуі кезінде. Пубертаттық кезеңде дамыған деформацияның айқын көрінісі сирек болады. Баланы қараған кезде синдромға тән белгілерді анықтаудың маңызы зор (буындардың жоғары қозғалғыштығы, жалпақ арқа, тіндер тургорының төмендігі, готикалық аспан). Қарап тексерумен қатар, зерттеудің рентгенологиялық және функциялық әдістерінің маңызы зор. Тура проекциядағы жалпы шолу рентгенограммасында жүректің ауытқу деңгейі анықталады (солға). Бұл жағдай деформацияның жүрек қызметіне әсерін анықтайтын жанама белгі. Бүйірлік рентгенограмманың көмегімен төстің қысылу тереңдігін анықтайды, төс-омыртқа индексін және И.Гижицкий индексін (ИГ) өлшейді. И. Гижицкий индексі бойынша кеуде клеткасының «воронка» тәрізді деформациясының жіктелуі жасалған: А) Дәрежесі бойынша: I дәреже – ИГ = 1-0,7; II дәреже – ИГ = 0,7- 0,5; III дәреже – ИГ < 0,5; В) Пішіні бойынша – симметриялық, асимметриялық, жалпақ түрлері анықталады. Сыртқы тыныстың және гемодинамиканың функциялық өзгерісі айқын деформациялар кезінде байқалады және оның дәрежесіне тура байланысты. Сыртқы тыныстың бұзылысы өкпенің максимальдық вентиляциясының төмендеуімен, тыныстың минуттық көлемінің және минутына оттегіні пайдаланудың жоғарлауымен көрінеді, ЭКГ-да өзгерістер тіркеледі. Алайда жүректің морфологиялық өзгерістерін анықтайтын Эхо-КГ-ның маңызы зор. Көкірек қуысының «воронка» тәрізді деформациясы кезінде митральдық клапанның пролапсы жиі кездеседі. Емдеу. Операциялық. Операцияға көрсеткішті деформацияның түріне және дәрежесіне байланысты анықтайды. II және III дәрежелі «воронка» тәрізді деформация кезінде торакопластика операциясы көрсетілген. I дәрежелі деформация кезінде операция көрсетілмеген. Тек I дәрежелі деформациясының жалпақ түрінде торакопластика жасалады. Операция жасаудың ұтымды кезеңі - 5 жас. Соңғы жылдары Палтиа операциясы жиі қолданылады. Операцияның маңызы қабырға шеміршегін субперихондральды0 тілу, көлденең сына тәрізді стернотомия, төсті металл пластикамен бекіту. 80-95% операиялық ем жақсы нәтиже береді. Аурудың қайталануы төсті дұрыс фиксацияламаудан, жиі синдромалды түрлері кезінде, операцияны кеш жасау салдарынан болады кездеседі. Көкірек қуысының «киль» тәрізді (килевидная) деформациясы Көкірек қуысының киль тәрізді деформациясы да (кеме түбі сияқты шығыңқы болуы) даму ақауы болып табылады. Кейде ақаудың тұқым қуалауы байқалады. Клиникалық көрінісі және диагностикасы. Әдетте деформация туғанда анықталып, өсе келе үдейеді. Алдыға шыққан төс және ішке кірген қабырғалар оған киль тәрізді пішін береді. Деформация симметриялы және асимметрия болуы мүмкін. Асимметриялық түрінде қабырғалардың шеміршектік бөлігі төсті бір жағына көтеріп, төс бір жағына қисаяды. Аралас түрлері де кездеседі. Бұл жағдайда төстін жоғарғы үштен бір бөлігі көтеріледі, ал төменгі бөлік семсер тәрізді өсіндімен бірге күрт түсіп тұрады. Функциялық бұзылыстар әдетте байқалмайды. Синдромальды түрлері және көкірек қуысының көлемінің айқын кішіреюі кезінде жылдам шаршағыштық, ентігу, жүрек қағуы байқалуы мүмкін. Алайда көп жағдайларда балалар мен ата-аналарды косметикалық дефект мазалайды. Емдеу. Айқын косметикалық дефект кезінде операцияға көрсеткіш 5 жастан асқанда пайда болады. Операциялық емнің бірнеше түрлері бар. Оның негізі – қабырғаның парастерналдық бөлігінің перихондралдық резекциясы, көлденең стернотомия, семсер тәрізді өсіндіні кесу. Киль тәрізді көкірек қуысының деформациясы кезінде операциялық ем жақсы нәтиже береді. Қабырғалардың аномалиялары Қабырғалардың аномалиялары қабырға шеміршегінің деформациясы немесе оның болмауы, екі еселенуі, синостоз, қабырғаның болмауы немесе кең ашылуымен байқалады. |