1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы
 Скачать 7.1 Mb.
|
|
Ол индекс 8 қатерлік факторларынан тұрады. МПИ арқылы перитониттің үш дәрежесі анықталады: І дәрежелі ауыр түрі (индекс 20 баллдан төмен болса) – ауру өлімі 0%. ІІ дәрежелі ауыр түрі (индекс 20 баллдан 30 баллға дейін болса) – ауру өлімі 29%. ІІІ дәрежелі ауыр түрі (индекс 30 баллдан жоғары болса) – ауру өлімі 100%. Қазіргі заманда МПИ шкаласы Европаның көп елдерінде кең қолданылады, болжау маңызы өте зор болып есептелінеді. Перитониттің патогенезі: Вегетативтік жүйке жүйесінің жұмысының бұзылуы; біріншіден нейроэндогендік регуляцияның және нейрогуморальдық тепе-теңдіктің бұзылуы; симпатико-адреналдық жүйенің жұмысының қозуы, қанда катехоламиннің концентрациясын көбейтеді, ол холинергиялық реакцияның төмендеуіне және асқазан ішек жолдарының перистальтикасының нашарлауына әкеліп соғады. Гиповолемия және орталық гемодинамиканың жұмысының бұзылуына, ағзада сұйықтықтың алмасуының бұзылуына, сонымен қатар бауыр қақпасы венасының жүйесінде қанның жиналуы айналымдағы қан көлемінің азаюына әкеліп соғады, оның азаюы 25%. Оның өзі артериялық қысымның одан әрі төмендеуіне және орталық веналық қысымның 0-ге дейін түсуіне әсер етеді. Қан айналымының бұзылуы тіндік және ағзалық микро- және макрогемодинамиканың бұзылуына әкеліп, қанның реологиялық қызметін өзгеріске жеткізеді. Ауыр гипоксияның салдарынан ағзалардағы және тіндердегі ауыр өзгерістер, перитониттің әрі қарай дамуына себеп болып, полиоргандық (көпағзалық) жетіспеушілік байқалады. Қан ақуыздары тіндерде және жасушаралық кеңістіктерде жиылып, бауырдың ақуызы синтездеу қызметі бұзылады, белоктың азаюы – гипопротеинемия байқалады. Перитониттің жоғарғы сатысында реологиялық протеиндер (альбуминдер) азайып, глобулиндер көбейеді, яғни уды ұстап қалатын ақуыздар көбейеді. Ағзада сұйықтықтың және электролиттің көлемінің азаюынан су-электролиттердің алмасуы және қышқыл-сілті тепе-теңдігі бұзылады. Ол барып гиповолемияның артуына және метаболикалық ацидозға әкеліп соғады. Перитониттiң балаларда тез дамуына шажырқайдың қысқалығы, iш пердесiнiң пластикалық қабiлетiнiң төмендiгi, т.б себеп болады. Мұнымен қатар жас сәбилерде құрсақ қуысында реактивтiк сұйық пайда болып, ол тез iрiңдеуге бейiм болады. Перитониттiң даму барысында ағзаде мынадай өзгерiстер болады: Токсикалық шок. Микротәндердiң өмiр сүруi салдарынан ағзада көптеген гистаминге ұқсас заттар және ыдыратқыш ферменттер пайда болады. Олар тамырға әсерiн тигiзетiн заттардың пайда болуына әкелiп соғады, ал олар өз кезегінде қан тамырларын салдандырып қанның жиналып қалуын туғызады. Осының салдарынан "қанның орталықтану реакциясы" туындайды, қан "бiрден" бүйрекке қарай ағып (өтiп), бүйрек жетiмсiздiгiне әкелiп соғады. Гемодинамиканың бұзылуы, әсiресе шеткергi қан айналымының бұзылуы, торша iшiлiк алмасулардың өзгеруiн, тiндердiң гипоксияға ұшырауын туғызады. Гемодинамикалық өзгерiстер жылу алмасу үрдісiн бұзады. Бұл гипертермияның бiрден бiр себебi. II. Қышқыл мен негiздер тепе-теңдiгiнiң бұзылуы. Балаларда перитонит кезiнде көбiне метаболизмдiк немесе респираторлық қышқылдану (ацидоз) дамиды. Метаболизмдiк ацидоздың дамуына гемодинамиканың бұзылуы, энергетикалық қорлардың азаюы және бүйректердiң жұмысының бұзылуы үлкен әсерiн тигiзедi. Балаларда, әсiресе жас сәбилерде, тыныс жетiмсiздiгi тез дамиды. Бұған балаларда перитонит кезiнде болатын құрсақтың қампаюы, аурысыну, кеуде бұлшық еттерiнiң шаршауы септiгiн тигiзедi. Жасуша iшiндегi алмасулардың өте өзгеруi, калий мен хлордың жетiмсiздiгi метаболизмдiк алкалозға әкелiп соғуы мүмкiн. III. Су-тұз тепе-теңдiгiнiң бұзылуы Құсумен, iш өтумен, сұйықтардың iшек iшiнде және құрсақ қуысында перспирациялануының салдарынан су мен тұздың құрамы азаяды, оларды табиғи жолмен толықтыру мүмкiндiгi жоқ болғандықтан гипосолимиялық дегидратация дамиды. Су мен тұздың азаюы, әсiресе жас сәбилерде, тыныс алуға көмектесетiн бұлшық еттердiң шаршауына әкелiп соғады, гипертермияның пайда болуына көмектесетiн болады және де гемодинамиканың бұзылыстарын үдете түседi. Перитонитпен сырқаттанған науқастарды емдеу үшiн мiндеттi түрде операция алды дайындық жүргiзiлiп, балалардың дене қызуы қалыпқа дейiн төмендетiлiп, қышқыл-негiз тепе-теңдiктерiнiң компенсаторлық түрi қалпына келтiрiлiп, гемодинамика жөнделгеннен кейiн ғана науқасты операцияға алады. Операция кезiнде құрсақ қуысының санациялануы, ондағы ағзаларды, әсiресе iшектердi шама жеткенше зақымдамау қамтамасыз етiлуi қажет. Мұнымен қатар, құрсақ қуысын санациялау операциядан кейiн де жалғастырыла бередi, бұзылған гомеостазды қалпына келтiру шаралары да жалғастырылады. Перитонитте инфильтрат, абсцесс, динамикалық және механикалық iшек өтiмсiздiгi тәрiздi асқынулар да дамуы мүмкiн. Оларды анықтау үшiн объективтiк, зертханалық, рентгенологиялық әдiстер пайдаланылады. Iш пердесiнiң жалпы қабынуы (кең жайылған перитонит ауруы). Iш пердесiнiң қабынуы көптеген аурулардың нәтижесiнде байқалады. Перитониттi қоздырушы ауруларының ең көп тараған түрi - аппендицит. Перитониттi қоздырушы аурулар қатарына, сонымен қатар iшкі ағзалардың туа жетiмсiздiктерi, өт жолдарының, ұйқы безiнiң қабынулары. Iш ағзаларының зақымдануы нәтижесiнде болатын перитониттер, түрлi жүқпалы аурулар (iш сүзегi, туберкулез, актиномикоз) салдарынан болатын iш пердесiнiң спецификалық қабынулары, жыныс ағзаларының қабынулары жатады. Перитониттің клиникасы. Перитониттің реактивті сатысына оның жергілікті белгілеры тән: іш ауырсынуының артуы, іштің бұлшық еттерінің қатаюы. Жалпы белгілердан бұл стадияда құсу, мазасыздану, тахикардия (1 минутта 100-120 жүрек соғысы), қан қысымының біраз артуы, тахиапноэ (1 минутта 24-28 дем алу), дене қызуының 380С дейін көтерілуі, лейкоцитоз, қан формуласының солға жылжуы. Уыттану (токсикалық) сатысында – перитониттің жалпы белгілері бірінші орында болады. Аурудың бет-әлпеті солады, терісі бозарады, тахикардия (1 минутта 120-дан жоғары), қан қысымы төмендейді, құсу жиіленеді, оның құрамында ішек сұйықтығы анықталады, дене қызуы 39-400С, лейкоцитоздың жоғарлауы, лейкоцитарлық формуланың солға ығысуы жоғары деңгейде. Ауруда әлсіздік, тілінде құрғақтық, іштің кебуі, іш ауырсынуы барлық аймақта анықталады, іштің бұлшық етінің қатаюы азаяды. Терминалдық сатысында эндотоксикоз ерте анықталады және ішкі ағзалардың және жүйелердің қызметінің бұзылуы арта түседі: жүрек-тамыр және тыныс алу жетіспеушілігі анықталады. Энцефалопатияның күшеюі науқас адамға адинамия белгілерін береді. Тері және шырышты қабаты бозарып, сарғая бастайды. Бұл белгі бауыр жұмысының жетімсіздігін байқатады. Ішектің парезі іштің кебуіне және ішек перистальтикасының анықталмауына әсерін тигізеді. Іштің бұлшық еттерінің қатаюы және ауырсыну байқалмайды. Дене қызуы төмендейді. Қанда іріңді-токсикалық өзгерістер анықталады. Диагностикасы: Іш қуысының рентгеноскопиясы және рентгенографиясы Іш қуысын пункциялау Лапароцентез Лапароскопия. Аппендицит ауруы нәтижесiнде байқалатын перитонит. Аппендициттiң әсерiнен пайда болған перитониттiң клиникасы 3 сатылы үрдіс. V.3 кестеде перитониттiң сатылары берiлген (С.Я.Долецкий, В.С.Щитинин, А.С.Араповтың кiтабынан, 1982 жыл). Емдеу. Тек хирургиялық тәсiлдер арқылы iске асырылады. Перитониттi емдеу кезiнде Краснобаев ұсынған 3 принципті толық сақтау қажет. Операция жасалар алдында хирургиялық кезеңнің сәттi өтуi үшiн операция алдында дайындық жүргiзiлуi қажет. Кесте V.3 Аппендикулярлық перитониттің даму сатылары
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||