1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы
 Скачать 7.1 Mb.
|
|
Жедел аппендициттен және перитониттен кейінгі асқынулар Операциядан кейінгі асқынулардың себебі. Операциядан кейінгі асқынуларды, оларды дамытатын этиологиялық себепке байланысты екі топты болу керек. Бірінші топқа, объективті жағдайды қарастыру керек: хирургтың қимылына қарамастан, балалар жасының анатомо-физиологиялық ерекшеліктеріне және бала ағзасының реактивтілігіне, және патологиялық үрдістің ауырлығына байланысты. Екінші топқа - бірінші үрдіс емінің сапасына байланысты себептер, сондай-ақ, ұйымдық-тактикалық қиыншылықтар және техникалық қателіктер, операция кезіндегі қателіктер, оның аяқталуы немесе операциядан кейінгі үрдісті кезеңдерді жатқызады. Балалардың әр түрлі жастарында, олардың құрсақ қуысына операциялар жасалынады, сондықтан, асқынулардың даму механизмін, себебін дұрыс түсіну үшін, баланың реактивтілігіне әсер ететін анатомиялық-физиологиялық ерекшеліктерін білу керек. Бас миының үлкен жарты шарларының қыртысында салыстырмалы үрдісті жағдайлар бала туғаннан кейін де жалғаса береді және бұл 3 жасқа жеткенге дейін жалғасады. Туғаннан кейін эндокриндік даму үрдісі жалғасады. Атап айтқанда қалқанша без, гипофиз, бүйрек үсті безі және т.б. Аталған эндо-криндік көріністердің морфологиялық дамымауы және функциялық жетіспеуі, ерте жастағы балалардың әртүрлі физиологиялық және және негізгі патологиялық үрдістерге әсер етеді. Баланың бойының өсуінде және ас қорытудың дамуында өзгерістер болады. Жоғарғы зат алмасу энергиясына және бойдың өсуіне байланысты, арнайы, ерекше талаптар қойылады. Ерте жастағы балаларда аппендикстің фолликулярлы аппараты дамымаған, ең негізгі себебі - деструктивтік үрдістің жылдам ағымы. 3 жасқа дейінгі балаларда құрсақ өте жұқа, нәзік, қан және лимфа тамырлары жақсы дамыған. Осы жаста, ішектердің қозғалуына байланысты, құрсақ қуысының жоғарғы және төменгі бөлімдерінің аралығы еркін байланысады. Сондықтан, құрсақ ішінде ауру нәтижесінде өзгерген сұйықтық жоғары бөлімнен төменгі бөлімге қарай жеңіл түседі немесе керісінше. 3 жасқа дейінгі балаларда ішектердің негізгі ерекшелігі - олардың қабырғаларының өткізгіштігінің жоғарылауы, оның барьерлік функциясының (қызметінің) жетіспеушілігі. Осының салдарынан токсин ішек қабырғасы арқылы қан тамырға жеңіл кіре отырып «перитонеальдық интоксикацияны» шақырады. Үлкен адамдарда құрсақ қуысында қабыну үрдісі бола қалған жағдайда, үлкен шарбы қорғаныс ретінде үлкен роль атқарады. Ол қабыну ошағын басып, басқа құрсақ қуысынан бөліп тұрады және инфекцияның дамуына кедергі жасайды. Нәрестелерде, шарбы әрең байқалады. Өмірінің 2-3 жылында жұқа және қысқа шарбы тек қана ащы ішектің ілмегін аздап жауып тұрады. Осы жаста шарбының толық дамымауы және функциялық жетімсізідігі салдарынан, өмірінің бірінші жылында перитонит жылдам дамиды және өте ауыр өтіп, шектелуі сирек байқалады. Бұл көрсетулер кішкене балаларда ішек эвентрациясын жиі болдырта отырып, ішек парезіне бейімділігін байқалтады және ерте жаста алдыңғы құрсақ қуысының бұлшық еттік-апоневротиклық дамуы әлсіз. Эвентрация өте жиі, кішкене балалардағы ішектің анатомиялық ерекшеліктеріне байланысты, ішек жыланкөзге әкеп соқтырады. Балаларда құрсақ қуысындағы операциялық шарттарды орындау кезінде анатомиялық-физиологиялық ерекшеліктерде бала ағзасының реактивтілігін және операциядан кейінгі асқынуларды дамытатын ақиқатты ескере отыру керек. Операциядан кейінгі асқынулардың дамуына жедел қабыну үрдісінің құрсақ қуысына таралуы әсер етеді. Өршіген перитонит кезінде қайталама кірісулерде және абсцестерді ашу кезінде пайда болған іріңді түзілістерді тексергенде аралас микрофлоралар (көбінесе ішек таяқшалары және патогенді стафилококк) әдетте қолданатын антибиотиктерге резистентті болып келеді. Антибактериалдық емді құрастырғанда антибиотикограмма жасамастан, үйреншікті пенициллимен стрептомицинді тағайындаумен шектелу байқалады. Патогенді микрофлора өзінің белсенділігін сақтап, операциядан кейінгі іріңді-септикалық асқынулардың дамуына әкеледі. Тактикалық және техникалық қателіктерді сараптай келе науқастың операция алдындағы дайындығына біршама тоқтап, көңіл аудару қажет. Осындай дайындықтар, науқастардағы көрнекті метаболикалық үрдістердің бұзылыстарын қадағалайды. Операция алдындық дайындықтарсыз болатын операциялар - өте үлкен қателік болып саналады. Операция алдыңғы дайындық пен қоса операциядан кейінгі асқынулар жиілігіне, берілген наркоздың түрінің де қатысы бар. Қайталама операциялар балаларда жалпы наркозбен болады. Операциялық кірісулер, көп компонентті эндотрахеалдық наркозбен және миорелаксанттарды пайдалана отырып, мөлшері 40-60 минутқа созылады. Балаларға, жергілікті новокаин ерітіндісін қолданатын лапаротомия - тактикалық қателік болып табылады. Осы жағдайларда балалар психикалық жарақат алуы мүмкін. Жергілікті новокаин ерітіндісін қолдану арқылы істеген операцияларда, хирург өзінің қимылының баяулауын байқап, операцияны тез аяқтауға асығады. Қазіргі жағдайларда патогендік микрофлораның резистенттілігінің жоғарылауы және санациялық ошақтар операциядан кейінгі іріңді асқынулардың дамуын тездетеді. Тактикалық жоспар ретінде, операциялық жолды дұрыс таңдап алу керек. Жалпы белгілі теріс жағдайлар өте аз кесулер (ішектің жарақаты, құрсақ қуысындағы өзгерістер және т.б). осы кезде ерте жастағы балалардың эвентрацияға бейімділігін ескере отырып, үлкен орталық кесулерді қадағалап байқап орындайды. Осыған байланысты 3-5 жастағы балаларда орталық-парамедиальдық тілікті қолдану дұрыс деп табылады. Ұйымдастыру-тактикалық қателік – хирургтың, көмекшісіз, операция медбикесімен бірге операция жасауы. Операцияның ұзаққа созылуы және оның жарақаттануы асептиканың бұзылуына жағдай жасайды. Бөгде заттың қалып қалуы және т.б. бар. Қазіргі кездегі балалар хирургиясының дамуында, операциядан кейінгі метаболикалық бұзылыстарға дұрыстап көңіл аудармау - өрескел тактикалық қателіктер болып есептеледі. Бұған, бірінші кезекте, балалардағы құрсақ қуысының жедел үрдістері кезіндегі су-электролит балансының бұзылуы жатады. Мәселен, операциядан кейінгі пайда болатын гипогликемияның, ас қорыту (ішек) қызметіне тікелей қатысы бар. Гипогликемия кезінде тұрақты ішек парезінің дамуы - тайғыш үрдістерге, ары қарай жабысқақ ішек өтімсіздігіне әкеледі. Ақуыздар жоғалтуының коррекциялық жетім-сіздігі, жарадағы және регенеративтік үрдістердің бірден төмен-деуіне әкелуі мүмкін, осының салдарынан, ішек эвентрациясы жиі пайда болады. Ең негізінде техникалық және хирургтың қателігінен операциядан кейінгі асқынулардың дамуы маңызды болып санала-ды. Бәрінен бұрын балалар ағзалары және тіндері өрескел манипу-ляция нәтижесінде жарақатқа ұшырайтынын ескере отыру керек. Құрсақ қуысы мүшелерінің, серозды ұйыма жабындыларының өрескел зақымдалуы, құрсақ ішілік өзгерістерге әкеліп, өзінің кезегінде ішектің жабысқақ өтімсіздігіне себебі болуы мүмкін. Үшінші топқа, техникалық қателіктер ретінде, тампондау, құрсақ қуысын дренаждау және оған микроирригаторды кіргізулер жатады. Балалар хирургиясында тампондарды және дренаждарды пайдалануға қатаң көрсеткіштер бар. Бірақ құрсақ қуысын дренаждауға көрсеткіш болғанмен де, ол қатты асқынуға әкелуі мүмкін (ішек өтімсіздігі, микроирригатордың төменгі бөлігінің әсерінен, ішек қабырғасы жауырланып ішектік жыланкөз пайда болады). Операциядан кейінгі асқынулардың жіктелуі І. Ішек өтімсіздігі А. Механикалық ішек өтімсізідігі 1. Жабысқақ: а) ерте біріншілік б) ерте қалыңқыраған в) кеш жабысқақ өтімсізідік Б. Динамикалық (паралитикалық) ішек өтімсіздігі ІІ. Құрсақ қуысының абсцесі (біртекті және көптеген) жамбастық флангалық ілмек аралық бауыр асты диафрагма асты ІІІ. Операциядан кейінгі перитонит А. Үрдістің таралуы бойыншы 1. шектелген 2. жайылған Б. Клиникалық ағымы бойынша 1. жедел, қарқын 2. жасырын баяу үдемелі ІУ. Эвентрация 1. тері асты 2. толық У. Сыртқы ішек жыланкөзі А. Толықтай қалыптаспаған құрсақ қуысы арқылы жүретін немесе іріңді жараға ашылатын жыланкөз 1. ащы ішектік (жоғарғы және төменгі) 2. тоқ ішектік Б. Қалыптасқан (түтікшелі және ерінді) 1. ащы ішектік (жоғарғы және төменгі) 2. тоқ ішектік Ішек өтімсіздігі. Ішек өтімсіздігінің басқа түрлерінің ішінде жабысқақ ішек өтімсіздігі 12-20% құрайды. Механикалық илеуске жалпы белгілер тән: іштің жедел ұстама тәрізді ауырсынуы, нәжістің және газдың шықпауы, ішек қозғалысының шуылы, контрастсыз рентгенологиялық тексерулерде ішекте сұйықтықтың көлденең деңгейі (Клойбер тостағаншалары). Операциядан кейінгі әртүрлі жабысқақ ішек өтімсіздігі құрсақ қуысындағы патоморфологиялық өзгерістермен сипатталады. Ерте біріншілік жабысқақ ішек өтімсіздігі операциядан кейінгі ішек парезі аяқталмай-ақ, операциядан кейінгі бірінші аптада және құрсақ қуысы жағынан жарақат пен инфекцияға жауап ретіндегі қабыну реакциясы.Осы жағдайлар ерте біріншілік жабысқақ ішек өтімсіздігінің диагностикасын қиындатады да, операцияның дер мезгілінде жасалмауына және қатерлі жағдайларға әкеледі. Ерте біріншілік өтімсіздіктің өзіндік диагностикасын дұрыс бағалау және науқастардағы белгілерды дұрыстап келістіріп қою керек. Құсудың болуы ішек өтімсіздігінің ең негізгі себебі болып табылмайды. Егер операциядан кейін құсу іштің ұстама тәріздес ауруымен қосарласа жүріп, ары қарай нәжіс пен газдың жасалған клизмаға және басқа көмектерге қарамастан кедергіленуі, өтімсіздіктің диагнозын күдіксіз анықтайды. Егер де, алғашқы құсуларда ішек ішіндегі ас қоспалары анықталмай, тек кейін байқалса, ол диагностикада маңызды болып есептеледі. Кейбір кездерде, ішек өтімсіздігі әр түрлі белгілермен сипатталса, хирург алдыңғы құрсақ қабырғасының қатаюын локальды анықтайды. Щеткин белгісі оң болып, дене температурасының жоғарылауы, жоғары лейкоцитоз байқалады. Осыған қарап, анықталып келе жатқан инфильтрат немесе абсцесс аймағында ішек өтімсіздігінің даму мүмкіндігін ойлау қажет. Рентгенографияда ішектегі сұйықтықтың көлденең деңгейі (Клойбер тостағаншалары) - алғашқы біріншілік жабысқақ ішек өтімсіздігінің белгісі болып табылады. Бұл белгіні өте қадағалап бақылау керек, өйткені ішек парезі кезінде мұндай көлденең сұйықтық деңгейі жиі кездеседі. Ішек парезі кезінде сұйықтықтың көлденең деңгейі өте көп және бір диаметрде болады. Ішек жолында механикалық кедергі дамығанда сұйықтық көлемі (деңгейі) үлкен болып қалуы мүмкін, ал кедергіге жақын орналасқан бөліктері, басқаларға қарағанда, көрнекті, үлкен болып қала беруі мүмкін. Кейбір күдікті жағдайларда, механикалық илеусты динамикалықтан рентгенологиялық және клиникалық тұрғыдан салыстыру қиын болғанда, асқазан-ішек жолдарын контрастты рентгенологиялық тексерулерге жүгіну керек. Осы мақсатпен барий ерітіндісін қолданады, асқазанды жуғаннан кейін баланың жасына қарамай зонд арқылы 20-50 мл көлемінде жібередіде, әр 30-60 минут сайын науқастың тік жағдайында рентгенограмма жасайды. Ішектің салдануы әсерінен пайда болған илеус кезінде, контрасттық зат асқазанда ұзақ ұсталынады. Механикалық бөгет тұрған жерде, ішектегі барий ерітіндісі бөгет жанындағы көлденең деңгейде көрініп, ішек ілмектерінде жиналады. Ішектің салдануы әсерінен пайда болған илеусты механикалықпен салыстыру диагностикасында ең негізгі көрсеткіш, ретінде перистальтиканы күшейтуге бағытталған көктамыр ішіне үлкендерге берілетін мөлшерде прозерин жіберіледі. Ішектің салдануы әсерінен пайда болған илеус кезінде перистальтикалық шулар, жел және нәжістің шығуы байқалады және науқастың хал-жағдайы уақытша жақсарады. Механикалық илеуста перистальтиканың күшеюі, ұстама тәріздес ауырсынуға, құсуға және іштің кебуіне әкеледі. Ішектің салдануы әсерінен пайда болған өтімсіздікпен күресу үшін мынадай шаралар қаралады: Су-электролит бұзылысының коррекциясы және бірінші кезекте, калий жетіспеушілігімен күрес. Науқастың ауызбен тамақ ішуін тоқтату және ас қорыту жолдарына жүйелі түрде күш түсіре отырып, асқазанға тұрақты зонд, гипертоникалық және сифонды клизма жүргізу керек. Жүйке тінінің трофикасына әсер ете отырып (Вишневский бойынша паранефральдық блокада, «күн» өрімі аймағына УВЧ және т.б.) ішек қабырғасындағы микроциркуляцияны жақсарту. ішектің перистальтикасын күшейту (димекалин, прозерин, гипертоникалық ерітінділер және венаішілік глюкоза). Ішектің салдануы әсерінен пайда болған илеуста консервативтік ем нәтижесіз болған кезде, өршіген перитонитті және механикалық илеусты жоққа шығару мүмкін емес жағдайларда релапаротомия жасау керек. Операция алдындағы дайындық өрескел метаболикалық бұзылыстарды түзету коррекциясына және су-электролит балансын реттеуге бағытталады. Операция алдындағы дайындықтың ұзақтығы орташа 2-4 сағатқа созылады. Жабысқақ ішек өтімсіздігі операциясында таңдалған тәсіл болып балаларда релаксантпен бірге эндотрахеалдық наркоз және аз наркозға токсинді заттарды қолдана отырып (азот тотығы, фторотан) дем алуын реттейді. Операциялық тілік кең болуы керек, оған орталық кесу жатады. Ал 3 жасқа дейінгі балаларда парамедиальдық операциялық жолды таңдау алынады. 3 жасқа дейінгі балаларда апоневротикалық даму өте әлсіз болатындықтан, орталық кесулер кезінде эвентрацияға бейімділік пайда болады. Қазіргі кезде лапароскопиялық адгезиолизия қолданылады. Кедергілерді және ішек өтімсіздігін қалпына келтіретін әр түрлі операциялық тәсілдер бар. Олардың бәрі, қолмен немесе кесу арқылы жабысқақты ажыратумен шектеледі. Науқастардың айғақ интоксикациясымен, бірден үрленген және тартылған ішек ілмектерінде декомпрессия асқазан немесе анус арқылы жіберілген зондпен жасалады. Кейбір кездерде нәтиже, ішекке жүктеме түсіру үшін ащы ішекке тубаждау арқылы илеостома қою және бүйірінде тесіктері бар зонд қою арқылы шешіледі. Науқастың жағдайы жақсарғаннан кейін, 1-2 аптадан соң, зонд алынып тасталынады және ащы ішектің жыланкөзі өз бетімен жазылып кетеді. Жабысқақ ішек өтімсіздігін ажыратқан кезде, кейде ащы ішектің сыртқы қабықшасының жыртылуы (десерозиза-ция) мүмкін, оларды жергілікті тіндермен перитонизациялау қажет. Ондай жағдайда, оны шарбының кіші бөліктерімен жабуға болады. Жабысқақ ішек өтімсіздігінің алдын алудың кешенді шараларына жататындар: операцияны өте ұқыпты жасауға тырысу, ішектің сыртқы қабықшасының жыртылған жерлерін перитонизациялау, көрсетілген шараларға косымша (дәрі-дәрмектерді қолдана отырып) ішек салдануын (парез) болдырмау. Соңғы кезде, жабысқаққа қарсы қысқа уақытта терапевтік мөлшермен қолданғанда қауіпсіз ретінде глюкокортикоидтар нәтижелі деп есептеледі. Тігу алдында құрсақ қуысына преднизолон (1 мг/кг) жіберіледі, 3-5-ші күнге дейін бұлшық етке антибиотикпен бірге гидрокортизон ацетат (2,5-5 мг/кг) жібереді. Қосымша, операциядан кейін 2-ші күннен кейін бастап УВЧ курсы (6-10 сеанс) тағайындалады. Стационардан шығарған соң йодты калиймен 2-3 ионофорез курсын өткізеді (15-20 сеанс). Бұл курсты алғаннан кейін ай сайын дем алу қажет. Операциядан кейінгі перитонит. Клиникалық ағымына байланысты операциядан кейінгі перитониттерді келесі түрлерге бөледі: типті (жедел), қарқынды, ағымды, жасырын, атипті немесе баяу ағымды. Жалпы ағымды белгілерде, операциядан кейінгі кезеңнің ауыр өтуі барысында, науқастың жағдайын кенеттен төмендеуін байқауға болады. Бала кенеттен мазасызданады, іштің ауырсынуынан тұрып кетеді не айқайлап жылайды. Басында баланың құсқысы келеді және алғашқы құсу кезінде құсықта асқазан қоспалары болады. Содан кейін құсықта өт араласқаны байқалады. Дене температурасы лезде 390С және одан жоғары көтеріледі. Эксикоз салдарынан зертханалық көрсеткіштердің ішінде гематокрит жоғарылайды. Ақ қан формуласы жағынан, лейкоцитоздың тез жоғарылауы және нейтрофилез байқалады. Жергілікті өзгерісі келесі көрсеткіштермен сипатталады: бала көбінесе шалқасынан төсекте жатып, аяғын ішіне қарай бүгіп алады, ал аяғын түзету кезінде іште қатты ауырсыну байқалады. Пальпация кезінде, ошақты инфекция зонасында, іште бірден қатты ауырсыну байқалады (көбінесе оң жақ мықын аймағында, ары қарай мезо- және гипогастрийде). Пальпация кезінде осы жерлерде іштің бұлшық еттерінің қатаюы байқалады. Перкуссияда, ошақ зонасының жақындау жерінде ауырсыну анықталып, кейінірек тимпанит жоғарылап, ары қарай экссудат бар жерлерде тұйықталған дыбыс анықталады. Тік ішекті қарау алғашында дұрыс нәтиже бермейді. Кейінірек, тік ішектік-сигманың қатпарларының нығыздалуы және ішектік сегментінің тарылуы байқалады. Жасырын, атипті немесе баяу ағымды операциядан кейінгі перитониттер, белгілі бір себептерден құрсақ қуысындағы қалған инфекцияның күш алуы кезінде және жаңа инфекция аймақтарының пайда болғанда дамиды. Ең алдамен жалпы және клиникалық көріністері өте анық болады. Баланың ішінің ауырсынуының күшеюі назар аудартады. Тамақ ішкенде кезінде немесе сұйықтық ішкенде бірден құсу пайда болады. Перифериялық қанда лейкоцитоз жоғары, нейтрофилез солға жылжиды. Жергілікті өзгерістер: құрсақ қуысы дем алу актісіне қатысады, бірақ пальпация кезінде ауырсынады. Осындай кезде, іштің бұлшық етінің қатаюын анықтау қиынға соғады, ал екі қолмен іштің симмметриялық аймағын пальпациялау кезінде, құрсақ қабырғасының ошақтық зонада тартылуы байқалады. Аускультацияда әлсіз перистальтикалық шу естіледі. Тік ішектік тексерулерде - тік ішектік-сигмада қатпарлардың қалыңдауы байқалады. Өршіген перитониттің емі - тек қана оперативті. Операция алды дайындық науқастың ауырлығының жағдайына және гемостаздың бұзылу дәрежесіне байланысты болады. Релапаротомияға таңдалған операциялық жол өте қиын болып саналады. Көп жағдайларда, қарапайым Волкович-Дьяконов жолымен жасалған аппендэктомиядан кейін өршіген перитонит дамыған. Перитонитке күдіктенгендегі кірісулерді аппендикуляр-лық жараның ревизиясына және илеоцекальдық бұрыштан бастау керек. Кейде, қабыну өзгерістерінің анық байқалуы кезінде, оларды көру және санациялау үшін кеңірек кесуді талап етеді және қосымша, төменгі орталық кесулер жасалынады, ал аппендикуляр-лық жара құрсақ қуысын дренаждау үшін қолданады. Егер орталық және парамедиальдық жолдарда операциядан кейін пери-тонит пайда болса, релапаротомия ескі жара арқылы жасалынады, ал құрсақ қуысына дренаждау қосымша кесулер арқылы жасалына-ды. Ошақ инфекциядан толықтай тазаланғаннан кейін, құрсақ қуысына, қадағалап отырып, санация жасайды. Ошақты тазалау үшін нитрофуран (фурациллин, фурагин) ерітінділері қолданылады. Құрсақ қуысын санациялау, көп мөлшердегі ерітінділермен, бірнеше рет (10-15 минут) жуу арқылы жүргізіледі. Үрдістің таралу деңгейіне қарамастан, бір жақ немесе екі жақ мықын аймағын кесу арқылы дренаждап, микроирригатор қалдырылады. Жалпы перитонит кезінде, 2 микроирригатор қабырға асты аймағына, қосымша (бөлек) кесулер жасай отыра кіргізіледі. Дренаждау үшін дәке, резина перчатка қолданылады. Микроирригатор ретінді силиконды каучуктан жасалған қабырғасы жұқа түтіктер қолданған жақсы. Дамуы үдей түскен перитонитке байланысты операция жасалған балалар, операциядан кейін реанимация бөлімінде кешенді терапияны қажет етеді, ал мұндай қолайлы жағдай жоқ болса, онда қарқынды терапия палатасында көрсетілуі керек. Өршіген перитониттің алдын алу үшін, ең бірінші -аппендэктомияда орындалатын тәсілдерді дұрыстап қадағалап орындау қажет. Әрі қарай операция кезінде және оны ұтымды дренаждау кезінде, құрсақ қуысын жақсылап санациялау керек. Операциядан кейін, микрофлора сипатына және сезімталдығына қарай отырып, антибиотиктерді дұрыстап таңдап алу қажет. Аппендициттен кейінгі құрсақ қуысының абсцесі Абсцестің дамуы мынадай клиникалық және зертханалық белгілермен сипатталады: гектикалық температура, перифериялық қанда лейкоцитоздың өсуі және нейтрофилдік формуланың солға жылжуымен болады. Бұл жағдайлар, науқас халінің нашарлауына және шағымдануына көңіл аудартады. Бұл көріністер, операциядан кейінгі кезеңде қабыну белгілерін жоятын қарқынды дезинтоксикациялық (уытсыздандыру) және антибактериальдық терапияға байланысты. Құрсақ қуысының абсцесі балаларда операциядан кейінгі кезеңнің 2-4 аптасында қалыптасады. Көбінесе абсцестер ішінде жамбас абсцесі жиі кездеседі (47%). Екінші орында флангалық (14%), диафрагма астылық (16%), бауырастылық абсцестер (3%) және ілмекаралық іріңдіктер (11%) кездеседі. Жамбастық абсцесс көбінесе тенезмдердің және қуық жағынан дизуретикалық бұзылыстардың болуымен жүреді. Оған қосымша, нәжісте жалқақ және қан араласқаны байқалады, ал зәрде лейкоциттер және жаңа эритроциттер болады. Бұл белгілер, тік ішек қабырғасының және қуықтың іріңмен қатынаста болуын байланысты. Саусақ әдісімен тік ішекті тексеру кезінде оның алдыңғы қабырғасының түсіңкілігі анықталады. Қасаға үсті аймағын пальпациялау кезінде, ауырсыну болады және осы кезде абсцестің жоғарғы полюсі анықталады. Осы аймақта жергілікті бұлшық еттің қатаюы айқын анықталады. Флангалық абсцесс жеңіл анықталады- ол қозғалыссыз дөңгелек пішінді ісік тәріздес болып, пальпация кезінде ауырсынады. Мұның алдындағы құрсақ қабырғасы қатайған және сипап қарағанда тері басқа жерлерге қарағанда жылы болып келеді. Көзге (визуальды) іштің анық асимметриясы анықталады. Ілмекаралық абсцесте анық жергілікті белгі болады. Алдыңғы құрсақ қабырғасының шығыңқылығына байланысты, ішті қарау кезінде асимметрияны байқауға болады. Пальпация кезінде бұлшық еттің жергілікті қатаюы және ауырсынуы байқалады, ал терең пальпация арқылы түзілістің көлемін анықтауға болады. Қысқа уақыттық наркоз диагнозды дұрыс қоюға көмектеседі. Капсуланың толық жетілмеуі және құрсақ қуысына абсцестің жарылуына қаупі бар болғандықтан, пальпациялауды байқап жүргізу керек. Бауыр астылық абсцесс келесі жергілікті белгілермен сипатталады: оң жақ қабырға асты зонасында алдыңғы құрсақ қабырғасының шығыңқылығы және ауырсынуы, бұлшық еттің жергілікті қатаюы және осы аймақта перкуторлық дыбыстың тұйықталуы байқалады. Диагностиканың қосымша тәсілдерінде бауыр астылық абсцестің көлемін және оның локализациясын анықтайды. Ультрадыбыстық тексеру, ирригография диагности-каға көмектесуі мүмкін - ол тоқ ішектің бауырлық бұрышының төмен ішке қарай ығысуын анықтауға мүмкіндік береді. Диафрагма (көкет) асты абсцесі - жалпы іріңнің пайда болу белгілерімен сипатталады: гектикалық температура, науқастың жағдайының төмендеуі, лейкоцитоз нейтрофильдік солға жылжумен жоғарылауы). Сонымен қатар, ақырындап жергілікті белгілер да байқалады: ірің орналасқан жаққа қарай қабырға асты аймағының ығысуы және көкірек клеткасының төменгі бөлігінің ауырсынуы, бұл аймақта тері гиперэстезиясы, френикус белгісі, көкет астылық кеңістіктен ағзалардың төмен ығысуы (бауыр не көкбауыр), қабырға асты тексеруге арналған терең пальпация кезінде - ауырсыну және бұлшық еттің қатаюы және қабырға доғасы бойымен, абсцесс орналасқан жерді аздап соққылағанда, ауырсыну байқалады. Көкет астылық іріңнің болуы кезінде, оны анықтау үшін маңызды да бағалы тәсіл - рентгенография. Науқастың тік (вертикальды) қалыпындағы шолу рентгенограммасында, ірің қалыптасқан жағында көкет күмбездің жоғары ораласуы анық байқалады. Егер инфильтрат іріңдемесе, қатаң төсектік режим, жеңіл және сұйық тағамдар тағайындалып және инфильтрат зонасына УВЧ жасалынады. Құрсақ қуысындағы абсцеске операция жасау үшін анық клиникалық көрсеткіш және оны дәлелдейтін зертханалық, рентгенологиялық дәлелдер керек. Құрсақ қуысының абсцесін ашу, эндотрахеальдық наркоздың көмегімен жүзеге асырылады. Жамбастық абсцесс кезінде, абсцесті анықтаудың негізгі жолы - тік ішек арқылы тексеру. Ірің саусақ арқылы анықталады. Анықтау кезінде тік ішектің алдыңғы қабырғасының түсіңкілігі, шығыңқырауы және ортасының жұмсаруы байқалады. Осы жағдайларды, қуықты катетермен тазартқаннан кейін, науқасты арқасына жатқызып, тізесін және жамбас-сан буындарын бүгеді. Осы қалыпта аяқтары екі жаққа ашылып жатуы керек: анальдық тесігін, тік ішекті керіп ашатын құрал немесе Фарабеф ілмегімен кеңітеді, шырышты қабаты йодты ерітіндісімен өңделіп, шығыңқы жер ортасына диаметрі 1,5-2 мм инемен пункция жасалады. Алынған іріңді бактериологиялық тексеруге алады. Скальпель ұшымен пункция жасаған жерден тік ішек қабырғасын және пиогенді капсуланы теседі. Кесіндіге корнцанг жібереді, осыдан кейін қысыммен іріңді бөліністер пайда болады. Тесік аздап кеңітіліп, ірің қуысына резина түтік жіберіледі де, 2-3 реттен ірің қуысын жылы фурациллин ерітіндісімен (1:5000) жуып отырады. Операциялық жара жағынан, кіші жамбастың дренаждалып тұрғанынан қарамай, тік ішек арқылы жамбастағы жиналған іріңді кесу өрескел қателіктер болып саналады. Кейбір кездерде, нәжіс ірің қуысы арқылы, жараға шығуы мүмкін. Осыған байланысты, ауыр іріңді үрдіс бүкіл ағзаға таралып дамуы байқалады. Егер, жамбас абсцесі жоғары орналасып, консервативтік шаралардың абсцесті түсіруге әсері тимесе, онда, қасаға үстілік жолмен кесіледі. Бұл үшін ұзындығы 3-4 см болатын орталық кесінді жасауды қолдануға болады. Қабат-қабатымен алдыңғы құрсақ қабырғасын кесіп, бос құрсақ қуысын ашпай-ақ абсцесс орналасқан қуысқа кіруге тырысу керек. Абсцесті кесе қалған жағдайда, оны фурацил-лин малынған дәкемен бөлу дұрыс деп саналады. Саусақпен ірің қуысын кеңейтіп, фурациллин ерітіндісімен жуады, ірің қуысын дренаждап, антибиотиктерге арнап микроирригатор қойылады. Флангалық абсцесс, өзінің даму кезінде іштің бүйір қабырғасына жанасып жатады, және оның осылай жататындығынан құрсақ алды жолмен кесу ыңғайлы болып табылады (Н.И.Пирогов бойынша). Ілмекаралық абсцесте пиогендік капсула алдыңғы құрсақ қабырғасына жабысса да, жабыспаса да абсцесс екі жолмен кесіледі. Бірінші жағдайда, кесуді терінің қызарып тұрған жеріне қарап, қатайып тұрған түзілістің ортасынан бастап жүргізеді. Құрсақтың алдыңғы қабырғасын кесіп, кеңіткеннен кейін, іріңнің орналасқан жері табылады. Іріңдік кесіліп, саусақпен ірің қуысы толықтай қаралып, фурациллин ерітіндісімен жуылады және микроирригатор сала отырып, қосымша дренаж қойылады. Кей жағдайларда, ірің капсуласы алдыңғы құрсақ қабырғасымен жабыспаса, іріңдік ұлғайған сайын, уақыт өте бос құрсақ қуысына жарылып кету қаупі бар. Осындай кезде дереу оперативтік ем көрсету қажет. Бауырастылық абсцесс кезінде, оң жақ қабырға доғасы астынан, ұзындығы 4-5 см болатын көлденең немесе қиғаш кесінді жасау ыңғайлы. Құрсақ қабырғасын кесу кезінде, ірің қуысына түсу оңай болып, алдыңғы құрсақ қабырғасының май қабатында және құрсақта инфильтрация орнының анықтауға себепші болады. Көкеттік абсцесс кезінде хирургиялық ем ең қиын мәселе. Іріңнің көкет астылық қуыстың алдыңғы бөлімінде орналасуында, құрсақтан тыс жол немесе қабырға доғасының қыры бойымен, құрсақ арқылы болатын жол ыңғайлы болып табылады. Осы кезде бауыр төменірек ығысады, ал іріңдік бос құрсақ қуысынан дәкемен бөлгеннен кейін бірақ кесіледі. Іріңнен қуысты тазартқаннан кейін ғана және антисептикалық ерітінділермен немесе неомицин қатарындағы антибиотик ерітінділерімен ірің қуысын жуғаннан кейін, көккт астылық қуысқа микроирригатормен бірге резинадан дренаж қалдырады. Көкет астылық кеңістіктің артқы бөлімінде орналасқан абсцесті келесі жолмен кесуге болады. Ең бірінші, артқы аксиллярлық сызықпен Х-ХІ қабырға аралығынан, немесе жауырын сызығынан, көкет астылық кеңістікке пункция жасалынады. Іріңді инемен алғаннан кейін қысқашпен қабырғааралық бұлшық етті және көкетті тесе отырып, абсцесс тесілген қуысқа қысқаш көмегімен бір немесе екі бүйірлік тесігі бар диаметрі 1,5 см болатын резиналы түтік кіргізіледі. Ол түтіктің қозғалып түсіп кетпеуі үшін теріге байланады. Ішек эвентрациясы Операциядан кейінгі асқынулардың ішінде эвентрация 12%-ды құрайды. Клиникалық тәжірибеде эвентрацияның екі түрін кездестіруге болады: толық және теріастылық. Жараның іріңдеуі эвентрацияның дамуына әкеледі. Аяқ астынан таңғыштың серозды және іріңді-қанды экссудатпен сулануы, эвентрация белгісінің болуын байқатады. Асқынулар лапаротомиядан кейін бірінші аптаның аяғында және екінші аптаның соңында болады. Эвентрация кезінде жараның үлкендігіне және орналасуына қарамастан әртүрлі мүшелер құрсақ қуысынан шығуы мүмкін. Көбінесе ащы ішек ілмегі және шарбының шығуы байқалады. Перитониттің жалғасуы кезінде шығып кеткен ішектің және шарбының шырышты қабаты фибринозды-іріңді өңездене ісініп, ішек парезінің әсерінен перистальтикасы болмайды. Теріастылық эвентрация кейінірек, тері қырларының өсу байқалғанда немесе оның тігістерімен орнықты ұсталып тұрғанда, пайда болады, Теріасты эвентрациясы бар баланы қарау кезінде терінің томпаюы байқалады. Пальпация кезінде, жұмсақ эластикалық және науқастың тыныштық кезінде құрсақ қуысына қайтадан түзелетін ішек ілмегінің шұрылдауы анықталады. Емі. Толық емес эвентрация кезінде бала тез арада операцияға әкелінеді, жеткізілу кезінде арқасына жатқызылып, шыққан мүшені стерильді дәкемен ұстап отыру керек. Наркоз арқылы, эвентрация аймағына тексеріс жүргізіледі. Шыққан мүшеге фурациллинді салфетка жабылады да, жара маңындағы тері йодты ерітіндімен өңделіп, стерильді мата жабылады. Ары қарай, шыққан мүшені ақырындап зақым келтірмей фурациллин ерітіндісімен жуып, тазарғаннан кейін, ілмекпен жараны ашып, құрсақ қуысын қарап, оны фурациллин ерітіндісімен немесе антибиотикпен жуып, шыққан мүшені құрсақ қуысына салады. Операцияның жауапты кезеңі – жараға тігіс салу. Тері, май қабатымен бірге ашылып, апоневроз ішастарымен бірге тігіске алынады. Тіндерді тігу үшін жібек жіп қолданылады. Тігістердің ара қашықтығы 1 см болуы шарт. Теріні, П-тәріздес тігіспен амортизациялайтын (резиналық түтіктер, түйме, паралонды таңғыш) зат салып тігеді. Қосымша жараны жалпақ пластырмен дұрыстауға болады және жара қырының тартылуына күш аз түсу үшін ішті ақырындап таңып қояды. Теріасты эвентрациясы тері тыртығының пайда болуынан кейін пайда болса, емі - консервативтік болады (желімді және бинтті таңғыш, жалпы сауықтыру терапиясы). Ары қарай, операциядан кейін, вентральдық жарық қалыптасса, онда операция арқылы пластика жасау керек. Ерте сатысында операциялық ем жасауға болмайды (лапаротомиядан кейін алғашқы бірінші айда және тері асты эвентрацияда), өйткені құрсақ қуысында үлкен жабысқақ үрдісі байқалады. Эвентрацияның алдын алу үшін операциядан кейінгі кезеңді дұрыстап өткізу керек: ішек парезімен белсенді күрес (асқазандық және трансанальдық зондпен ішек декомпрессиясы, физиотерапия, инфекциямен күрес, гипокалиемиямен және т.б.). Жараның іріңдеуін өз уақытында байқап, тігіс арасына резинадан дренаж салып, іріңнің сыртқа ағуына жол жасау керек. Парездің күшеюіне байланысты жоғарыда көрсетілген шараларды тоқтатып тігісті, лейкопластырді және іштегі таңғышты алып тастауды ойлау керек. Ішек жыланкөздері Ішек жыланкөздерін ішкі және сыртқы деп екіге бөледі. Ішкі ішек жыланкөзі, аппендикулярлық перитониттен кейін, асқынған жабысқақ ішек өтімсіздігінен кейін дамиды. Патологиялық үрдістің салдарынан және, манипуляция болғанда - хирург жабысқақты бөлген кезде, деструкцияға қолайлы жағдай тууы мүмкін. Сонымен қатар, ішек ілмектері қабырғаларының жабысуы салдарынан да перфорация болады. Сыртқы ішек жыланкөзі, ішкі ішек жыланкөзіне қарағанда, балаларда жиі кездеседі. Клиникалық көрінісі, жыланкөздің көлеміне, орналасуына және пайда болғаннан қанша уақыт өткеніне байланысты. Сыртқы ішек жыланкөзі, қалыптаспаған және қалыптасқан деп екіге бөлінеді. Қалыптаспаған жыланкөз, клиникалық тұрғыдан негізгі екі нұсқада көрінеді: ірің қуысы арқылы өтетін жыланкөз және жараға ашылатын жыланкөз. Мұндай жыланкөз алғаш пайда болғанда, таңу кезінде, тампон немесе дренаж қойылады. Ірің қуысы арқылы өтетін жыланкөз 3-12 күнде пайда болады. Алғашында жыланкөз пішіні құмыра тәріздес болады. Уақыт өте келе, іріңді-септикалық асқынулар қосылмаса, қуыс грануляция дамуынан жылдам кішірейеді. Нәтижесінде мұндай жыланкөз қалыптасқан жыланкөзге ауысады (түтікшелі). Ішек жыланкөздерінің жараға ашылуына байланысты белгі - атология болады. Көбінесе, бұл, жара шеттерінің біртіндеп немесе толықтай ашылуында, жараның іріңдеуінде, қайталама эвентрацияда және т.б. байқалады. Орталық кесу орнында пайда болған жыланкөз, жоғарғы ащы ішектік болады да, одан қуыс арқылы жүріп аппендикулярлық жараға айналады. Көп жағдайларда, жыланкөз мықын ішектік терминальдық немесе соқыр және сигма тәрізді ішекте орналасады. Жыланкөз тесігінің орналасуы, клиникалық көрінісінде одан шыққан бөліністердің белсенді түрде ағуымен сипатталады. әсіресе парентеральдық тамақтануда жатқан науқастардағы жоғарғы ащы ішектік жыланкөздерінің жарасынан түсі және иісі өтке ұқсас сарғыш қаралау келген бөліністер бөлінеді, оның лакмустағы реакциясы сілтілі болады. Егерде науқас ауыз арқылы тамақтанатын болса (өзі шайнап) қорытылмаған немесе жартылай қорытылған тағам қалдықтары өт аралас күйінде алғашқы 10-20 минут ішінде жараның ішінде пайда болады. Егер ішек сөлі жараға және теріге түсетін болса, оның жоғарғы ферментативтілігі, тітіркендіру қабілеті салдарынан науқасты күйзеліске ұшыратады. Ащы ішек жыланкөзінің мықын ішектің терминальдық бөлігінде орналасуы, сұйық және сарғыш түсті бөліністермен сипатталып, жоғарғы ащы ішектік жыланкөзіне қарағанда теріні тітіркендіру қасиеті азырақ болып келеді. Жыланкөз тесігі арқылы бөлінген бөліністер, тек қана оның пішініне, көлеміне және орналасуына ғана емес, ішектің перифериялық бөлімінің ары қарай өтімділігінің дәрежесіне де байланысты болады. Клиникада жыланкөздің жоғары орналасуын анықтауға мүмкіндік беретін арнайы әдістер бар. Бұған, ұнтақты ауыз арқылы қабылдағанда жыланкөз тесігінен карболеннің шығу уақытын анықтау жатады. Ары қарай, ішек бөлімінің жеткізу мерзімінің ұзақтығын рентгендік контрастты тәсілмен тексеру керек. Бұл қалыптаспаған жыланкөзге емдеуді тәжірибелік тұрғыдағы тағайындауда маңызды сұрақтарды шешеді. Қалыптаспаған жыланкөз екі түрмен сипатталады: түтік тәріздес және «ерін» тәріздес. Түтікше тәріздес жыланкөзде, ішек бөліністері теріде пайда болған кішкене тесік арқылы бөлінеді, тесік диаметрінің мөлшері 1,0-1,5 см-ден аспайды. Түтікше тәріздес жыланкөзге аздаған ғана бөліністердің болуы сай келеді. Науқаста, табиғи жолмен, қалыпты күнделікті нәжісі болады, бірақ ішектің перифериялық бөлімі осындай жыланкөздің дамуының көзі болып табылады. «Ерін» тәріздес жыланкөз - диаметрінің үлкендігімен сипатталады және бөліністері мол болады. Сондықтан, оның ішектегі орналасуына байланысты, кейде эвагинация сияқты асқыну пайда болуы мүмкін. Балалардағы операциядан кейінгі жыланкөз емі, болып кешенді және консервативтік шаралардан метаболкалық коррекция бұзылысын реттеуге бағытталуы керек. Су-электролит бұзылысына байланысты ақуыздық баланс та өзгеріске ұшырайды (гипо- және диспротеинемия, альбумин-глобулин коэффициенттері төмендейді және т.б). Сонымен қатар, қалыптаспаған жыланкөз бактериялармен ластануынан, құрсақ қуысының қабынулық өзгерістері жиі туындауы мүмкін. Сондықтан, жалпы терапиялық шараларда, ақуыздық және су-электролиттік бұзылысында антибиотиктік емдеу қосылуы керек. Осындай кезде, қан құрамының өзгерістеріне қарасты биохимиялық ақпаратты күнделікті қадағалау қажет. Жергілікті емдеу ішек жыланкөзінің сипатына байланысты болады. Алғашқы күнде және алғашқы аптада, қалыптаспаған жыланкөздің жоғарылығына қарамастан консервативтік ем жүргізіледі. Жыланкөз аузының маңында терінің ауыр жайылмалы мацерациясының (тітіркенуінің)алдын алу үшін әр түрлі пасталар, майлар жағылып, ішек сөлінің белсенділігін нейтрализациялау (бейтараптау) үшін шикі ет басады. Алғашқы 1,5-2 аптада, ашық жарадағы ішектік бөліністерін тоқтатуға ешқандай көмек көрсетілмесе, жыланкөздің ерте даму сатысында ішектік ілмек аралығында, шарбыда және париетальды құрсақта кең көлемді флегмона дамуы мүмкін.  С    урет V.3. Тоқ ішек жыланкөзіЖыланкөз қуыс арқылы өтіп, пайда болғаннан кейін 2 апта өткен соң, ішектің перифериялық бөлімінің өтімсіздігінің белгілері жоқ болса, жыланкөз жолына Вишневский майы жағылған тампонды кіргізуге тырысу керек. Бұл тампонды, кіргізбес бұрын, алдын ала, жыланкөз қабырғасының тұрақтылығын және ішектің дистальдық бөлімінің өтімділігі жақсы екеніне көз жеткізу керек. Осыдан кейін грануляция үрдісі жылдамдап, тұз және ақуыз жоғалту клемі азаяды. Жараға ашылған қалыптаспаған жыланкөзде мұндай тактика қолданбайды және мұндай жыланкөзде жара ашық ұсталынып таңғыш астына және ішек ілмектеріне ішек бөліністерінің жиналуына жағдай жасалынады. Балаларда, қалыптаспаған жыланкөзде арнайы жабдықтарды (әр түрлі обтураторлар) қолданып көрген кезде нәтиже бермеді. Оперативтік емге көрсеткіш, абсолютті және салыстырмалы болып бөлінеді. Жедел көрсеткіш жараға ашылатын, жоғарғы, «ерін» тәріздес жыланкөзде пайда болады. Операцияға абсолюттік көрсеткіш ретінде төменгі «ерін» тәріздес жыланкөз және кішіреюге, жазылуға тенденциясы жоқ, қалыптаспаған төменгі жыланкөз жатады. Операцияға салыстырмалы көрсеткіш қатарына түтікті жыланкөздің бірнеше ай бойы жасалған консервативтік емнің нәтижесінің болмағандығы, яғни қалыптаспаған түрі жатады. Құрсақ ішілік операцияны жыланкөздің қалыптасқан және әлі қалыптаса қоймаған түрінде де жасайды. Қалыптаспаған жыланкөз түрінде - операцияның бірінші кезеңі - ішектің жыланкөзі бар бөлігін шектеу, яғни оның басқа бөлікпен қатынасын тоқтату. Жыланкөздің қалыптасқан түрінде, оперативтік емнің ең таңдаулы түрі - бір мезеттік құрсақ ішілік ішек резекциясы. Сапасыз заттардан жасалған дренаждар және микроирригатор-лар кейінірек ішек жыланкөзінің пайда болуына себепкер болады. Үнемді және функциялық тұрғыдан болып резина перчаткадан жасалған түтікті дренаждар, силикондық каучуктен жасалған микроирригаторлар тиімді болады. Құрсақ қуысында дренаждың және микроирригатордың дұрыс орналасуының маңызы зор, олар ішек қабырғасын қысым түсуден сақтайды. Олар дұрыс қойылмағанда жауырлар пайда болуы мүмкін және ары қарай жыланкөздің пайда болуына жағдай жасайды. |