1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы
 Скачать 7.1 Mb.
|
|
Емі: негізі жарақаттаушы заттың әсерін тоқтату, күйіктен болған жараны емдеу, оның іріңдеуіне жол бермеу болып табылады. Ең бірінші шокқа қарсы әрекет жүргізілуі қажет. Шоктың туындауына көптеген жағдайлар әсер етеді. Солардың ішінде баланың жасы, күйіктің аумағының әсері зор. Үш жасқа дейінгі балаларда күйік аумағы 5 , ал 3 жастан үлкен балаларда 10% артса немесе тыныс жолдарының күйігі болса (15) шок туындайды. Шокқа қарсы қолданылатын шаралар: күйдіретін заттардың әсерін тоқтату; ауырсынуды басу үшін анальгетиктерді қолдану: промедол 1 мг/кг (бірақ 1,0 мл аспау керек); дроперидол 3 мг/кг; анальгин; супрастин. ауыр жағдайда реанимациялық көмек көрсету: жүрекке массаж, өкпені жасанды желдету, қан айналысын, тыныс алу жүйесінің жағдайын жақсартатын дәрілер беру; реополиглюкин немесе полиглюкин (10-15 мл/кг) құю; оттегін беру; жараға таза таңғыш салу.  1 2 3 4 5 Сурет VI. 26. Уоллес бойынша күйіктің ауданын анықтау тәсілі: 1) бас-9%; 6 2) арқасы-18%; 3)кеуде-18%; 4) іші-18%; 5) қол-9%; 7 6) жыныс мүшесі-1%; 7) аяқ-18%. Шоктың негізгі емі – инфузиялық терапия, ол баланың жасына, күйіктің аумағына байланысты өткізіледі. Инфузиялық терапия глюкозоновокаин, полиглюкин немесе реополиглюкин құюдан басталады. Олар тіндердің микроциркуляциясын, қан қысымын және жүрек жұмысын жақсартып, гиповолемияны болдырмайды. Ауыр жағдайда, инфузиялық емге қосымша - промедол, анальгин, дропериодол, натрий оксибутираты, эуфиллин, протеаза ингибиторлары, антигисстаминдер, кальций глюконаты, С, В, Е витаминдері, гепарин тағайындалады. Инфузиялық ем, қышқыл-сілтілік (кислотно-щелочное) және су-электролиттік (водно-солевой) көрсеткіштерге байланысты өткізіледі. Гипопротеинемияны, гипохлоремияны және гипогликемияны дер кезінде анықтау үшін биохимиялық тексерулер жүргізілуі қажет. Ауру, шоктан шыққаннан кейін, күйік жарасын емдеу басталады. Күйік жарасын емдеу тәсілдерін 3 топқа бөледі: - жабық; ашық; коагуляциялық. Жабық емдеу тәсілі балаларда қолданылатын негізгі ем. Оның негізі жараны тазалап, антисептиктермен жуып, өлі эпидермис қабатынан босатып, жарылмаған үлбіректерді түбінен кесіп, ішіндегі сұйықты шығарып, таза (стерильный) фурациллинмен, синтомицин эмульсиясымен, солкосерилмен таңғыш салу болып табылады. Таңғышты 4-5 күнде бір ауыстырған жөн. Алайда, таңғышта ірің пайда болып, жаман иіс шықса, дене қызуы көтерілсе, оны ертерек ауыстырады. Бірінші-екінші дәрежедегі күйіктер іріңдеусіз 2-3 аптада жазылады. Қайталап таңғыш салған кезде, өсіп келе жатқан нәзік эпителия қабатын жарақаттамауға тырысу керек. Жараның жазылу уақыты-өлі тіндерден тазалануына байланысты. Жара тазаланғаннан кейін, оның беті жасанды, немесе ауто-, гомо-, гетеротерілермен жабылса жараның жазылу уақыты қысқарады. Ашық Павлоцкий әдісі (күйік бетін таңғышсыз емдеу) балаларда сирек қолданылады. Бұл әдісте таңу салдарынан болатын ауырсыну, таңғыштан бөлінетін сасық иіс болмағанымен жазылу уақыты ұзаққа созылады. Себебі, жараның жазылу үрдісіне қотыр қабыршығының астында жиналанатын іріңдер кері әсер етеді. Жара тезірек жазылу үшін гнотобиологиялық, микробсыз ламинарлы ауа ағымы бар камераларда қолданылады. Коагуляциялық Никольский-Бетман әдісі бет, мойын, шат аралықтарының II дәрежелі күйіктерінде қолданылады. Ол үшін күйік беті өлі эпидермис қалдықтарынан тазалағаннан кейін жараны, 0,25-0,5% аммиакпен жуып, 5% танинмен, одан кейін 10% күміс нитратымен сүртеді, сөйтіп күйік беті аз уақыт ішінде қабыршықпен жабылады. Никольский-Бетман әдісі қолданылғаннан кейін науқасты каркас астына жатқызып, оның ішіндегі температураны 240-250 шамасына жеткізеді. Никольский-Бетман әдісінің ерекшілігі: пайда болған жара қабыршығы микробтардың тінге енуінен, ағзаны ақуыз және тін сұйықтарын жоғалтуынан сақтайды. Тағы да бір ерекшелігі, ауырсыну сезімін болдырмайды. Күйік көлемі өте үлкен болғанда, токсемия, септикотоксемия фазаларында кешенді ем қолданылады. Қан және оның компоненттерін, ақуызды препараттарды құйып, гипопротеинемияны, анемияны болдырмау, инфекцияның алдын алу және онымен күресу шаралары жүргізілуі қажет. Терең күйіктерде, өлі тіндерден тазалану бірнеше сатыдан өтеді. Таңу кезінде, өздігімен босаған өлі тіндер алынып отырады, ал егер өлі тін мен сау тін арасында айқын шекара пайда болса онда өлі тін кесіліп алынады (некрэктомия). Ерте жасалған некрэктомия радикалды тәсіл болып табылады. Ол үшін науқас шоктан шыққаннан кейін өлі тіндерді толық кесіп алып тастап, жара бетін ауто-, гомо-, ксенотерілермен жабу қажет. Бұл тәсіл интоксикацияны азайтып, токсемия мен септикопиемияны болдырмайды. Сондықтан да шетінеу жиілігі бұл тәсілді қолданғанда 2 есе төмендеп, емдеу уақыты 2-3 аптаға қысқартылады. Күйіктің тереңдігін қарапайым әдіспен де анықтауға болады. Егер күйік бетін басқан кезде өзгеріс болмаса, ол күйіктің терең екендігін көрсетеді. Некрэктомияны, тереңдігіне байланысты: жартылай, тері асты майына дейін, фасцияға дейін деп ажыратады. Жартылай (тангенциалдық) некрэктомия кезінде, өлі тін біртіндеп алынады. Фасцияға дейінгі некрэктомия, көбіне IV дәрежелі күйік кезінде қолданылады. Некрэктомиядан кейін аутодермопластика жасалады. Ерте жасалатын некрэктомияның ең тиімді уақыты жарақаттанудан соң 3-5 күн болып табылып ол аутопластикамен аяқталады. Аутопластика IIIБ, ІУ дәрежелі күйіктерде жасалады. Аутопластика жасау үшін, жараның грануляциясы жақсы жағдайда болуы тиіс, ал гемоглобин көлемі 110 г/л, ақуыз 60 г/л төмен болмауы керек. Аутопластикаға қажетті теріні дерматомамен алып, шахмат кестесіндей тесіп жара бетін жабады.  Сурет VI. 27. Тері пластикасынан кейінгі күйік жарасының көрінісі Ем шарты бұзылған жағдайда терең күйіктерде, аутопластика қолданылмаса күйік орнында келлоидті беріш пайда болады. Олар аяқ-қол буындарына жақын орналасса буын қимылы шектеледі. Үсулер Үсу - тері қабатында, немесе оның астында жатқан тіндерде төмен температураның ұзақ, немесе қысқа уақытта әсерінен болатын өзгерістер. Балаларда суыққа деген сезімталдылық әртүрлі. Ол ағзанің жағдайына байланысты болады. Үсік тудыратын негізгі фактор - ауа ылғалдылығы мен жел. Жоғары ылғалды ауа, жел, ауа температурасы нольден жоғары болса да үсікке шалдықтыруы мүмкін. Үсікті тудыратын себептердің бірі - қан айналысының бұзылуы, анемия. Сонымен қатар тар аяқ киім, қан айналысын тежеп үсігуді туындатуы мүмкін. Үсу дәрежесі, жалпы және жергілікті болып бөлінеді. Жалпы үсіну балаларда маужыраған ұйқы басу жағдаймен көрінеді. Егер бұл кезде тиісті ем көрсетілмесе бас-миы, қан айналысы біртіндеп тоқтап, өлім туындайды. Жергілікті үсік көбіне жалаңаштанған дене бөлігінде – мұрында, құлақ қалқандарында, бетте, аяқ-қол саусақтарында кездеседі. Жергілікті үсікті 4 дәрежеге бөледі. I дәреже – терідегі қан айналым бұзылыстары қайтымды болады, яғни тіндер өлімсіремейді. II дәрежеде – терінің жоғарғы қабаты өлі тінге айналады, жансызданады. III дәрежеді – тері толығымен өлі тінге айналады.. IV дәрежелі – барлық тіндер (тері, тері астындағы) өлі тінге айналады. Клиникасы және диагностикасы. Үсу кезінде қан айналымының бұзылуын немесе толық тоқырауын көруге болады. Соның нәтижесінде сезімталдық бұзылып, жарақат дәрежесіне сәйкес жергілікті өзгерістер пайда болады. Үсіктің күйіктен бір ерекшелігі барлық өзгерістер біртіндеп жүреді. Сондықтан, үсіктің дәрежесін түскен уақытында анықтау өте қиынға соғады. Мысалы сарысу толған жара 2-3 күннен кейін пайда болуы мүмкін. Сондықтан оған қарап, үсік дәрежесі жеңіл деп айту өте қиын. Себебі, бірнеше күннен кейін, тері немесе одан терең жатқан тіндердің өлі екендігі анықталады. Аталған үсік түрлерінен басқа дерматит, домбығу пайда болады. Домбығу - ұзақ уақыт бойы әсер еткен суықтан болады. Мұндай жағдай пайда болуы үшін температура 0 градустан төмен болуы шарт емес. Домбығу суық маусым кездерінде, көбінесе күзде басталып, қыс бойы сақталады да көктемде өздігінен қайтады. Балада домбығу (ознобление) аяқ-қолда, бетте, құлақ қалқанында және мұрын өңірінде болады. Аталған жерлерде қызарған, немесе көгерген ісік пайда болады, аймақтың терісі қалыңдайды. Жылы жерде, зақымдалған аймақ қышыйды, ауырсынады жоғалған сезім пайда болады. Егерде суықтың әсері тоқтатылмаса, теріде жазылмайтын, суланып тұратын жаралар пайда болады. Емі. Үсіген адамға жасалатын бірінші медициналық көмек науқасты жылыту болып табылады. Ол үшін: жүрек, қан айналысын жақсартатын дәрілерді беру, аяқ-қолды ысқылау; баланың денесін немесе үсінген аяқ-қолын жылы 370-350С дейін суға салу біртіндеп оның температурасын көтеруі болып табылады. Одан арғы емі үсік дәрежесіне байланысты жүргізіледі. Қазіргі кезде үсікті емдеуде Л.З. Голомидов (1958 ж.), А.Н. Дубяга, Н.Г. Гладун (1976 ж.) әдістері қолданылады. Бұл әдіс бойынша, үсіген жерге сыртқы жылу әсерін тоқтату үшін, зақымдалған жерді жылу өткізбейтін (изоляция) матамен орап тастау керек. Сонда жылу қанмен тарайды да, жылыну үрдісі терең жатқан тіндерден басталады. Яғни зақымдалу азаяды. Үсіген жерді орайтын маталардың 1-ші қабаты – мақтадан, келесісі полиэтилен пленкасынан, одан кейін дәкеден тұрады. Аталған «изоляциямен» қатар, қан айналысын жақсартатын дәрілер мен 380-390С–қа дейін жылытылған 5% глюкоза, Рингер ертіндісі қан тамырларына құйылады. Жылуды өткізбейтін таңғышты алғаннан кейін, орнына Вишневский майымен таңғыш салынады. Жеңіл дәрежелі үсіктерде антисептикалық таңғыш салынып физиоемшаралар тағайындалады. Терең дәрежелі үсік кезінде, өлі тін шекарасын анықтап, гангренаның алдын алу үшін, өлі тінге тіліктер салынады да, мумификация жылдамдатылады. Осы мақсатпен кварц, УВЧ тағайындалады. Жарада грануляция пайда болғаннан бастап, емдеу барлық жараны емдеу ережесімен жүргізіледі. ЖҰМСАҚ ТІНДЕРДІҢ ЗАҚЫМДАЛУЫ Жұмсақ тіндер зақымдалуы – балалар жарақаттарының ішінде ең көп кездесетін түрі. Ол ашық және жабық болуды мүмкін көбіне тұрмыстық жарақатпен байланысты болады. Бала терісінің ерекше қасиетіне, теріасты май қабатының жақсы дамуына және 3-5 жастағы балалардың салмағының төмендігіне байланысты, қаңқа сүйектірінің сынуы, жұмсақ тіндердің ауыр жарақаты сирек кездеседі. Соғылулар Соғылулар деп жұмсақ тіндердің немесе мүшелердің бүтінділігінің бұзылуына әкелетін жабық жарақатты айтады. Клиникалық көрінісі. Көбінесе жарақат механизміне, жарақатталушының жасына, жарақат кезіндегі оның жағдайына байланысты болады. Соғылу кезінде жарақат орнында ісік, қанталау пайда болады. Қанталаған жер алғашқы тәулікте көк түсті, одан кейін сары-жасыл түсті болады. Тері, немесе тері асты май қабатының сыдырылуы салдарынан, аталған аймақта гематома пайда болуы мүмкін. Гематоманың негізгі белгісі – флюктуация, пальпация кезіндегі ауырсыну болып табылады. Зақымдалған аймақтың қызметі бұзылады. Ауыр жарақаттар бұлшық еттің, сіңірдің үзілуі, немесе буын қапшығының жыртылуы туындайды. Бұлшық ет, немесе сіңір талшықтарының үзілуінің клиникалық көрінісі жарақаттанған жақта қатты ауырсынумен, жарақат алған аймақтың қызметінің төмендеуімен байқалады. Кейбір жағдайда, белсенді және өздігінсіз қозғалыстар қатты ауырсыну тудыруы мүмкін, мұндай жағдайда сүйек сынуы күдігі болуы қажет. Оны анықтауға рентгенография көмектеседі. Емі. Зақымдалған дене аймағына тыныштық беру қажет (төсек режимі немесе қысқа уақытқа иммобилизация). Ісінуді азайту және қанды тоқтату үшін алғашқы күндері суық, екінші-үшінші күннен бастап құрғақ жылу басып, ванналар, УВЧ тағайындалады. Бұлшық еттің жыртылуы, немесе сіңірдің созылуы анықталса 7-8 күнге гипстен лонгета салынып, физиоемшаралар тағайындалады. Жаралар Жара (uvulus) дегеніміз – тері және шырышты қабаттардың бүтінділігінің бұзылуына әкелетін жарақаттарды айтамыз. Жараның әртүрлі белгілеріне байланысты келесі түрлерін ажыратады: операциядан болған, соғыс кезінде болған, кездейсоқ жаралар; қарудың түріне байланысты: кесілген, жыртылған, соғылған, жаншылған, шаншылған, тістелген жаралар; дене қуыстарына байланысты: кеуде, іш, буын; ішкі құрлыстардың зақымдалуымен және зақымдалуысыз; жара арнасына байланысты тесіп өтпелі , жанап өтпелі және тұйық деп бөлінеді. Анатомиялық белгілеріне байланысты, жұмсақ тіндердің, магистральды тамырлардың және жүйке тамырларының жаралары: жара санына байланысты: жалғыз және көптеген жаралар; жарадағы микрофлораға байланысты: асептикалық, инфекцияланған, іріңді деп бөлінеді. Жаралық үрдістің кезеңін, емдеу әдісін анықтау үшін М.И. Кузин жіктемесі қолданылады: I қабыну фазасы – 2 кезеңнен тұрады; қан тамырлардың өзгерістері және өлген тіннен арылуы; II регенерация фазасы – грануляцияның пайда болуы және жетілуі; III тыртық және эпителизация фазасы. Клиникасы. Жараланған жер ауырсынады, жүйке талшықтары жарақатталса, сезімталдық, қимыл бұзылады. Жараның аузы ашылып, жарадан қан кетеді. Жараның айналасында ісіну, ал баса - ауырсыну байқалады. Ішкі құрлыстардың жарақатталуымен жүретін жараларда ағзалардың функциясының бұзылуы, анемия, шок, гемоторакс, немесе перитониттің клиникалық көрінісі байқалуы мүмкін. Емі. Операциялық емдеуді «хирургиялық өңдеу» деп атайды, оның көлемі жарақаттың түріне, орналасқан жеріне, уақытына байланысты. Операцияның бірінші (первичная), екінші (вторичная), жедел (ранняя), кешелдеген (отсроченная), кешіккен (поздняя) түрлерін ажыратады. Бірінші «хирургиялық өңдеу» кезінде антисептиктермен жараны жуу; ультрадыбыспен өңдеу, вакуумды қолдану,; жараны кеңейту, өлген тіндерді алып тастау, остеосинтез, сіңір, жүйке қан тамырларын жалғау, қан тоқтату тәсілдері жүргізіледі. Алайда жарақаттанушының жағдайына, операция жасайтын мүмкіншіліктің бар-жоғына байланысты, аталған тәсілдердің барлығы қолданылмай, тек жараны кеңейтіп, өлі тіндерді кесіп алып тастап қанды тоқтатумен шектелуі мүмкін. Егер «хирургиялық өңдеу» алғашқы 24 сағат ішінде жасалса оны «жедел», ал 24-72 тәуліктен кейін жасалса «кешіктірілген» деп атайды. «Кешіккен» хирургиялық өңдеу деп жара іріңдеген уақытта жасалған хирургиялық емді айтады. Егер жедел хирургиялық тазалау жеткіліксіз болса, немесе дұрыс жасалмай асқынулар пайда болса, кешіккен хирургиялық өңдеу қайтадан жүргізіледі. Жедел хирургиялық өңдеу жараны тігумен аяқталады. Ашық жара болса сіреспеге қарсы сарысу, ал егілген балаларға анатоксин жасалады. Егер жара буын маңайында орналасса, шина немесе гипстен лангета салынады. Операциядан кейін жара іріңдемесе, тігіс 7-8 күннен кейін алынады. Үлкен көлемді сыпырылған жараларды емдеу барысында Красовитов әдісі қолданылады. Ол үшін теріні теріасты май қабатынан босатып, шахмат тәртібінде тесіп (перфорация), онымен жараны жауып, сау теріге сиректеп тігеді. Ақырғы жылдары, көлемі үлкен, ұзақ уақытқа дейін жазылмайтын, іріңдеген жараларды емдеу мақсатында жергілікті гнотобиологиялық әдіс қолданылып жүр. Әдістің негізі - жараны микроб түспейтін жағдайда ұстау болып табылады. Егер білезік және саусақ сіңірлері өткір затпен жарақаттанған бала стационарға 24 сағат ішінде түссе, біріншілік сіңір тігісі, біріншілік хирургиялық өңдеу жүргізіледі. Аталған сіңірге салынған біріншілік тігіс жақсы нәтиже береді. Дөрекі тігістер сіңір функциясына бөгет келтіреді. Тігілген сіңір тігісіне күш түсіп үзіліп кетпеуі үшін, сіңірдің орталық бөлігіне тігістен бірталай алыс жерден, көлденеңінен 3 аптаға тігіс салынады. Қолға гипстен лонгета салынып, ЛФК, физиемшаралар тағайындалады. Егер біріншілік хирургиялық өңдеу кезінде сіңірлер тігілмесе, сіңірді тігуге бағытталған операция жара толық жазылғанға дейін шегеріледі. ОРТОПЕДИЯ САН СҮЙЕГІНІҢ ҰРШЫҚ БАСЫНЫҢ ТУА БІТКЕН ШЫҒУЫ Сан сүйегінің ұршық басының туа біткен шығуы деп сан сүйегінің буын басының, ұршық ойығынан, жамбас-сан буынын құрайтын тіндердің жетілмеуінің, немесе дұрыс дамымауының салдарынан шығуы айтылады. Статистика деректері бойынша туа біткен сан сүйегінің шығуы 1000 нәрестенің 5-7-де кездеседі. Қыз балаларда ұл балаларға қарағанда, бір жақ буынның шығуы екі жақтыға қарағанда жиі туындайды. Жамбас-сан буынының дисплазиясы - жамбас-сан буынын құрайтын барлық тіндердің дұрыс дамымауы, немесе жетілмегендігі. Дисплазия, туа біткен сан сүйегінің шығуына қарағанда өте жиі кездеседі. Егер 1000 нәрестенің 16-да дисплазия анықталса, ал туа біткен сан сүйегі ұршығының шығуы - тек 5-7-сінде ғана болады. Этиологиясы мен патогенезі. Ғылыми деректер бойынша туа біткен сан сүйегі ұршығының шығуы туындауына көптеген факторлар (жағдай) тұқым қуалаушылық, улы заттар, радиация, аяғы ауыр аналардың анемиясы, токсикозы, авитаминозы, грипп және басқа да инфекциялық аурулар әсерін тигізуі мүмкін, сондықтан бұл туа біткен ақауды полиэтиологиялық деп атайды. Аталған зиянды әсердің салдарынан жамбас-сан буыны тіндерінің жатыр ішіндегі дамуы бұзылып, ұршық ойығы кішірейіп, таязданып, сан сүйегінің жоғарғы бөлігі алдыға қарай бұрылып (антеторсия), буын басы кішірейіп, ұршық ойығы мен сан буын басының сүйектенуі кешірейіп, буын капшығы, бұлшық ет, байламдар жетілмейді. Аталған тіндердің дұрыс дамымауының салдарынан ұршық ойығымен сан сүйегінің буын басы тиісті түрде бір-біріне сәйкес келмей, одан әрі барлық буын тіндерінің дамуына кері әсерін тигізеді де, жамбас-сан буынының шығуына алып келеді. Жамбас-сан буынының даму жеткіліксіздігінің деңгейіне байланысты: шығу алды, жартылай шығу, толық шығу түрлерін ажыратады. Жамбас-сан буынының шығу алды деңгейі - жұмсақ тіндердің тым созылғыштығынан сан сүйегінің буын басының ұршық ойығынан оңай шығып, қайта орнына түсуі (дисплазия). Жартылай шығу кезінде сан сүйегінің буын басы жоғары және сыртқа қарай жылжиды, бірақ ұршық ойығынан шығып кетпейді. Жамбас-сан буынының толық шығуы кезінде барлық тіндерінің дамуының жеткіліксіздігінен сан сүйегінің буын басы ұршық ойығынан тыс орналасады. Клиникалық деректерге қарағанда, уақытында шығу алды (дисплазия) анықталмай, жеткілікті ем қолданылмаған жағдайда, ол, 15-20 шамасында жартылай немесе жамбас-сан буынының толық шығуына алып келеді. Бұған себеп, баланың аяқтарының жеткіліксіз сыртқа қарай әкетілуінің салдарынан, санды ішке қарай тартатын бұлшық еттер қысқарып (контрактура), ұршық ойығымен сан сүйегінің буын басының бір-біріне сәйкестігі бұзылып, сондықтан ұршық ойындысы кішірейіп, сопақтанып, таязданады, сан сүйегінің буын басы кішірейіп, сүйектену нүктесі дұрыс дамымайды, мойын-диафиз бұрышы ұлғайып, сан сүйегінің жоғарғы бөлімі алдыға қарай бұрылады (антеторсия). Бала аяғына тұрып жүрген кезде сан сүйегінің басы буыннан шығып, одан әрі артқы-жоғары, мықын сүйегі қалқанының ортасына дейін жылжиды. Буын қапшығы созылып, «құм сағат» тәріздес болып, құрсаумен қоса сан сүйегінің буын басының ұршық ойығына қайта түсуіне кедергі жасайды. Жамбас-сан буынының шығуы бел омыртқаларының алдыға қарай иілуін (лордоз) ұлғайтады. Клиникасы. Бала аяғына тұрып, жүргенге дейін туа біткен сан сүйегінің буын басының шығуының бар-жоғын анықтау қиынға түседі. Дегенмен кейбір клиникалық көріністер бұл ақаудың бар болуы мүмкіндігін көрсетеді. Осындай клиникалық көріністерге: а) жамбас-сан буынында 900-қа бүгілген санды сыртқа қарай әкеткенде сан сүйегінің буын басы ұршық ойығына түсіп ішке қарай алып келгенде орнынан шығуы салдарынан сықыр естіледі. Бұл көрініс - «сырт ету» симптомы, немесе Маркс-Ортолани белгісі деп аталып, нәрестелерде 7-10 күнге дейін анықталады. б) санның бір-бірінен алшақтауының азаюы. Арқасында жатқан нәрестенің саны мен балтырын бүгіп, санын сыртқа қарай талтайтсақ, жазылу бұрышы сау нәрестеде 80-900 шамасында болуы тиіс. Егерде жазылу бұрышы 50-600-тан аз болса, ол туа біткен сан сүйегінің шығуына тән көріністердің бірі болып есептеледі. в) сан-бөксе тері қатпарларының асимметриясы. Арқасында жатқан баланың аяқтарын жазғанда, екі санындағы тері қатпарларының саны, орналасуы әр түрлі болады. Шыққан буын жағында тері қатпарларының саны көбірек болып, олар жоғары орналасады. г) шыққан аяқтың қысқаруы. Арқасында жатқан баланың аяқтары жамбас-сан және тізе буындарында бүгіліп, табандары төсекке тиіп тұрған сәтте салыстырса, сау аяғының тізесінің жоғары тұратындығы анықталады. д) шыққан аяқтың сыртқа қарай айналуы. Баланың аяқтарын созып салыстырғанда, ақауы бар жақтағы аяғының сыртқа қарай бұралып жатқандығы көрінеді. е) «жоғары-төмен жылжу» - Дюпюитрен белгісі. Арқасында жатқан баланың ақауы бар аяғын тізе буынынан ұстап төмен тартса немесе жоғары қарай итерсе, сан сүйегінің жоғары немесе төмен жылжуы байқалады. Аталған клиникалық көріністер нақтылы диагноз қоюға мүмкіндік бермейді, сондықтан да міндетті түрде жамбас-сан буынының рентгенографиясы, немесе УЗИ жасалуы тиіс. Рентгенография жасау үшін баланы арқасына жатқызып, жазылған аяқтарын бір-біріне жақындатып ішке қарай аздар бұрады да, тәндерін үшбұрышты қорғасын жабумен жабады. Рентген сәулесі сан буынынан өтуі қажет. Нәрестелердің және 3-4 айдағы омырау жасындағы балалардың кейбір сүйек бөліктері шеміршектен тұрғандықтан, олар рентген сәулесін толық өткізіп рентгенограммада көрінбейді. Сондықтан бұл жастағы балаларда туа біткен сан сүйегінің шығуын рентгенграммада анықтау үшін Хилгенрайнер-Эрлахер тәсілі қолданылады. Бұл тәсіл бойынша туа біткен сан сүйегінің шығуының бар-жоқтығын анықтау үшін келесі сипаттамалар анықталуы қажет: 1) ұршық ойығының (ацетабулярный) бұрышы α0 - екі ұршық ойығының орталарын қосатын көлденең сызық пен (Келер) ұршық ойығының қақпасын оның ортасындағы нүктемен қосатын сызықтар арасындағы бұрыш. Нәрестелерде α0 бұрышы 300, ал 1 жастан асқан балаларда 200 аспауы керек. 2) h биіктігі – Келер сызығына сан сүйегінің мойын ортасынан өтетін нүктеден түсірілген тік сызықтың ұзындығы. Дисплазия және жартылай сан буынының шығуы кезінде h сызығының ұзындығы қысқарады. Сау нәрестеде, омырау жасындағы балаларда ол сызық 10 мм-ден кем болмауы керек. 3) d – Эрлахер сызығы- сан сүйегінің мойнының ең жоғарғы ішкі нүктесінен қарсы жатқан отырғыш сүйекке дейін жүргізілген сызық. Сау нәрестелерде, омырау жасындағы балаларда ол 5 мм-ден артық болмайды. 4) с ұзындығы – Келер сызығы бойындағы ұршық ойығының ортасымен һ биіктігінің Келер сызығымен қиылысатын нүкте аралығы. Сау нәрестелерде, кеуде жасындағы балаларда С 13-14мм-ден артық болмауы қажет. 5) сан сүйегінің буын басының сүйектенуі нүктесі баланың жасы 3-6 айға толғанда пайда болады, одан 1,5-2 айға кешіксе оны туа біткен сан сүйегінің шығуының рентгенографиялық көріністерінің бірі деп есептеу қажет. Келтірілген рентгенографиялық көріністер туа біткен сан сүйегінің шығуының клиникалық сипаттамаларымен қатар анықталса, онда туа біткен сан сүйегінің шығуы деген диагноз қойылады. Туа біткен сан сүйегінің шығуы диагнозын 1 жастан асқан балаларда қою онша қиынға түспейді. Бала, 1,3-1,5 жасқа келгеннен кейін, аяғына тұрғанда, егер бір жақ буыны шыққанда ақсаңдап, ал екі жақ буыны шыққанда - «үйрек» тәріздес жүріспен жүреді. Бел омыртқасы иіліп (лордоз), қарны төмен түсіп, шыққан аяғы сыртқа қарай бұрылып, салыстырмалы ұзындығы қысқарып, үлкен ұршық Розер-Нелатон сызығынан жоғары орналасады. Сонымен қатар, ақауы бар жақта санның сыртқа қарай талтайуының шектелуі, жамбас-сан буынында санның ішке қарай айналу көлемінің ұлғаюы – Шосеняк белгісі, аяқты тартқанда оның төмен жылжуы, Тренделенбург белгісі анықталады. Сау баланы бір аяққа тұрғызып, екіншісін көтерген кезде бөксе қыртыстары екі жақта да бір деңгейде орналасып, денесі қисаймай тік тұрады, Тренделенбург белгісі теріс болып есептеледі.  Сурет VI.28. Оң жақ сан сүйегі басының шығуы Тренделенбург белгісін анықтау үшін, бала, буыны шыққан аяғына тұрып, сау аяғын жамбас-сан және тізе буынында 70-800-қа бүгіп көтереді. Сол уақытта, сау жағының бөксе қатпары, жамбасы төмендейді де, құлап кетпеу үшін, денесі ақаулы жағына қарай қисаяды. Себебі, сан сүйегінің буын басы ұршық ойығында тұрмағандықтан, салмақ түскенде жоғарыға қарай жылжып, сау жағының бөксе қатпары мен жамбасы төмен орналасады. Бұл көрініс Тренделенбург белгісінің оң екендігін көрсетеді. Тренделенбургтың оң белгісі тек қана туа біткен сан сүйегінің шығуында ғана емес coax vara, эпифизарлық дисплазияда, сан сүйегінің остеомиелитінде, ісіктерде анықталады. Себебі, аталған ауруларда бөксе бұлшық еттерінің бекітілетін нүктелерінің арақашықтығының жақындауынан, жамбас сүйек көлденең жазықтан тайып төмендейді. Туа біткен сан сүйегінің шығуы диагнозын анықтап, тиімді емдеу тәсілін қолдану үшін ересек балаларда рентгенография жасалады. Рентгенограммада ұршық ойығының қақпасына, сан сүйегінің буын басының пішініне, орналасқан жеріне, диафиз-мойын бұрышына, антеторсияға көңіл аударылады. С   урет VI.29. Дисплазия. Сол жақ жамбас-сан буынының диспластикалық коксоартрозыТуа біткен сан сүйегінің шығуы кезінде рентгенограммада ұршық ойығының таяздығы, қақпасының сүйірленгендігі, сан сүйегінің буын басының ұршық ойығынан тыс жатқандығы, кішірейгендігі, мойын-диафиз бұрышының 1350 үлкендігі, Шентон, Калве сызықтарының әдеттегіден дұрыс еместігі, Виберг бұрышының кішіреюі анықталады. Рентгенограмма бойынша туа біткен сан сүйегінің шығуының бес дәрежесін ажыратады: І-ші дәрежеде - сан сүйегінің буын басы ұршық ойығында, бірақ аздап сыртқа қарай жылжиды ІІ-ші дәрежеде - сан сүйегінің буын басы Келер сызығынан жоғары орналасады ІІІ-ші дәрежеде - сан сүйегінің буын басы ұршық ойығының үстінде орналасады ІҮ-ші дәрежеде - сан сүйегінің буын басы мықын сүйегінің қалқанымен жабылады Ү-ші дәрежеде - сан сүйегінің басы мықын сүйегінің айдаршығына дейін жетеді. Емі. Туа біткен сан сүйегінің шығуының емі нәресте туғаннан кейін неғұрлым ерте басталса, соғұрлым нәтижелі болады. Жамбас-сан буынындағы өзгерістердің, нәресте өсе келе ұлғаятындығынан қолданылатын ем тәсілдері де баланың жасына, жамбас-сан буынындағы өзгерістерге сай жүргізіледі. Консервативтік емнің негізі тізе мен жамбас-сан буынын бүгіп, біртіндеп санды алшақтату арқылы ұршық ойығын сан сүйегінің буын басымен тура сәйкестендіріп, олардың кіндіктерінің бір нүктеде болуын, буында қимылды сақтап, ұршық ойығымен сан сүйек буын басының толық жетілуіне дейін ұстау болып табылады. Дисплазиясы бар сәбиді 1 айға дейін аяқтарын бос қойып, екі санын мүмкіншілігінше жанына қарай талтайтып жатқызу қажет. Ол үшін бірнеше қабатқа бүктелген жаялықты баланың шабының арасына салып, үшбұрышталған екінші жаялықты біріншісі түспейтіндей етіп орау қажет. Мұндай орау тәсілі аяқтарын тізе, жамбас-сан буындарында бүгіп, сандарын мүмкіндігінше бір-бірінен алшақ ұстап, ұршық ойығын сан сүйегінің басына сәйкес келтіріп ұстауға мүмкіншілік береді. Сонымен қатар, сәбиді емізер алдында күніне 5-6 рет ЕДШ (емдік дене шынықтыру) массажы жасалуы тиіс. ЕДШ жасағанда ептеп, бала ауырсынбайтындай екі аяғын жазып, бүгіп, бүгілген қалпында сандарын көлденең жазықтыққа жеткенге дейін талтайтып, жамбас-сан буынында ішке-сыртқа айналдырып, айтылған қимылдарды 10-15 рет қайталау қажет. ЕДШ алдында 3-5 минуттай шап, бөксе, сан аймағына массаж жасалады. Жасы 1 айдан 6 айға дейін балаларда дисплазияны емдеу үшін ЕДШ, массажбен қатар ЦИТО, Виленский жақтауы (шинасы), Фрейк жастықшасы, Павлик үзеңгісі қолданылады. Емдеу мерзімі 3-6 айға созылады. Әрбір 3 ай сайын рентгенография, УЗИ жасалып жамбас-сан буынының даму жағдайы, жүргізіліп жатқан емнің нәтижесі баланың аяғына тұрып жүру мерзімі анықталады. 1 айдан 1 жасқа дейін, туа біткен сан сүйегінің шығуы, немесе жартылай шығуы анықталған балаларда Виленский, ЦИТО, Лактаев шиналары, Павлик үзеңгісі; Фрейк жастықшасы, емдік денешынықтыру, массаж қолданылады. Туа біткен сан сүйегінің шығуын емдеу дисплазияға қарағанда қиын және күрделірек болады. Себебі, ең бірінші сан сүйегінің буын басын ұршық ойығына түсіріп, оларды бір-біріне толық сәйкестендіріп, содан кейін дисплазиядағыдай жетілгенше аталған жағдайда ұстап тұру қажет. Осы мақсатта нәресте туғаннан 6 айға дейін бүгілген аяқтың сандарын талтайтып бір-бірінен алшақ ұстайтын, жамбас-сан буынында қимыл қозғалысына кері әсер етпейтін шиналар қолданылады. Шина салынғаннан кейін 3-4 апта арасында сан сүйегінің буын басы ұршық ойығына түсіп, олар бір-біріне сәйкес орналасқан кезден бастап емдік денешынықтыру, массаж, физиоемшаралар тағайындалады. Егер де сан сүйегінің басы екі ай ішінде орнына түспесе, онда оқтын-оқтын ауыстырып отыратын гипстен таңғыш салынады. Гипстен салынатын таңғышты біртіндеп ауыстыру барысында сан сүйегінің басы орнына түседі. Аталған таңғыш 5-6 айдан кейін алынып, баланың аяғын Лорен ІII жағдайында ұстайтын тірекшелер 2-3 айға салынады. Жасы бірден асқан балаларда туа болған жамбас-сан-буынының шығуында шиналармен емдеу көп нәтиже бермейді. Көптеген ортопедтердің деректері бойынша мұндай жағдайда балаға наркоз беріліп шыққан сан сүйегінің басын орнына түсіріп Лоренц І тәсілі бойынша аяғын жамбас-сан мен тізе буында бүгіп, көлденең жазықта 900дейін әкетілген жағдайда гипстен таңғыш салынуы керек. Емдеу барысында 3-4 айдан кейін аяқты жамбас-сан және тізе буындарында 130-1400 бүгіп, көлденең жазыққа дейін әкетілген жағдайда гипстен таңғыш (Лоренц ІІ бойынша) салынады. Тағы 3-4 ай өткеннен соң аяқ толық жазылып азырақ сыртқа әкетіліп (Лоренц ІІІ жағдайында) Виленский шинасы салынады. Клиникалық бақылауларға қарағанда Лоренц әдісімен емдеу барысында жамбас-сан буынының контрактурасы, сан сүйегінің басының асептикалық некрозы туындайтындығы анықталды. Аталған асқынуларды болдырмау үшін 1 айдан кейін гипс таңғышының алдыңғы жағын алып тастап баланы күніне бірнеше рет отырғызып жамбас-сан буынындағы қозғалысқа мүмкіндік беру қажет (С.Д. Терновский, М.В. Волков). Туа болған сан сүйегінің шығуының ІУ-У дәрежесінде Лоренц емдеу тәсілін қолданбас бұрын Шеде бойынша лейкопластырмен баланың аяғын сыртқа қарай жазып, жоғары қарай тартып 2-3 апта ұстау қажет, себебі бұл тәсіл бұлшық еттердің контрактурасын жоюға, сан сүйегінің басының төмен түсіп, орнына келуін жеңілдетеді. Бұл тәсіл Сомервиль немесе owerched тәсілі деп аталып, қазіргі кезде өте жиі қолданылады. Консервативтік ем, тек екі жасқа дейінгі балаларға нәтиже беретін болғандықтан жасы үлкендерде туа болған сан сүйегінің шығуын емдеу үшін оперативті ем қолданылады. Жамбас-сан буындағы өзгерістерге байланысты түрлі - буынды ашып сан сүйегінің буын басын ұршық оймағына сәйкес келтіретін сан сүйегінің буын басын ұршық ойығына келтірумен қатар ұршықтың шатырын ұлғайтатын, антеторсия мен вальгусты болдырмауға арналған операциялар жасалуы мүмкін. Ғылыми деректерге қарағанда, туа болған сан сүйегінің шығуы кезінде ең жақсы нәтижені консервативті ем беретіндігі және оның баланың қай жасында басталғанына байланысты екендігі анықталды. Консервативтік ем жасы 1 айдағы балада 100, 2-6 айдағы балаларда -89, 6-12 айлағыларда - 70, ал 1-2 жастағыларда 57 дейін жақсы нәтиже береді. |