1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы
 Скачать 7.1 Mb.
|
|
ДЕТОКСИКАЦИЯНЫҢ ҚАЗІРГІ ЗАМАНҒЫ ТҮРЛЕРІ Гемосорбция әдісі. Бұл әдіс іріңді инфекциялық эндо- және экзотоксемияны емдеуді жетілдіру. Ғылыми басылымдар деректеріне қарағандадетоксикациялық ем 1970-1971 жылдары академик Ю.М.Лопухиннің жетекшілігімен жүргізілді. Кейбір кезде сорбциялық (сіңірулік) детоксикациялық ем ретінде гемокарбоперфузия қолданылады (Николаев В.Г., Стрелков В.В., 1979). Ю.М.Лопухин және оның әріптестері, гемокарбосорбцияның оң нәтижелі жақтарын, басқа ауруларды да емдеуге қолдануда, жаңа тұжырымдарға келді. Гемосорбцияны жедел гематогендік остеомиелитте, деструктивті пневмонияда, перитонитте, септикопиемияда, септикалық шокта, постреанимациялық шокта, экзогендік улануда қолданған дұрыс. Гемосорбцияны қолданудың бала жасына байланысты шегі жоқ. Бір рет қолданылатын гемосорбция жасау мақсатындағы бағаналалы шыны флакондарды адсорбенттерімен қолданған жөн. Баланың жасына байланысты, бағаналарды немесе шыны флакондарды адсорбенттерімен пайдаланады. Оның жасына байланысты бағаналар әр түрлі болады: жаңа туған нәрестелер үшін 50-100 мл, 1-ден 5 жасқа дейінгі балаға 100-200 мл, 6 жастан жоғары – 400-500 мл. ТМД елдерінде көбінесе сорбент (сіңіруші) ретінде белсендірілген (активтелген( көмір қолданылады. Ауруға, экстрокорпоральдық жүйені қосу алдында оны қанмен немесе оның компоненттерімен толтырады. Қандай трансфузиялық зат алу үшін аурудың гемодинамикасына, гомеостазына қарайды. Гемосорбция жасау үшін венаны қолданады. Перфузия жасау жылдамдығы жаңа туған нәрестеде 10-20 мл/мин, ал үлкен жастағы балаларда -80-100 мл/мин. Гемосорбция жасауда перфузия көлемі ОЦК-ның 2-ден 4-ке дейін бөлігін құрайды. Асқынуы: техникалық асқынулар – колонка тромбозы және гемодинамикалық асқынулар – артериялық гипотензия, тахикардия, катехоламиндердің денеге таралып улануы. Ультрафиолетті сәулемен қанды өңдеу – аутоқанды ультрафиолеттік сәулемен өңдеу педиатриялық тәжірибеде қолданылатын квантотерапияның бір түрі. Осы әдістің биологиялық әсерініңнегізі: перифериялық қан айналымын жақсарту, тамырларды кеңейту, микроциркуляцияны арттыру, қанның реологиялық қасиетін көбейту және гемоглобиннің оттегімен қосылуын арттыру болып табылады. Микроциркуляцияны жақсарту, ағзадағы токсиндердің шығуын күшейтеді. Сонымен қатар, қанды ультрафиолетті сәулемен өңдеу ағзаның иммунитетін арттыруға көп көмектеседі. Ол қандағы В-лимфоциттер санын көбейтеді, қандағы иммуноглобулиндердің концентрациясын арттырады. Қолдану шарасы: интоксикация, перифериялық қан айналудың бұзылысы, созылмалы іріңді септикалық үрдістер. Әдісті қолдану, орталық веналарды катетеризациялау әдісімен жүргізіледі. Жалпы салмағына шаққанда, 2 мм/кг. Әр өңдеуді 24-48 сағатта қайталап отырады. Кей кезде қанды ультрафиолеттік өңдеуді гемосорбциямен қосарлай қолданады. Иммунотерапия. Ағзадағы иммундық жүйеге медикаменттер арқылы әсер етуді байқап және негіздеп жүргізу қажет. Иммунитетке әсер ететін дәрі-дәрмекті, тек өте ауыр жағдайда жатқан науқастарға қолдану керек. Г.А. Кутубидзенің (1983г) мәліметі бойынша іріңді инфекцияда иммунитеттің Т-В жүйесі күйзеліске ұшырайды және лейкоциттің интерферондық реакциясы төмендейді. Созылмалы іріңді инфекцияларда G, A, M иммуноглобуллиндердің концентрациясы көбейіп, Т-В лимфациттердің саны азаяды. Баланың жағдайы ауыр жағдайда және неғұрлым оның оның жасы кіші болса, иммунологиялық реактивтің күйзелуі жоғары дәрежеде болады. JgA және JgM концентрацияларының артуы, T-B-лимфоциттердің санының көбеюі аурудың жазылу мүмкіндігі күшті екенін көрсетеді. Иммунотерапия жүргізу үшін, ағзадағы иммундық жүйенің көрсеткіштерін алдын ала білу міндет. Сонымен қатар, патогендік флораны анық білу қажет. Ауру балаға қалай болса солай, антистафилококктық гипериммундық плазма қолданылмайды. Тек іріңді инфекцияны сол микроб қоздырған кезде ғана қолданады. Осындай бағыттағы емді, басқа иммунды дәрілерді қолданған кезде де еске сақтап отыру керек (гамма-глобулин, бактериофаг). Егер іріңді инфекцияның жедел сатысында баланың жағдайы ауыр болса, генерализацияның (жаппай таралудың) белгісі болса, ауруға бәсең (пассивті) иммунизацияны жүргізу қажет. Ондай иммунизауияның негізін құрайтын дәрілер: антимикробтық гипериммундық плазма, гамма-глобулин болып табылады. Негізінде, қазіргі кезде, 2-5 рет гипериммундық дәріні қолданған дұрыс деп есептейді. Егер, гипериммундық дәрілердің дозасы жоғары және ұзақ қолданса, ағзада антиденелердің пайда болуы төмендеп, теріс әсер етуі мүмкін. Егер ауру балада Т-В-лимфациттің мөлшері азайса, гипериммундық плазма және левомизол, Т-активин қолдану керек. Левомизол тәулігіне 2,5мг/кг салмаққа күніне 1 рет, күн ара 3-5 рет қолданылады. Лазеротерапия. Іріңді инфекция кезінде жараны жетілдіру үшін гелий-неонды лазер сәулесін қолданады. Ол үшін гелий-неонды лазер ЛГ-75, ОКГ-12, ЛГ-1 қондырғылары қолданылады. Ол қондырғылар полярленген монохроматикалық қызыл жарық шығарады, толқын ұзындығы 632,8 НМ. Сәулелендіру экспозициясы 1 минуттан 10 минутқа дейін жүргізіледі. Сәулелендіру қуаты 100-150 м Вт/см2. Жалпы 5-тен 30-ға дейін сеанс қолданылады. Лазердің әсер ету механизмі әр қилы болады: іріңді қабыну ошағында тотығу-тұрақтану үрдістері күшейіп, тіндерде оттегімен қамтамасыз ету үрдісі артады, сонымен қоса қан тамырларының өткізгіштігі үстемеленеді, жергілікті ошақта пролиферациялық үрдіс күшейеді, ағзаның қорғану қасиеті жоғарлайды. VI. БАЛАЛАР ТРАВМАТОЛОГИЯСЫ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯСЫ ТРАВМАТОЛОГИЯ Травматизм түрлері. Жарақатдеп сыртқы орта факторларының кездейсоқ әсер етуінен туындайтын, бала тіндерінің анатомиялық бүтінділігінің және физиологиялық үрдістердің бұзылуын айтады. Ұқсас жағдайда және әр түрлі жас топтар арасында қайталанатын жарақаттарды балалар травматизмі деп атайды.Бала травматизмінің себебіне және туындау жағдайына байланысты келесі түрлерін ажыратады: нәресте туған кезіндегі, тұрмыстық, көшелік, көліктік, мектептік (үзіліс кезінде, дене шынықтыру сабағында, т.б.), спорттық, ауыл-шаруашылық. Олардың ішінде туу және тұрмыстық жарақаттар барлық жарақаттың 70%-ын алады. Нәресте туған кездегі травматизмі - асфиксия жағдайында реанимациялық шаралар кезінде акушерлік көмек жүргізілгенде және патологиялық босану кезінде туындайтын нәрестелердің сүйек және жұмсақ тіндерінің зақымдалуы. Көбіне нәрестелерде бұғана, иық сүйегінің сынуы, бас қаңқасының және бас миының жарақаттануы кездеседі. Аталған травматизмнің алдын-алу шараларымен босану үйінің мамандары айналысады. Тұрмыстық травматизмге үйде, үй айналасында, баспалдақ алаңында алған жарақаттар жатады. Тұрмыстық жарақат көбіне саябақ жасындағы және мектепке дейінгі жастағы балаларда өте жиі кездеседі. Омырау жасындағы балалардағы тұрмыстық травматизмінің үштен бір бөлігін күйіктер құрайды. Аталған жарақаттардың болуы-болмауы көбіне бала күтуші адамдарға, бала күтіміне бөлінетін уақытқа, қоршаған ортада қолайлы жағдайдың жасалуына байланысты. Балабақша жасындағы балаларға аса қатал бақылау қажет. Бақша қызметкерлерімен және ата-аналар арасында жарақаттар себебі және алдын-алу жөнінде жүргізілетін жүйелі ағарту жұмыстары жарақаттар санын едәуір төмендетеді. Мектепке дейінгі жастағы балаларда тұрмыстық жарақат көбіне биіктіктен құлау немесе әр түрлі заттарға ұрыну нәтижесінде туындайды. Жарақаттардың алдын-алу - қауіпсіздік ережелерін сақтау болып табылады (улы заттар, электроқұралдар, сіріңке бала қолы жетпейтін жерде сақталуы керек т.б.). Ата-анамен және тәрбиешілермен жүргізілетін түсіндіру сабақтары, бұл жастағы балалар жарақатын азайтады. Мектеп жасындағы балаларда тұрмыстық жарақатымен қатар көшелік жарақаттар деңгейі көбейеді. Көшелік травматизм – көшеде балалардың өзін-өзі ұстау, қауіпсіздік ережелерін сақтамағандықтан туындайды. Бұл травматизмді болдырмау шаралары бос уақытты дұрыс пайдалану, мектепте және бос уақытында ұйымдасқан әрі бақылаудағы орындарда өткізу болып табылады. Көліктік жарақаттары – қалада және ауылдық жерде көліктік қозғалыстың ұлғаюмен байланысты ауыр өтетін жарақат түрі. Ол көбіне бала өліміне немесе мүгедектікке әкелетін ауыр жарақат. Көше травматизмнің негізгі себебі балаға қарамау, баланың көше қозғалыс ережесін білмеуі және сақтамауы, кейде жүргізушінің көше қозғалыс тәртібін бұзуы болып табылады. Аталған ауыр жарақаттардың алдын-алу үшін балаларға көше қозғалысы тәртібін оқытуға арналған сабақтар өткізу, бала автодромын ұйымдастыру, балабақша қызметкерлері мен ата-аналарға осы салада сабақтар жүргізу қажет. Мектеп травматизмінің 80%-ын үзіліс кезіндегі жарақаттар құрайды. Негізгі себебі – баланың өзін-өзі ұстау тәртібін бұзу болып табылады. Сондықтан үзіліс кезінде балаларды бақылауды күшейту негізгі алдын-алу шарасы болып табылады. Дене шынықтыру кезіндегі жарақат (спорттық травматизм) үлкен көңіл бөлуді қажет етеді. Өйткені бұл жарақаттың туындауына ұйымдастырудың жеткіліксіздігі себеп болады. Оны болдырмау ретінде мектепте және дене шынықтыру сабақтарында балаларға құлау ережелерін оқыту, гимнастикалық жаттығу кезінде «сақтану» ережелерін дұрыс ұйымдастыру, балалардың жастарына сәйкес спорттық дұрыс инвентармен қамтамасыз ету, дене шынықтыру алаңдарын дұрыс күту керек. Ұйымдаспаған спорттық жарақаттарының алдын-алу үшін аулада, көшеде футбол, хоккей, сырғанау алаңдарын көбейту қажет. Алынған жарақат санына және түріне байланысты келесі түрлері болады: шектелген, көптеген, қосарланған және аралас. Шектелген – бұл бір мүшенің немесе бір анатомиялық аймақтың функциялық құрылымының зақымдалуы. Көптеген – бір анатомиялық аумақтың екі немесе одан да көп мүшелерінің зақымдалуы. Қосарланған - әртүрлі қызмет атқаратын бір немесе бірнеше анатомиялық аумақтың зақымдалуы. Аралас - бұл екі немесе одан да көп жарақат факторларының (механикалық, ыстық-суық, химиялық, радиация) әсерінен туындайтын зақымдану түрі. Жарақат алғанда, балалардың 91% амбулаторияда, ол 9%-ы науқасханада емделеді. Сондықтан балалар травмпункттерін ұйымдастыруға және оларға амбулаториялық көмек көрсету қызметін жақсартуға көп көңіл бөліну керек. Балалар травмпункті – 100 000 бала санына есептелетін арнайы жедел көмек көрсететін поликлиниканың бөлімі болып есептеледі. Негізгі мақсаты – жарақат алған балаларға квалифицияланған медициналық көмек көрсету; тірек-қимыл аппараты жарақатына байланысты науқасханалық ем алған балаларға көмек көрсету; жергілікті педиатр немесе бала хирургінің шақыруы бойынша үйде медициналық көмек көрсету; емдеу кабинетінде балаларды диспансерлік бақылау; балалар травматизмінің алдын-алу шараларын ұйымдастыру болып табылады. БАЛАЛАРДАҒЫ СҮЙЕК СЫНЫҚТАРЫ МЕН ШЫҒУЛАРЫНЫҢ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ Балалардың сүйек жүйесінің анатомиялық және физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты бала жасына сай келетін сынық түрілері болады. Кіші жастағы балалардың көп қозғалуына, құлауына байланысты жарақаттар да көп, бірақ та сүйек сынығы аз кездеседі. Себебі, бала салмағының аз болуы, жұмсақ тіндердің жақсы дамуы, жарақаттаушы күшті азайтады. Балалардың сүйектері жұқа, нәзік, бірақ серпілмелі (эластичный) болып келеді, сондықтан да ересектерге қарағанда оларда сынықтар сирек кездеседі. Серпімділік сүйектегі минералды тұздар аз болуымен, сүйек үсті қабатының (надкостница) қалың болуымен және қанмен жақсы қамтамасыз етілуімен түсіндіріледі. Балаларда түтікті сүйектердің метаэпифиздерінің анатомиялық ерекшеліктері бар. Оларда метафизбен эпифиздің арасындағы шеміршектен тұратын өсу қабаты болады. Сол себепте сүйекке түскен зақымдаушы күштің әсері азаяды. Бала жасында аталған ерекшеліктерге байланысты мынадай сынықтар кездеседі: сүйек қабаты астының сынығы, эпифизиолиздер, остеоэпифизеолиз және апофизиолиздер. Балаларда «жас тал» тәріздес сыну, көбінесе білек сүйектерінің диафиздері сынған кезінде кездеседі. Сүйек қабаты астының сынығы – көбіне зақымдаушы күш сүйек бойымен әсер еткен кезде пайда болады. Бұл кезде сүйек үсті қабаты зақымдалмайды, сынық ығысусыз немесе аздап ығысумен өтуі мүмкін. Мұндай сынық білек және балтыр сүйектерінде кездеседі. Эпифизиолиз эпифиздің метафизден өсу шеміршегі қабатының бойымен бөлінуі. Мұндай сынық балаларда және жасөспірімдерде кездеседі. Эпифизеолиз көбіне эпифизге тура зақымдаушы күш түсуінен туындайды. Эпифизиолиздің жиі кездесуіне бірде-бір себеп буын қапшығының байламдарының эпифизге бекітілуі болып табылады. Апофиздер буыннан тыс орналасады да, бұлшық еттер мен байламдар бекитін орын болып табылады. Өсіну қабаты шеміршегі бойынша апофиз жұлынса оны апофизеолиз дейді. Мысалы иық сүйегінің ішкі және сыртқы айдаршықтарының ығысуы апофизиолизге жатады. Жарақат салдарынан буынның шығуы балаларда сирек кездеседі. Бұл буынды құрайтын сүйектердің және қапшығының, байлам аппараттарының ерекшеліктерімен түсіндіріледі. Аяқ-қол сүйектерінің сынуы буынның шығуына қарағанда 10 есе жиі кездеседі. Балаларда көбінесе шынтақ сүйегі мен кәріжілік шыбығының шынтақ буынында шығуы байқалады. Клиникасы. Жалпы сынықтар белгілері: ауырсыну, қимылының бұзылуы, жарақаттанған жердің ісінуі, деформация, патологиялық қозғалыс. Алайда аталған белгілердің айқын болуы шарт емес. Олар сүйектің сынуы ығысумен бірге болған жағдайда ғана көрінеді. Алайда кез келген сүйектің бүтінділігінің бұзылуы ауырсыну арқылы жүреді. Аяқ-қол сынған кезде деформация, қимылдатқан кезде ауырсынудың күшеюі байқалады. Сынған аймақта пальпацияны әрдайым сақтықпен жасау керек. Крепитация мен патологиялық қозғалысты анықтаудың қажеті жоқ, себебі олар қосымша жарақат тудыруы мүмкін. «Жасыл шыбық» тәрізді сыну кезінде сыныққа тән көріністер болмауы мүмкін. Алайда пальпация кезінде белгілі бір шектелген аумақта ауырсыну сақталады. Бұндай жағдайда рентгенография сынықтың бар-жоқтығы туралы толық мәлімет береді.  Сурет VI. 1. «Жасыл шыбық» тәріздес сынық Кейбір жағдайда, сынық кезінде пайда болған гематомаға байланысты, баланың ыстығы 370-380-қа дейін көтерілуі мүмкін. Диагностикасы. Сүйек қабаты астының сынығында, эпифизеолизбен остеоэпифизеолиздің ығысусыз болған жағдайда, диагностика қиынға түседі. Жаңа туған нәрестелер мен омырау жасындағы балаларда да эпифизеолиздерге диагноз қою өте қиын. Себебі, эпифиз шеміршектен тұрады да рентгенде көрінбейді. Кіші жастағы балалардада эпифиз шеміршектен тұратындықтан рентгенде көрінбейді, ал сүйектелу ядросы нүкте тәріздес, сондықтан да, оның метафизге қарағанда жылжыған-жылжымағандығын анықтау мүмкін емес. Ал үлкен жастағы балаларда, ығысусыз эпифизеолизді анықтау жеңілірек, себебі рентгенограммада эпифиз метаэпифиздің бір бөлігін ала жүреді. Үш жасқа дейінгі балаларда сүйек қабаты астының сынығын анықтау өте қиын. Себебі, анамнезі жеткіліксіз, дамыған тері асты май қабаты, пальпация кезінде сынықтың бар-жоғын анықтауға мүмкіндік бермейді. Сондықтан диагноз дұрыс қойылмайды да, нәтижесінде - кейін деформация, сынған мүшенің қызметінің бұзылуы байқалады. Сыныққа тән ісіну, ауырсыну, аяқ-қол қызметінің бұзылуы, дене қызуының көтерілуі остеомиелитте де кездеседі. Сондықтан, оларды бір-бірінен ажырату үшін, рентгенография жасау қажет. Сүйек сынықтарының бар-жоғын анықтау үшін, емнің нәтижелігін бақылау мақсатында, сүйектің абсолютті және салыстырмалы ұзындығын және буындағы қозғалыс көлемін анықтау қажет. Балаларда сынықтарды емдеу жалпы травматологиядағы қабылданған ережелерге сәйкес жүргізіледі. Сүйек сынықтарын бір біріне сәйкес қойып (репозиция), сынған сүйек арасында қозғалысты болдырмау үшін гипстен лонгета, қаңқадан тарту (лейкопластырное, скелетное вытяжение) және операциялық тәсілдер қолданылады. Қолданылатын әдіс сүйек сынығының түріне, орналасқан жеріне, бала жасына байланысты. Басты орынды консервативтік ем-тәсілдері алады.  Сурет VI. 2. Гипстен таңғыш салу С  урет VI. 3. Қаңқадан тарту әдісіТұйық гипс таңғышын балаларда қолданбайды, себебі ісінудің нәтижесінде қан айналымы бұзылып, Фолькман контрактурасы, тіндердің өлімсіреуі туындауы мүмкін. Емдеу барысында белгілі бір уақыттан кейін (5-7, 15, 30 күн) рентгеногрфия жасау қажет. Себебі, ол сынған сүйектердің ығысуын дер кезінде анықтауға мүмкіндік береді. Қаңқадан тарту (скелетное вытяжение) әдісі көбінесе иық, балтыр, сан сүйегі сынған кезде қолданылады Жасы 5-ке дейінгі балаларда лейкопластырлық, ал одан үлкендерге қаңқадан тарту тәсілі қолданылады. Сынған сүйектің жабық репозициясы, қаңқадан тарту әдісі ауырған жерді жансыздандырғаннан кейін өткізіледі. Бұл үшін ауруханада наркоз беріледі, ал амбулаторияда сынық маңайындағы гематомаға 1% немесе 2% новокаин жіберіледі. Кей жағдайда қосымша промедол жасалуы мүмкін. Сынықтарды емдеу кезінде, бала өскенде ығысулардың өздігінен түзелу мүмкіндігі есте болуы қажет. Мұндай жағдайда репозиция жасалмайтды, тек гипс салынады. Мұндай сынықтарға: сүйек бойымен 1-1,5 см, сүйек енінің жартысына дейін және 10-120 бұрыштық ығысулар жатады. Жастары 12-15-тегі балаларда сүйек ығысуларын болдырмауға тырысу қажет.  Сурет VI. 4. Илизаров аппаратымен емдеу әдісі Жабық репозиция, гипс иммобилизациясы мен қанқадан тарту әдістері, буын ішіндегі немесе буын маңындағы ығысуы бар сынықтарда, әсіресе айналмалы ығысуы бар сынықтарда нәтиже бермеуі мүмкін. Мұндай жағдайда буын контрактурасы немесе варусты, вальгусты деформациялар пайда болады. Сондықтан да ығысуы бар буын ішіндегі немесе буын маңайындағы сынықтарда консервативтік ем нәтижесіз болса, операция жасалуы қажет. Операция мынандай жағдайларда: нәтижесіз жабық репозиция, интерпозиция; ашық және дұрыс бітпеген немесе дұрыс бітпей жатқан сынықтарда жасалады. Операция кезінде, сынған сүйек сынықтары ығыспау үшін Киршнер спицасы, штифтер, пластиналар және де басқа бекітпелер (фиксатор) қолданылады. Аталған фиксаторлар сүйек сынықтарын жылжытпаумен қатар, жұмсақ тіндердің жетілуіне, жараланған мүшенің тез сауығуына (реабилитациясына) мүмкіндік береді. Металлоостеосинтез әсіресе сан сүйегі мен балтыр сүйектерінің винт тәрізді сынуларында жақсы нәтиже көрсетеді. Оны ересек балаларда қолданады. Бұл тәсіл, иммобилизация кезінде туатын асқынуларды (контрактура, гипотрофия т.б.) болдырмайды: Жұмсақ тіндердің зақымдалуымен жүретін ашық сынықтарда және бірнеше жерде болатын сынықтарда Г.А. Илизаров остеосинтезін қолданған жөн. Аталған тәсіл, сүйек сынықтарын орнына келтіріп (репозиция) оларға жылжымайтын жағдай жасап, жарақаттанған жұмсақ тіндерді емдеуге мүмкіндік тудырады. Сынықтарды емдеу үшін Илизаров аппаратынан басқа аппараттарды да қолдануға болады. Балаларда сүйек сынығының біту мерзімі ересектерге қарағанда қысқа болады. Сүйек сынығының біту мерзімі сынықтың түріне, ығысудың бар-жоқтығына, орналасқан жеріне байланысты (кесте VI. І). Ол мерзім рахитпен, гиповитаминозбен, туберкулезбен ауыратын балаларда ұзарады. Иммобилизация уақыты жеткіліксіз болып, уақытынан ерте сынған жерге салмақ түсірілсе сынған сүйек орнынан жылжуы немесе қайта сынуы мүмкін. Кесте VI. І. Бала жасына сай сүйек сынуы кезіндегі иммобилизацияның мөлшерлі мерзімі (тәулікпен)
Егер де сынық буын ішінде немесе буынға жақын жерде орналасса, буын қимылында шектелу (контрактура) пайда болады. Оны болдырмау үшін ЛФК мен физиотерапияны ертерек қолдану керек. Сынық буын ішінде немесе буынға жақын болған жағдайда осы айтылған жерлерге массаж жасауға болмайды. Себебі, сынған сүйектің айналасындағы беріш ұлғайып бұлшық ет те беріштенеді. Сүйек сынған кезде оперативтік ем жиілігі балалар науқасханасында орта есеппен 5%, ал ересек адамдарда 30-50%-ке дейін жетуі мүмкін. Кейде сүйек сынған кезде жүйке тамырлары жарақаттануы мүмкін, олар ауыр жарақаттар қатарына жатады. Жүйке тамырлары жарақатының үш түрі болады: толық үзілу, жартылай үзілу, жүйкенің үзілуінсіз. Алғашқы уақытта 2-3 аптаға дейін жүйке тінінің үзілуінсіз болатын жарақаттардың клиникалық көрінісі, толық немесе жартылай жүйке тің үзілісінің көрінісіне ұқсайды. Осы себепке байланысты, клиникалық қорытынды жасауға асықпау керек. Себебі, жарақаттан кейін 2-3 аптаға дейін жүйке қызметінің жоғалуының клиникалық көрінісі, оның анатомиялық бүтінділігінің бұзылуының дәлелі емес деп есептеледі. Жүйке тамырларының қосымша зақымдалулары көбінесе айдаршық үсті, иық сүйегінің төменгі метаэпифизінің сынықтарының ығысуы кезінде кездеседі. N.medianus жарақаттанғанда пронация мүмкін емес, І, ІІ, ІІІ саусақтар мен қол ұшы, білезік буынында төмен қарай бүгілмейді, қол ұшы «маймыл қолына», ал N.ulnaris жарақаттанғанда – «құс қолына» ұқсайды. N.radialis жарақаттанғанда – қол ұшы әрдайым төмен салбырап тұрады, білезік буынында жоғарға қарай бүгілмейді, I-III саусақтары жазылмайды. Олардың сезімталдықтары жоғалады. Қан тамырының жарақаттануы қан жоғалтуға әкелетіндіктен ауыр жарақаттар қатарына жатады. Мұндай жарақат уақытында тиісті көмек көрсетпеген жағдайда өлімге де әкелуі мүмкін. Қандай сынықтарда қандай қан тамырларының жарақаттануы мүмкін екендігін болжап, оны болдырмау шараларын жүргізу қажет. Қан тамырлары жарақаттанғанда кеткен қанның көлеміне, жылдамдығына байланысты анемия және шок пайда болуы мүмкін. Қол-аяқ қан тамырларының жарақатының клиникалық көрінісі пульстің әлсіреуі, терінің бозаруы, аяқ-қол саусақтарының мұздауы, сезімталдық пен қимыл-қозғалыстың бұзылуы болып табылады. Сыртқа кеткен қанды тоқтату үшін келесі шаралар қолданылады: жарадан жоғары жараланған қолды немесе аяқты қатты таңып (жгут) байлау, буынды барынша толық бүгу; саусақпен қан тамырын басу. Қан ағуын тоқтату үшін салынған жгут 1,5-2 сағаттан артық тұрмауы керек. Қан тамырлары жарақаттанғанда қан ағуын тоқтатумен қатар, тез арада қан айналысын да жақсарту керек. Ол үшін жарақаттанған қан тамыры тігіледі, немесе жарақаттанған жердегі қан тамырын протезбен ауыстырылады. Қан айналысы жақсарып, бұрынғы қалпына келмеген жағдайда Фолькман контрактурасы пайда болады. ҚОЛ СҮЙЕКТЕРІНІҢ СЫНЫҚТАРЫ Қол-аяқ сүйектерінің сынықтары ішінде қол сүйектерінің сынығы 84% құрайды. Бұғана сынығы. Балаларда бұғананың сынуы ең жиі кездесетін сынықтар қатарына жатады да, барлық сынықтарының 13% құрайды. Зақымдану механизмі әр түрлі болуы мүмкін, көбінесе бұғана сынығы иыққа немесе қолды соза құлағанда туындайды. Бұғана сынықтарының ығысуына байланысты ығысусыз және ығысумен болатын сынықтар деп бөлінеді. Ығысусыз сынықтар нәрестелер мен кішкене балаларда жиі кездеседі. Клиникасы және диагностикасы. Ығысусыз бұғана сүйегінің сынуының клиникалық көрінісі шамалы болады: деформация анықталмайды, аздаған ісік, сынған жерді басқанда ауырсынуы, иық буынның қимылының азаюы анықталады. Сондықтан бұндай сынықтар дер кезінде байқалмай, тек бұғана үстіне жаңа сүйек тіні пайда болғанда, 10-15 күннен кейін анықталады. Толық сынықтарда сүйектердің ығысуы туындайды. Бұлшық еттердің жиырылуына байланысты ішкі сынық жоғары, ал ал сыртқысы ішке қарай жылжиды. Бұл жағдайларда, клиникалық көрінісі айқын болғандықтан сынықты анықтау қиынға түспейді.  Сурет VI. 5. Бұғананың сынығы Емі. Омырау жасындағы балаларда қолды Дезо тәсілі бойынша қолтықтың астына және иық үстіне мақтадан жастықшалар салып, денеге дәкемен 10-14 күнге таңып қояды. Бұғана сынықтары тез бітеді. Ересек жастағы балаларда, толық ығысуы бар бұғана сынығы жиі кездеседі, сондықтан да оларға «сегізтәріздес» таңу, немесе Кузьминский-Карпенко тәсілдері қолданылады. Аталған ем тәсілдері қимыл-қозғалысты ерте бастап, сүйек сынықтарының дұрыс бітуіне жағдай тудырады. Операциялық ем - сүйек сынықтары теріні зақымдану тап сыртқа шыққанда, қан тамырлар мен жүйке тамырларының зақымдану қаупі туындағанда, жұмсақ тіндерден интерпозиция туындағанда қолданылады. Мектеп жасындағы балаларда бұғана сынығының біту мерзімі 14-21 күн шамасында болады. Зақымдану танған қолдың қимыл-қозғалысы толығымен 2-2,5 айдан кейін қалпына келеді. Иық сүйегінің сынығы. Иық сүйегінің сынығы барлық сынықтардың 16%-ын құрайды. Жіктеме бойынша иық сүйегі сынықтарының келесі түрлерін ажыратады: жоғарғы эпиметафиздің, диафиздің және төменгі эпиметафиздің сынықтары. Иықтың жоғарғы метаэпифизінің сынығына эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз, хирургиялық мойынның және төмпешік сынықтары жатады. Иық сүйегінің жоғарғы (проксималдық) бөлігінің сынуы, осы маңайдан тура соққы алғанда немесе иыққа құлаған жағдайда байқалады. Иық сүйегінің мойыны сынған кезде, сынықтардың ығысуының салдарынан олардың арасында пайда болатын бұрыш ішке немесе сыртқа ашылуы мүмкін, соған байланысты иық сүйегінің мойнының аддукциалық немесе абдукциалық сынық түрлері ажыратылады. Клиникасы және диагностикасы. Иық сүйегі сынғанда қол төмен салбырап тұрады және оны алдыға, жанына созу шектеледі. Буын маңында, иықтың жоғарғы жағында ауырсыну, ісіну, қолтықты астынан ұстағанда сынған сүйек сынықтары сезіліп, сықыр естіледі. Қорытынды диагноз иық сүйегінің рентгенографиясынан кейін қойылады.  Сурет VI. 6. Иық сүйегінің хирургиялық мойнының сынығы Емі. Сүйек сынықтарының ығысуы болмаған жағдайда сынған қолға сау жақтағы жауырыннан бастап саусақтарға дейін ыңғайлы орташа физиологиялық жағдайда гипс салынады. Иық сүйегінің мойын сынығы, эпифизеолиз және остеоэпифизеолиз ығысуымен болса, репозиция жабық түрде жүргізіледі. Сынған сүйекті орнына келтіру (репозиция) наркозбен және рентген бақылаумен жүргізіледі. Сынық орнына түскеннен кейін гипстен лонгета салынады. Иммобилизация мерзімі 18-21 күн. Гипс лонгетасы алынғаннан кейін ЛФК, физиоем қолданылады. Иық буынының қимыл-қозғалысы гипс лангетасы алынғаннан кейін орта есеппен 2-3 аптада қалпына келеді. Эпифизеолиз және остеоэпифизеолиз кезінде, шеміршектен тұратын өсу қабатының жарақаттануы, иық сүйегінің ұзарып өсу қабілетін төмендетеді. Сондықтан да, зақымдану танған балалар 1,5-2 жылға дейін диспансерлік бақылауға алынуы қажет. Иық сүйегінің диафизінің сынуы сирек кездеседі. Олар көлденең, қиғаш, винттәрізді және көп бөлшекті болып бөлінеді. Клиникасы және диагностикасы.  Сурет VI. 7. Иық сүйегінің диафизінің сынығы Ығысуы бар сүйек сынығында деформация, қысқаруы, сынықтардың жылжымалылығы (патологическая подвижность), сықыр(крипитация) анықталып, қимылдау-ауырсыну тудырады. Диафиздің жоғарғы үштен бірі немесе ортаңғы бөлігі сынған жағдайда n.radialis зақымдалу мүмкін, сондықтан мұндай сынықтарда қолдың қозғалысын және сезімталдығын тексеру қажет. Емі. Жабық репозиция жасалып, гипстен лонгета салынады немесе қанқадан тарту әдісі колданылады. Сынған сүйек сынықтарының орнынан жылжып кеткендігін уақытында анықтау үшін, 5-7 күннен кейін рентгенография жасалады. Иық сүйегінің сынығының біту мерзімі баланың жасына, сынықтың түріне, орналасқан жеріне байланысты болады. Ол орта есеппен 3-5 аптаға дейін созылады. Иық сүйегінің төменгі эпиметафизінің сынуы балаларда иық сүйегінің сынықтарының 64% құрайды, әсіресе айдаршық үсті және айдаршық арқылы өтетін иық сүйектердің сынықтары жиі кездеседі. Айдаршық үстінен өтетін сынықтарда сынық жазығы буынға жетпейді, ал айдаршық аралық өтсе буын ішінде болады да, буын капсуласын зақымдану тауы мүмкін. Мұндай сынықтар қолды созып немесе шынтақ буынына құлаған кезде пайда болады. Олар сүйек сынықтарының ығысуына байланысты бүгілген немесе жазылған болып бөлінеді. Клиникасы және диагностикасы. Шынтақ буындағы қозғалыс шектеледі, ауырсыну, ісік, көгеру пайда болады, Гютер сызығы, үшбұрышының теңдігі бұзылады. Диагноз рентгенография жасалғаннан кейін қойылады. Төменгі эпиметафиздің сынықтары алдыға, артқа, жанына, немесе айлана жылжуы мүмкін. Соған байланысты сынықтар бүгілген, жазылған, айналған болып ажыратылады. Емі. Сүйек сынған кезде ығысса репозиция жасалады, оны наркозбен немесе жергілікті жансыздандыру тәсілі арқылы өткізеді. Репозиция рентгенграфиялық бақылаумен жүргізіледі. Сүйек сынықтарын сәйкестендіргеннен кейін пульсті, тері сезімталдығын міндетті түрде тексеру қажет. Сүйек сынығының біту мерзімі 14-21 күндер аралығында. Емдеу кезінде рентгенография жасалады, себебі 5-6 күннен кейін, ісік қайтқан кезде, сынықтар қайтадан ығысуы мүмкін. Оны дер уақытында анықтау үшін рентгенография жүргізілуі керек. Өте үлкен ісіктерде, жабық репозиция нәтиже бермеген жағдайда қанқадан тарту тәсілі қолданылады, ол үшін Киршнер спицасын шынтақ сүйегінің жоғарғы метафизінен өткізіп, 2-4 кг жүк іліп тартуымыз қажет. Жабық репозиция, қаңқадан тарту тәсілдері нәтиже бермеген жағдайда операция жасалады. Операция келесі жағдайларда жүргізіледі: жабық репозиция 3-рет сәтсіз болса, жұмсақ тіндер сынық сүйектер арасына кіріп кетсе (интерпозиция), қан тамырларымен жүйке тамырларының зақымдануы қаупі төнсе. Операциядан кейін қолға гипстен лонгета салынып, ЛФК, физиоем жүргізіледі. Емдеу ережелері сақталмаған жағдайда буынның айналасындағы жұмсақ тіндер беріштеніп (оссифицирующий миозит), контрактура пайда болуы мүмкін. Берішті миозит болған жағдайда калий йодидімен, лидазамен электрофорез, гидрокартизонмен фонофорез сияқты ем жүргізілгені жөн. Кейде сүйек сынықтары дұрыс орнына келтірілмесе білектің сыртқа (вальгус) немесе ішке (варус) қисаюы туындайды да, оны cubittаs varus немесе cubittаs valgus деп атайды. Бұл аталған деформацияларды түзету үшін бір жылдан кейін операция жасалады. Айдаршық үсті төмпешіктердің сынуы апофизиолиздерге жатады. Себебі, сынық жазығы көбінесе өсу қабатымен өтеді. Ол 8-14 жастағы балаларда жиі кездеседі. Ішкі айдаршық үсті төмпешігі көбінесе қолды созып құлағаннан, шынтақ буынының қатты бүгілуінен, білектің сыртқа қарай қисаюынан туындайды. Иық сүйегінің ішкі айдаршық үсті төмпешігінің сынуы білек сүйектерінің шынтақ буынынан шығуымен қатар жүреді. Бұл жағдайда буын қапшығы зақымдану танады. Клиникасы және диагностикасы. Иық сүйегінің ішкі айдаршығының үстіңгі төмпешігінің сынуы білек сүйегінің шығуымен жүрген кезде буында қимыл-қозғалыс болмайды. Шынтақ буынында деформация анықталады. Гютер ұшбұрышының теңдігі бұзылады. Кейіннен білек пен иық бұлшық еттерінің солуы (гипотрофия) байқалады. Сынған сүйекті орнына келтіріп, шыққан буынды орнына салғаннан кейін әрдайым рентгенография жасау қажет.  Сурет VI. 8. Иық сүйегінің айдаршық үсті сынығы Ішкі айдаршықтың үстіңгі төмпешігі сынып, буын сүйектерінің арасына қысылып қалған жағдайда оны консервативті немесе оперативтік жолмен алып, орнына келтіру қажет. Операция немесе репозиция наркозбен жүргізіледі. Иық сүйегінің айдаршығының басының(capitulum humeri) сынуы 4-10 жас аралығындағы балаларда кездеседі. Ол буын ішінің сынықтарына жатады. Сынық көбінесе бала созған қолының алақанына құлаған жағдайда пайда болады. Себебі шыбық сүйегінің дөңгелек басы айдаршық басына тіреледі де оны сындырады. Егер сынық жазығы өсу сызығының шеміршегі арқылы өтсе, оны эпифизеолиз, ал метафиздің бір бөлігін алып жүрсе остеоэпифизеолиз деп атайды.  Сурет VI. 9. Иық сүйегінің айдаршық арқылы сынығы Клиникасы және диагностикасы.Айдаршық басының сыртқы бөлігінің сынығы буын қапшығының жарақаттануы мен буын ішіне қан құйылумен жүреді. Сынған сүйек сынығы төменге сыртқа, жоғарыға жылжуы немесе 900-тан 1800-қа дейін айналып кетуі мүмкін. Сүйек сынығының ығысуына соққы күшінің бағыты айдаршыққа бекітілетін бұлшық ет тобының жиырылуы әсер етеді. Емі.Айдаршықтың сыртқы бөлігінің сынықтары (эпифизиолиз, остеоэпифизиолиз) ығысусыз немесе айналымы 450-600-тан аспаса консервативті емді қолданылады. Репозиция кезінде білекті ішке қарай қисайтып шынтақ буынын варусқа келтіріп, сүйек сынығын төменнен жоғары, сырттан ішке қарай жылжытып орнына түсіру қажет. Сүйек сынықтары бір-біріне тура келуі болмаған жағдайда буында контрактура, немесе жалған буын (псевдоартроз) туындайды. Операция сүйек сынығының ығысуы 3мм-ден көп, айналма ығысуы (ротация) 600 жоғары болған жағдайда жасалады. Білек сүйектерінің сынығы. Білек сүйектерінің сынығы балалардағы қол-аяқ сынықтарының ішінде ең жиі кездесетін сынықтарына жатады. Мұндай сынықтар қолды созып құлағанда, соққы күші тура әсері еткенде туындайды.  Сурет VI. 10. Білек сүйектерінің төменгі метаэпифизігнің сынықтары Шыбық сүйегінің жоғарғы бөлігінің сынығы. Балаларда шыбық сүйегінің жоғарғы (проксимальды) бөлігінде жиі мойын аймағы сынып, көбінесе сынық жазығы көлденең жүреді немесе метафиздің бір бөлігін қамтиды. Сондықтан оларды эпифизеолиз, немесе остеоэпифизеолиз деп атайды. Клиникасы және диагностикасы. Шыбық сүйегінің мойны сынған жағдайда осы аймақта ауырсыну, ісік байқалады. Супинация және пронация кезінде ауырсыну болады немесе ондай қимылдарды бала жасай алмайды. Білекті бүгу және жазу қимылдары шектелмейді. Диагноз рентгенографиядан кейін қойылады. Емі. Шынтақ сүйегі сынықтарының ығысу дәрежесіне байланысты. Шыбық сүйегінің мойын сынығы ығысусыз болғанда, ығысу сүйектің көлденеңінің үштен бірінен аспаса, 150-қа жетпесе эпифизеолиз кезінде, гипстен лонгета салынады. Қолға, білектің супинация және шынтақ буынында 900 бүгілген жағдайында, иықтың жоғарғы үштен бір бөлігінен саусақтарға дейін, 2 аптаға гипстен лонгета салынады. Шыбық сүйегі сынықтарының ығысуы үлкен болса, буын қапшығының жыртылуы мүмкін. Мұндай жағдайда жабық репозицияны Баиров тәсілі бойынша жүргізеді. Жабық репозиция нәтиже бермеген жағдайда операция жасалады. Балаларда шыбық сүйегінің дөңгелек басын алып тастау тәсілі қолданылмайды, себебі cubitas valgus деформациясы пайда болады. Шынтақ сүйегінің сынуы.Шынтақ сүйегінің білек өсіндісі көбінесе үлкен жастағы балаларда кездеседі. Мұндай сынық тікелей шынтақ сүйегіне білек өсіндісіне тиетін соққыдан туындайды. Клиникалық көрінісі сүйек сынықтарының ығысуының бар-жоқтығына байланысты болады. Үлкен ығысу кезінде шеткі байламдар үзіліп, шынтақ сүйегінің білек өсіндісі бұлшық еттердің тартуының әсерінен жоғары қарай жылжиды. Емі жабық репозиция жасап білекті шынтақ буынында 1700 бүгіп иық сүйегінің жоғарғы жағынан саусақтарға дейін гипстен лонгета салынады. Жабық репозиция нәтижесіз болған жағдайда операция жасау қажет. Білек сүйектерінің диафиздерінің сынуы. К  линикасы және диагностикасы. Білек сүйектерінің диафиздерінің сынықтары толық ығысса, сынған жер ауырады, білекті қимылдату шектеледі, деформация пайда болады.Сурет VI.11. Білек сүйектерінің диафиздерінің сынығы Балаларда сүйек қабы астындағы «жасыл шыбық» тәріздес сынықтар жиі кездеседі де клиникалық көрінісі аз болады. Сондықтан, мұндай сынық диагнозы рентгенографиядан кейін қойылады. Егер сынық уақытында анықталмаса сүйек сынықтары дұрыс бітпеуінен білектің қисаюы туындайды. Шынтақ сүйегінің диафизінің жеке сынуы сирек кездеседі. Шынтақ сүйегінің жоғары үштен бір бөлігінің сынуы, шыбық сүйегінің дөңгелек басының шығуымен қатар жүреді. Оны Монтеджи сынығы деп атайды. Мұндай зақымдану дер кезінде анықталмай, шыбық сүйегінің шыққан дөңгелек басы орнына келтірілмесе, шынтақ буынында қимыл-қозғалысының шектеулілігі пайда болады. Монтеджи сынығын уақытында анықтау үшін шынтақ буынының рентгенограммасында иық-шыбық буындарына және Смит пен Гинзбруг сызықтарын жүргізіп оларға көңіл аударылуы қажет. Емі. Шыбық және шынтақ сүйектерінің диафиздері сынуы ығысусыз болғанда гипстен алақан сүйегінің басынан иық сүйегінің жоғарғы бөлігіне дейін орташа физиологиялық жағдайда лонгета салынады. Білек сүйектерінің ығысып сынуы кезінде наркозбен жабық репозиция өткізіледі. Репозициядан 5-6 күннен кейін, орнына түскен сынықтардың ісік қайта жылжып кетуін уақытында анықтау, дер кезінде ем шарасын қолдану үшін балаларды науқасханаға жатқызып бақылау қажет. Иммобилизация мерзімі 4-5 аптаға созылады. Білек қимылы толығымен 2,5-3 айдан кейін өз қалпына келеді. Шыбық сүйегінің эпифизеолизі мен остеоэпифизиолизі ең жиі кездесетін сынықтар қатарына жатады. Бұл эпифизеолиз кезінде өсу шеміршегі зақымдану танғандықтан шыбық сүйегінің өсуі тоқтап, Маделунге деформациясы туындайды. Клиникасы және диагностикасы. Шыбық сүйегінің эпифизеолизі, остеоэпифизиолизі кезінде сынған жер ауырсынады, сүйек ығысқан жағдайда «істік» («штык») тәріздес деформация пайда болады. Диагноз рентгенгенографиядан кейін қойылады. Емі. Шыбық сүйегінің эпифизеолизінің, остеоэпифизиолизінің емі жабық репозиция. Репозиция кезінде сүйек сынықтарын бір-біріне жанастырып сәйкестендіру қажет, өйтпеген жағдайда шыбық сүйегі өспей қысқарып, Маделунг деформациясының туындауына алып келеді. Білекке гипстен лонгета 3 аптаға салынады да ЛФК, физиоем тағайындалады. Шыбық сүйегінің эпифизеолизінен кейін балаларды 1,5-2 жылға жуық диспансерлік бақылауға алу қажет. Алақан сүйектері мен саусақ сынықтары. Білезік, алақан және саусақ сүйектерінің сынықтарына өте мұқият көңіл бөлу қажет, себебі бұл сүйектердің сынығы дұрыс бітпеген жағдайда білезік, алақан және саусақтардың функциясы бұзылады. Зақымдаушы күш білезікке, алақанға және саусақтарға тура әсер еткенде немесе алақанға құлағанда туындайды. Білезік сүйектерінің сынықтары ішінде ең жиі «ладья» тәрізді (os. scaphoideum) сирегірек «жарты ай» (os.lunatum) сүйегі зақымдану танады. Клиникасы және диагностикасы. Білезік буынының сыртқы бетінде ауырсыну, ісіну, қимылының шектелуі байқалады және «анатомиялық табакеркаға» басқанда І,ІІ саусақтарды жазып бойымен тартқанда ладья тәріздес сүйектің тұсында ауырсыну сезімі күшейеді. Диагноз рентгенографиядан кейін қойылады. Емі. Гипстен лонгета алақан мен білектің ортафизиологиялық жағдайында 6 аптаға салынады. Алақан сүйектерінің сынығы. Алақан сүйектерінің сынығы ересек балаларда жиі кездеседі. Сынықтар көбінесе ығысусыз немесе бұрышты ығысумен болады. Клиникасы және диагностикасы. Алақанның сырты ісінеді, қанталайды, басқанда сынған жер ауырсынады, алақан сүйегіне сәйкес саусақты тартқанда, басқанда ауырсыну күшейеді. Емі. Жабық репозиция жасалғаннан кейін 2-3 аптаға гипстен лонгета салынады. Балаларда, І-ші алақан сүйегінің төменгі метаэпифизінің сынығы - Бенет сынығы деп аталады. Бенет сынығы кезінде, егер сүйектерде ығысу болса, жылжыған сүйектерді орнына қою үшін I саусақты бойымен тартып, сыртқа қарай әкетіп, төменгі сынықты ішке қарай басып орнына келтіргеннен кейін 3 аптаға гипстен лонгета салынады.  Сурет VI. 12. Алақан сүйектерінің сынықтары Саусақ сүйектерінің сынықтары жиі кездеседі. Сынған саусақ сүйектерін орнына келтіріп ұстап тұру өте қиын, сондықтан оларды жылжытпай ұстап тұру үшін Каплан бойынша қанқадан тарту әдісі, Киршнер спицасы қолданылады. Иммобилизация 2-3 апта, содан кейін ЛФК, физиоем тағайындалады. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||