1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы
 Скачать 7.1 Mb.
|
|
ПЕРИТОНИТТЕР Перитонит дегенiмiз париетальдық және висцеральдық iш пердесiнiң қабынуы. Ол іш қуысының ауруларының және оның жарақатының ең бір ауыр асқынуы және жеке клиникалық белгілері бар өзіндік ауру бола отырып, барлық ішкі ағзалардың кешенді функцияларының бұзылуларына жеткізіп, адам өліміне жиі әкеліп соғатын дерт түрі болып есептеледі. Перитонитті емдеу, сонымен қатар оның жайылған түрлерін емдеп жазу медицинадағы ең қиын мәселе болып табылады. Ол үшін, операция алдында, хирургиялық операция кезінде және операциядан кейінгі кезеңде кешенді жан-жақты емдеу әдістерін жүргізу талап етіледі. Әр науқастың жеке ерекшеліктеріне тоқтала отырып, ауқымды және кешенді әдістемелік емдер жүргізу арқылы ғана өлімді, операциядан кейінгі асқынуды азайтуға, емнің мерзімін қысқартуға болады. Қазіргі кезде, жаңа ғылыми мәліметтердің пайда болуына байланысты және клиникалық тәжірибеге дамыған технология жетістіктерін енгізу перитонит туралы ғылыми концепцияны өзгерту қажет етеді, сонымен қатар жаңа ілімдерді тудырады. Алғашында Американың және Европаның (K.Knaus et al, 1985; R.C.Bone et al, Le Gall J et al, 1994, Marshall et al, 1995, Natlrens A.B et al,1998), ал кейінгі жылдары Ресейдің атақты хирургтары (В.С.Савельев, 1988; И.А.Ерохин, 2001; В.К.Гостищев, 2002) перитониттің жаңа сыныпталуын және емдеу әдістерін қолданды. Перитониттің ауыр түрлерін абдоминальдық сепсис түрінде қарап, сонымен қатар аурудың жалпы жағдайына баға беру үшін жаңа шкалалар, баллдық жүйелер жасалынды (APACHE ІІ, SAPS, MODS, SOFA). Бұл көзқарастардың өзгеруі, перитонитте болатын патологиялық үрдістерге әр елдегі мамандардың бірдей баға беруіне, науқастың жағдайына және еміне дұрыс сараптама беруі үшін жасалған. Қазақстанда перитонит мәселесін академик М.А.Алиев қолға алып, 2003 жылы хирург дәрігерлердің Республикалық конгресінде перитониттің патогенезіне, еміне және сыныпталуына жаңа жүйелерді кіргізу қажет екендігін айтты. Перитониттің жіктелуі, оны емдеудің жаңа тактикалық әдістері туралы ғылыми жұмыстары М.А.Алиев және Н.И.Изимбергенов (2002, 2003, 2005) басқарған ғылыми орталықтар бірнеше рет жазды. Іш қуысындағы әрқилы деструктивтік үрдістер іш пердесінің қабынуына әкеліп соғады да, шектелген немесе жайылған перитонитке айналады. Перитониттің негізгі себептері: жедел аппендицит, холецистит, панкреатит, асқазан және 12 елі ішектің жарасының тесілуі, дивертикулит, паренхиматозды ағзалардың және ішек түтіктерінің ашық және жабық жарақаты, іш пердесінің сыртында орналасқан ағзалардың (бүйрек, қуық) жарақаты, ішектің әрқилы өтімсіздігі (инвагинация, ішектің жарыққа қысылуы, ішектің айналып кетуі және байланып қалуы т.б.), гинекологиялық ағзалардың іріңді-қабынуы. Перитониттiң жіктелуі. Перитонитті алғаш емдеуден бастап оның жіктелуі әрқилы өзгеріске, толықтыруға және түзетуге ұшырады. 1886 жылы Микулич перитониттің келесі түрлерін анықтады: Сепсистік Іріңді Іріңді-фибринозды Жергілікті (шектелген) 1887 жылы А.Д.Павловский перитонитті іш қуысындағы экссудатқа байланысты бөлді: құрғақ перитонит серозды-қанды серозды-іріңді-фибринозды тек іріңді Алмасатын. 1912 жылы И.И.Греков перитонитті асқыну түрімен қоса, оның жайылуына және де оның асқыну сатысына байланысты жүргізді: А) 1) шектелген түрі 2) жайылған түрі Б) 1) ерте сатысы (1-2 тәулікте) 2) кейінгі сатысы (3-5 тәулікте) 3) ақырғы сатысы (6-21 тәулікте) В) 1) серозды 2) серозды-фибринозды 3) фибринозды-іріңді 4) iрiңдi 5) хилездiк 6) өтті 7) нәжісті Перитонитті осылайша жіктеу іш қуысын операция кезінде қандай әдіспен тазалауды және дренаж қоюды анықтауды талап етеді, сонымен қатар, антибактериальдық емнің көлемін және құрамын шешуге көмектеседі. Перитониттің қазіргі кездегі жіктелуіндегі негізгі көрсеткіш - оның жайылуына байланысты бөлінуі, себебі ол көрсеткішке байланысты емнің тактикасы және аурудың нәтижесі анықталады. Перитониттің ең толық және клиникада кең қолданылатын жіктемесі В.С.Маст пен В.Д.Федоров (1973) бойынша: жергілікті: шектелген түрі – асқынуы: инфильтрат, абсцесс шектелмеген түрі – шектейтін жабысқағы жоқ, қабыну дәрежесі бір анатомиялық аймақты алып жатады. Жайылған түрі: Диффузды – іш пердесі бірталай жерде қабынған, үрдіс іш қуысының 2- 5 аймағын қамтиды; Жайылған – іш пердесінің көп жері қабынған, үрдіс іш қуысының 5-тен артық аймағын қамтиды; Жалпы таралуы – іш қуысының барлық ағзаларының серозды қабығының қабынуы, іш пердесінің барлық қабырғаларының толық қабынуы. Қазіргі заманда операциялық емнің көлемін және операцияны қалай аяқтау үшін перитониттің сатысы көп әсер етеді. Сондықтан, көптеген ғалымдар К.С.Симонянның (1971) перитониттің сатысына қарай жіктелуін қолдайды: Реактивтік (нейрорефлекторлық) сатысы – ауру мерзімі 24 сағатқа дейін; Токсикалық сатысы (моноргандық жетіспеушілік) – 48 сағаттан жоғары мерзімде Терминальдық (полиоргандық жетіспеушілік) – 48 сағаттан жоғары мерзімде. Реактивтік сатысында организмде тек нейротамырлық реакциялар байқалып, тек серозды және серозды-фибринді бөлініс анықталады. Ары қарай, іш қуысында қабыну өрбіп (егер организмнің қорғаныс механизмі жетіспегенде, емдеу жүргізілмегенде) токсикалық сатысына ауысады, яғни, интоксикалық белгілер артып, зат алмасу үрдістері бұзылып, метаболикалық ацидоз жоғарылап, өмір сүруге қажет ағзалардың және жүйелердің қызметі дезорганизацияға ұшырап, олардың функциялық жетіспеушілігі анықталады (ішектің, бауырдың, бүйректің). Токсикалық сатыдан барып терминальдық сатысына ауысады, яғни полиорганды жетіспеушілік байқалады. 1992 жылы В.К.Гостищев өзінің монографиясында перитониттің төмендегі көрсеткіштерін ескере отырып келесі клиникалық жіктелуін береді: перитониттің себебіне экссудаттың түріне перитониттің таралуына аурудың сатысына байланысты. Сонымен, жоғарыдағы зияткерлердің перитонитті жіктелу түрлерін салыстыру арқылы, мынадай қорытынды жасауға болады. Перитониттің таралуы және экссудаттың құрамы негізінде жіктелуі нағыз ұтымды болып табылады. 1999 жылы, Ресей хирургтарының ғылыми кеңесінде перитониттің келесі клиникалық жіктелуі тәжірибеге, күнделікті жұмысқа қолдану үшін қабылданды (кесте V.І ). А) жайылуына немесе таралуына байланысты: жергілікті жайылған а) диффузды (қабыну аймағынан ауысып маңындағы аймаққа жайылуы) б) таралған (іш қуысының бірталай аймағын немесе барлық аумағын алып жатуы) Б) Экссудаттың құрамына байланысты: серозды серозды-фибринозды іріңді. Кесте V.І. Перитониттің клиникалық жіктелуі       Таралған (жайылған) Перитониттің таралуына байланысты Құрсақ қуысы ағзаларының жедел қабыну аурулары іріңді   Кейінгі кездерде перитонитте емдеу тактикасын, операциялық әдістің көлемін және аурудың барысына болжам беру үшін Европада және АҚШ-ында баллдық жүйелер, шкалалар қолданылады. R.C.Bone бойынша (1991) абдоминальдық сепсистің (перитониттің полиоргандық (көпағзалық) жетіспеушілік сатысында) түрлері, яғни жүйелі қабыну реакциясының синдромы 3 және одан да көп белгілердан тұрады : SYRS -3, SYRS -4 – systemic inframmatory response syndrоme (SYRS) , яғни жүйелі қабыну реакциясының синдромы. Ол реакция 3 және одан да көп белгілердан түрады (SYRS-3, SYRS-4). дене қызуы 380С немесе 380С-тан төмен тахикардия 1 минутта 90 соғудан жоғары тахипноэ 1 минутта 20-дан жоғары, гипокапния РСО2 32 мм сынап бағ. төмен лейкоцитоз 12 000 мм3 жоғары, немесе 4000 мм3 төмен 10% жетілмеген, ақ түйіршектерінің болуы. K.Knaus (1981) баллдық жүйе қолдана отырып аурудың барысына болжам беруді ұсынды, оны APACHE І (Аcute Physcjljdy and Chrjnio Health Evaluation), яғни аурудың жедел және созылмалы түріне баға беру жүйесі. Бұл жүйе арқылы аурудың физиологиялық және лабораториялық параметрлеріне баға беріледі (33 физиологиялық параметрлер). 1985 жылы бұл әдістеме модернизацияға ұшырап, жеңілденді, яғни параметрлер саны 12-ге дейін азайтылды (APACHE ІІ) – қанның газды құрамы анықталды және дем алу жиілігі, тәуліктік диурез, қосалқы аурулары, т.с.с. 1989 жылы APACHE ІІІ (АҚШ) шкаласы дүниеге келді, мұнда физиологиялық көрсеткіштермен қатар аурудың жасы, созылмалы аурулар есепке алынды. 1987 жылы M.Linoler және неміс хиругтері іріңді перитониттің барысына болжам беру үшін Монгейм перитонеальдық индексін (МПИ) қолдануды ұсынды (кесте V.2 ). Кесте V.2 Мангейм перитонеальдық индексы
|